Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Bekasi,

Nama : JAILANI

Umur : 65 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Bulak Rt. 02 / III Jati Asih - Bekasi

Menyatakan bahwa :

Nama : SITI SUMIATI

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kp . Bulak Rt.02 / III Jati Asih - Bekasi

Adalah seorang istri yang telah saya nikahi syah / resmi di Kantor Agama pada
tanggal 06 juni 1985 di Bogor , pada akhirnya hubungan rumah tangga kami tidak
bahagia (sudah tidak ada kecocokan) sering menimbulkan keributan dan pertengkaran
yang akhirnya tidak dapat dipertahankan lagi. Oleh karena itu, melihat hal-hal tersebut dia
atas, maka dengan ini saya nyatakan cerai dan sekaligus talak = 3 (tiga) kepada istri
saya (SITI SUMIATI).

Demikian Surat Cerai ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada pengaruh
dan paksaan dari siapapun.

Yang dinyatakan Yang menyatakan

(SITI SUMIATI) (JAILANI)

Saksi I saksi II

( ) ( )