Lampiran I

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor Tanggal : :

FORMULIR ISIAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR KE LAUT

I.

INFORMASI UMUM A. Pemohon 1. Nama Pemohon 2. Jabatan 3. Alamat 4. Nomor Telepon/Fax. 5. Nama Perusahaan 6. Nama Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

: ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

7. Alamat 8. Nomor Telepon/Fax. 9. Bidang Usaha 10. Akte Pendirian 11. Nomor Persetujuan Prinsip 12. NPWP 13. Jenis Produksi 14. Kapasitas Produksi

1

unit pengolahan air limbah dan saluran pembuangan (outfall). Jelaskan jumlah intake yang digunakan untuk pengambilan air baku dan sebutkan lokasi serta koordinat sesuai dengan tabel dibawah: Nomor/ KOORDINAT Lintang Derajat Menit Detik Derajat Bujur Menit Detik Sumber Air Baku Nama Intake 2. unit proses pengolahan air baku. Neraca air harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku (intake). unit pengolahan dan jumlah air bersih yang digunakan. Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Keterangan D. 2. maka gambarkan secara skematik sumber air limbah. pemanfaatan air baku untuk proses industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan air limbah. misalnya 2 . Lampirkan lay out industri keseluruhan dan tandai unit-unit yang berkaitan dengan intake. limbah dan saluran pembuangan. Jika neraca air tidak bisa ditentukan. proses produksi penghasil air limbah. Izin dan Dokumen Lingkungan yang telah diperoleh: No. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata. Nama Izin dan Dokumen Instansi Pemberi Izin Nomor Tanggal Berlaku 1. Sumber Air Baku No.B. E. Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenai teknologi pengolahan air limbah yang digunakan. kapasitas terpasang dan kapasitas sebenarnya. Dokumen AMDAL/UKL/UPL Izin yang berkaitan dengan pengelolaan limbah lainnya C. proses pengolahan air bersih. Proses Pengolahan 1. 3. 2. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas intake. sistem pengolahan air kegiatan pertambangan. Intake 1. sistem pengumpulan.

Titik Lintang Bujur Kedalaman Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik (m) Badan Air Penerima 2. tuliskan koordinat lintang dan bujur Pembuangan No. Isilah jumlah air limbah yang dibuang. jelaskan sumber air limbah dari masing-masing titik pembuangan. Lampirkan diagram alir pengolahan air limbah serta teknologi pengaliran air limbah dari IPAL ke laut. Uraikan pengelolaan sludge/flock/padatan yang terbentuk. Produksi Untuk menghitung beban air limbah. Jika jumlah titik pembuangan lebih dari 1(satu). sesuai dengan tabel dibawah: Saluran Sumber Limbah Nama proses/ kegiatan rata-rata Debit Pembuangan/Outfall Deskripsi Pengolahan Air Limbah 1 Untuk menghitung beban air limbah dari produksi sebutkan saluran pembuangan yang terpengaruh 3 .4. Lokasi Titik Pembuangan 1. Rata-rata produksi harian Nama produk Jumlah Satuan Nama saluran pembuangan/Outfall 1 G. F. berdasarkan produk yang dihasilkan cantumkan data sebagai berikut: No. debit rata-rata air limbah dan proses pengolahan air limbah sebelum dibuang. Jelaskan jumlah titik pembuangan yang digunakan untuk pembuangan air limbah berikut: dan sebutkan lokasi titik pembuangan beserta koordinatnya sesuai dengan tabel Untuk tiap saluran pembuangan/outfall. 5.

Jika memungkinkan.. 4..../thn. 11.... 2....... Untuk kegiatan yang sudah berjalan. dengan mengisi tabel berikut: Frekuensi Nama Pembuangan Saluran Sumber Limbah hari minggu per bulan tahun per ratarata bulanan Debit Aliran Total volume maksimum harian bulanan maksimum harian 4. 7.. 10./thn. 8... lampirkan peta yang menggambarkan lokasi saluran pembuangan (outfall) terhadap peruntukan diatas. Kawasan suaka alam laut Kawasan konservasi laut Taman nasional laut Taman wisata alam Sempadan pantai Kawasan terumbu karang Kawasan mangrove Kawasan padang lamun Kawasan budidaya perikanan Kawasan pembuatan garam Rakyat Kawasan pemijahan dan pembiakan (Spawning and Nursery) 2. Jelaskan sistem pembuangan air limbah.3. sampai dengan 5. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas saluran pembuangan (outfall)... Lokasi Badan Air Penerima (Laut/Estuari) 1.. lengkapi data karakterisitik air limbah yang dibuang.. Data yang digunakan harus dapat menggambarkan karakteristik fluktuasi air limbah yang dibuang sesuai dengan tabel berikut: 4 ... Jelaskan jarak badan air penerima dengan titik pembuangan air limbah sesuai dengan tabel berikut: No. 9.. Peruntukan Laut Titik Pembuangan Air Limbah (m) Jarak dari Keterangan 1. Karakteristik Air Limbah 1.. Jangka waktu pembuangan limbah dari : tgl. 3... apakah bersifat intermiten atau musiman.. H.. I.../bln./bl. 6. 5..... tgl.

parameter-parameter tersebut. 3. 11. 2. 6. 5. fauna laut serta kesehatan manusia yang tidak diatur kuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang dapat ditimbulkannya. 7. 20. flora. jelaskan lain yang dapat mempengaruhi secara 5 . 14. 9. 21. 23. 16. 17. 15. sebutkan signifikan kualitas air. 18. 8. 24. 13. 19. 3. 2. 2.No. 1. Parameter Temperatur TDS TSS KIMIA Salinitas pH Besi (Fe) Mangan (Mn) Barium (Ba) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Krom Heksavalen Krom total (Cr) Kadmium (Cd) Raksa (Hg) Timbal (Pb) Stanum (Sn) Arsen (As) Selenium (Se) Nikel (Ni) Kobalt (Co) Sulfida (H2S) Fluorida (F) KlorinBebas (Cl2) Amonia Bebas (NH3-N) Nitrat (NO3-N) Nitrit (NO2-N) BOD 5 COD Fenol Minyak Nabati Minyak Mineral Radioaktivitas (Cr6+) Satuan oC Minimum Maksimum Rata-rata mg/L mg/L PSU mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L Jika terdapat parameter-parameter pada tabel tersebut. 27. 4. 28. 29. 12. 26. FISIK 1. 25. 22. 10.

Rachmat Witoelar.3. MPA. Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahap konstruksi. 6 . Salinan sesuai dengan aslinya Deputi MENLH bidang Penaatan Lingkungan. Hoetomo. Menteri Negara Lingkungan Hidup. spesifikasi alat yang digunakan atau informasi lain yang relevan dan dapat II. jelaskan karakteristik air limbah yang akan dibuang berdasarkan dipercaya. PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN Pernyataan dari penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan bahwa informasi yang disampaikan ini benar dan tidak direkayasa. ttd Ir.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful