No :

Kepada Yth,
Ketua
Konsil Kedokteran Indonesia
Di
Jakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Tanda Registrasi (STR) sebagai dokter /
dokter gigi, dokter spesialis / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang Undang Nomor 29
Tahun 2004.

Nama :

NIP/NRP/NRPTT :

Tempat / tanggal lahir :

Lulusan / Tanggal lulus :

Nomor Ijasah :

Kompetensi : Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter Spesialis………*)

Tempat bekerja :

Alamat tempat bekerja :

Alamat korespondensi :

Alamat rumah **) :

No. telepon rumah / HP : (yang bisa dihubungi)

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy SP dan atau SIP (bagi yang telah memiliki)
2. Foto copy ijazah dilegalisir asli oleh Dekan Fakultas Kodokteran/ Fakultas
Kedokteran Gigi bagi lulusan setelah tanggal 6 Oktober 2005.
3. Surat keterangan sehat fisik dan sehat mental yang dibuat oleh dokter yang memiliki
SIP (cantumkan No. SIP)
4. Surat pernyataan telah mengucapkan sumpah / janji dokter / dokter gigi.
5. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kedokteran.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm = 3 lembar dan 2 x 3 cm = 2 lembar.
7. Sertifikat Kompetensi (bagi dokter & doter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis
lulus sesudah 6 Oktober 2005).

Demikian data dan lampirannya kami buat dengan sebenarnya.

Jakarta,……………………………..
Yang memohon

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP/NRK/NRPTT :

Tempat / tanggal lahir :

Status Kepegawaian :

Lulusan / tanggal lulus :

Nomor Ijazah :

Kompetensi :

Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,

1. Telah mengucapkan sumaph/janji sebagai dokter/dokter gigi.

2. Akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Majelis Kehormatan
Disiplin Kedoktera Indonesia.

Jakarta,……………………………..
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

………………………………………