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PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT


SMP NEGERI 1 MERAPI BARAT DINAS PENDIDIKAN
Jl. Negara Km 20 Ds. Merapi Kec. Merapi Barat Kab. Lahat SMP NEGERI 1 MERAPI BARAT
Jl. Negara Km 20 Ds. Merapi Kec. Merapi Barat Kab. Lahat
Pada hari ini ...................... Tanggal ............................ Bulan ............................ Tahun dua ribu sembilan
Pada hari ini ...................... Tanggal ............................ Bulan ............................ Tahun dua ribu sembilan
a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2007/2008 bidang
studi ............................................................. dari pukul .............. sd. ............. WIB ................... a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2007/2008 bidang
pada: studi ............................................................. dari pukul .............. sd. ............. WIB ...................
Sekolah : SMP Negeri 1 Merapi Barat pada:
Ruang : ............................................................................................... Sekolah : SMP Negeri 1 Merapi Barat
Alamat : Jl. Negara Km 20 Ds. Merapi Kec. Merapi Barat Ruang : ...............................................................................................
Jumlah Peserta Alamat : Jl. Negara Km 20 Ds. Merapi Kec. Merapi Barat
Seharusnya : ................... Orang Jumlah Peserta
Yang hadir : ................... Orang, yakni nomor : ....................................... Seharusnya : ................... Orang
................................................................................................. Yang hadir : ................... Orang, yakni nomor : .......................................
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yang tidak hadir : ................... Orang, yakni nomor ...................................... ..................................................
.............................................................................................. yang tidak hadir : ................... Orang, yakni nomor ......................................
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b. Sampul soal dengan nomor kode ...................................................................................... telah .............................................................................................
dibuka di ruang ................... dengan disaksikan oleh para peserta berisi : b. Sampul soal dengan nomor kode ...................................................................................... telah
Lembar soal : ...................................................... eksemplar dibuka di ruang ................... dengan disaksikan oleh para peserta berisi :
Lembar jawaban : ...................................................... lembar Lembar soal : ...................................................... eksemplar
Lembar berita acara : ...................................................... set Lembar jawaban : ...................................................... lembar
Lembar daftar hadir : ...................................................... set Lembar berita acara : ...................................................... set
Lembar daftar nilai : ...................................................... set Lembar daftar hadir : ...................................................... set
Sebelum dibuka sampul soal tersebut dalam keadaan baik. Lembar daftar nilai : ...................................................... set
Sebelum dibuka sampul soal tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan :
............................................................................................................................................................. c. Catatan selama pelaksanaan :
............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................
berita acara ini dibuat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab. .............................................................................................................................................................
berita acara ini dibuat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab.

Yang Membuat Berita Acara


Yang Membuat Berita Acara
Pengawas I Pengawas II
1. Tanda tangan :............................................... 2. Tanda tangan : ....................................... Pengawas I Pengawas II
Nama : .............................................. Nama : ...................................... 1. Tanda tangan :............................................... 2. Tanda tangan : .......................................
NIP : .............................................. NIP : ...................................... Nama : .............................................. Nama : ......................................
NIP : .............................................. NIP : ......................................