Dr. Wiguno P, Dr. M.S. Markum, Dr. Roemiati 0, Dr. R.P.
Sidabutar beberapa bentuk, seperti terlihat pada tabel 5.
Sub Bagian Gin/al dan Hipertensi Bagian Ilmu Penvakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Ciptomangunkusumo, Jakarta
Diabetes melitus dan hipertensi adalah dua keadaan yang
berhubungan erat dan keduanya merupakan masalah kesehatan
yang perlu mendapatkan penanganan yang seksama. Insidensi
hipertensi pada penderita diabetes melitus lebih tinggi apabila
dibandingkan dengan penderita tanpa diabetes melitus, dan
pada beberapa penelitian dibuktikan, kenaikan tersebut sesuai
dengan kenaikan umur dan lama diabetes. Diperkirakan 30
60% penderita diabetes melitus mempunyai hubungan dengan
hipertensi
1,2,3
. Renal
Hipertensi pada diabetes melitus meningkatkan morbiditas
dan mortalitas, serta berperan dalam mekanisme terjadinya
penyakit jantung koroner, gangguan pembuluh darah perifer,
gangguan pembuluh darah serebral dan terjadinya gagal ginjal.
Kelainan pada mata akibat diabetes melitus yang berupa
retinopati diabetik juga dipengaruhi oleh hipertensi..Oleh
karena itu, hipertensi pada diabetes melitus perlu ditanggulangi
secara seksama. Untuk tujuan ini diperlukan pengetahuan
mengenai patogenesis hipertensi pada diabetes melitus, dan
berbagai obat anti-hipertensi serta pengaruhnya terhadap
diabetes melitus.
PATOGENESIS
1,3,4
Hipertensi pada diabetes melitus dapat dilihat dalam
beberapa bentuk, yaitu
1 nodular yang mengenai mikrovaskular dan lesi glomerular
: yang difus. Kelainan ini lebih banyak dijumpai pada diabetes
1.
Hipertensi diabetik
2.
Hlpertensi sistolik
3.
Hipertensi esensial.
Hipertensi diabetik adalah bentuk hipertensi renal yang ter-
jadi pada nefropati diabetik yang sering ditemukan pada
diabetes melitus tipe I. Hipertensi sistolik merupakan akibat
terjadinya aterosklerosis pada diabetes melitus. Sedangkan
hipertensi esensial merupakan bentuk yang paling sering di-
jumpai dan biasanya merupakan komplikasi akhir dari diabetes
melitus.
Laporan final dari "Working Group on Hypertension in
Diabetes", membagi hipertensi pada diabetes melitus dalam
Tabel. Hipertensi pada penderita dengan DM *)
1.
Potentially surgical curable
2.
Nephropathy clinically absent
Essential
hypertension
Isolated
Systolic
hypertension
3.
Nephropathy present
hypertension
4.
Neuropathy present
Supine
hypertension
with orthostatic hypotension
*) dikutip dari 5
Dalam membicarakam patogenesis hipertensi pada diabe-
tes melitus dapat ditinjau dari berbagai segi, misalnya peran
ginjal, sistem pembuluh darah dan jantung, sistem renin-
angiotensin-aldosteron, sistem susunan saraf otonom, dan peran
berbagai hormon.
Kelainan histopatologik pada ginjal akibat hipertensi dapat
mengenai glomerulus, tubulus, interstitium, dan arteriol.
Kelainan patologik yang paling sering dijumpai adalah lesi
melitus tipe I dan dikenal dengan lesi Kimmelstiel Wilson.
Keadaan ini dihubungkan dengan terjadinya hialinisasi glo-
merulus yang mengakibatkan penurunan kliren air, peninglcat-
an volume intravaskular, dan hipertensi. Gambaran klinik yang
dijumpai adalah proteinuri, hipertensi, dan gagal ginjal.
Peningkatan tekanan darah yang terjadi sejalan dengan berat-
nya kelainan pada ginjal. Dengan adanya pielonefritis yang
sering dijumpai pada diabetes melitus, akan memperberat
glomerulosklerosis, dan kemungkinan berperan secara ber-
Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 15
makna pada patogenesis hipertensi.
Terdapat 2 (dua) teori yang dapat menerangkan mekanis-
me terjadinya kelainan mikrovaskular pada glomerulosklerosis
diabetik, yaitu teori genetik dan teori metabolik yang keduanya
saling kontroversial. Teori genetik menyatakan, terjadinya
mikroangiopati disebabkan oleh sifat genetik (genome) dari
vaskular sendiri dan tidak dipengaruhi oleh faktor yang ber-
hubungan dengan defisiensi insulin. Hal ini dibuktikan bahwa
lesi mikrovaskular dijumpai pada beberapa penderita tanpa
kelainan glukosa dan terjadinya lesi awal pada glomerulos-
klerosis diabetik yang berupa penebalan membrana basalis
jarang dijumpai pada awal penyakit. Teori metabolik menyata-
kan, terjadinya mikroangiopati secara langsung oleh karena
kelainan metabolik akibat defisiensi insulin baik secara absolut
maupun relatif. Faktor lain yang perlu diperhatikan adalah
obesitas. Obesitas dijumpai pada 80% penderita diabetes
melitus tipe II dan diduga faktor ini juga mempengaruhi
terjadinya hipertensi pada diabetes melitus
3 antiinflamasi nonsteroid atau dekongestan nasal perlu di-
. tanyakan. Keluhan yang dapat timbul pada hipertensi atau
Kelainan pada diabetes melitus yang klasik adalah mikro-
angiopati spesifik dan makroangiopati yang tidak spesifik yang
mempunyai andil terhadap terjadinya hipertensi. Pada hiper-
tensi dan diabetes melitus terjadi proliferasi otot polos pem-
buluh darah akibat kerusakan pembuluh oleh kadar hormon dan
lemak dalam sirkulasi yang abnormal, dan atau intervensi trom-
bosit yang menimbulkan hiperagregasi. Keadaan tersebut me-
rupakan latar belakang terjadinya aterosklerosis, dengan akibat
terjadinya hipertensi sistolik pada penderita diabetes melitus.
Hubungan antara hipertensi pada diabetes melitus dengan
sistem renin-angiotensin-aldosteron dilaporkan kontroversial
oleh beberapa peneliti. Pada umumnya menyatakan, pada awal
penyakit aktifitas renin plasma (PRA) masih normal atau
meningkat, sedangkan pada akhir penyakitnya didapatkan
penurunan respon renin terhadap efek stimulasi oleh perubahan
posisi, furosemid, diaksosid dan angiotensin II. Pada umumnya
peninggian tekanan darah tidak diikuti oleh peningkatan renin
dan aldosteron. Keadaan inilah yang dapat menerangkan bahwa
hipertensi maligna jarang diju.mpai pada penderita diabetes
melitus
2,3
. Adanya kadar katekolamin yang rendah pada
penderita hipertensi dan diabetes melitus kemungkinan
merupakan salah satu yang dapat menerangkan keadaan ini.
Dalam keadaan basal, kadar katekolamin ditemukan
normal pada penderita diabetes melitus. Akan tetapi perang-
sangan dengan perubahan posisi dan aktifitas fisik isometrik
menunjukkan kelainan dalam peningkatan katekolamin.
Katekolamin diketahui mempengaruhi pelepasan renin,
sehingga adanya penurunan kadar katekolamin bertanggung
jawab terhadap penekanan sistem renin-angiotensin-aldosteron.
Beberapa hormon diduga mempunyai pengaruh terhadap
ter-jadinya hipertensi pada diabetes melitus. Hormon yang di-
ketahui mempunyai peran terhadap mekanisme kontrol tekanan
darah adalah PRA, katekolamin, kortisol dan growth hormone.
EVALUASI KLINIK DAN DIAGNOSTIK
5,6
Pada prinsipnya, evaluasi hipertensi pada diabetes tidak
berbeda dengan evaluasi hipertensi pada penderita non-
diabetes, akan tetapi berbagai bentuk hipertensi yang dapat
terjadi pada diabetes perlu diperhatikan. Anamnesis yang teliti
mengenai riwayat hipertensi atau diabetes dalam keluarga,
riwayat penggunaan obat yang dapat meningkatkan tekanan
darah atau gula darah antara lain steroid, pil kontrasepsi,
diabetes perlu ditanyakan dengan teliti. Riwayat pengobatan
hipertensi dan perkembangan keadaan tekanan darahnya dapat
dipakai untuk menduga kemungkinan hipertensi sekunder.
Walaupun hipertensi sekunder yang potensial dapat
disembuhkan dengan tindakan bedah (potentially sugical
curable) seperti hipertensi renovaskular, hiperaldosteronisme
primer, feokromositoma, biasanya jarang dijumpai, akan tetapi
hal ini perlu dipertimbangkan. Hipertensi golongan ini biasanya
merupakan hipertensi maligna, secara klinis sesuai dengan
hipertensi sekunder, respon pengobatan yang jelek, atau pada
penderita yang semula mudah dikontrol tiba-tiba menjadi sulit
terkontrol. Kebiasaan minum alkohol, makan makanan yang
banyak mengandung garam, faktor psikososial dan lingkungan
yang dapat mempengaruhi tekanan darah perlu diteliti.
Dalam pengukuran tekanan darah harus diperhatikan cara
pengukuran, alat ukur, saat pengukuran dan tempat pengukur-
an. Pemeriksaan pada jantung, mata, ginjal dan susunan saraf
pusat perlu dilakukan untuk menilai keterlibatan organ tersebut
pada hipertensi. Penilaian yang mengarah pada hipertensi
sekunder seperti bruit di abdomen, ginjal polikistik, takikardi
dan keringat tidak boleh dilupakan.
Pemeriksaan darah tepi dan urin lengkap, fungsi ginjal,
kadar gula darah, kalium dalam serum, dan hemoglobin
glikosilated diperlukan untuk menilai keadaan diabetes dan
kemungkinan penyebab hipertensi. Pemeriksaan fraksi lemak
diperlukan untuk menilai faktor risiko kardiovaskular.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan hipertensi pada diabetes selain bertujuan untuk
mengontrol tekanan darah harus juga diperhatikan kontrol ter-
hadap diabetes melitus dan komplikasinya, terutama yang me-
nyangkut ginjal dan kardiovaskular. Secara garis besar penata-
laksanaan hipertensi dapat dibedakan atas penatalaksanaan
non-farmakologik dan penatalaksanaan farmakologik.
Prinsip pengobatan hipertensi masa kini dengan perhatian
terhadap pengaruh pengobatan pada kualitas hidup penderita
harus selalu mendasari sikap kita dalam pemilihan obat.
Pengobatan non-farmakologik
2,5,6,7
Pengobatan non-farmakologik dapat diberikan sebagai
terapi tambahan pada pengobatan farmakologik. Pengobatan
non-farmakologik dapat berupa kontrol terhadap berat badan,
membatasi asupan garam, atau asam lemak. Pengobatan ini
biasanya diberikan untuk hipertensi yang ringan. Jenis
pengobatan yang diberikan diupayakan yang tidak mengganggu
gaya hidup dan tanpa efek samping.
Penurunan berat badan sampai dengan batas tertentu
yang diharapkan merupakan indikasi pengobatan, baik pada
hipertensi maupun diabetes melitus. Penurunan berat badan
ini dapat dilakukan dengan pembatasan kalori ataupun olah-
raga. Pada beberapa penelitian, olah-raga terbukti dapat me-
nurunkan tekanan darah melui penurunan tahanan perifer.
Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987
16
Di samping itu olah-raga menimbulkan perasaar. santai yang
dapat membantu menurunkan tekanan darah. Kedua bentuk
pengobatan non-farmakologik tersebut sangat sesuai untuk
pada penderita diabetes karena dapat mengontrol gula darah.
Pembatasan asupan garam di samping penurunan berat
badan dapat menurunkan tekanan darah. Akan tetapi perlu
diperhatikan agar pembatasan garam masih telap dapat diterima
oleh penderita. Untuk ini perlu diperhatikan kebiasaan makan
dan jenis makanan yang banyak mengandung garam.
Penambahan kalium, pemanfaatan ion kalsium dan mag-
nesium belum seluruhnya meyakinkan sehingga masih belum
direkomendasi. Pada beberapa penelitian, pemberian diet
rendah lemak jenuh dibuktikan dapat menurunkan tekanan
darah dan mengurangi faktor risiko kardiovaskular.
Menghindari rokok, alkohol, hiperlipidemi dan stres yang ber-
lebihan akan menolong menghindarkan diri dari risiko hipertensi.
Pengobatan farmakologik
2,4,5,6,8
Apabila dengan pengobatan non-farmakologik belum
menolong, langkah selanjutnya adalah menggunakan obat.
Menjadi masalah kapan pengobatan harus dimulai? Mengingat
adanya pengaruh terhadap kelainan pembuluh darah, hipertensi
pada diabetes harus mulai diberikan pengobatan farmakologik
apabila tekanan darah 140 mmHg sistolik atau lebih, setelah
pengobatan non-farmakologik tidak berhasil. Pertimbangan ini
sesuai dengan penelitian KNOWLER (dikutip dari 4), yang
mendapatkan, tekanan darah 145 mmHg sistolik insidensi
retinopati menjadi dua kalinya. Sedangkan PARVING (dikutip
dari 4) menunjukkan, dengan pengobatan hipertensi secara
agresif ternyata dapat menurunkan 57% albuminuri setelah
pengobatan selama 1 tahun pada penderita muda dengan
diabetes melitus tipe I.
Apabila telah disepakati bahwa hipertensi pada diabetes me-
litus harus diobati, maka masalah kedua adalah obat mana yang
akan digunakan. Pada prinsipnya disetujui bahwa pengobatan hi-
pertensi pada diabetes melitus tidak berbeda dengan peng-
obatan pada hipertensi pada penderita tanpa diabetes melitus.
Yang perlu mendapatkan perhatian ialah bahwa efek samping
obat anti-hipertensi dapat menimbulkan gangguan metabolik
pada diabetes melitus. Oleh karena itu pengobatan harus
diberikan dengan mengingat kepentingan secara individual dan
tingkat kelainan metabolik yang ada.
Golongan diuretik tiasid banyak dipakai pada pengobatan
hipertensi pada diabetes, karena dihubungkan dengan adanya
retensi natrium. Akan tetapi, secara epidemiologik terbukti
dapat meningkatkan faktor risiko kardiovaskular yang lain.
Pada penggunaan jangka panjang dapat teijadi gangguan
toleransi glukosa, kenaikan kadar lemak darah, hipokalemi dan
gangguan seksual yang pada diabetes melitus kemungkinannya
menjadi meningkat. Pada diabetes melitus tipe II penggunaan
tiasid dapat menurunkan sekresi insulin melalui efek
hipokalemi sehingga akan mengganggu kontrol terhadap
diabetes. Keadaan ini tidak berpengaruh pada diabetes melitus
tipe I karena memang teijadi ketidakefektifan sekresi insulin.
Pada gangguan fungsi ginjal, tiasid menjadi kurang efPktif
aan pada keadaan ini furosemid dapat digunakan. Golongan ini
juga menimbulkan efek samping yang kurang lebih sama
sehingga memerlukan pengawasan yang seksama. Pada peng-
gunaan diuretik golongan spironolakton perlu dipikirkan
kemungkinan terjadi penimbunan kalium yang dapat meng-
ganggu irama jantung. Golongan ini dilaporkan pula dapat
menimbulkan gangguan seksual sehingga penggunaannya
jarang dianjurkan.
Golongan penyekat beta atau betabloker, sering me-
ngaburkan gejala hipoglikemi dan memperlambat penyembuh-
annya. Di samping itu dapat pula mengganggu toleransi glu-
kosa dengan menghambat sekresi insulin. Hal ini lebih banyak
terjadi pada betabloker golongannon-selektif akibat terjadinya
hambatan pada resptor beta-2 yang berperan dalam sekresi
insulin melalui perangsangannya.
Golongan penyekat alfa yang beredar di Indonesia adalah
prasozin. Akibat samping yang sering teijadi pada golongan ini
adalah hipotensi ortostatik. Oleh karena golongan ini tidak
memperberat gangguan metabolisme lemak pada diabetes
melitus dan jarang menimbulkan gangguan seksual, obat
golongan ini dipakai sebagai pengobatan tingkat pertama untuk
hipertensi pada diabetes melitus. Pada penderita dengan
gangguan saraf otonom perlu mendapat perhatian khusus
karena sudah terjadi hipotensi ortostatik.
Golongan penghambat simpatik seperti reserpin, klonidin,
alfametildopa, dan guanitidin sering menimbulkan efek sam-
ping seperti hipotensi ortostatik, dan gangguan seksual.
Gangguan ini akan makin menonjol pada penderita diabetes
melitus yang disertai gangguan saraf otonom.
Golongan vasodilator seperti hidralasin dan minoksidil juga
sering menimbulkan hipotensi ortostatik, walaupun sedikit peng-
aruhnya terhadap toleransi glukosa, elektrolit dan kadar lemak.
Golongan antagonis kalsium dan penghambat ensim
konversi angiotensin dapat dipakai pada hipertensi pada
diabetes melitus. Mengenai pengaruhnya terhadap toleransi
glukosa dan metabolisme insulin masih merupakan kontro-
versial. Sebagian mengatakan, golongan ini tidak mempe-
ngaruhi sekresi insulin dan metabolisme glukosa; sedangkan
yang lain menyatakan, golongan ini mempunyai tendensi
diabetogenik.
Penghematan ensim konversi angiotensin selain
mempunyai efek antihipertensi pada diabetes melitus juga
mengurangi proteinuri dan mempertahankan fungsi ginjal pada
nefropati diabetik. Penggunaan obat golongan ini harus hati-
hati apabila terdapat keadaan hiporenin-hipoaldosteronisme
dan gangguan fungsi ginjal karena efek sampingnya.
Hiperkalemi, gangguan fungsi ginjal dan proteinuri dapat
timbul sehingga perlu pemantauan secara seksama.
Keuntungannya, golongan ini tidak mempengaruhi toleransi
glukosa, kadar lemak dan gangguan seksual. Enalapril
merupakan obat yang baru dari golongan ini dan dinyatakan
lebih jarang menimbulkan efek samping.
Berbagai efek samping obat dan kaitannya dengan ganggu-
an metabolisme glukosa pada diabetes melitus, harus merupa-
kan bahan pertimbangan dalam pemilihan obat dan harus selalu
dikaitkan pengaruhnya terhadap kualitas hidup penderita.
RINGKASAN
Telah diuraikan patogenesis, evaluasi klinik dan penata-
laksanaan hipertensi pada diabetes melitus. Di pasaran tersedia
banyak sekali obat anti-hipertensi yang telah dibuktikan
efektifitasnya untuk pengobatan hipertensi. Pengobatan
Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 17
hipertensi pada penderita tanpa diabetes melitus, akan tetapi
tingkat gangguan metaboliknya perlu mendapatkan perhatian.
Beberapa pertimbangan dalam pemilihan jenis obat telah di-
uraikan.
Prinsip pengobatan hipertensi masa kini yang tidak hanya
menurunkan tekanan darah saja, akan tetapi harus mem-
perhatikan kualitas hidup penderita harus selalu ,
,
diingat.
KEPUSTAKAAN
1.
Christlieb AR. Diabetes and Hypertensive Vascular Disease :
Mecahanism and Treatment. The Am J of Cardiology 1973; 32 :
592-604.
2.
Peiris AN and Gustafson AB. Current Therapeutic Copcepts in
Diabetic Hypertension. Diabetes Care 1986; 9 (4) : 409-13.
3.
Yzagoumis M. Aspect of Hypertension, Coexisting Diabetes, Pfizer
International Inc. publication.
4.
Hamet P. Metabolic Aspects of Hypertension : Hypertension
Physiopathology and Treatment, 2nd Ed. Jacques Genest, Erich
Koiw, Otto Kuchel (eds), Mc. Graw-hill Book Company, 1977:
413-16.
5.
Statement on Hypertension in Diabetes Mellitus, Final Report The
Working Group in Hypertension in Diabetes, Arch Intern Med 1987; 147:
830-42.
6.
Sidabutar RP, Wigune P. Hipertensi Esensial dan Penanggulangannya.
Dalam : Hipertensi Pendekatan Praktis dan Penatalaksanaan, Bintari
Rukmono, Elias Sulisto (eds), 1986 : 41-61.
7.
Kaplan NM. Non-Drug Treatment of hypertension, Annals of Internal
Medicine 1985; 102 : 359-73.
8.
Roesma J, Sidabutar RP. Penanggulangan Hipertensi Pada Diabetes
Melitus dengan Perhatian khusus pada Penghambat Enzim Konverting
Angiotensin, Simposium Nasional Hipertensi, Aspek Khusus dan Gagal
Jantung, 29 Agustus 1987, Jakarta.
Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987
18