P. 1
Permen LH No.12 Th 2006 Perizinan Limbah Cair Lampiran I

Permen LH No.12 Th 2006 Perizinan Limbah Cair Lampiran I

|Views: 511|Likes:
Dipublikasikan oleh komarudin_muhamad

More info:

Published by: komarudin_muhamad on May 16, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/02/2013

pdf

text

original

Lampiran I

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor Tanggal : :

FORMULIR ISIAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR KE LAUT

I.

INFORMASI UMUM A. Pemohon 1. Nama Pemohon 2. Jabatan 3. Alamat 4. Nomor Telepon/Fax. 5. Nama Perusahaan 6. Nama Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

: ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : ............................................................................. : .............................................................................

7. Alamat 8. Nomor Telepon/Fax. 9. Bidang Usaha 10. Akte Pendirian 11. Nomor Persetujuan Prinsip 12. NPWP 13. Jenis Produksi 14. Kapasitas Produksi

1

Sumber Air Baku No. Lampirkan lay out industri keseluruhan dan tandai unit-unit yang berkaitan dengan intake. proses pengolahan air bersih. Nama Izin dan Dokumen Instansi Pemberi Izin Nomor Tanggal Berlaku 1. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas intake. Neraca air harus menggambarkan keseluruhan sistem pengambilan air baku (intake). unit pengolahan dan jumlah air bersih yang digunakan. E. maka gambarkan secara skematik sumber air limbah. limbah dan saluran pembuangan. proses produksi penghasil air limbah. Gambarkan neraca air dengan menggunakan perhitungan debit rata-rata.B. 2. Intake 1. Jelaskan jumlah intake yang digunakan untuk pengambilan air baku dan sebutkan lokasi serta koordinat sesuai dengan tabel dibawah: Nomor/ KOORDINAT Lintang Derajat Menit Detik Derajat Bujur Menit Detik Sumber Air Baku Nama Intake 2. Jika neraca air tidak bisa ditentukan. kapasitas terpasang dan kapasitas sebenarnya. Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Keterangan D. unit pengolahan air limbah dan saluran pembuangan (outfall). Proses Pengolahan 1. misalnya 2 . 2. sistem pengumpulan. 3. pemanfaatan air baku untuk proses industri atau kegiatan-kegiatan lain yang menghasilkan air limbah. Izin dan Dokumen Lingkungan yang telah diperoleh: No. sistem pengolahan air kegiatan pertambangan. Deskripsi dari sistem pengolahan IPAL termasuk uraian mengenai teknologi pengolahan air limbah yang digunakan. Dokumen AMDAL/UKL/UPL Izin yang berkaitan dengan pengelolaan limbah lainnya C. unit proses pengolahan air baku.

Lokasi Titik Pembuangan 1. Jelaskan jumlah titik pembuangan yang digunakan untuk pembuangan air limbah berikut: dan sebutkan lokasi titik pembuangan beserta koordinatnya sesuai dengan tabel Untuk tiap saluran pembuangan/outfall. Rata-rata produksi harian Nama produk Jumlah Satuan Nama saluran pembuangan/Outfall 1 G. Lampirkan diagram alir pengolahan air limbah serta teknologi pengaliran air limbah dari IPAL ke laut. debit rata-rata air limbah dan proses pengolahan air limbah sebelum dibuang. Produksi Untuk menghitung beban air limbah. tuliskan koordinat lintang dan bujur Pembuangan No. 5. jelaskan sumber air limbah dari masing-masing titik pembuangan. Jika jumlah titik pembuangan lebih dari 1(satu). F. Isilah jumlah air limbah yang dibuang. Titik Lintang Bujur Kedalaman Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik (m) Badan Air Penerima 2. sesuai dengan tabel dibawah: Saluran Sumber Limbah Nama proses/ kegiatan rata-rata Debit Pembuangan/Outfall Deskripsi Pengolahan Air Limbah 1 Untuk menghitung beban air limbah dari produksi sebutkan saluran pembuangan yang terpengaruh 3 .4. berdasarkan produk yang dihasilkan cantumkan data sebagai berikut: No. Uraikan pengelolaan sludge/flock/padatan yang terbentuk.

. Peruntukan Laut Titik Pembuangan Air Limbah (m) Jarak dari Keterangan 1. sampai dengan 5. dengan mengisi tabel berikut: Frekuensi Nama Pembuangan Saluran Sumber Limbah hari minggu per bulan tahun per ratarata bulanan Debit Aliran Total volume maksimum harian bulanan maksimum harian 4... 9.... Jika memungkinkan./thn. Jangka waktu pembuangan limbah dari : tgl.. 10.../bln. lengkapi data karakterisitik air limbah yang dibuang... Data yang digunakan harus dapat menggambarkan karakteristik fluktuasi air limbah yang dibuang sesuai dengan tabel berikut: 4 . 6. 5.. 7.. Lokasi Badan Air Penerima (Laut/Estuari) 1./bl... H.../thn. Jelaskan sistem pembuangan air limbah.. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas saluran pembuangan (outfall).3. Untuk kegiatan yang sudah berjalan... apakah bersifat intermiten atau musiman.. tgl......... 3. Jelaskan jarak badan air penerima dengan titik pembuangan air limbah sesuai dengan tabel berikut: No. I... 4. 2.. Karakteristik Air Limbah 1. lampirkan peta yang menggambarkan lokasi saluran pembuangan (outfall) terhadap peruntukan diatas. 11.. Kawasan suaka alam laut Kawasan konservasi laut Taman nasional laut Taman wisata alam Sempadan pantai Kawasan terumbu karang Kawasan mangrove Kawasan padang lamun Kawasan budidaya perikanan Kawasan pembuatan garam Rakyat Kawasan pemijahan dan pembiakan (Spawning and Nursery) 2. 8..

23. flora. 19. 16. 21.No. FISIK 1. 4. 26. 15. sebutkan signifikan kualitas air. 9. Parameter Temperatur TDS TSS KIMIA Salinitas pH Besi (Fe) Mangan (Mn) Barium (Ba) Tembaga (Cu) Seng (Zn) Krom Heksavalen Krom total (Cr) Kadmium (Cd) Raksa (Hg) Timbal (Pb) Stanum (Sn) Arsen (As) Selenium (Se) Nikel (Ni) Kobalt (Co) Sulfida (H2S) Fluorida (F) KlorinBebas (Cl2) Amonia Bebas (NH3-N) Nitrat (NO3-N) Nitrit (NO2-N) BOD 5 COD Fenol Minyak Nabati Minyak Mineral Radioaktivitas (Cr6+) Satuan oC Minimum Maksimum Rata-rata mg/L mg/L PSU mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L Jika terdapat parameter-parameter pada tabel tersebut. fauna laut serta kesehatan manusia yang tidak diatur kuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang dapat ditimbulkannya. 18. 10. 12. 3. 6. 13. jelaskan lain yang dapat mempengaruhi secara 5 . 8. 3. parameter-parameter tersebut. 24. 1. 29. 17. 2. 20. 2. 7. 2. 27. 5. 11. 22. 25. 28. 14.

jelaskan karakteristik air limbah yang akan dibuang berdasarkan dipercaya. Salinan sesuai dengan aslinya Deputi MENLH bidang Penaatan Lingkungan. PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB USAHA DAN/ATAU KEGIATAN Pernyataan dari penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan bahwa informasi yang disampaikan ini benar dan tidak direkayasa. ttd Ir. Hoetomo. 6 . spesifikasi alat yang digunakan atau informasi lain yang relevan dan dapat II. Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahap konstruksi. Rachmat Witoelar.3. MPA. Menteri Negara Lingkungan Hidup.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->