Lampiran I

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor Tanggal : :

FORMULIR ISIAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR KE LAUT

I.

INFORMASI UMUM A. Pemohon 1. Nama Pemohon 2. Jabatan 3. Alamat 4. Nomor Telepon/Fax. 5. Nama Perusahaan 6. Nama Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

: ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

7. Alamat 8. Nomor Telepon/Fax. 9. Bidang Usaha 10. Akte Pendirian 11. Nomor Persetujuan Prinsip 12. NPWP 13. Jenis Produksi 14. Kapasitas Produksi

1

pemanfaatan air baku untuk proses industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan air limbah. maka gambarkan secara skematik sumber air limbah. Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Keterangan D. Dokumen AMDAL/UKL/UPL Izin yang berkaitan dengan pengelolaan limbah lainnya C. Nama Izin dan Dokumen Instansi Pemberi Izin Nomor Tanggal Berlaku 1. misalnya 2 . Sumber Air Baku No. proses pengolahan air bersih. Intake 1. kapasitas terpasang dan kapasitas sebenarnya. 2. proses produksi penghasil air limbah.B. unit pengolahan dan jumlah air bersih yang digunakan. Proses Pengolahan 1. sistem pengumpulan. 2. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata. limbah dan saluran pembuangan. 3. unit proses pengolahan air baku. E. Izin dan Dokumen Lingkungan yang telah diperoleh: No. Jelaskan jumlah intake yang digunakan untuk pengambilan air baku dan sebutkan lokasi serta koordinat sesuai dengan tabel dibawah: Nomor/ KOORDINAT Lintang Derajat Menit Detik Derajat Bujur Menit Detik Sumber Air Baku Nama Intake 2. sistem pengolahan air kegiatan pertambangan. Lampirkan lay out industri keseluruhan dan tandai unit-unit yang berkaitan dengan intake. unit pengolahan air limbah dan saluran pembuangan (outfall). Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenai teknologi pengolahan air limbah yang digunakan. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas intake. Neraca air harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku (intake). Jika neraca air tidak bisa ditentukan.

sesuai dengan tabel dibawah: Saluran Sumber Limbah Nama proses/ kegiatan rata-rata Debit Pembuangan/Outfall Deskripsi Pengolahan Air Limbah 1 Untuk menghitung beban air limbah dari produksi sebutkan saluran pembuangan yang terpengaruh 3 . debit rata-rata air limbah dan proses pengolahan air limbah sebelum dibuang. Titik Lintang Bujur Kedalaman Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik (m) Badan Air Penerima 2.4. Produksi Untuk menghitung beban air limbah. berdasarkan produk yang dihasilkan cantumkan data sebagai berikut: No. Isilah jumlah air limbah yang dibuang. 5. Rata-rata produksi harian Nama produk Jumlah Satuan Nama saluran pembuangan/Outfall 1 G. Lampirkan diagram alir pengolahan air limbah serta teknologi pengaliran air limbah dari IPAL ke laut. Jelaskan jumlah titik pembuangan yang digunakan untuk pembuangan air limbah berikut: dan sebutkan lokasi titik pembuangan beserta koordinatnya sesuai dengan tabel Untuk tiap saluran pembuangan/outfall. Jika jumlah titik pembuangan lebih dari 1(satu). F. tuliskan koordinat lintang dan bujur Pembuangan No. Lokasi Titik Pembuangan 1. jelaskan sumber air limbah dari masing-masing titik pembuangan. Uraikan pengelolaan sludge/flock/padatan yang terbentuk.

. H.. I.. 7.. 2. Karakteristik Air Limbah 1. lampirkan peta yang menggambarkan lokasi saluran pembuangan (outfall) terhadap peruntukan diatas.... 8....... 4. 9../thn. 6.. Data yang digunakan harus dapat menggambarkan karakteristik fluktuasi air limbah yang dibuang sesuai dengan tabel berikut: 4 .../bl. Peruntukan Laut Titik Pembuangan Air Limbah (m) Jarak dari Keterangan 1. apakah bersifat intermiten atau musiman. 11.... dengan mengisi tabel berikut: Frekuensi Nama Pembuangan Saluran Sumber Limbah hari minggu per bulan tahun per ratarata bulanan Debit Aliran Total volume maksimum harian bulanan maksimum harian 4./thn.. Jangka waktu pembuangan limbah dari : tgl. sampai dengan 5. Kawasan suaka alam laut Kawasan konservasi laut Taman nasional laut Taman wisata alam Sempadan pantai Kawasan terumbu karang Kawasan mangrove Kawasan padang lamun Kawasan budidaya perikanan Kawasan pembuatan garam Rakyat Kawasan pemijahan dan pembiakan (Spawning and Nursery) 2. Untuk kegiatan yang sudah berjalan.... 5...3. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas saluran pembuangan (outfall).. Jika memungkinkan.. 10.. lengkapi data karakterisitik air limbah yang dibuang../bln. Lokasi Badan Air Penerima (Laut/Estuari) 1. Jelaskan jarak badan air penerima dengan titik pembuangan air limbah sesuai dengan tabel berikut: No. 3. Jelaskan sistem pembuangan air limbah.... tgl..

sebutkan signifikan kualitas air. 18. 27. 8. parameter-parameter tersebut. jelaskan lain yang dapat mempengaruhi secara 5 . 22. 26. 23. 6. 5. 16. 29. 7.No. 20. 19. fauna laut serta kesehatan manusia yang tidak diatur kuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang dapat ditimbulkannya. 3. 2. 21. 2. 4. 9. 24. 2. 1. 10. FISIK 1. 3. 15. 25. 11. 13. Parameter Temperatur TDS TSS KIMIA Salinitas pH Besi (Fe) Mangan (Mn) Barium (Ba) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Krom Heksavalen Krom total (Cr) Kadmium (Cd) Raksa (Hg) Timbal (Pb) Stanum (Sn) Arsen (As) Selenium (Se) Nikel (Ni) Kobalt (Co) Sulfida (H2S) Fluorida (F) KlorinBebas (Cl2) Amonia Bebas (NH3-N) Nitrat (NO3-N) Nitrit (NO2-N) BOD 5 COD Fenol Minyak Nabati Minyak Mineral Radioaktivitas (Cr6+) Satuan oC Minimum Maksimum Rata-rata mg/L mg/L PSU mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L Jika terdapat parameter-parameter pada tabel tersebut. 14. 28. 12. 17. flora.

Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahap konstruksi. MPA.3. ttd Ir. jelaskan karakteristik air limbah yang akan dibuang berdasarkan dipercaya. Rachmat Witoelar. Menteri Negara Lingkungan Hidup. Hoetomo. 6 . Salinan sesuai dengan aslinya Deputi MENLH bidang Penaatan Lingkungan. spesifikasi alat yang digunakan atau informasi lain yang relevan dan dapat II. PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN Pernyataan dari penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan bahwa informasi yang disampaikan ini benar dan tidak direkayasa.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful