AKADEMI KEBIDANAN “SAKINAH”

PUKUL-KRATON-PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No.
HK.03.2.4.1.04806
Telp./Fax. (0343) 413701
Email : akbid-sakinah@ymail.com

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA KB

Hari tanggal :
Jam :
Nomer register:

1. Subyektif
a. Biodata : ........................ Nama Suami : Tn.E
b. Nama klien :Ny.N Umur : 35 tahun
Suku : jawa. Suku : jawa
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : wiraswasta
Penghasilan : ........................ Panghasilan : ......................
Alamat : surya kencana Alamat : surya kencana

Keluhan utama:
Ibu mengatakan setelah 2 tahun mengikuti KB IUD , dia
khawatir karna sering mengeluarkan bercak darah dari vagina, ibu ingin
melepas IUD.

c. Riwayat kesehtan atau penyakit yang diderita sekarang dan atau yang dulu
- Kardiovaskuler : Tidak
- Hipertensi : Tidak
- Diabetes : Tidak
- Malaria : Tidak
- Penyakit kelamin/HIV/AIDS : Tidak
- Pernah dirawat : Ya Tidak Karena: ............................................
Dimana :...................... Kapan : .....................
d. Riwatyat penyakit keluarga :
□ Kanker □ Penyakit hati □ Hipertensi □DM
□ Penyakit Ginjal □ Penyakit jiwa □kelainaan Bawaaan
□ Hamil kembar □ Epilepsi □ Alergi

e. Riwayat Ginoclogy
□Infertilitas □Infeksi firus □PMS □cervicitis eronis
□ endometriosis □Myoma □Polip servik □kanker kandungan
□operasi kandungan□ perkosaaan

f. Riwayat haid
Menarche : umur 11 tahun
Siklus :± 28 hari
 Lama :7 hari
Keluhan :
HPHT :04-02-2008
g. Riwayat pernikahan
Menikah : 1 x umur pertama kali menikah : 25 tahun
Lama : 5 tahun. jumlah anak : 2

h. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu

N Kehamilan Persalinan Anak Nifas ke
o t
Suam Hami Umur Penolon Cara Penyuli Se B H/P/VA Mat Hidu Har menyusu
i l ke kehamila g t x i p i i
n B umur

L
1 1 28 Bidan Normal --
minggu spontan
.
1 2 39 Bidan
minggu

i. Riwayat KB
- KB yang lalu : AKDR/implan/suntik3/1bln/kondom/lain-lain
Sebutkan....................................
- Lama pemakain dan keluhan : 2 tahun , keluar bercak darah
- Rencana KB selanjutnya : --

j. Riwayat Pesikososial
- Pesikologi
Respon ibu dan keluarga terhadap kontrasepsi yang digunakan: Respon
ibu dan keluarga baik
- Sosial
- Pengambil keputusan dalam keluarga :----
- Hubungan ibu dengan keluarga : Hubungan ibu dengan
keluarga baik
- Hubungan dengan masyarkat sekitar : Hubungan ibu dengan
masyarakat baik
- Budaya-budaya yang dianut :
k. Riwayat sosial ekonomi
a. Nutrisi
(kebisaaan makan,gizi yang dikonsumsi,Vit A) :

Makan 3 x 1 hari { nasi , sayur, buah, lauk }

b. Eliminasi:

BAK : 5 – 6 x / hari , warna kuning keruh , bau khas

 BAB : 1 x / hari konsistensi padat , warna khas

c. Istirahat:
Tidur siang 2 jam. Jam 13.00 – 15.00
Tidur malam 8 jam. Jam 20.00 – 05.00
............................................................................................................
d. Aktifitas
(beban kerja dan kegiatan sehari-hari)
Ibu bekerja berjualan ditoko, stiap minggu lari pagi,
mengerjakan pekerjaan IRT.
............................................................................................................

e. Personal Higeene:
Mandi 3 x 1 hari ganti celana dalam 2x / hari
gosok gigi 2 x / hari
............................................................................................................
f. Pola kebiasaan hidup sehat
Merokok :Tidak
Minum-minuman keras : Tidak
Mengkonsumsi obat-obtan terlarang :Tidak
g. Rekreasi: Ya

II. Obyektif
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :Komposmentis
BB saat ini :55 kg BB bulan lalu :50 kg
Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : 100/70 mmhg pernafasan : 20x/menit
- Nadi :90x/menit Suhu :36,7 ºC

b. Pemeriksaan fisik(inspeksi dan palpasi)

Kepala dan leher
- Wajah □Pucat □oedema
- Mata □pandangan kabur □adanya pemandangan dua
- Sclera ikterik □konjungtiva pucat
- Leher
- Pembesaran kelenjar teroid :Tidak
- Pembesaran kelenjar Linve :Tidak
Payudara
□ mamae simetris
Abdomen
□ nyeri tekan □Masa
Genetalia
- Genetalia luar
 Labia mayora& minora
Cairan (warna,jumlah,konsistensi,dan bau) :
Merah, jumlah sedikit, konsistensi cair, tidak bau.
 Kelenjar skene :
 Pembengkakan : Tidak Masa/Kista:Tidak
Cairan............................................................................................
- Pemeriksaan Inspekulo
 Serfiks : cairan/darah: ada luka/lesi:tidak
 Dinding vagina : cairan/darah: ada luka/lesi:tidak
- Pwemeriksaan bimanual
 Serfiks letak retrofleksi/antefleksi
nyeri tekan/goyang : tidak
gerakan bebas/tidak
 Uterus
- Ukuran :
- Bentuk dan posisi :
- mobilisasi : bebas
- rasa nyeri : tidak
- masa : ------
- infeksi tumor pada adnesia : ada/tidak
- Pemeriksaan retrovaginal(jika ada indikasi):
 Besar uterus retrofersi sulit ditemukan : tidak
 Tumor pada kavum douglasi : tidak

III. Identifikasi diagnosa dan masalah potensial:

Diagnosa Ny.N G2P20002 Dengan akseptor KB IUD.

Masalah potensial : Anemia.

............................................................................................................
IV. Identifikasi tindakan segera:

-pemberian obat penambah darah.

-Transfusi darah.
............................................................................................................
V. Planning:

1.Bina hubungan saling percaya

R/ agar tercipta kerjasama yang baik antar tenaga kesehatan dan pasien.
2. Observasi TTV
R/ untuk memantau keadaan pasien.
3.Pemeriksaan pada genetalia
R/ untuk mengetahui kelainan kelainan pada penyakit genetelia.
4.Pemberian konseling
R/ untuk memberitahukan cara penanganannya atau solusinya yang

dibutuhkan pasien.
5. Pemberian Antibiotik
R/ untuk mencegah infeksi.
........................................................................................................

VI. Implementasi:
1. Membina hubungan saling percaya dengan mendengarkan keluhan
keluhan klien.
 2. Mengobservasi TTV
TD: 100/70 mmhg N: 90x/menit
S : 36,7ºC R :20x/menit
3. Memeriksa bagian genetelia terdapat bercak darah diluar siklus
menstruasi.
4. Menjelaskan pada ibu efek dari penggunaan IUD bahwa bercak darah
merupakan efek fisiologis dan bisa diobati.
5. Memberikan antibiotik.
............................................................................................................

VII. Evaluasi:

S: Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti penjelasan Bidan bahwa

Keluarnya bercak merah pada vagina merupakan efek fisiologis
dari penggunaan IUD dan ibu masih mau menggunakan IUD.
O:
KU : Baik Kesadaran : composmetis.
TTV :
TD : 100/70 mmhg
Nadi: 90x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,7ºC

- Wajah ibu sudah tidak cemas lagi.

A:
Diagnosa Ny.N G2P20002 Dengan akseptor KB IUD.

P:
- Intervensi dihentikan
- pasien pulang.
-Pemberian HE pada pasien.
- Kontrol apabila pendarahan belum berhenti.
............................................................................................................