SURAT PERNYATAAN CERAI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : JAILANI : 65 tahun : Wiraswasta

: Kp. Bulak Rt. 02 / III Jati Asih - Bekasi Bekasi,

Menyatakan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat : SITI SUMIATI : 52 tahun : Ibu Rumah Tangga : Kp . Bulak Rt.02 / III Jati Asih - Bekasi

Adalah seorang istri yang telah saya nikahi syah / resmi di Kantor Agama pada tanggal 06 juni 1985 di Bogor , pada akhirnya hubungan rumah tangga kami tidak bahagia (sudah tidak ada kecocokan) sering menimbulkan keributan dan pertengkaran yang akhirnya tidak dapat dipertahankan lagi. Oleh karena itu, melihat hal-hal tersebut dia atas, maka dengan ini saya nyatakan cerai dan sekaligus talak = 3 (tiga) kepada istri saya (SITI SUMIATI). Demikian Surat Cerai ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada pengaruh dan paksaan dari siapapun.

Yang dinyatakan

Yang menyatakan

(SITI SUMIATI)

(JAILANI)

Saksi I

saksi II

(

)

(

)