TEZĂ DE DOCTORAT
STUDIU COMPARATIV AL OSTEOSINTEZEI
CU PLĂCUȚE RESORBABILE ȘI NERESORBABILE
ÎN FRACTURILE DE MANDIBULĂ
- REZUMAT -
CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC
PROF. DR. ALEXANDRU BUCUR
DOCTORAND
Tiberiu Niță
2010
Cuprins
PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1. Clinica fracturilor de mandibulă.................................................2
1.1. Etiologia fracturilor de mandibulă.....................................................2
1.2. Frecvența fracturilor de mandibulă....................................................8
1.3. Clasificarea fracturilor de mandibulă................................................9
1.4. Factori ce influențează relația între fragmentele osoase
fracturate.....................................................................................................14
1.5. Clinica fracturilor de mandibulă......................................................16
1.6. Examenul radiologic și imagistic în fracturile de mandibulă.......17
Cuprins pagina 2
Capitolul 4. Materiale neresorbabile utilizate în traumatologia oro-
maxilo-facială. Analiza conceptelor biologice și aspecte mecanice...........44
4.1. Imobilizarea internă rigidă................................................................46
4.2. Imobilizarea internă nonrigidă.........................................................47
4.3. Concepte biologice ale imobilizării interne rigide.........................47
4.4. Efectele compresiunii la interfața osoasă.........................................52
4.5. Concepte generale ale imobilizării fracturilor cu miniplăcuțe
de osteosinteză..................................................................................................... 53
4.6. Tensiune versus compresiune............................................................54
4.7. Materiale și instrumentar..................................................................57
PARTE SPECIALĂ
Capitolul 6. Metoda elementului finit cu aplicație în osteosinteza oro-
maxilo-facială........................................................................................................78
6.1. Conceptele de bază ale metodei elementelor finite cu
aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială...........................................78
6.2. Principiile fundamentale ale metodei elementelor finite cu
aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială...........................................82
6.3. Avantajele, dezavantajele şi limitele metodei elementelor
finite cu aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială............................89
6.4. Discretizarea........................................................................................91
6.5. Surse de erori în modelarea cu elemente finite cu aplicație
în osteosinteza oro-maxilo-facială...........................................................94
Cuprins pagina 3
6.6. Noțiuni de biomecanică cu aplicație în osteosinteza oro-
maxilo-facială.............................................................................................97
6.7. Analiza statică a ansamblului mandibulă – plăcuța de
osteosinteză folosind metoda elementelor finite (mef)........................99
6.8. Prezentare de caz..............................................................................131
Capitolul 9. Concluzii........................................................................................257
Bibliografie............................................................................................................264
Anexe ....................................................................................................................276
Cuprins pagina 4
Introducere
Introducere pagina 5
Partea generală
Concluzii pagina 22
În urma prelucrării statistice a datelor, am observat că în cazul
pacienţilor cuprinşi în studiul nostru care au beneficiat de osteosinteză cu
plăcuţe şi şuruburi, majoritatea prezentau fracturi instabile, cu diastazis mare,
la care reducerea ar fi fost dificil de menţinut prin mijloacele ortopedice.
Pe de altă parte, osteosinteza cu plăcuţe şi suruburi permite reducerea
corectă şi completă a diastazisului (sub vizualizare directă). Totuşi, rezultatele
funcţionale sunt direct proporţionale cu experienţa echipei chirurgicale în
utilizarea sistemului de osteosinteză aplicat.
În final, alegerea metodei de tratament rămâne în final la latitudinea
pacientului, în condiţiile unei informări corecte asupra procedurii, precum şi
de posibilităţile materiale personale ale acestuia, achiziţionarea dispozitivelor
de imobilizare revenind acestuia.
Introducerea unui Program Naţional de Traumatologie Oro-Maxilo-
Facială ar trebui să devină un deziderat major, astfel incât să se poată creşte
accesibilitatea faţă de dispozitivele de osteosinteză, prin acoperirea costurilor,
cel puţin parţială, de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Utilizarea plăcuţelor de osteosinteză resorbabile în fracturile de
mandibulă este grevată de o serie de aspecte negative, printre care menţionez
versatilitatea redusă, manipularea şi conturarea plăcuţelor resorbabile este mai
dificilă, comparativ cu cele din titan, timpul operator fiind astfel prelungit,
lipsa de radio-opacitate, preţul de cost şi , nu în ultimul rând, stabilitatea
acestora, care dictează de fapt mecanismul vindecării osoase.
În lipsa unei argumentaţii ştiinţifice concludente, am decis iniţierea
unui studiu experimental care să estimeze comportamentul pe care îl are
mandibula fracturată după plasarea unor plăcuţe de osteosinteză confecţionate
din titan, respectiv material resorbabil tip Poly-L/DL-lactide, în cazul unei
fracturi simfizare.
În acelasi timp, s-a realizat analiza comparativă între ansamblul
mandibulă– plăcuţă, dispozitivul de fixare fiind realizat din titan şi ansamblul
mandibulă – plăcuţă, cu plăcuţa confecţionată din material resorbabil.
Concluziile studiului au fost că cele două tipuri de plăcuţe de
osteosinteză prezintă un comportament biomecanic diferit, şi că există
Concluzii pagina 23
diferenţe semnificative între deformaţiile mecanice înregistrate la acelaşi tip
de încărcare pe cele două tipuri de dispozitive.
Cel mai viabil concept terapeutic în osteosinteza cu plăcuţe şi şuruburi
este adaptarea individualizată a metodei de imobilizare, principiu acceptat
cvasi-unanim pe plan mondial în traumatologia oro-maxilo-facială.
Acest concept unifică cele două direcţii tradiţionale menţionate,
punând accentul pe ideea că planul de tratament optim al fracturilor de
mandibulă trebuie stabilit de la caz la caz, în funcţie de cerinţele biomecanice
şi de particularităţile locale ale fracturii respective.
Plecând de la aceste observaţii, am considerat inoportună schiţarea
unui protocol de selecţionare şi de aplicare a plăcuţelor de osteosinteză, ci
am încercat să formulez o serie de sugestii privind abordarea problemelor pe
care le pune acest tip particular de fracturi, corelând datele cele mai recente
publicate în literatura de specialitate, cu soluţiile terapeutice pe care le-am
utilizat în cazuistica personală.
Stabilirea indicaţiilor tratamentului chirurgical ţine cont în primul
rând de traiectul şi de localizarea liniei de fractură, leziunile traumatice
asociate şi de particularităţile de teren ale pacientului.
Indicaţia chirurgicală a fost stabilită şi prin corelarea cu analiza
caracteristicilor biomecanice pe care le incumbă fractura abordată.
Opţiunile terapeutice în fracturile subcondiliene , sintetizate tradiţional
de Zide şi Zent (1983), trebuie reconsiderate prin existenţei deplasării
fragmentelor fracturate şi prin reducerea înălţimii ramului mandibular.
Succesul osteosintezei cu plăcuţe şi şuruburi depinde în principal de
reducerea anatomică corectă şi completă, urmată de imobilizarea stabilă a
fragmentelor. Pentru obţinerea acestui deziderat sunt esenţiale adaptarea şi
conturarea cât mai precisă a plăcuţelor de osteosinteză.
Consider recomandabil ca reducerea corectă a unei fracturi de
mandibulă în cursul intervenţiei chirurgicale să fie verificată sub control vizual
direct asupra focarului, şi nu doar prin evaluarea relaţiilor ocluzale statice.
Concluzii pagina 24
Ţinând cont de adaptarea dificilă a plăcuţelor de compresie în lipsa
disponibilităţii trusei specifice de osteosinteză, nu am utilizat frecvent aceste
dispozitive.
Argumente împotriva utilizării acestui tip de plăcuţe sunt oferite
şi de datele din studiile de specialitate, care nu au evidenţiat superioritatea
plăcuţelor de compresie comparativ cu miniplăcuţele de osteosinteză,
riscul supurativ postoperator fiind mai ridicat în prima situaţie, din cauza
conturării dificile şi a acumulării de tensiuni la nivelul şuruburilor cu apariţia
fenomenelor osteitice.
Utilizarea plăcilor de reconstrucţie este benefică în cazul fracturilor
în os patologic, viciilor de consolidare, respectiv în leziunile traumatice
cominutive.
În lipsa unui consens în literatura de specialitate asupra căii de abord,
prin prisma experienţei personale susţin opţiunea pentru abordul cutanat
(cervico-facial).
Nu optăm pentru renunţarea la imobilizarea intermaxilară
postosteosinteză, deşi există tendinţa la ora actuală de limitare globală a
acestui procedeu.
Menţinerea imobilizării intermaxilare cu ajutorul implanturilor
monocorticale, pentru o durată scurtă de timp postoperatorie, permite
obţinerea unor rezultate favorabile, evitând în acelaşi timp o serie de
inconveniente specifice mijloacelor tradiţionale de imobilizare cu atele şi
ligaturi interdentare.
Concluzii pagina 25