P. 1
formulir-permohonan-kk-form-f-1-06

formulir-permohonan-kk-form-f-1-06

|Views: 2,483|Likes:
Dipublikasikan oleh arjunatelon

More info:

Published by: arjunatelon on May 15, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/15/2013

pdf

text

original

F-1.

06
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK)
Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan
: PEMERINTAH PROVINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : KECAMATAN : KELURAHAN/DESA :

A. KARTU KELUARGA (KK) BARU

JENIS PERMOHONAN B. MENUMPANG KARTU KELUARGA (KK)

*)

A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU
1. Nama Lengkap Pemohon 2. Nomor KK Semula 3. N I K Pemohon KK 4. Alamat Pemohon a. Desa/Keluarga c. Kabupaten/Kota Kode Pos 5. Alasan Permohonan 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak 6. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut 3. Lainnya RT: b. Kecamatan d. Propinsi Telepon RW: *) Diisi oleh petugas

orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja) No. NIK Nama Lengkap
SHDK**)

B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga Lama 2. Nomor KK Lama 3. NIK Kepala Keluarga Lama 4. Nama Kepala Keluarga Yang Ditempati 5. Nomor KK Yang Ditempati 6. NIK Kepala Keluarga Yang Ditempati 7. Alamat Keluarga yang Ditempati a. Desa/Keluarga c. Kabupaten/Kota Kode Pos 8. Alasan Menumpang KK 1. Karena Kartu Keluarga dibawa Pindah oleh Kepala Keluarga 2. Karena Pindah Tempat Tinggal namun tidak membawa Kartu Keluarga 9. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut RT: b. Kecamatan d. Provinsi Telepon 3. Karena Pindah Tempat Tinggal RW:

orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja) No. NIK Nama Lengkap
SHDK**)

……………………………, ……………………………………………………………………

Mengetahui : Kepala Desa/Kelurahan

Pemohon,

(………………………………………………………………) KETERANGAN : * Memberi tanda silang pada pilihan kotak A atau B Tanggal Pemasukan Data Tgl. Bln. Paraf Petugas

(………………………………………………………..)

Thn.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->