Lampiran I

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor Tanggal : :

FORMULIR ISIAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR KE LAUT

I.

INFORMASI UMUM A. Pemohon 1. Nama Pemohon 2. Jabatan 3. Alamat 4. Nomor Telepon/Fax. 5. Nama Perusahaan 6. Nama Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

: ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

7. Alamat 8. Nomor Telepon/Fax. 9. Bidang Usaha 10. Akte Pendirian 11. Nomor Persetujuan Prinsip 12. NPWP 13. Jenis Produksi 14. Kapasitas Produksi

1

Jika neraca air tidak bisa ditentukan. unit proses pengolahan air baku. sistem pengumpulan. proses pengolahan air bersih. Lampirkan lay out industri keseluruhan dan tandai unit-unit yang berkaitan dengan intake. Jelaskan jumlah intake yang digunakan untuk pengambilan air baku dan sebutkan lokasi serta koordinat sesuai dengan tabel dibawah: Nomor/ KOORDINAT Lintang Derajat Menit Detik Derajat Bujur Menit Detik Sumber Air Baku Nama Intake 2. kapasitas terpasang dan kapasitas sebenarnya. Sumber Air Baku No. Izin dan Dokumen Lingkungan yang telah diperoleh: No. 3. proses produksi penghasil air limbah. Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Keterangan D. 2. Intake 1. limbah dan saluran pembuangan. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata. Proses Pengolahan 1.B. Dokumen AMDAL/UKL/UPL Izin yang berkaitan dengan pengelolaan limbah lainnya C. unit pengolahan air limbah dan saluran pembuangan (outfall). 2. pemanfaatan air baku untuk proses industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan air limbah. maka gambarkan secara skematik sumber air limbah. E. sistem pengolahan air kegiatan pertambangan. Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenai teknologi pengolahan air limbah yang digunakan. misalnya 2 . Neraca air harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku (intake). unit pengolahan dan jumlah air bersih yang digunakan. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas intake. Nama Izin dan Dokumen Instansi Pemberi Izin Nomor Tanggal Berlaku 1.

jelaskan sumber air limbah dari masing-masing titik pembuangan. Uraikan pengelolaan sludge/flock/padatan yang terbentuk. Isilah jumlah air limbah yang dibuang. tuliskan koordinat lintang dan bujur Pembuangan No. Lampirkan diagram alir pengolahan air limbah serta teknologi pengaliran air limbah dari IPAL ke laut. 5. Titik Lintang Bujur Kedalaman Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik (m) Badan Air Penerima 2. sesuai dengan tabel dibawah: Saluran Sumber Limbah Nama proses/ kegiatan rata-rata Debit Pembuangan/Outfall Deskripsi Pengolahan Air Limbah 1 Untuk menghitung beban air limbah dari produksi sebutkan saluran pembuangan yang terpengaruh 3 . debit rata-rata air limbah dan proses pengolahan air limbah sebelum dibuang. Jika jumlah titik pembuangan lebih dari 1(satu). Jelaskan jumlah titik pembuangan yang digunakan untuk pembuangan air limbah berikut: dan sebutkan lokasi titik pembuangan beserta koordinatnya sesuai dengan tabel Untuk tiap saluran pembuangan/outfall. Lokasi Titik Pembuangan 1. berdasarkan produk yang dihasilkan cantumkan data sebagai berikut: No. Rata-rata produksi harian Nama produk Jumlah Satuan Nama saluran pembuangan/Outfall 1 G.4. F. Produksi Untuk menghitung beban air limbah.

. Data yang digunakan harus dapat menggambarkan karakteristik fluktuasi air limbah yang dibuang sesuai dengan tabel berikut: 4 .... lengkapi data karakterisitik air limbah yang dibuang.... Karakteristik Air Limbah 1. Jelaskan jarak badan air penerima dengan titik pembuangan air limbah sesuai dengan tabel berikut: No.. 3.... apakah bersifat intermiten atau musiman.. Peruntukan Laut Titik Pembuangan Air Limbah (m) Jarak dari Keterangan 1. 2. dengan mengisi tabel berikut: Frekuensi Nama Pembuangan Saluran Sumber Limbah hari minggu per bulan tahun per ratarata bulanan Debit Aliran Total volume maksimum harian bulanan maksimum harian 4. 5./bl. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas saluran pembuangan (outfall). 7. 11.... 6. 8. Kawasan suaka alam laut Kawasan konservasi laut Taman nasional laut Taman wisata alam Sempadan pantai Kawasan terumbu karang Kawasan mangrove Kawasan padang lamun Kawasan budidaya perikanan Kawasan pembuatan garam Rakyat Kawasan pemijahan dan pembiakan (Spawning and Nursery) 2. Jika memungkinkan.... tgl. Untuk kegiatan yang sudah berjalan.../thn../bln. I.... Jelaskan sistem pembuangan air limbah. lampirkan peta yang menggambarkan lokasi saluran pembuangan (outfall) terhadap peruntukan diatas./thn... 10.. Lokasi Badan Air Penerima (Laut/Estuari) 1.. H. 9. sampai dengan 5... Jangka waktu pembuangan limbah dari : tgl.. 4....3.

2. 17. 29. 18. 22. 4. 2. 10. 19. 11. 2. parameter-parameter tersebut. 13. 26. 6. 15. 21. FISIK 1. jelaskan lain yang dapat mempengaruhi secara 5 . fauna laut serta kesehatan manusia yang tidak diatur kuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang dapat ditimbulkannya. 3. 7. 27. flora. 28. 1. 23. 16. 9. Parameter Temperatur TDS TSS KIMIA Salinitas pH Besi (Fe) Mangan (Mn) Barium (Ba) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Krom Heksavalen Krom total (Cr) Kadmium (Cd) Raksa (Hg) Timbal (Pb) Stanum (Sn) Arsen (As) Selenium (Se) Nikel (Ni) Kobalt (Co) Sulfida (H2S) Fluorida (F) KlorinBebas (Cl2) Amonia Bebas (NH3-N) Nitrat (NO3-N) Nitrit (NO2-N) BOD 5 COD Fenol Minyak Nabati Minyak Mineral Radioaktivitas (Cr6+) Satuan oC Minimum Maksimum Rata-rata mg/L mg/L PSU mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L Jika terdapat parameter-parameter pada tabel tersebut. 8. 20. 25. 12. 14.No. 24. sebutkan signifikan kualitas air. 5. 3.

Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahap konstruksi.3. Menteri Negara Lingkungan Hidup. MPA. spesifikasi alat yang digunakan atau informasi lain yang relevan dan dapat II. Rachmat Witoelar. PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN Pernyataan dari penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan bahwa informasi yang disampaikan ini benar dan tidak direkayasa. ttd Ir. Hoetomo. jelaskan karakteristik air limbah yang akan dibuang berdasarkan dipercaya. Salinan sesuai dengan aslinya Deputi MENLH bidang Penaatan Lingkungan. 6 .