PRESENTACIÓN
La Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax con el fin de mejorar el diagnóstico y manejo de
las enfermedades respiratorias por parte de los neumólogos, internistas y médicos en general viene desarrollando
unas guías de manejo de las diferentes patologías, de gran utilidad para los miembros de la asociación y para
todos los interesados en cada tema.
Desde mediados de la última década del siglo XX, se han constituido comités de expertos en cada área.
En 1998 presentamos la propuesta para constituir un comité científico de enfermedad ocupacional y ambiental.
Durante estos diez años hemos desarrollado una actividad tendiente a que los temas ocupacionales estén siem-
pre presentes y atraigan la atención de todos los miembros de la asociación en los congresos de nuestra especia-
lidad y las especialidades afines.
En los diferentes congresos se ha abierto un espacio para el debate y la presentación de avances en neumología
ocupacional y ambiental. En 2001 se realizó un simposio de neumoconiosis, en 2003 de asma ocupacional, en
2005 de protocolos diagnósticos de neumoconiosis, de asma y de neumonitis por hipersensibilidad.
En 2007 un curso precongreso de EPOC ocupacional y un simposio de asma, silicosis, cáncer pulmonar
ocupacional y neumonitis ocupacional y en 2009 se realizará un simposio sobre el impacto de la contaminación
ambiental urbana sobre la salud respiratoria. Hemos contado en cada congreso con la presencia de un experto
internacional, de acuerdo a las posibilidades financieras. El exitoso curso precongreso y simposio de 2007, con la
asistencia del doctor Paul Blanc de la Universidad de California, se pudo realizar con recursos propios del comité.
Ahora presentamos estas guías de manejo de neumología ocupacional. Nuestro aporte quiere complementar
el gatiso de neumoconiosis y de asma desarrollado por el Ministerio de Protección Social y publicado reciente-
mente. Queremos proponer, a diferencia de esa y de otras revisiones anteriores, una Guía Obligatoria Mínima
para el diagnóstico de las enfermedades pulmonares ocupacionales.
En el congreso de 2007 entregamos un borrador de estas guías para el debate de todos ustedes; ahora,
integrando sus aportes, les presentamos las guías de la asociación en Neumología ocupacional.
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
Sección 1
Silicosis pulmonar
José Ezequiel Mier Osejo(1)
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
2. Cáncer de pulmón
1.4. PATOGENIA
En 1996 la sílice cristalina fue clasificada en el gru-
El depósito de polvo en los pulmones es la resul-
po I (carcinógeno en humanos) por la IARC (International
tante de un complicado proceso de inhalación, depura-
Agency for Research on Cancer). Parece claro que los
ción y retención. El pulmón del adulto, con una
pacientes con silicosis tienen incrementado este ries-
superficie alveolar de contacto con el ambiente de
go. La evidencia es menor acerca de si la exposición a
aproximadamente 70 m2, se relaciona directamente,
sílice o asbesto, en ausencia de silicosis o asbestosis,
cada día, con un volumen de aire de más de 10.000
constituye un factor riesgo.
litros, que transporta múltiples agentes potencialmen-
En cualquier caso, la importancia de evitar o redu- te patógenos. El aparato respiratorio constituye, pues,
cir la exposición a partículas de polvo fibrógeno es la mayor superficie de nuestro organismo en relación
evidente. con el medio ambiente. Se comprende la potenciali-
dad de la vía respiratoria como fuente de enfermedad.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Las partículas de polvo menores de 10 micrómetros
(EPOC): es cada vez mayor la evidencia de que la in- son capaces de ser arrastradas por la corriente aérea
halación de polvo inorgánico en el medio laboral es un inspiratoria (polvo inhalable). Las mayores quedan de-
factor de riesgo de EPOC. Múltiples estudios positadas en vías aéreas altas, al impactar, debido a
epidemiológicos apuntan en este sentido. su inercia, contra las paredes de éstas. Tales partícu-
las serán eliminadas en un corto periodo por el trans-
1.3. EPIDEMIOLOGÍA porte mucociliar.
La exposición a una concentración de sílice lo bas- Las partículas menores de 5 micrómetros que, por
tante alta, para dar como resultado manifestaciones su pequeño tamaño, no han impactado por encima del
radiológicas y patológicas, puede ocurrir en muchas bronquiolo terminal alcanzan el saco alveolar, deposi-
ocupaciones. tándose en su pared, mediante fenómenos de difusión
o sedimentación. El aclaramiento alveolar se efectúa a
La sílice SILICE compuesta por moléculas de través de múltiples mecanismos, generalmente rela-
dióxido de silicio (S1O2) tiene tres formas: cionados entre sí: movimiento de la capa fluida que
1. Cristalina: cuarzo, tridimita, cristobalita. cubre la pared alveolar, fagocitosis de partículas de la
luz alveolar por los macrófagos y arrastre hasta el trans-
2. Microcristalina: pedernal chert. porte mucocilar y vía linfática. Las partículas pueden
3. Amorfa: Kieselguhr tierra fosil, restos de esque- llegar al intersticio alveolar y quedar retenidas. El po-
letos. der patógeno de la sílice tiene relación con el tamaño
de las partículas, la forma y la cantidad inhalada. Son
1.3.1. Factores de riesgo las formas cristalinas de SiO2 (principalmente el cuar-
zo) las causantes de la enfermedad. Las partículas
- Minas, túneles, galerías y canteras recientemente fracturadas son más activas.
- Trabajos en piedra (granito, pizarra, arenisca,
Los macrófagos alveolares (residentes y reclutados)
etc.)
tienen un papel central en la patogenia de las lesiones
- Abrasivos (chorro de arena, pulido, etc.) por inhalación de sílice, desencadenando una casca-
da de eventos, a nivel molecular y celular, que condu-
- Fundición (moldes)
cen a las lesiones. Diversos tipos celulares son
- Cerámica, porcelana, loza, carborundo y refrac- movilizados, en un cierto orden, monocitos, linfocitos
tarios (trituración, pulido) y granulocitos (estos con conocida capacidad lesiva).
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
- En primer lugar, se clasifican las opacidades ben evaluarse, con el fin de descartar una tuberculosis
pequeñas según sean regulares (con las letras p, q, r) activa.
o irregulares (s, t, u) y la profusión en una escala de 12
niveles (0/- a 3/+). Últimamente, la tomografía computarizada de alta
resolución ha demostrado tener mayor sensibilidad de
- Las grandes opacidades se clasifican en 0 detección de nódulos de pequeño tamaño sobre todo
si no hay opacidades, y dependiendo del tamaño en aquellos de localización subpleural, que son invisi-
A, B o C. bles en las radiografías convencionales.
- Por último, se incluirán cuando existan los En la TC helicoidal se observan micronódulos
engrosamientos pleurales, calcificaciones, pinzamiento centrilobulares, micronódulos, macronódulos (5-10 mm)
de los senos y engrosamiento paraseptal.
- Para la aparición de manifestaciones
radiográficas se necesita una exposición de 10 a 20 1.8. BRONCOSCOPIA
años.
Se puede utilizar la broncoscopia con lavado
- El patrón radiográfico clásico de la silicosis con- broncoalveolar para examinar la presencia de polvo sí-
siste en múltiples opacidades nodulares que varían entre lice en los pulmones y para excluir las infecciones.
1 a 10 mm de diámetro, cuyos nódulos son bien cir-
cunscritos y con una densidad uniforme.
1.9. COMPLICACIONES
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
- Neumonitis por hipersensibilidad: los ante- En el caso de que el paciente tenga síntomas de
cedentes de exposición a alergenos propios de la obstrucción del flujo aéreo, se pueden administrar
neumonitis, así como la clínica sistémica reorientan al glucocorticoides.
diagnóstico de esta entidad.
Tetrandrine: es un principio de una medicina china
- Otras neumopatías ocupacionales: se debe- tradicional de la raíz del tetrandra S Moore de Stephania
rán descartar otros tipos de neumoconiosis como la purificado de chino del Han-Colmillo de la hierba, es
del minero de carbón, la asbestosis y la beriliosis. un immunomodulator potente usado para tratar desór-
denes silicosis aprobado por la administración de State
- Diseminación hematógena neoplásica: Drugs de China como droga nueva para el tratamiento
como una linfangitis carcinomatosa. de la silicosis y la hipertensión reumáticos en el conti-
nente China. Su mecanismo en el tratamiento de la
1.12. TRATAMIENTO silicosis es confuso, y se espera mas estudios.
Como en otros tipos de neumoconiosis, no se dis-
Polivinilpiridina: evita destrucción de los
pone de un tratamiento eficaz en la actualidad, la úni-
macrofagos, pueden inhibir la expresión del gene del
ca alternativa es la prevención y el cese de la exposición
colágeno durante silicosis.
al agente causal. Sin embargo, esta medida incluso a
veces es ineficaz, ya que la enfermedad puede seguir
evolucionando tras años de suspensión de la exposi- 1.13. PREVENCIÓN
ción.
Frecuentemente, esta enfermedad puede ser evita-
En el año 1974 The National Institute for da si usted y su empleador siguen las reglas de segu-
Occupational Safety and Health (NIOSH) recomendó ridad en el trabajo establecidas por el Gobierno.
un TWA (time weight average) de 0,05 mg/m3 de cris- Si usted trabaja expuesto a polvo de cuarzo, es
tal de sílice respirable. A pesar de estas medidas in- esencial que use una mascarilla o dispositivo que puri-
ternacionales, se ha estimado que aproximadamente fique el aire, pero el tipo de protección que necesita,
un 5% de los 2 millones de los trabajadores expues- depende del trabajo que realice.
tos al sílice en Estados Unidos, están expuestos a
niveles superiores de PEL (Permisible exposure limit) Otros métodos preventivos incluyen humedecer los
de 0,10 mg/m. materiales antes de trabajar con ellos, trabajar bajo un
resguardo que suministre aire limpio y remover el polvo
La exposición al polvo de sílice es, por lo tanto, de lugar donde trabaja.
excesiva en la actualidad en algunas industrias, por
ejemplo en la construcción y es todavía mayor en los Principales medidas preventivas:
países subdesarrollados. Todos los pacientes afec-
tos de silicosis deben realizarse anualmente una prue- - Usar respirador o franela húmeda.
ba de tuberculina. Induraciones de 10 mm o mayores - Perforar siempre con agua.
deben considerarse positivas y un Mantoux positivo,
en ausencia de infección, requiere profilaxis con - En las canchadoras, humedecer el mineral.
isoniacida durante un año, independientemente de la - En los molinos polveadores, usar espirador.
edad del paciente.
- Alejarse siempre de las nubes de polvo.
En un paciente silicótico con una prueba de - Controlar la ventilación para que la corriente de
tuberculina positiva, con síntomas o cambios aire no produzca polvo.
radiográficos que orienten a sospecha de tuberculosis,
es necesario realizar una tinción ácido-alcohol o culti-
vo de esputo para Mycobacterium tuberculosis, inclu- LECTURAS RECOMENDADAS
so si fuera necesario obtención de material de biopsia, - Abú-Shams K, Fanlo P, Lorenta M. Silicosis. An Sist Sanit
en busca de granulomas caseificantes. Navar 2005; 28 (suppl 1): 83-9.
- Hertzbarg VS, Rosenman KD, Reilly MJ, Rice CH.Effect of
El cultivo de esputo en una silicotuberculosis pue- occupational silica exposure on pulmonary function. Chest
de no ser definitivamente positivo, incluso un resultado 2002; 122: 721-8.
positivo de una muestra aislada es suficiente para ini- - Yucesoy B, Johnson VJ, Kason ML, et al. Lack of association
ciar tratamiento tuberculostático con triple o cuádriple between antioxidantgene polymorphisms and progressive
terapia. massive fibrosis in coal miners. Thorax 2005; 60: 492-5.
25
Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
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1996.
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Am 2005; 43(3): 589-99. tetrandrine (TT) and polyvinylpyridine-N-oxide (PVNO) on gene
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Sección 2
Asbesto y su patología pleuro-pulmonar
Carlos Eduardo Orduz García(1)
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
tor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) e milímetro por año de exposición es variable y está rela-
IGF-1, y también mediadores inflamatorios como el cionada con el tipo de fibra y con el proceso industrial
leucotrieno B4 y las prostaglandinas E2, que desem- (Health Effects Institute-Asbestos Research 1991).
peñan un papel importante como mediadores de la
enfermedad. Los estudios de cohortes en trabajadores del amian-
to también confirman que el riesgo de cáncer es de-
En los últimos años se han realizado estudios que mostrable en no fumadores y que aumenta (más cerca
apuntan hacia la existencia de un aumento del riesgo de un ritmo multiplicativo que aditivo) con el consumo
oncogénico (carcinoma pulmonar), al asociarse la ex- de tabaco. El riesgo relativo de cáncer de pulmón dis-
posición a las fibras de asbesto con el hábito minuye tras la interrupción de la exposición, aunque
tabáquico. El factor reumatoideo y los anticuerpos esta disminución parece más lenta que la ocurrida al
antinucleares se encuentran en 25%-30% de los tra- dejar de fumar.
bajadores expuestos al asbesto, con radiografías de
tórax normales. Los estudios de la carga pulmonar de polvo tam-
bién son compatibles con un gradiente de fibras en la
A su vez, un tipo de virus, el ADN (SV40) se consi- producción de cáncer de pulmón. Con respecto al
dera un carcinógeno en los mesoteliomas, y algunos mesotelioma, en los 15 años siguientes al informe de
autores defienden que este virus puede actuar 1960 de la serie de casos de mesotelioma del noroes-
sinérgicamente con las fibras del asbesto y potenciar te de El Cabo, Sudáfrica, se confirmó la asociación
su riesgo oncogénico. entre el asbesto y el mesotelioma por informes relati-
vos a otras series de casos en Europa (Reino Unido,
La prevalencia de la asbestosis radiológica docu-
Francia, Alemania, Países Bajos), Estados Unidos
mentada, en estudios basados en grupos de trabaja-
(Illinois, Pennsylvania y Nueva Jersey) y Australia, y
dores, varía considerablemente y, como cabría esperar,
de estudios de casos y controles en el Reino Unido (4
estas diferencias están relacionadas con variaciones
ciudades), Europa (Italia, Suecia, Países Bajos), Es-
en la duración y la intensidad de la exposición más
tados Unidos y Canadá.
que con diferencias entre los lugares de trabajo. Sin
embargo, incluso cuando se tienen en cuenta estos Las odds ratio (OR) en estos estudios variaron en-
factores, restringiendo la comparación de las relacio- tre 2 y 9. En Europa, en particular, la asociación con
nes de respuesta a la exposición a los estudios en los trabajos en astilleros fue elevada. Además, los estu-
que los cálculos de exposición se individualizaron para dios de mortalidad proporcional en cohortes expues-
cada miembro de la cohorte y se basaron en la historia tas al amianto sugirieron que el riesgo estaba asociado
laboral y en mediciones de higiene industrial, son evi- al tipo de fibra y al proceso industrial, y las tasas
dentes las diferencias relacionadas con la fibra y con atribuibles al mesotelioma variaron de 0,3 % en las
el proceso. minas de crisotilo a 1% en las fábricas de crisotilo, en
comparación con 3,4 % en la minería y la fabricación
Por ejemplo, hubo una prevalencia de 5% de pe-
de anfíboles, y hasta 8,6 % para la exposición a fibras
queñas opacidades irregulares (1/0 ó más en la clasifi-
mixtas en los aislamientos.
cación de la OIT) como consecuencia de la exposición
acumulada a aproximadamente 1.000 fibras/año en Las tendencias en el tiempo y las diferencias por
mineros de crisotilo de Québec, a cerca de 400 fibras/ sexo en la incidencia del mesotelioma se han utilizado
año en mineros de crisotilo de Córcega y por debajo de como medida del impacto de la exposición al amianto
10 fibras/año en mineros de crocidolita de Sudáfrica y en la salud de las poblaciones. Las mejores estima-
Australia. ciones para las tasas globales, en los países
industrializados, antes de 1950 se encuentran por de-
Los estudios de la carga pulmonar de polvo tam-
bajo de 1 por millón para varones y mujeres. Posterior-
bién concuerdan con la existencia de una diferencia en
mente, las tasas aumentan de manera uniforme en los
la carga de fibra para la provocación de asbestosis. La
varones pero no, o al menos no en la misma medida,
distribución del tamaño de las fibras contribuye a es-
en las mujeres.
tas diferencias, pero no las explica por completo, lo
que indica la posible influencia de otros factores espe-
cíficos de cada fábrica, como pueden ser otros conta- 2.5. PATOGENIA
minantes del lugar de trabajo.
Al ser inhaladas, las fibras de asbesto atraviesan
Los estudios de cohortes confirman que el riesgo las vías respiratorias, y las que superan el sistema
de cáncer de pulmón aumenta con la exposición, aun- mucociliar pasan al alveolo, donde pueden ser
que la tasa fraccional de aumento por cada fibra por englobadas por los macrófagos, eliminadas por vía
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
linfática o producir efectos fibrosantes u oncogénicos. paciente, comenzando por el primer puesto de trabajo,
Los distintos tipos de fibras de asbesto difieren en sus tiempo en cada categoría y exposición, ya que en mu-
características físicas y químicas, lo que determina el chas ocasiones el paciente no será consciente de que
riesgo de patogenicidad. ha estado expuesto y desconocerá los riesgos.
La toxicidad de las fibras de asbesto está relacio- Si se conoce la exposición al asbesto se debe pre-
nada con su configuración fibrosa, ya que el asbesto guntar:
pulverizado no produce enfermedad. Tanto la intensi-
dad como la duración de la exposición tienen impor- - Año de la primera exposición al asbesto.
tancia de cara al riesgo de producir enfermedad.
- Tipo de exposición: ocupacional (trabajando di-
Se investiga en la búsqueda de un umbral ocupa- rectamente con el asbesto) o para ocupacional (traba-
cional por debajo del que no exista riesgo. Existen nor- jando al lado o en la misma nave que el trabajador con
mas laborales en cuanto a la jornada de trabajo y la exposición ocupacional).
concentración de fibras en el medio laboral.
- Tipo de asbesto al que ha estado expuesto, si
La capacidad de las fibras de asbesto para producir lo conoce (crisotilo, crocidolita, amosita, etc.).
enfermedad parece depender de su diámetro aerodiná- - Tiempo en años de exposición.
mico, su longitud y del tiempo que permanezcan en
los tejidos. Las fibras de mayor diámetro se depositan - Intensidad de la exposición (por ej., 8 h/día o 2
en la nariz, la tráquea y los grandes bronquios y son h/semana).
eliminadas por el sistema mucociliar.
- Período de latencia (tiempo que ha transcurrido
Las de menor diámetro progresan y llegan a desde la primera exposición).
bronquiolos respiratorios. En estudios experimentales
en animales se comprobó que las fibras cortas (meno- - Nivel de exposición. Calculado en relación con
res de 5 micras) tienen una actividad biológica menor un período de referencia de 8 h diarias y 40 h semana-
que las fibras más largas. Se considera que las fibras les, sea igual o superior a 0,25 fibras/ cm3, o cuando
largas que llegan a los alveolos tienen mayor la dosis acumulada medida o calculada en un período
patogenicidad por su menor aclaramiento. continuado de 3 meses sea igual o superior a 15 fi-
bras-día/cm3.
Existen estudios que informan de que, además de
deberse al mayor tiempo de permanencia en las vías,
2.6.2. Diagnóstico por imagen
influyen las propiedades de la superficie de estas fi-
bras, que actúan en el metabolismo celular. Por su En las radiografías posteroanterior y lateral de tó-
configuración, las fibras de crisotilo, largas y enrolla- rax estándar se pueden ver pequeñas opacidades irre-
das, son retenidas con más facilidad en los bronquios gulares que al principio tienen un patrón reticular fino
proximales por el sistema mucociliar, y serían menos que progresa a un patrón linear grueso y panal de abe-
problematicas para la salud, mientras que las fibras de ja en los estadios más severos.
anfíboles, cortas y rígidas, alcanzan los espacios
bronquioloalveolares. Las diferentes opacidades irregulares se designan
como s, t, u y su profusión se valora de 1/1 a 3/3 según
Algunos autores defienden la influencia de factores la clasificación de la Internacional Labour Office (ILO).
dependientes del huésped en el riesgo de patogenicidad En todos los estadios las anomalías afectan de mane-
de las fibras de asbesto, entre ellos, la adecuada acti- ra predominante a las regiones subpleurales de las
vidad mucociliar que elimine las fibras inhaladas y el zonas pulmonares inferiores. Estos hallazgos, junto a
estado inmunológico del huésped, ya que en animales una historia laboral compatible, son criterios suficien-
con una alteración inmunitaria la respuesta inflamatoria tes para el diagnóstico de asbestosis según la American
a las fibras de asbesto parece ser más intensa que en Thoracic Society.
los controles.
Otros hallazgos en las radiografías de tórax inclu-
yen: engrosamiento, calcificaciones y obliteración de
2.6. DIAGNÓSTICO
los ángulos costodiafragmaticos de la pleura, las cua-
les deben clasificarse de acuerdo a la ILO, opacidades
2.6.1. Historia laboral de riesgo en vidrio deslustrado, pequeñas opacidades nodulares,
Se debe recoger no sólo la historia laboral de la borramiento «velloso» de la silueta cardiaca y contor-
exposición al asbesto, sino toda la historia laboral del nos diafragmáticos mal definidos. Tales hallazgos no son
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
específicos de asbestosis y se pueden ver en otras en- veces sería preferible el estudio con microscopía elec-
fermedades infiltrativas y fibróticas del intersticio, como trónica. Una vez depositadas y retenidas las fibras, parte
en la fibrosis pulmonar idiopática y en cicatrices pleurales de ellas se reviste de un material proteináceo que con-
por heridas, por tal motivo debe hacerse un diagnóstico tiene Fe y produce los llamados cuerpos ferruginosos
diferencial estricto. o cuerpos de asbesto si la fibra es de asbesto; esto
sucede, especialmente, con los anfíboles y más rara-
En algunos casos se requiere de TAC de alta reso- mente con el crisotilo.
lución del tórax para aclarar si realmente existe o no
engrosamiento pleural, dado que se pueden encontrar El análisis cuantitativo de los cuerpos de asbesto
falsos positivo en la placa simple de tórax. en el tejido pulmonar constituye el patrón de oro; aun-
que hay mucha variabilidad entre los distintos labora-
Tanto la toma de la radiografía, como la lectura de torios; la mayoría de ellos está de acuerdo que un
ella, debe hacerse por personal adiestrado y con expe- recuento de fibras no revestidas > 1.000 fibras/g de
riencia suficiente en la técnica estándar de la ILO de pulmón seco es indicativo de exposición ocupacional;
1980, con equipos capaces de alto kilovoltaje y bajo mientras que en la asbestosis las concentraciones son
miliAmperage, para evitar tanto falsos positivos como habitualmente mayores de 50.000 fibras/ g, y con fre-
falsos negativos. cuencia se pueden encontrar cifras de muchos millo-
nes de fibras.
A pesar de esto, en algunos pocos casos puede
requerirse la biopsia para aclarar definitivamente el diag- Los cuerpos de asbesto en el esputo son un mar-
nostico. cador altamente específico de exposición pasada, pero
son una medida muy insegura de la carga de fibras de
asbesto en los pulmones. Se están investigando los
2.6.3. Broncoscopia y lavado broncoalveolar mediadores inflamatorios en el BAL para comprender
La endoscopia no revela obvias anomalías mejor la patogenia de la enfermedad, pero estos estu-
macroscópicas en la asbestosis, pero el líquido del dios no son relevantes todavía para la práctica clínica.
lavado broncoalveolar (BAL) puede mostrar datos ca-
racterísticos citológicos, bioquímicos y mineralógicos, 2.6.5. Técnicas de análisis de fibras
tanto en sujetos expuestos como en pacientes con
Desde el punto de vista de la calidad del aire, en los
asbestosis. El BAL puede documentar alveolitis y cuer-
casos en que este producto forma parte de los mate-
pos de asbesto o fibras que descarten otros tipos de
riales utilizados en la construcción o decoración de los
enfermedad pulmonar intersticial
edificios y en éstos se realizan trabajos de
La alveolitis se caracteriza por un aumento en el remodelación, reparación o derribo, existe la posibili-
número total de células, principalmente macrófagos dad de que sus fibras pasen al aire, entonces, sea
(según su papel clave en la patogenia), y ligero e in- necesario realizar una valoración ambiental de su pre-
constante aumento de los neutrófilos, eosinófilos y la sencia. Se da de dos formas:
fibronectina. Esta respuesta celular no es específica
de la asbestosis; se puede observar también en la Valoración ambiental de fibras
fibrosis intersticial difusa (FID) o incluso en grandes La valoración ambiental se lleva a cabo según las
fumadores. normas estándar UNE 77235 o UNE 77253, que con-
sisten, básicamente, en retener mediante un filtro las
2.6.4. Análisis mineralógico fibras presentes en el aire y su posterior identificación
y recuento en el laboratorio, mediante microscopía óp-
Un análisis mineralógico puede indicar una exposi-
tica por contraste de fases, previa transparentación del
ción acumulada, importante cuando no se dispone de
filtro, o bien por microscopía electrónica; el resultado
datos laborales claros, así como revelar una exposi-
se expresa en número de fibras por centímetro cúbico
ción indirecta; datos positivos confirman una exposi-
de aire.
ción pasada, pero los negativos no la descartan. En
pacientes intervenidos de cáncer de pulmón, ante la
Técnicas instrumentales aplicables al análisis de
mínima sospecha de exposición laboral, el conteo sis-
asbesto en los tejidos
temático de cuerpos de asbesto en el pulmón reseca-
do detectaría casos de posible causa ocupacional, o Existen diversas técnicas analíticas aplicables a la
también la presencia de cuerpos ferruginosos en determinación de asbesto. La utilización de una u otra,
biopsias de pacientes con enfermedad intersticial; es- o de varias a la vez, estará en función, aparte de la
tos análisis pueden realizarse por microscopía óptica disponibilidad instrumental en el laboratorio, del tipo
en muestras de tejido pulmonar digeridas, aunque a de análisis o información deseada.
30
Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Los distintos métodos analíticos más utilizados en choquen con las moléculas del gas y se desvíen de la
el análisis de fibras en los tejidos son: trayectoria correcta. Los diferentes tipos de señales
que originan cuando este haz incide sobre la muestra
- Microscopía óptica para la determinación de cuer- son: electrones secundarios (poco energéticos), elec-
pos asbestósicos. trones retrodispersados, electrones absorbidos, radia-
ción característica de rayos X, y fotones de varias
- Microscopía electrónica de transmisión para la
energías. La señal de interés es la producida por los
determinación de fibras.
electrones transmitidos que se originan con un poten-
- Microscopía óptica. cial de aceleración de 100 a 200 kV. Para llevar a cabo
esta técnica se pesa una cantidad conocida de tejido
La microscopía óptica es la técnica más utilizada húmedo, se liofiliza y se disuelve con agua y etanol y
para la determinación cuantitativa de fibras de amianto se calienta, posteriormente, para eliminar el etanol.
en muestras ambientales y el recuento de cuerpos
asbestósicos, debido a su bajo costo con respecto a Se repite esta operación, se redisuelve en ácido
las otras técnicas utilizadas. Tiene el inconveniente de clorhídrico 0,5 N y se deposita el residuo sobre un filtro
que es un método visual, manual y estadístico para el de policarbonato. Este filtro se recubre con grafito y se
que se requiere una gran habilidad y un buen adiestra- transparenta, previa colocación en unas rejillas. Se re-
miento del operador. visa el estado de las rejillas y se cuentan las fibras con
el criterio de fibra respirable (longitud superior a 5 mg,
El microscopio consta de 2 lentes convergentes o grosor inferior a 3 mg y relación longitud/diámetro > 3).
2 sistemas de lentes, el objetivo y el ocular, montado El resultado se obtiene relacionando el número de fi-
en posiciones fijas en los extremos opuestos de un bras contadas por gramo de tejido seco.
tubo de metal de longitud conocida. Para poder reali-
zar el recuento de cuerpos asbestósicos, es necesa- 2.7. PATOLOGÍAS PLEUROPULMONARES
ria la eliminación de la materia orgánica de la muestra DERIVADAS DE LA EXPOSICIÓN AL AS-
de tejido, que normalmente está preservada en formol
BESTO
al 10%; para ello se pesa una cantidad conocida de
tejido húmedo y se digiere con hipoclorito sódico, du-
2.7.1. Enfermedades pleurales benignas por
rante 24 ó 48 horas.
asbesto
A continuación, se centrifuga y el residuo se diluye La inhalación de fibras de amianto puede producir
con agua desionizada, y se lo deposita en un filtro de alteraciones pleurales benignas. Este hecho se ha
éster de celulosa. El filtro se transforma en una mues- demostrado tanto de forma epidemiológica como en
tra transparente y óptimamente homogénea, para rea- estudios experimentales, en los que se ha introducido
lizar el recuento de cuerpos asbestósicos. Se deben amianto en la cavidad pleural, o también al comprobar
contabilizar todos los cuerpos asbestósicos observa- la respuesta in vitro de la célula mesotelial al enfrentarla
dos que sean más largos de 5 mg. El resultado se al amianto.
obtiene relacionando el número de cuerpos
asbestósicos que se han observado por gramo de teji- El mecanismo por el cual las fibras de amianto lle-
do seco. gan a producir lesión pleural no se conoce con seguri-
dad. Se ha propuesto que las fibras progresan de forma
La microscopía electrónica (barrido o transmisión) mecánica hasta la periferia del pulmón y dañan la pleura
es una técnica que tiene mayor poder de resolución de forma directa, tal vez provocando una inflamación.
que la microscopía óptica y permite detectar y obser- Una hipótesis alternativa es que las fibras llegan a la
var fibras de poco diámetro, así como identificar los pleura de forma retrógrada, a través del sistema linfático
distintos tipos. Su principal inconveniente reside fun- de la pleura parietal.
damentalmente en el elevado costo de amortización
del equipo, así como en el tiempo requerido para la En cualquier caso, aunque el contenido pulmonar
preparación de las muestras. El microscopio electróni- de amianto es superior en los individuos con lesión
co es un potente instrumento, de manejo relativamen- pleural benigna respecto de la población general, el
te fácil, que mediante un cañón de electrones depósito pleural es escaso y sólo se puede detectar
procedentes de un filamento de tungsteno incandes- mediante microscopía electrónica. Los pacientes con
cente y de un conjunto de lentes electromagnéticas, lesiones pleurales benignas, por el hecho de haber
bombardea la muestra con un haz fino de electrones. estado expuestos al amianto, tienen una mayor proba-
bilidad de sufrir neoplasias secundarias a este mine-
Es necesario mantener el sistema con un vacío ral, pero no se ha demostrado que las lesiones pleurales
entre 10–6 y 10–7 torr para prevenir que los electrones en sí mismas experimenten malignización.
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Asbestosis y el riesgo de cáncer de pulmón un hallazgo excepcional hasta la mitad del pasado si-
glo. En los últimos años se ha estudiado la asociación
La asbestosis está asociada a un incremento del del mesotelioma con el SV40, que es un virus que con-
riesgo de padecer cáncer de pulmón. Entre los trabaja- taminó algunos lotes de vacuna antipoliomielítica en el
dores expuestos al asbesto, los que presentan pasado, y se ha demostrado que es carcinogénico para
asbestosis tienen una mayor incidencia de cáncer de las células mesoteliales. También se están estudian-
pulmón, incremento que va desde 4 veces más en al- do algunas alteraciones genéticas que podrían predis-
gunas series a 6 veces más en otras. En otras enfer- poner a algunos sujetos más que a otros para padecer
medades intersticiales pulmonares también se ha mesotelioma.
publicado una mayor incidencia de cáncer de pulmón,
por lo que los factores responsables de la asociación La incidencia de mesotelioma ha aumentado de un
encontrada no están bien identificados. El grado de modo claro en la segunda mitad del siglo XX, en rela-
fibrosis, el tipo de fibra (anfipoles) y el tabaquismo pa- ción con el progresivo uso industrial del asbesto. De
recen ser factores relacionados. los varios tipos de asbesto, el más peligroso en rela-
ción con el mesotelioma es el asbesto azul o crocidolita,
Pronóstico y tratamiento y el de menor riesgo el crisotilo o amianto blanco (aun-
que éste puede acompañarse de impurezas más can-
Está generalmente aceptado que la asbestosis es
cerígenas, como la tremolita). Las diferencias en el
una afección lentamente progresiva. Diagnosticada en
riesgo de provocar mesotelioma parecen depender más
fases tempranas y eliminado el agente causante, los
de las características físicas de las fibras (longitud y
tiempos de supervivencia están más condicionados por
grosor) que de su composición química, debido a la
las enfermedades asociadas, si las hubiere, que por la
distinta capacidad de penetrar hasta la superficie pleural
enfermedad en sí. La edad avanzada, la amplitud de
a través de las vías respiratorias, y también al hecho
las lesiones radiológicas, el consumo de tabaco y la
de que algunas fibras, como el crisotilo, son capaces
disminución de la capacidad de difusión son indicadores
de disolverse lentamente en el organismo, mientras que
de peor pronóstico.
las demás permanecen.
La asbestosis carece de tratamiento. Apartar al El riesgo de desarrollar un mesotelioma es propor-
paciente del ambiente contaminante es la primera cional a la densidad del polvo de amianto, a la duración
medida a tomar, si bien esto no detiene el progreso de de la exposición y al tiempo transcurrido desde la pri-
la enfermedad. En las fases avanzadas se pueden en- mera exposición a este agente, de modo que, en ge-
sayar los corticoides orales, además de las habituales neral, han de transcurrir más de 15 años para que se
medidas de soporte. desarrolle este tumor.
Diagnóstico del mesotelioma pleural
2.7.2. Enfermedades pleurales malignas por
asbesto El mesotelioma localizado suele ser asintomático,
cursa sin derrame pleural y generalmente se descubre
en un estudio radiográfico realizado por otros motivos.
2.7.2.1. Mesotelioma
En cuanto al difuso, suele acompañarse de derrame,
El mesotelioma es un tumor derivado de la capa que no presenta inicialmente características especia-
mesotelial de la serosa pleural (o peritoneal). Es un les. El dato clínico más frecuente es la presencia de
tumor relativamente infrecuente, su incidencia en paí- dolor torácico, que suele ser discreto al principio pero
ses de la Unión Europea es, aproximadamente, de 1,5 persistente y lentamente progresivo, sin claros carac-
casos por 100.000 habitantes cada 5 años, con un pico teres pleuríticos. En los estadios clínicos iniciales no
de presentación en personas con edades comprendi- se aprecian engrosamientos pleurales en la radiografía
das entre los 50 y los 70 años de edad. A diferencia de de tórax, si bien puede haberse observado durante años
lo que ocurre en Estados Unidos, Canadá y algunos la presencia de placas pleurales (relativamente finas,
países europeos, donde la afección peritoneal es más con frecuente calcificación y visibles sobre todo en el
frecuente que la pleural e incide de forma similar en diafragma y en la mitad inferior de la pleura costal).
ambos sexos, en España (según los escasos datos
de que disponemos) la afección pleural es al menos 4 Para un diagnóstico de certeza de mesotelioma es
veces más frecuente que la peritoneal y afecta a varo- necesario el estudio histológico mediante biopsia
nes casi 5 veces más que a mujeres. pleural. Ésta debe ser suficientemente amplia, dadas
las dificultades que la histología de este tumor entra-
El mesotelioma localizado puede ser benigno o ña, sobre todo por las grandes semejanzas que hay
maligno y es de etiología desconocida, a diferencia del entre el mesotelioma maligno de variedad epitelial y el
difuso, que siempre es maligno y que se consideraba adenocarcinoma pleural metastásico.
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dosis inhalada de asbesto, superior a la inhalada por exposiciones inevitables vinculadas con la presencia
los sujetos expuestos que no muestran enfermedad del asbesto en los edificios, en los equipos industria-
en el parénquima pulmonar. les o en el hogar, automóviles o en otros productos.
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Sección 3
Neumoconiosis producida por polvo de carbón
Carlos Eduardo Orduz García(1)
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niosis. Conocida además con los nombres alternativos permitidos de polvo. Aún los mineros expuestos todas
de enfermedad del pulmón negro, pneumoconiosis, sus vidas al polvo de minas de carbón dentro de los
antracosilicosis estándares actuales poseen un riesgo elevado de de-
sarrollar enfermedades respiratorias ocupacionales.
Las numoconiosis de los trabajadores del carbón Estas están dadas por: las condiciones geológicas im-
se definen como el conjunto de enfermedades predecibles, espacios de trabajo confinados, visibilidad
pulmonares o respiratorias resultantes de la inhalación pobre y el uso de equipos grandes y poderosos son
y acumulación de polvo del carbón mineral, grafito o peligros en la minería. Los mineros de carbón y metal
carbón artificial durante períodos prolongados, así como que sufren lesiones, tienden a perder el doble de días
de la reacción que se produce en el tejido pulmonar de trabajo que los trabajadores en otras industrias.
como consecuencia de las partículas depositadas.
Un estudio realizado por la División de Estudios de
Neumoconiosis del minero de carbón Enfermedades Respiratorias, Instituto Nacional de Se-
La neumoconiosis de los mineros del carbón (NMC) guridad y Salud, los Centros para el Control y Preven-
es la enfermedad más frecuentemente asociada con la ción de Enfermedadesde Estados Unidos y el
minería del carbón. No es una enfermedad de desarrollo Departamento de Salud y Servicios Humanos en
rápido, y suele tardar al menos diez años en manifestar- Morgantown, West Virginia, en una mina de carbón
se, a menudo mucho más cuando las exposiciones son asoció la exposición al polvo de carbón con la pérdida
bajas. En sus fases iniciales, es un indicador de una acelerada de la función pulmonar. Se evaluó la salud
excesiva retención pulmonar de polvo y puede asociar- de estos mineros en un estudio de casos y controles
se a escasos síntomas y signos propios. Sin embargo, (casos 310, controles 324), por medio de una encues-
a medida que avanza, sitúa al minero en un riesgo cada ta durante un periodo de tiempo determinado. Los su-
vez mayor de desarrollar fibrosis masiva progresiva (FMP), jetos se agruparon por edad, altura y VEF1. Los datos
un proceso mucho más grave. evidenciaron altas tasas de disminución de VEF1 y
función pulmonar en los casos.
Aunque las neumoconiosis son principalmente en-
fermedades restrictivas, en los casos avanzados el te- Las respuestas sobre el seguimiento del cuestio-
jido fibroso puede extenderse hasta el árbol nario se compararon con los de la anterior encuesta de
traqueobronquial, causando, también, síntomas salud de la última mina. Los casos mostraron una ma-
obstructivos. yor incidencia de síntomas como tos, flema, sibilancias
y disnea (grados II y III) junto con una mayor incidencia
Fuentes de exposición de bronquitis crónica y el auto-reporte de asma y enfi-
sema.
Riesgo de neumoconiosis de los trabajadores del
carbón: Los casos, en comparación con los controles (15%
vs 4%), dejaron la minería antes de la jubilación a cau-
- Minería del carbón sa de las enfermedades respiratorias. Al aplicar las
preguntas sobre la edad y el hábito de fumar, en los
- Otros trabajadores del carbón (cargadores, in-
casos se mostró que había dos veces el riesgo de morir
dustria de grafito, etc.).
por enfermedades respiratorias y cardiovasculares y
3,2 veces mayor riesgo de morir de enfermedad
3.3. EPIDEMIOLOGÍA pulmonar obstructiva crónica con respecto a los con-
Las neumoconiosis son unas de las enfermedades troles. La acelerada disminución del VEF1 experimen-
ocupacionales pulmonares mejor conocidas, sin em- tadas por algunos mineros del carbón, estuvo asociada
bargo, durante mucho tiempo, en las cortes judiciales, con los aumentos en los síntomas respiratorios, enfer-
se dudó de su existencia y se rehusaban a considerar- medades y la mortalidad cardiovascular.
las como enfermedades sujetas a indemnización.
En otro estudio se muestra el caso de una neumo-
No sólo en Estados Unidos, sino en otros países la coniosis, coexistiendo con síndrome mielodisplásico
práctica de explotar la tierra-subterránea y en la super- de un ex minero del carbón, ocupacionalmente expues-
ficie-para la extracción de carbón y piedras, continúa to al polvo de carbón. El minero de carbón mineral, con
siendo la industria más peligrosa, aunque se ha hecho 56 años de edad de los cuales 15 años laboró en la
un progreso significativo para reducir las enfermeda- mina de carbón, fue diagnosticado con neumoconiosis
des respiratorias en los trabajadores de las minas. y se le detectó pancitopenia. Fue admitido en el hospi-
tal, donde se le diagnosticó el síndrome
Algunas muestras de polvo recogidas en minas mielodisplásicos. La condición del paciente fue em-
subterráneas y superficiales exceden los estándares peorando gradualmente, a pesar de la aplicación de
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
quimioterapia este muere de trombocitopenia manifes- se asoció significativamente con CDE, fue baja.
tándose previamente al deceso una hemorragia del tubo
digestivo en un período relativamente corto transcurri- La presencia de neumoconiosis se asocia con sig-
do desde el diagnóstico. nificativos efectos sobre la salud, incluyendo el dete-
rioro de la función pulmonar. Las medidas de intervención
El caso presentado parece ser interesante no sólo deben controlar la exposición, para reducir estos efec-
con vistas a la posible elaboración de neumoconiosis, tos funcionales.
como resultado de la exposición ocupacional al polvo
Desde otro punto de vista, el uso retrospectivo de la
de carbón, típico en este caso, sino también en vista
higiene de datos para estudios epidemiológicos es útil
de la aparición de la enfermedad de sangre varios años
para determinar la exposición de resultados y relacio-
después de la cesación a la exposición.
nes, pero las posibilidades de clasificación errónea de
En el estudio realizado por el Centro de Salud Ocu- exposición es alto. Aunque la toma de muestras de
pacional y Ambiental del Departamento de Salud de la polvo en la industria del carbón del Sur de África ha
Comunidad, Nelson R. Mandela Escuela de Medicina sido un requisito legal desde hace varias décadas, es-
de la Universidad de KwaZulu-Natal, Sudáfrica. A un tos datos históricos no son fácilmente adecuados para
total de 684 mineros activos y 188 exmineros de tres estimar las exposiciones anteriores. En tres minas de
minas de carbón en Mpumalanga, Sudáfrica, se les carbón de Sudafrica, cada uno de los participantes en
realizaron unas Radiografía de tórax las cuales fueron las operaciones mineras han documentado bien la in-
leídas de acuerdo con la clasificación estandarizada formación de toma de muestras de polvo utilizadas para
de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) la describir las tendencias históricas en la exposición al
clasificación por dos lectores experimentados, uno acre- mismo.
ditado por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Los resultados arrojaron que la media histórica de
Ocupacional (NIOSH) «B» lector. Además se aplicó un los niveles de polvo respirable, recogidos por la investi-
cuestionario de síntomas respiratorios y se evaluó la gación, estaban dentro de las normas internacionales
trayectoria profesional (registros de la empresa) de las y las normas de la media de las concentraciones de
entrevistas que se llevaron a cabo para evaluar los sín- polvo respirable, tomadas en la cara, sobre la base de
tomas y las trayectorias profesionales, el consumo de investigación en las muestras recogidas, fueron 0,9 mg/
tabaco, y otros factores de riesgo. m3, 1,3 mg/m3, y 1,9 mg/m3 en las minas de 1, 2 y 3.
Hay una considerable variabilidad entre las muestras
Con base en esto se construyeron las estimacio-
de polvo en las zonas de exposición en el tiempo,
nes históricas de la empresa y se hicieron tomas de
usando la tecnica de mascarilla que van desde 0,4 mg/
muestras de polvo en mediciones personales. La pre-
m3 a 2,9 mg/m3.
valencia general de neumoconiosis fue baja (2% - 4%).
El grado de acuerdo entre los dos lectores de profu- Se encontraron diferencias estadísticamente signi-
sión fue de moderada a alta (kappa = 0,58). Se obser- ficativas de las muestras de polvo recolectadas por el
vó una asociación significativa (P <0,001) y tendencia operador y las muestras recolectadas por el investiga-
(P <0,001) a neumoconiosis con el aumento de cate- dor. El Modelo basado en media aritmética de polvo en
gorías de CDE (exposición acumulada de polvo) actual las mediciones resultaron de 1,2 mg/m3, 2,0 mg/m3, y
entre los mineros. 0,9 mg/m3 de Minas 1, 2 y 3, respectivamente. El pro-
medio acumulado de exposición para la cohorte fue
La exposición ocupacional a 58 mg/m3/año CDE, de 56,8 mg/m3/año.
se asocio de forma significativa (p< 0.001) con la apa-
rición de la neumoconiosis.El CDE se asocio tambien En la actualidad, los mineros tienen una exposi-
a la disminución del VEF1 y la CVF, entre los mine- ción acumulativa de 66,5 mg/m3/año en comparación
ros con neumoconiosis que entre los que no la tienen. con los ex mineros que fue de 26,8 mg/m3/año. La
CDE CDE contribuido a una diferencia estadísticamente gestion en el manejo del polvo y el uso de diferentes
significativa 0,19% y 0,11% mayor disminución en el equipos de muestreo en los datos del operador y la
porcentaje previsto de 1 segundo volumen de expira- investigación.
ción forzada (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC),
La modelación de regresión para estimar los nive-
respectivamente, entre los actuales mineros con neu-
les de polvo a lo largo del tiempo, utilizado y combina-
moconiosis que entre los que no tienen.
do con los datos históricos y los datos recopilados
Los modelos de regresión logística no mostraron aso- parecen un método razonable y útil en la construcción
ciaciones significativas entre la neumoconiosis y los sín- de modelos para describir la exposición acumulada en
tomas. La prevalencia general de neumoconiosis, aunque una cohorte de mineros actuales y ex-mineros.
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En China, el Instituto Nacional para la Seguridad y Aunque el polvo de carbón tiene poder patógeno
la Salud, División de Estudios de Enfermedades Res- propio, la sílice parece esencial para el desarrollo de
piratorias, Morgantown, analizaron los primeros patro- esta enfermedad. Las lesiones elementales de la neu-
nes de cambios en la función pulmonar, en 317 recién moconiosis de los trabajadores del carbón (NTC) son
contratados mineros chinos de carbón, en compara- las máculas, que al evolucionar progresan a nódulos
ción con 132 controles. Se hizo un estudio prospectivo con un contenido negruzco y con prolongaciones an-
de cohortes en un pre-empleo y seguimiento con 15 cladas en el tejido circundante.
encuestas de salud, incluido un cuestionario y prue-
bas de espirometría. Se realizo un estudio prospectivo
La neumoconiosis
de cohorte con examenes de preempleo y segumiento
por 15 años con cuestionario, espirometría y medicio- Otra lesión característica por neumoconiosis es el
nes ambientales, 2 veces al mes. enfisema focal, que algunos prefieren llamar enfisema
centrilobulillar con polvo. Clínicamente, esta neumoco-
Los resultados arrojaron que el VEF1 cambia con niosis es equiparable a la silicosis ya que múltiples
el tiempo en los nuevos mineros, en forma no lineal. estudios recientes han llegado a la conclusión de que
Éstos experimentaron una rápida disminución del VEF1, la exposición acumulada al polvo de las minas de car-
principalmente durante el primer año de la minería; en bón produce alteración de la función ventilatoria
el segundo año se presentaron pocos cambios y se pulmonar, independientemente del tabaco y de la pre-
evidenció una recuperación parcial durante el tercer año. sencia de neumoconiosis. El efecto podría ser aditivo
La evolución temporal de cambio en ambos fue lineal y
al del tabaco y, en ocasiones, clínicamente importante.
cuadrática en el VEF1 y altamente significativos. Los
mineros que fumaban perdieron VEF1 más que los no En cuanto a la patología del pulmón, con relación a
fumadores. En cuanto a los controles, de todas las la neumoconiosis, es la de una fibrosis, esto es, un
edades (menos de 20 años), se puso de manifiesto el depósito de tejido fibroso entre los alveolos, lo cual
crecimiento continuado de pulmón, mientras que los interfiere con la expansión normal del pulmón. La fibrosis
mineros que eran menores de 20 años mostraron una puede tomar dos formas: nodular y localizada alrede-
disminución del VEF1. dor de los bronquios peribronquial, caso típico de la
silicosis, o intersticial (entre los alvéolos) y difusa (caso
Se concluye que el polvo y el tabaquismo afectan la
típico de la asbestosis). Con una exposición continua,
función pulmonar en las personas más jóvenes, recién
la fibrosis aumenta, conduciendo a disnea, tos persis-
contratadas como mineros del carbón en China. El VEF1
tente y, en estadíos avanzados, a insuficiencia cardía-
cambió durante los tres primeros años de empleo, de
ca. Las neumoconiosis son prácticamente siempre
manera lineal. Las conclusiones tienen implicaciones
enfermedades de origen ocupacional y son objeto de
para ambos métodos e interpretación de exámenes
indemnización
médicos en la minería del carbón y otros trabajos polvo-
rientos. Sería deseable realizar más frecuentemente las
pruebas, en los primeros años de empleo, se requiere Presentacion de la neumoconiosis
mucha cautela en la interpretación de la disminución La neumoconiosis de los mineros del carbón se
del VEF1 en sus fases iniciales. presenta en dos formas: simple y complicada (fibrosis
masiva progresiva o FMP), por la exposición e inhala-
3.4. PATOGENIA ción del polvo de carbón durante un tiempo prolonga-
La neumoconiosis de las personas que trabajan con do. La forma simple normalmente no incapacita a la
carbón es debida a la inhalación de polvo de carbón, persona, pero la forma complicada a menudo sí lo hace.
principalmente, o mixto, como el sílice; los cuales tie- El hábito de fumar no aumenta la frecuencia de esta
ne poderes patógenos. Aunque es una enfermedad cuya enfermedad, pero puede provocar un efecto perjudicial
incidencia debe ir disminuyendo paralelamente con la adicional sobre la función pulmonar.
disminución de la población trabajadora en minas de
carbón (la principal fuente de riesgo), todavía hay un Síntomas de la neumoconiosis
elevado número de sujetos expuestos, actualmente o Los síntomas pueden ser diferentes según la neu-
en el pasado, que desarrollarán la enfermedad en el moconiosis de que se trate pero, en general, se mani-
futuro. fiestan por tos seca o productiva, según el tipo de
Esta enfermedad, junto a la silicosis, la asbestosis neumoconiosis. Posteriormente, aparecerá de forma
y el asma suelen encabezar las listas de enfermeda- progresiva la dificultad respiratoria, tos crónica y, ade-
des respiratorias de origen laboral, dependiendo de las más, los pacientes presentarán fatiga con el esfuerzo
áreas geográfica donde se esté ubicado. al principio y a medida que avanza la enfermedad, lle-
ga a presentarse durante el reposo.
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
El cuadro clínico es similar al que presenta un pa- con periodos de exposición muy cortos (uno o dos años)
ciente con enfermedad pulmonar parenquimatosa difu- o de evolución intermedia (dos a cinco años) y se pien-
sa, donde el síntoma cardinal es la disnea de sa que estos casos estarían relacionados con una ma-
instauración gradual y progresiva, que se puede aso- yor susceptibilidad individual.
ciar con empeoramiento de la apariencia radiográfica y
de la función pulmonar medida por espirometría. Pue- Entre las propiedades específicas de la partícula,
de acompañarse de tos seca o productiva, especial- la forma es un factor determinante de su depósito, pues-
mente sí hay bronquitis industrial asociada o tabaquismo to que las partículas alargadas se depositan en mayor
activo. cantidad, mientras que la carga eléctrica y la composi-
ción de la partícula también son otras propiedades in-
trínsecas que determinan el mayor o menor depósito
Comportamiento de la neumoconiosis de las mismas.
La presencia de la enfermedad depende de la dosis
de partículas inhaladas y retenidas, de la actividad bio-
3.5. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
lógica del polvo para inducir una reacción tisular
fibrogenética y de la respuesta y sensibilidad individual Como ya se ha dicho, respirar el polvo de las minas
de la persona afectada. es perjudicial para la salud, pues sus efectos son to-
talmente nocivos para el sistema respiratorio a largo
Cuando una partícula inhalada penetra en el siste- plazo. Con el pasar del tiempo ha ido creciendo el co-
ma respiratorio, éste intenta protegerse a través de nocimiento sobre los diferentes aspectos del depósito
mecanismos defensivos como la tos, el sistema de polvo en los pulmones, asociado a una respuesta
mucociliar, etc; pero existen otros factores que influ- particular de cada individuo y a este conocimiento acu-
yen en el nivel de afectación propia del individuo, ya mulado sobre este mal se le conoce como neumoco-
que el comportamiento de una partícula en las vías niosis, acogiendo en este concepto un grupo de
aéreas depende del equilibrio entre su proceso de de- enfermedades que afectan la respiración.
pósito y la situación estructural y funcional del aparato
respiratorio del sujeto afectado. Ya es conocida la relación entre la exposición al
polvo inorgánico y los efectos sobre la salud de los
El tamaño de las partículas es el factor que más sujetos, intensidad que depende de la dosis acumula-
influye en el depósito de la misma. De forma general, da, concentración del polvo en el aire y de la duración
se considera que las partículas con un diámetro mayor de la exposición y también del tiempo de permanencia
de 8 micras se depositan en la orofaringe, las de 5-8 de este polvo en los pulmones. Así mismo, se sabe
micras en las grandes vías aéreas, y las de 0,5 a 5 que existe un período de latencia entre el inicio de la
micras en los alvéolos y en las pequeñas vías aéreas. exposición y el comienzo de las manifestaciones clíni-
Las que tienen un tamaño alrededor de 0,3 a 0,5 micras cas, que puede ser más o menos largo dependiendo
no se depositan y se expulsan con la espiración. del tipo de neumoconiosis.
En un ambiente minero o industrial la mayoría de
El riesgo de desarrollar la enfermedad depende del
las partículas de polvo inhaladas son retenidas por en-
tiempo que la persona haya estado expuesta al polvo
cima del bronquiolo terminal, ya que predominan aque-
del carbón y la mayoría de las personas afectadas tie-
llas cuyo diámetro oscila entre 2 y 12 micras.
nen más de 50 años. El tabaquismo no aumenta el
En cuanto a la concentración de partículas, el sis- riesgo de desarrollar esta enfermedad, pero puede te-
tema de aclaramiento alveolar es capaz de tolerar de ner un efecto perjudicial adicional sobre los pulmones.
500 a 1000 partículas por cc de aíre. Si la concentra- Si la neumoconiosis de los mineros del carbón ocurre
ción es mayor se empiezan a acumular. junto con artritis reumatoidea, se denomina síndrome
de Caplan.
Se ha calculado que una exposición continua a
partículas inertes de 4 micras de diámetro requiere 293
días para alcanzar una situación de equilibrio. Cuando
3.6. COMPLICACIONES
la exposición es intermitente, como sucede en las en- Las complicaciones que presentan estas enferme-
fermedades laborales, son necesarios cinco años para dades son diferentes en cada una de ellas. Así, la sili-
alcanzar el equilibrio. Es por tanto evidente que en la cosis puede complicarse con una enfermedad pulmonar
mayoría de las neumoconiosis son necesarios muchos obstructiva crónica (EPOC), sobre todo si, además, el
años de exposición para que la enfermedad se desa- paciente fuma.
rrolle, entre diez y quince años como mínimo.
La tuberculosis también es más frecuente en los
En algunas ocasiones se presentan casos agudos sujetos con silicosis que en la población general. Las
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas - Khyshiktuev BS, Maksimenia MV. Diagnostic value of the
de la salud ocupacional, desde las cuales se concre- determination of fatty acid spectrum of expired air condensate
in the workers of coal stripping. Gig Sanit 2001; (2): 38-40.
tan las intervenciones para el control de los factores de
riesgo ocupacional. Es así como la prevención de las - Noble J. Textbook of Primary Care Medicine. 3rd ed. St. Louis,
Mo: Mosby; 2001:694-697.
neumoconiosis y de la hipoacusia neurosensorial se
aborda fundamentalmente desde la higiene industrial. - Cimrin AH, Demiral Y, Ergör A, Uz Basaran S, et al. Dust
exposure levels and pneumoconiosis prevalence in a lignite
coal miners. Tuberk Toraks 2005; 53(3): 268-74.
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- Beeckman LA, Wang ML, Petsonk EL, Wagner GR. Rapid de- Respiratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders;
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43
Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
Sección 4
Guía obligatoria mínima para el diagnóstico de la neu-
moconiosis
Comité de Expertos de la CDC –NIOSH
Para el diagnóstico de cualquiera de las neumoconiosis (silicosis, asbestosis, neumoconiosis de los traba-
jadores del carbón):
1. Historia laboral comprobada de exposición durante al menos 10 años a sílice, asbesto o carbón.
2. Radiografía de tórax tomada y leída con la técnica estándar de ILO 1980, positiva para neumoconiosis.
El lector debe estar entrenado adecuadamente y presentarse en formato específico.
3. En caso de faltar alguno de los dos criterios o existir controversia sobre alguno de ellos, se requiere una
biopsia pulmonar positiva para neumoconiosis, de acuerdo a los criterios estándar de la NIOSH.
Surveillance Case Definition for Silicosis, Asbestosis y Neumoconiosis del Carbón. Occupational Respiratory
Disease Surveillance. NIOSH 2003
44
Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Sección 5
Asma ocupacional
Carlos Eduardo Orduz García(1)
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
Mecanismo dependiente de IgE daño masivo del epitelio bronquial, con la consiguiente
descamación del mismo. La pérdida del epitelio deja-
La mayoría de las sustancias de alto peso molecular
ría al descubierto las terminaciones nerviosas aferentes,
que causan asma ocupacional son proteínas o
produciéndose la activación de las vías no-adrenérgicas
glucoproteínas de procedencia animal o vegetal, que
no-colinérgicas, a través de reflejos axónicos, causan-
actúan a través de un mecanismo mediado por IgE.
do inflamación bronquial de tipo neurogénico y libera-
Estas proteínas se comportan como antígenos com-
ción de mediadores proinflamatorios por mecanismos
pletos que estimulan la síntesis de IgE. Sin embargo,
no inmunológicos.
algunas sustancias químicas de bajo peso molecular
(anhídridos ácidos, sales de platino) pueden actuar Los agentes implicados en el asma inducida por
como haptenos y combinarse con proteínas transpor- irritantes son muy variados y su número va en aumen-
tadoras, formando un compuesto hapteno-proteína que to con la descripción de nuevos casos, pero los más
también estimula la síntesis de IgE. frecuentemente citados son el dióxido de azufre, cloro,
amoniaco y diversos ácidos y humos.
Cuando estas sustancias son inhaladas se unen a
la IgE específica, que se encuentra en la superficie de
los mastocitos y basófilos, desencadenando una se- 5.4. CUADRO CLÍNICO
cuencia de acontecimientos celulares que conducirán
El cuadro clínico del asma ocupacional depende
a la liberación de mediadores, preformados o sintetiza-
del tipo de agente y del mecanismo patogénico impli-
dos de novo, y al reclutamiento y activación de células
cado. El asma ocupacional de tipo inmunológico se
proinflamatorias. En última instancia, este proceso pro-
caracteriza porque existe un periodo de latencia entre
ducirá una reacción inflamatoria en las vías respirato-
el comienzo de la exposición y la aparición de los sín-
rias, que es característica del asma.
tomas, durante el cual el paciente esta asintomático.
Además, solo una parte de los trabajadores expuestos
Mecanismo no dependiente de IgE presenta asma y la reexposición a concentraciones
La mayoría de las sustancias químicas de bajo peso bajas del agente causal es capaz de desencadenar
molecular causantes de asma ocupacional actúa a tra- los síntomas de la enfermedad.
vés de un mecanismo no mediado por IgE, pero proba- Una historia de mejoría de los síntomas de asma
blemente inmunológico. Es posible que en estos casos durante los fines de semana y, especialmente, durante
intervenga la hipersensibilidad de tipo celular o tardía. las vacaciones o incapacidades laborales sugiere, aun-
Los linfocitos CD4, además de intervenir como células que no confirma, el diagnóstico de asma ocupacional.
colaboradoras en la producción de anticuerpos IgE por Con frecuencia, los pacientes también presentan sín-
los linfocitos B, posiblemente también actúan como tomas de rinitis que, generalmente, preceden el asma,
células proinflamatorias, que segregan interleucina-5 así como prurito ocular y lagrimeo.
(IL-5). La IL-5 tiene una gran actividad en la estimulación
y activación de los eosinofilos y es la principal citocina El síndrome de disfunción reactiva de las vías aé-
que actúa en el reclutamiento y activación de éstos reas (RADS), descrito por primera vez en 1985, tiene
durante las respuestas asmáticas tardías. una presentación clínica diferente. Se manifiesta por
un cuadro agudo, sin periodo de latencia, el cual se
Se ha observado un aumento de los linfocitos T presenta después de una exposición grave o «catas-
activados (que expresan el receptor para la IL-2), trófica», única, a altas concentraciones de diferentes
eosinofilos activados y mastocitos en las biopsias bron- gases, homos o vapores, con propiedades irritantes.
quiales de pacientes con asma ocupacional inducida
por sustancias de bajo peso molecular. En todos los casos descritos esta exposición se
produjo de forma accidental o en condiciones de esca-
Mecanismo irritativo o tóxico sa ventilación, generalmente en el medio laboral. La
duración de la exposición osciló entre pocos minutos
Las sustancias capaces de causar asma debido a hasta 12 horas. El intervalo entre la exposición al agente
su acción irritante son vapores, gases, aerosoles de irritante y el comienzo de los primeros síntomas de
líquidos o partículas que tienen un efecto tóxico direc- broncoespasmo varió de escasos minutos hasta 12 ho-
to en las vías respiratorias. La penetración y toxicidad ras. Los síntomas asmáticos generalmente persisten
de estas sustancias va a depender de su solubilidad y durante, al menos, tres meses, después de finalizada
del tamaño de las partículas. El mecanismo del asma la exposición y el tratamiento del episodio agudo.
causada por sustancias irritantes no es bien conocido,
aunque se ha postulado que una exposición masiva a En todos los casos se detecta hiperreactividad bron-
concentraciones altas de irritantes podría producir un quial inespecífica, mediante una prueba de provoca-
46
Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
ción bronquial con metacolina. Ninguno de los pacien- las células inmunocompetentes de la submucosa. Se
tes tenía antecedentes de enfermedad respiratoria pre- ha encontrado que existe una asociación entre el taba-
via, anterior a la exposición accidental a estas quismo y el desarrollo de asma ocupacional, causada
sustancias. por diversos agentes, tanto de alto como de bajo peso
molecular, que actúan por un mecanismo dependiente
Recientemente se han descrito dos formas de pre- de IgE.
sentación clínica del asma ocupacional por irritantes:
por un lado, el asma de comienzo súbito, tipo RADS, y Otro factor importante a tener en cuenta en la histo-
por otro un asma de comienzo menos súbito. En este ria clínica, es la posible predisposición genética. Esto
último tipo, la exposición a la sustancia irritante impli- porque es posible que la sensibilización a alergenos
cada no era masiva, tenia una duración mayor de 24 presentes en el medio ambiente laboral esté condicio-
horas y el comienzo de los síntomas de asma se pro- nada, al menos en parte, por ciertos factores genéticos,
ducía de una forma más lenta y progresiva. determinados por el genotipo HLA.
El mecanismo implicado en la aparición de este
tipo de asma, causada por exposición reiterada a con- 5.5. DIAGNÓSTICO
centraciones moderadas-altas de irritantes, podría ser
El diagnóstico de asma ocupacional requiere, en
distinto, y se ha señalado que la atopia o el antece-
primer lugar, demostrar de forma objetiva la existencia
dente de asma previa podrían contribuir, de forma sig-
de asma bronquia y en segundo lugar, confirmar la re-
nificativa, a la aparición de este tipo de asma por
lación causal del asma con el medio ambiente laboral.
irritantes, de comienzo lento.
En ese sentido, se requiere confirmar la existencia de
El modelo de estudio de asma ocupacional es muy las siguientes características:
interesante para el estudio de la historia natural del
asma, porque ocurre fundamentalmente en adultos, 1. Una historia clínica compatible.
generalmente es causada por un agente único e iden- 2. Comprobación objetiva de obstrucción reversi-
tificable, se puede medir la exposición ambiental y es ble del flujo aéreo.
posible controlar la exposición al retirarse del trabajo y
efectuar un seguimiento clínico, funcional e 3. En caso de no poder confirmar esta obstruc-
inmunológico. ción, es necesario demostrar la presencia de
hiperrreactividad bronquial inespecífica, realizando una
Dentro de la evaluación clínica de estos pacientes
prueba con metacolina.
sospechosos de tener un asma ocupacional, es de gran
importancia tener presente cuáles sustancias pueden 4. Establecer la relación del asma con el ambiente
desarrollar la enfermedad, la concentración y la dura- laboral. Esto puede hacerse clínicamente, pero con fre-
ción de la exposición, así como las condiciones en cuencia ello no es posible y entonces se hace necesa-
que se produce esta exposición; por otra parte, la in- ria la confirmación objetiva con curvas de flujo-pico, o
tensidad de la exposición necesaria para desencade- pruebas con metacolina, durante el tiempo laboral y en
nar crisis asmáticas, en un individuo ya sensibilizado, periodo de incapacidad.
es probablemente mucho menor que la que se requie-
re para provocar la sensibilización inicial. 5. Identificar el agente etiológico. En el criterio
de los expertos mundiales; esta es la prueba de oro en
Otro aspecto relevante de la historia clínica es la el diagnóstico del asma ocupacional; esto se hace me-
atopia. La atopia parece ser un factor predisponente diante pruebas de provocación bronquial específicas
para la sensibilización a sustancias de alto peso en el laboratorio.
molecular, como ocurre, por ejemplo, para los alergenos
derivados de animales de laboratorio. Por el contrario, Uno de los problemas serios en nuestro país, para
la atopia no es un factor predisponente para el desarro- hacer el diagnóstico del asma ocupacional, es que se
llo del asma causada por sustancias de bajo peso especula mucho y no se confirman los casos de forma
molecular, como, por ejemplo, los isocianatos o el áci- objetiva. Por eso es muy importante insistir en la nece-
do plicático del cedro rojo. sidad de hacer el diagnóstico, utilizando métodos ob-
jetivos.
Los fumadores tienen un mayor riesgo de desarro-
llar sensibilización y asma frente a sustancias que En primer lugar, se necesita elaborar una buena his-
causan sensibilización mediada por anticuerpos IgE. toria clínica, la mas detallada y exhaustiva posible,
Parece ser que el efecto irritante del humo del cigarrillo dentro de la cual se incluyan las preguntas pertinen-
sobre la mucosa bronquial, favorece la penetración de tes. En los programas de vigilancia epidemiológica se
los alergenos, facilitando el acceso de los mismos a utilizan generalmente cuestionarios de síntomas; es-
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
tos pueden tener inconvenientes, puesto que el paciente de quien las realiza, ni en cuanto a la calibración indis-
puede infravalorar o por el contrario, exagerar su pensable y frecuente del aparato. La calibración debe
sintomatología, en función de sus consecuencias la- realizarse por lo menos una vez al día, con una jeringa
borales y las ganancias secundarias. Aunque se han especial para ello, que muchos de los servicios no po-
validado algunos cuestionarios, estos no son satisfac- seen. En las investigaciones a nivel industrial o en otros
torios para confirmar el diagnóstico, a pesar que son estudios de campo, en los cuales la maniobra debe
de gran utilidad en la identificación epidemiológica de hacerse a un gran numero de individuos, el equipo se
los asintomáticos, es decir, los negativos para la enfer- debe calibrar todos los días antes de iniciar las prue-
medad. bas y cada cuatro horas durante su uso y/o cada ocho
pruebas.
Las preguntas imprescindibles que se deben incluir
en estos cuestionarios son las siguientes: La espirometría sirve, entonces, adecuadamente
realizada, para confirmar el diagnostico de asma, pero
¿Cuánto tiempo lleva trabajando en su puesto de para ello no es suficiente una sola espirometría sino
trabajo actual? que hay que hacerla pre y posterior al uso del
broncodilatador, puesto que lo que queremos es confir-
Zonas de la fabrica o empresa en que ha trabajado
mar la obstrucción reversible del VEF1, en una propor-
y zona en la que trabaja actualmente.
ción igual o mayor al 12% de la inicial. Sin este criterio
¿Tiempo que ha trabajado en cada zona?: no es posible saber, a ciencia cierta, si realmente es o
no un cuadro de asma.
Otros empleos previos
Con alguna frecuencia encontramos que el VEF1
¿Ha presentado alguno de estos síntomas? de un paciente asmático es normal o no mejora el 12%
o más posterior al uso del broncodilatador; en estos
- Rasquiña de los ojos - Dificultad respiratoria casos resulta más difícil la confirmación del diagnósti-
- Lagrimeo - Opresión del pecho co y, entonces, requerimos a la realización de una prue-
- Tapazon nasal - Silbidos del pecho ba de provocación bronquial con metacolina, para
- Rasquiña nasa - Accesos de tos confirmar la hiperreactividad bronquial y el cuadro de
- Estornudos - Rasquiña de la piel asma.
- Secreción nasal - Ronchas o enrojeci
miento de la piel En estos casos, sin este examen no es posible
estar seguros de estar frente a un caso de asma y
¿Cuánto hace que tiene estas molestias? mucho menos de asma ocupacional.
¿Cuándo presenta estas molestias ¿cuándo tiene Una vez que hemos confirmado de forma objetiva el
mayor intensidad? diagnóstico de asma, debemos proceder a aclarar si
se trata de asma común o realmente es profesional.
- En la fabrica - ¿En que zona de la
La determinación de la hiperreactividad bronquial
fabrica? inespecífica frente a agentes brococonstrictores
- En la casa por la tarde - Por la noche (metacolina o histamina), tiene utilidad en varios as-
¿Se asocian sus molestias con una actividad con- pectos del estudio del asma ocupacional.
creta o con la manipulación de algún producto en su Cuando la espirometría es normal, demostrar la
lugar de trabajo? existencia de hiperreactividad bronquial inespecífica
(HBI) puede servir para confirmar el diagnóstico de asma
¿Cómo se encuentra en vacaciones y durante los
ocupacional. Debe tenerse en cuenta, sin embargo,
fines de semana?
que la ausencia de HBI en un paciente con sospecha
Una vez que se tiene la historia clínica completa se de asma ocupacional no excluye el diagnóstico, espe-
debe pasar a confirmar el diagnóstico de asma me- cialmente si esta prueba se realiza cuando el paciente
diante métodos objetivos, tales como la medición del lleva tiempo sin exponerse al agente sospechoso en el
VEF1 pre y post broncodilatador, y /o la prueba de pro- medio laboral. La HBI puede aparecer después de de-
vocación con metacolina. sarrollar la sensibilización a un agente específico y dis-
minuye, e incluso puede desaparecer, después de
El segundo problema que surge, es que la mayoría cesar la exposición laboral. No obstante, la ausencia
de los servicios que proveen la realización de de HBI, medida inmediatamente después de la jornada
espirometrías en nuestro país, no llenan los requisitos laboral, cuando un individuo ha estado trabajando du-
adecuados de calidad, puesto que no siguen las nor- rante dos o tres semanas, prácticamente descarta el
mas rigurosas de calidad en cuanto a entrenamiento diagnóstico de asma ocupacional.
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Otra aplicación de la prueba de metacolina es la Los resultados pueden ser poco valorables cuando
preparación de la provocación bronquial específica, ya la exposición se produce de forma intermitente y, por
que el grado de HBI puede utilizarse para seleccionar ultimo, es un examen que no puede utilizarse en pa-
la dosis inicial del agente sospechoso en la realiza- cientes analfabetos o con poca instrucción.
ción de esta prueba. Cuanto mayor sea el grado de Las pruebas inmunológicas, pruebas cutáneas y
HBI, menor deberá ser la dosis inicial del agente a uti- pruebas in vitro, pueden utilizarse cuando existe une
lizar en la provocación bronquial específica. sensibilización mediada por IgE y, en estos casos, pue-
Por ultimo, la HBI es uno de los elementos impor- de ser útil para la detección del asma ocupacional.
tantes en la valoración objetiva del grado de deterioro e Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata
incapacidad de los pacientes con asma ocupacional. constituyen un método sencillo y accesible, que sirve
para poner de manifiesto la existencia de sensibiliza-
La monitorización del flujo espiratorio de pico ción frente a un determinado antigeno. Sin embargo, la
(FEP), durante periodos de trabajo e incapacidad labo- presencia de sensibilización a un determinado agente
ral es un método frecuentemente utilizado para el diag- ocupacional no es una evidencia suficiente para el diag-
nóstico de asma ocupacional que tiene buena nostico de asma ocupacional, ya que los pacientes
sensibilidad y especificidad. sensibilizados pueden estar asintomáticos. La respues-
ta inmunológica a un determinado agente únicamente
Antes de comenzar la monitorización del FEP debe significa que ha existido una exposición sensibilizante
estabilizarse el asma y utilizar la mínima cantidad de previa.
medicación necesaria para controlar los síntomas.
Las pruebas cutáneas de punción (prick test) cons-
El paciente debe ser instruido en la correcta utili- tituyen un método de elección, porque son relativamen-
zación del medidor del FEP y de cómo registrar en una te seguras y especificas y, por lo general, son más
planilla especialmente diseñada para este fin, los sín- sensibles que las técnicas serológicas de
tomas y el consumo de medicación, así como anotar inmunoabsorción. Entre las ultimas, la prueba de
la jornada laboral y el tipo de exposición. radioalergenoabsorción (RAST) y el ELISA son las más
empleadas. La confiabilidad y rentabilidad de las prue-
La duración del estudio no está claramente esta-
bas, tanto cutáneas como serológicas, dependen en
blecida, aunque se ha sugerido que se registre el FEP
buena medida de la potencia y estandarización de los
durante, al menos, dos semanas mientras el individuo
extractos empleados. Lamentablemente, la mayor parte
está trabajando y también un mínimo de 10 a 14 días
de los alergenos ocupacionales no han sido caracteri-
cuando se encuentra fuera del trabajo. Con respecto al
zados ni estandarizados o no están disponibles para
número de veces que debe medirse el FEP diariamen-
su uso comercial.
te, se ha descrito que cuatro medidas al día tienen la
misma sensibilidad y especificidad que la obtención Actualmente, las pruebas cutáneas de hipersensi-
del FEP cada dos horas. bilidad inmediata carecen prácticamente de valor para
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
la mayor parte de los agentes de bajo peso molecular, se hará mas pobre y la enfermedad se volverá irreversi-
con la excepción de las sales de platino, que pueden ble y, además, progresiva, a pesar que posteriormente
usarse directamente sobre la piel como reactivos. se reubique el trabajador. La hiperactividad de las vías
aéreas ya no sólo será a la sustancia específica, sino
Las pruebas de provocación especificas son la a cualquier estímulo del medio ambiente general y pue-
prueba de oro en el diagnóstico del asma ocupacional. de incluso precipitar la muerte.
Esta prueba consiste en la inhalación del agente sos-
pechoso en dosis bajas y progresivamente crecientes, El uso de protectores respiratorios adecuados para
sin sobrepasar la concentración irritante. Debe reali- los diferentes tipos de sustancias son fundamentales
zarse de forma controlada, en un laboratorio especiali- cuando la reubicación no es fácil, por el tamaño de la
zado, o bien, puede efectuarse en el lugar de trabajo, empresa o por no existir áreas no contaminadas.
exponiendo al paciente durante periodos de tiempo de
duración creciente. Después de la provocación bron- Las sugerencias a las empresas para la disminu-
quial se debe monitorizar de forma seriada y a cortos ción de la contaminación ambiental podrán evitar nue-
intervalos el VEF1. vos casos y ayudarán en el caso presente; cuando el
asma ocupacional se haya precipitado por mecanis-
El objetivo de la provocación bronquial específica mos inmunológicos; una terapia etiológica específica
es confirmar la existencia de broncoconstricción y/o la de tipo inmunoterapia de descensibilización debe rea-
aparición o aumento de la reactividad bronquial lizarse.
inespecífica, posterior a la exposición al agente impli-
cado. Mientras se realiza este tratamiento o si no es po-
sible hacerlo, es necesario clasificar la enfermedad se-
Para la realización de la prueba es necesario que el gún su grado de severidad, de acuerdo a las pautas del
asma esté estabilizada, que el VEF1 sea superior a consenso de la estrategia global contra el asma (OMS).
1,5 litros y que no existan fluctuaciones de este supe- El manejo médico debe seguir las guías GINA para el
riores a 10% en el día control. asma común.
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
ANEXOS
Tabla I. Agentes de alto peso molecular que causan asma ocupacional inmunológica.
Cereales Trigo, cebada, centeno, avena, maíz, girasol, Panadería, panificadora, pastelería, molino,
soja, etc. transporte, agricultura
Flores Girasol, decorativas, etc. Floristería, invernadero, jardinero
Semilla o grano Café, ricino, guisante, algarrobo, soja, sésamo, Industria de aceite, industrias y procesadores
hinojo, etc. de alimentos, panadería, industria de
embutidos, etc.
Gomas Acacia, tragacanto, gutapercha, guar, arábiga, etc. Imprenta, industria de gomas vegetales,
higienista dental, etc.
Enzimas Bacillus, subtilis, tripsina, papaína, pepsina, Panadería, industria farmacéutica, plástico
biológicas amilasa y detergentes, etc.
Hongos Aspergillus, Cladosporium, Trichoderma, etc. Panadería, agricultura, labores domésticas,
técnicos, aserradora, etc.
Animales Rata, cobaya, conejo, etc. Trabajadores de laboratorios
Vaca, cerdo, gallina, huevo, lactoalbúmina, Agricultores, granjeros, lecherías, carnicerías,
caseína, etc. pastelerías, curtidores, etc.
Escarabajo, langosta, cucaracha, grillo, mosca, Museo, laboratorio, pesca agricultura,
mariposa, gusano de seda, etc. cosmética, entomología, cultivadores de
gusanos de seda, etc.
Crustáceos, pescados, coral, moluscos, etc. Pescador, granjas marinas, industria de
alimentación, del coral y del nácar
Otros Látex, ácaros, henna Sanitarios e industria de guantes, condones,
etc., manipulación de granos, peluquería
Tabla II. Agentes de bajo peso molecular que causan asma ocupacional inmunológica.
Diisocianatos Diisocianato de tolueno (TDI), de metileno (MDI) Poliuretano, barnices plásticos, aislantes,
y de hexametileno (HDI) pintura con pistola
Anhídridos Ácido ftálico, ácido trimelítico, hexahidroftálico, Plásticos y resinas, adhesivo, industria química,
ácidos ácido tetracloroftálico dianhidropiromelítico retardante de llama
Metales Sales de platino, sulfato de cobalto, sulfato y Refinería de platino, pulidores, pintura cromada
sales de cromo, dicromato potásico, carburo y plateada, curtidores, esmerilado
de tungsteno
Antibióticos Penicilina, espiramicina, tetraciclina Industria farmacéutica
Aminas Piperazina, etanolamina, dimetilproponolamina, Industria química, pintura en aerosol,
etilendiamina, aminas alifáticas, manufactura de esquís, lacas, fotografía, gomas,
aminoetanolamina, hexametilentetramicina soldadura, cables
Maderas Cedro rojo, colofonia Maderas, soldadura electrónica
Miscelánea Glutaraldehído, sales de persulfato, cianoacrilato, Enfermería/endoscopia, peluquería, ortopedia,
metilmetacrilato, polietileno, cloramina, pegamento, empaquetado de papel, bolsas
polipropileno de plástico, esterilizador en industria
farmacéutica y alimentaria
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
Figura 1. Esquema diagnóstico del asma ocupacional inmunológica. Ig: inmunoglobulina. * Podría requerir medir la exposición.
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Sección 6
EPOC ocupacional
Carlos Eduardo Orduz García(1)
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Inicialmente el aspecto del paciente es normal, pero El valor normal del VEF1 depende de la edad, sexo
a medida que avanza la enfermedad aparece la y talla. Se considera que cuando el VEF1/CVF se en-
hipoxemia, manifestándose por cianosis central, ob- cuentra por debajo de 70% existe obstrucción al flujo
servándose en la coloración de las mucosas, y en zo- aéreo y que la obstrucción es severa cuando se en-
nas dístales, lóbulos de la oreja, nariz, manos y cuentra por debajo de 50%.
subungueal, presentándose una coloración morada.
La radiografía de tórax es otra de las pruebas
Es característico encontrar en estos pacientes el diagnósticas y en ella se detectan las alteraciones que
tórax en tonel, por hiperinsuflación pulmonar, donde el indican hiperinflación pulmonar.
tórax aparece en inspiración permanente, aumentado
Los gases arteriales, inicialmente, muestran
el diámetro de la caja torácica. En etapas avanzadas
hipoxemia leve o moderada, sin hipercapnia en las eta-
el paciente adopta posiciones con inclinación anterior
pas iniciales; a medida que avanza la enfermedad, esta
o sentado con un punto de apoyo (brazos), con el fin
hipoxemia se va haciendo más severa y empieza a
de poder emplear en la respiración otros músculos.
observarse aumento del CO2 y bicarbonato.
Las sibilancias, audibles a distancia, producidas
Uno de los métodos no invasivos es la oximetría de
durante la espiración, son características, no olvidan-
pulso, que determina la saturación de la sangre arterial;
do la auscultación traqueal, ya que muchas veces a
la confiabilidad de la oximetría se altera cuando hay
nivel pulmonar los RsRs suelen ser normales. Los RsRs
hipoperfusión periférica, hipotermia, hemoglobinas anor-
se encuentran disminuidos y, algunas veces, se
males, contacto con anilinas y administración de dro-
auscultan sibilancias espiratorias y/o estertores grue-
gas vasoconstrictoras.
sos, por la gran cantidad de secreción que estos pa-
cientes manejan. El examen de esputo en el bronquítico crónico es
mucoide y el macrófago es la célula predominante. En
Los pacientes con EPOC se han clasificado en dos
las exacerbaciones, el esputo se hace purulento.
tipos clínicos:
Existen otros exámenes: TAC de tórax,
El bronquítico crónico o abotagado azul, se ca-
gammagrafía de ventilación-perfusión, electrocardiogra-
racteriza por tos, expectoración, infecciones, cianosis
ma y polisomnografía.
y edema y congestión de las conjuntivas, obesidad,
55
Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
6.8. CÓMO DEFINIR EL ORIGEN: OCUPA- La segunda forma de aproximarse al cálculo del PAR
CIONAL O COMÚN es estimar el numero excesivo de casos de los traba-
jadores expuestos, como una fracción del total de la
Para definir cuál es el factor que más contribuye a población, usando información acerca del número de
la presencia de la enfermedad, se requiere realizar una expuestos y el riesgo de enfermedad en los expuestos
historia ocupacional muy detallada de cada uno de los y no expuestos. Este método, basado en el «riesgo»,
oficios que haya realizado el paciente en el curso de la es la aproximación epidemiológica estándar para me-
vida, en el cual hay que colocar la actividad económica dir la carga de la enfermedad asociada al trabajo y no
y la descripción del oficio. requiere que se reconozcan los casos individuales, de-
Cuando es posible, deben anotarse las sustancias bidos a la exposición en el sitio de trabajo. En este
a las cuales ha estado expuesto y la dosis de conta- caso, se pueden utilizar varias medidas de ocurrencia
minación, cuando haya sido medida en el respectivo de enfermedad (Ej: enfermedad diagnosticada por mé-
oficio o en la empresa. dico, síntomas, o anormalidades fisiológicas). Sin em-
bargo, es críticamente dependiente de la definición de
En algunas empresas, aunque hay una exposición exposición que se aplique.
predominante, lo más frecuente es que adicionalmente
haya exposición a múltiples sustancias y sólo se mida Desde el punto de vista clínico, la decisión de si el
la contaminación de una de ellas, por eso es importan- factor de riesgo ocupacional ha contribuido a la apari-
te que, cuando sea posible, se realice un estudio del ción de la enfermedad requiere sopesar este factor ya
puesto de trabajo, por parte de higiene industrial, que conocido como causal por los estudios epidemiológicos
aclare con mayor precisión si la contaminación ha sido y el consumo de cigarrillo, aclarando que el haber sido
de una o de varias sustancias de las que se conside- fumador, potencia la posibilidad del desarrollo de la
ran causales de EPOC ocupacional. patología, pero no excluye la causa ocupacional de la
enfermedad.
En esto no se pueden suponer los riesgos, sino
que hay que definirlos en la empresa; así, por ejemplo, 6.9. TRATAMIENTO
en las textileras hay áreas que trabajan con carbón
mineral, y otras donde la contaminación principal son Los componentes de un programa de manejo del
las pinturas o el chorro de arena y esto debe quedar paciente con EPOC OCUPACIONAL incluyen: el ma-
claramente aclarado. nejo laboral, la educación, el manejo farmacológico y
la rehabilitación pulmonar.
En la literatura científica se definido el concepto de
RIESGO ATRIBUIBLE EN LA POBLACION expuesta
(PAR en la sigla inglesa). Esta es la fracción de casos 6.9.1. Manejo laboral
de la enfermedad atribuibles a una exposición determi- Para el tratamiento de la EPOC OCUPACIONAL se
nada de polvos, humos, gases o vapores. siguen las mismas guías GOLD, en su ultima actuali-
zación de 2006, que para la EPOC de origen común,
La forma más sencilla de calcular el PAR es dividir pero adicionalmente es necesario suspender la expo-
el número de casos asociados al trabajo por el número sición, al igual que se recomienda con la exposición al
total de casos. Este método se ha aplicado usando humo de cigarrillo en la enfermedad de origen común.
datos de programas de vigilancia, de médicos que re- Esta reubicación laboral debe hacerse lo más pronto
portan casos de asma y asma ocupacional y, última- posible, para evitar que continúe desarrollándose el daño
mente, se usa para los casos de EPOC. pulmonar.
Una variante de este método de caso-por-caso, es
la definición de enfermedad relacionada con el trabajo 6.9.1.1. Educación
que se pueda obtener a través de cuestionarios y pro-
A pesar de que la educación del paciente es consi-
tocolos de pruebas funcionales estandarizadas, ade-
derada como un componente esencial del tratamiento
más de los reportados por los médicos. La definición
de las enfermedades crónicas, es difícil evaluar el valor
de caso se puede aplicar aun paciente con diagnósti-
que la misma tiene en el paciente con EPOC, puesto
co de EPOC por espirometría con relación VEF1/CVF
que se requiere de mucho tiempo para obtener cambios
< 70%, asociada a alguna de las diferentes activida-
objetivos en la función pulmonar. Si bien la educación
des laborales demostradas de ser factor de riesgo de
no mejorará la capacidad de ejercicio ni la función
EPOC, sin antecedentes de tabaquismo. Cuando este
pulmonar de los pacientes, puede desempeñar un pa-
antecedente está presente, resulta más compleja la
pel para optimizar sus habilidades, su capacidad de so-
clarificación del origen.
brellevar la enfermedad y su estado general de salud.
56
Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Además, la educación del paciente influye sobre la El uso regular de un agonista beta-2 de acción prolon-
historia natural de la enfermedad, al ser eficaz para gada o de un anticolinérgico de acción corta o prolon-
alcanzar la cesación del hábito de fumar lo que mejora gada, mejora la percepción del estado de salud por
la respuesta de los pacientes a las exacerbaciones. parte del paciente. El tratamiento con anticolinérgicos
de acción prolongada reduce el número de
La educación debe incorporarse a todos los aspec- exacerbaciones y aumenta la efectividad de la rehabi-
tos del cuidado del paciente con EPOC. Los temas litación respiratoria. La teofilina es un fármaco eficaz
más apropiados que debe cubrir un programa educati- para el tratamiento de la EPOC pero, debido a su toxi-
vo incluyen: cesación del hábito de fumar; información cidad potencial se prefiere el empleo de
básica sobre la EPOC; conceptos generales de la te- broncodilatadores inhalados, si están disponibles. To-
rapéutica y aspectos específicos del tratamiento mé- dos los estudios que han demostrado la eficacia de
dico; habilidades para el autotratamiento; estrategias teofilina en la EPOC, han sido realizados con prepara-
para reducir la sensación de la disnea; consejos sobre dos de liberación lenta. El uso combinado de fármacos,
cuándo buscar ayuda; toma de decisiones y con diferentes mecanismos y duración de acción, po-
autotratamiento de las exacerbaciones y las recomen- dría aumentar el grado de broncodilatación, con efec-
daciones sobre los cuidados médicos al final de la vida. tos adversos similares o inferiores. En la EPOC estable,
el uso combinado de un agonista beta-2 de acción cor-
6.9.1.2. Trtamiento farmacológico ta y de un anticolinérgico, produce un incremento del
VEF1, superior y más duradero que cada uno de estos
El tratamiento farmacológico se utiliza para preve- fármacos por separado, sin que haya evidencias de
nir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y la taquifilaxia en un periodo de tratamiento de 90 días.
gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado
general de salud y la tolerancia al ejercicio. Ninguno La combinación de un agonista beta-2, un
de los medicamentos existentes para el tratamiento anticolinérgico y/o teofilina puede producir beneficios
de la EPOC, ha demostrado poder reducir la pérdida adicionales en la función pulmonar y el estado general
progresiva de la función pulmonar a largo plazo, Sin de salud.
embargo, esto no debe impedir procurar el uso de me- Glucocorticosteroides
dicamentos para controlar los síntomas de la enferme-
El tratamiento prolongado con glucocorticosteroides
dad.
inhalados en pacientes con EPOC, no modifica la re-
Broncodilatores ducción progresiva a largo plazo del VEF1. Sin embar-
go, el tratamiento regular con glucocorticosteroides
Los broncodilatadores desempeñan un papel cen- inhalados es apropiado para tratar pacientes
tral en el tratamiento sintomático de la EPOC. Estos sintomáticos en los que se haya documentado un
fármacos pueden administrarse a demanda, para ali- VEF1< 50% del valor de referencia (Estadio III: EPOC
viar los síntomas persistentes o progresivos, o siguien- grave y Estadio IV: EPOC muy grave) y tengan
do un régimen regular, para prevenir o reducir los exacerbaciones repetidas (por ejemplo, 3 en los últi-
síntomas. mos 3 años). Este tratamiento ha demostrado reducir
la frecuencia de las exacerbaciones y mejorar el esta-
Los efectos secundarios son farmacológicamente
do de salud. En algunos pacientes, la suspensión de
previsibles y dependientes de la dosis. Estos efectos
los glucocorticosteroides inhalados, puede llevar a la
adversos son menos probables, y se resuelven más
aparición de exacerbaciones.
rápidamente una vez suspendido el medicamento, con
el tratamiento inhalado que con el oral. Cuando se apli- Otros tratamientos farmacológicos
ca el tratamiento por vía inhalatoria, debe cuidarse el Vacunas: en pacientes con EPOC, la vacunación
alcance efectivo del medicamento al pulmón, median- antigripal puede reducir aproximadamente en 50% las
te el aprendizaje de la técnica de inhalación. formas graves y la muerte por esta enfermedad. Se
Los fármacos broncodilatadores más comúnmente recomienda la vacuna antineumocócica en individuos
utilizados para el tratamiento de la EPOC son: agonistas con EPOC y con 65 años o más.
beta-2, anticolinérgicos y metilxantinas. La elección
dependerá de la disponibilidad de la medicación y de 6.9.1.3. Tratamientos no farmacológicos
la respuesta clínica. Rehabilitación
El tratamiento regular con broncodilatadores de Los principales objetivos de la rehabilitación
acción prolongada es más efectivo y conveniente, que pulmonar son: reducir los síntomas, mejorar la calidad
el tratamiento con broncodilatadores de acción corta. de vida y aumentar la participación física y emocional
de los pacientes en las actividades cotidianas.
57
Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
Para lograr estas metas, la rehabilitación pulmonar También puede tener un impacto beneficioso sobre
cubre un espectro de problemas extrapulmonares, que las condiciones hemodinámicas y hematológicas, la
no son adecuadamente abordados por el tratamiento capacidad del ejercicio, la mecánica pulmonar y la
medicamentoso. Estos problemas son la falta de en- capacidad intelectual.
trenamiento al ejercicio, el relativo aislamiento social,
la alteración del estado de ánimo (en especial la de- La oxigenoterapia a largo plazo se indica general-
presión), la pérdida de masa muscular y la reducción mente en pacientes con EPOC en estadio IV: EPOC
de peso corporal. Afectan en especial a individuos en muy grave, que presentan:
Estadio II :EPOC moderado, Estadio III: EPOC grave y
- PaO2 igual o inferior a 55 mmHg (7,3 kPa) o
Estadio IV: EPOC muy grave.
SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia.
Aunque aún se necesita más información sobre los
- PaO2 entre 55 mm Hg (7,3 kPa) y 60 mm Hg
criterios de selección de pacientes para la rehabilita-
(8,0 kPa) o SaO2 de 88%, si existen evidencias de
ción pulmonar, los pacientes con EPOC en todos los
hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de
estadios de la enfermedad se benefician de los progra-
insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia
mas de entrenamiento, que mejoran tanto la tolerancia
(hematocrito > 55%).
al ejercicio como la sensación de disnea y la fatiga.
Los datos existentes sugieren que estos beneficios Los objetivos de la oxigenoterapia a largo plazo son
pueden mantenerse incluso tras un único programa de aumentar la PaO2 en condiciones basales, hasta por
rehabilitación pulmonar. El beneficio disminuye des- lo menos 60 mm Hg (8,0 kPa) al nivel del mar y en
pués de terminado el programa, pero si se mantiene el reposo, y/o la SaO2 hasta por lo menos 90%, lo cual
entrenamiento en el domicilio, el estado de salud se preservará la función vital de los diversos órganos, ase-
mantiene por encima del nivel pre-rehabilitación exis- gurando un aporte adecuado de oxígeno. La indicación
tente. No existe consenso acerca de si una repetición de la oxigenoterapia a largo plazo debe fundamentarse
de los programas de rehabilitación puede mantener los en la medición de la PaO2 con el individuo despierto.
beneficios del programa inicial.
- Medición de la fuerza de los músculos - Gold 2006 Estrategia global para el diagnóstico,tratamiento y
inspiratorios, espiratorios y de los miembros inferiores prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
GOLD 2008: www.goldcopd.com/
(p. ej., el cuádriceps), en pacientes que padecen pér-
dida de la masa muscular. - Balmes, Becklake M, Blanc P, et al. American Thoracic Society
Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway
Disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(5): 787-97.
Oxigenoterapia
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
ANEXOS
Anexo 1.
Agentes Referencias
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
Anexo 2.
Minería del carbón, mineros de rocas duras, industria del caucho, industria de plásticos, manufacturas de cuero,
servicios generales en edificios de oficina, manufacturas de confecciones y textiles, fuerzas armadas, manufac-
tura de productos alimenticios, talleres automotrices, estaciones de gasolina, agricultura en general, ventas,
construcción, transportes y conductores de camión, servicios personales y trabajadores de la salud, trabajadores
de túneles.
Balmes J, Becklake M, Blanc P, et al. American Thoracic Society statement occupational contribution to the burden of
airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:787–797.
60
Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Sección 7
Neumonitis de hipersensibilidad
Herney Manuel Benavides(1)
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
crónica de la enfermedad. Se caracteriza por el desa- en lo posible, que incluyan curva flujo volumen, volú-
rrollo de fibrosis pulmonar. Se desarrolla insidiosamente, menes pulmonares y capacidad de difusión. Las alte-
en un periodo de meses a años, en individuos suscep- raciones de la función pulmonar en la neumonitis de
tibles que tienen frecuentes o continuos episodios de hipersensibilidad aguda son de tipo restrictivo, con una
exposición al antígeno. La forma crónica puede ser pro- CVF, capacidad pulmonar total y capacidad de difu-
gresiva e irreversible, especialmente con exposición sión disminuida. La hipoxemia puede estar presente, y
continua al antígeno. Los síntomas incluyen tos pro- la PaO2 con el ejercicio puede estar disminuida, como
gresiva, productiva, disnea, pérdida de peso, anorexia signo temprano de alteración funcional. De 4 a 6 se-
y debilidad. La fiebre es rara; la taquipnea y estertores manas pueden estar resueltas de forma completa es-
bibasales son usuales. tas alteraciones agudas y las pruebas de función
pulmonar pueden ser normales después de la resolu-
El hipocratismo digital se puede presentar y se aso- ción completa del episodio agudo, pero antes de co-
cia con un pronóstico pobre. En los casos severos, se menzar la fibrosis intersticial crónica.
encuentran signos de corpulmonar. Los hallazgos de
laboratorio son similares a la forma subaguda, inclu- En la forma subaguda y crónica puede haber un
yendo leucocitosis con neutrofilia, linfopenia ocasio- patrón obstructivo restrictivo o combinado, obstructivo
nal, IgE sérica normal, demostración sérica de y restrictivo, que es lo más común. La capacidad de
anticuerpos en forma ocasional. Las características difusión disminuída, también es comúnmente observa-
radiográficas, dependen de la extensión de la fibrosis. da. Alteraciones en el intercambio gaseoso, particular-
La radiografía de tórax muestra volúmenes pulmonares mente con el ejercicio, pueden ser marcadas. La
pequeños, infiltrados reticulonodulares difusos y den- medición de la hiperreactividad bronquial no es especí-
sidades lineares, en las zonas medias y altas del pul- fica con el test de metacolina, pero ha sido descrita su
món. La tomografía de alta resolución demuestra positividad en 22% a 60% de los pacientes con
hallazgos similares a la fibrosis pulmonar idiopática, neumonitis de hipersensibilidad. Las pruebas de fun-
con múltiples áreas de fibrosis intersticial, parches de ción pulmonar, tanto en el ejercicio como el reposo,
vidrio deslustrado y numerosos nódulos centrilobulillares son componentes importantes en la evaluación
de 2 a 4 mm de diámetro. Se puede observar mosaico diagnóstica de los pacientes, pero estos hallazgos no
de perfusión, por bronquiolos parcialmente obstruidos. son ni sensibles ni específicos. Una vez hecha la con-
En etapas avanzadas de la enfermedad patrón en pa- firmación de la neumonitis de hipersensibilidad, las prue-
nal de abejas. bas de función pulmonar de forma seriada sirven para
valorar la respuesta al tratamiento y proporcionan una
Las pruebas de fisiología pulmonar demuestran al- guía sobre la estabilidad y mejoría de la enfermedad
teración ventilatoria restrictiva, distensibilidad aumen-
tada y disminución de la capacidad de difusión. Se
puede observar alteración ventilatoria mixta en 10% de 7.4.3. Lavado broncoalveolar
los casos. La disminución progresiva de la difusión, El BAL proporciona una herramienta sensible que
así como en la transferencia de oxígeno, son sensi- confirma la presencia de la alveolitis y puede ser de
bles indicadores de progresión de la fibrosis. gran ayuda en soportar el diagnóstico. La evolución de
la alveolitis en la neumonitis de hipersensibilidad per-
7.4. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS manece mal definida, pero el BAL parece ser un espe-
jo del estado de la enfermedad y de la intensidad de la
exposición al antígeno. Es importante reconocer, sin
7.4.1. Precipitinas
embargo, que las alteraciones del BAL pueden ser
Son anticuerpos IgG dirigidos contra muchos de los encontradas en individuos asintomáticos con exposi-
potenciales antígenos, como el moho, hongos, polvillo ción al antígeno. Típicamente, hay una marcada
del grano, sangre u otras secreciones de origen ani- linfocitosis (40% a 80%) sin neutrofilia, con un relativo
mal. Las precipitinas no tienen un papel importante en aumento de los linfocitos CD8+, con una relación CD4+/
la patogénesis de la enfermedad y el hecho de tener- CD8+ menor de 1, lo cual es un hallazgo inespecífico
las no hace el diagnóstico, pero sirven de marcadores pero ayuda al diagnóstico diferencial de la enferme-
de exposición al antígeno, pudiendo ser encontradas dad, principalmente con sarcoidosis. Es importante
en individuos sin enfermedad clínicamente evidente. anotar que los pacientes con una marcada elevación
en el número de linfocitos CD8+, pueden tener una baja
7.4.2. Función pulmonar probabilidad de progresión a fibrosis pulmonar
A todos los pacientes con sospecha de la enferme- Los neutrófilos en el BAL pueden estar elevados en
dad se les deben realizar pruebas de función pulmonar, más de 5%, después de la exposición al antígeno o en
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
la enfermedad avanzada, asimismo, los eosinófilos en La diferencia con la BOOP (bronquiolitis obliterante
igual porcentaje (mayor de 5%). El aumento del núme- con neumonía organizada), es ocasionalmente difícil,
ro de mastocitos (mayor de 1%), se asocia al marcado aunque los acúmulos de tejidos de granulación en el
aumento de los linfocitos en el BAL y puede ser espe- lúmen son usualmente un menor componente en la
cífico de la enfermedad y la monitorización de la expo- alveolitis alérgica extrínseca. La presencia de
sición al antígeno. Los linfocitos aumentan después granulomas intersticiales no necrotizantes o de célu-
de una exposición aguda y disminuyen hasta normali- las gigantes es de gran ayuda para sugerir el diagnós-
zarse entre el mes y los 3 meses. En el BAL también tico correcto. Los granulomas son pobremente definidos
están aumentados los niveles de IgG, IgA e IgM. En y diferentes a los vistos en la sarcoidosis. La fibrosis
algunos pacientes, una relación aumentada de IgG/al- está presente en la forma crónica de la enfermedad.
búmina en el BAL es un signo de alveolitis activa.
7.4.5. Imágenes diagnósticas
El aumento en los niveles de ácido hialurónico y de
procolágeno 3 n- terminal, son encontrados casi ex- La tomografía de tórax de alta resolución ha de-
clusivamente en individuos sintomáticos y mostrado ser más sensible que la radiografía simple
asintomáticos con enfermedad del granjero y pueden para detectar anormalidades en la neumonitis de hi-
ser de gran valor para diagnosticar la enfermedad acti- persensibilidad. Los diferentes patrones se
va y severa. correlacionan bien con el estadio de la enfermedad,
los hallazgos histológicos y, en algunos casos, con
anormalidades en las pruebas de fisiología pulmonar.
7.4.4. Biopsia pulmonar Estos patrones incluyen nódulos centrilobulillares, vi-
drio deslustrado, consolidación, mosaico de perfusión,
La biopsia pulmonar abierta está indicada en pa- atropamiento de aire y cambios fibróticos.
cientes sin suficientes criterios clínicos de diagnóstico
definitivo o para descartar otras enfermedades, que ne-
cesitan un tratamiento diferente, o cuando estamos Nódulos centrilobulillares
enfrentados a los casos de enfermedad avanzada. La Se observa pobremente definidos, menores de 5
biopsia transbronquial es suficiente, cuando se toman mm, atenuaos en vidrio deslustrado y de distribución
de 6 a 10 muestras, las cuales permiten evidenciar los centrilobulillar. Se observan en las formas aguda y
múltiples cambios que caracterizan la enfermedad, subaguda de la enfermedad (Figura 1).
como inflamación linfocítica intersticial, granulomas y
compromiso bronquiolar.
Opacificación en vidrio esmerilado
Es importante tener en cuenta que en la forma agu- Es una característica dominante en las formas agu-
da de la enfermedad, pocas veces se realiza biopsia, da y subaguda. Se describe, además, en la crónica.
por eso el cuadro patológico está pobremente definido Aparece en parche o difuso con distribución geográfi-
en la literatura. Tanto la membrana hialina y el infiltrado ca, central y periférica (Figura 2).
inflamatorio agudo han sido informados. En la forma
subaguda y crónica de la enfermedad, son más las
formas de neumonía intersticial crónica.
65
Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
Figura 2. Zona media del pulmón, con áreas en vidrio esmerila- 2. Hallazgos clínicos, radiográficos o fisiológicos
do con distribución geográfica (flechas). compatibles:
A B
Figura3. Una visión en prono e inspiración muestra un área de mosaico de percusión en la imagen A. En B, una vista en espiración
confirma que el mosaico es secundario a atropamiento de aire.
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
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Sección 8
Pérdida de la capacidad laboral: limitación/discapacidad
Mauricio González(1)
69
Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
8.2.2. Evaluación del grado de disnea minación del compromiso funcional, debido a la pobre
correlación entre los hallazgos imagenológicos y los
Esta medición puede hacerse en forma directa cuan-
hallazgos funcionales. En el caso particular de las neu-
tificando la sensación durante una actividad física,
moconiosis, la radiografía del tórax es la herramienta
como con la escala de Borg o de forma indirecta cuan-
fundamental del diagnóstico, para lo cual se cuenta
tificando la disnea experimentada durante actividades
con un sistema estandarizado de evaluación de este
de la vida diaria como con la escala del MRC (Medical
compromiso radiológico basado en el Sistema de Cla-
Research Council) (Tabla 2) (5).
sificación de la Neumoconiosis de la ILO (International
Labor Organization) (6). El papel de la tomografía en la
determinación de la incapacidad respiratoria laboral no
Tabla 2. Disnea en actividades de la vida diaria. MRC. ha sido claramente establecido, aunque su utilidad en
el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades
Grado 0 No hay ahogo
parenquimatosas pulmonares es bien conocida.
Grado 1 Ahogo con ejercicio extenuante (muy
intenso) 8.2.4. Pruebas de función pulmonar
Grado 2 Ahogo caminando rápido en lo plano o al
subir una pendiente suave
Las pruebas de función pulmonar tienen su mayor
utilidad en evaluación de la limitación respiratoria y
Grado 3 Camina en lo plano más lento que perso-
hacen parte de los sistemas de calificación de esta
nas de su misma edad o tiene que dete-
nerse para respirar al caminar a su mismo limitación. La complejidad de esta evaluación funcio-
paso en lo plano nal depende del caso individual. Está aceptada la rea-
Grado 4 Se detiene por ahogo luego de caminar me-
lización de una espirometría y una medición de la
nos de una cuadra (90 m) o se detiene por capacidad de difusión de monóxido de carbono en la
ahogo luego de pocos minutos de caminar aproximación inicial. La realización de otras pruebas,
en lo plano como la medición de volúmenes pulmonares, gases
Grado 5 Ahogo que le impide salir de la casa o dis- arteriales o una prueba de ejercicio cardiopulmonar,
nea al vestirse o desvestirse depende de las características particulares en cada
paciente.
Medical Research Council (MRC)
A continuación se realizará una explicación más
detallada de las pruebas funcionales más comúnmen-
te usadas y del sistema de categorización basado en
Esta evaluación por escalas de la disnea es de gran
estas pruebas, propuesto por la AMA (American Medical
importancia clínica, ya que este es el síntoma primor-
Association), el cual es ampliamente aceptado.
dial en pacientes con enfermedad respiratoria. A pesar
de esto, la medición de la disnea no se incluye en
8.2.5. Espirometría
algunas de las calificaciones de limitación explicadas
más adelante. La historia médica debe ser completa, Es la prueba de función pulmonar más ampliamente
tratando de identificar patologías extrapulmonares que utilizada y estandarizada. Con ella se realiza el análisis
puedan contribuir a la limitación funcional del paciente. de volumen espirado en el tiempo, durante un esfuerzo
El examen físico debe ser completo, con mayor deta- máximo desde capacidad pulmonar total. La reducción
lle en los sistemas respiratorio y cardiovascular, tra- del volumen espiratorio forzado en el primer segundo
tando de identificar la presencia de hipertensión (VEF1) puede reflejar reducción en la capacidad pulmonar
pulmonar o cor pulmonale, manifestación de com- total, obstrucción de las vías aéreas, pérdida de retroce-
promiso severo. so elástico y, en forma gruesa, la debilidad de los mús-
culos de la respiración. Los índices medidos más
Dentro de los exámenes complementarios se de- importantes son el VEF1, la capacidad vital forzada (CVF)
ben realizar algunos generales (cuadro hemático, elec- y la relación de estas dos mediciones (VEF1/CVF). Su
trocardiograma, etc.) en búsqueda de patología análisis da información sobre el tipo de alteración
extrapulmonar. La escogencia de estos exámenes y (obstructiva, restrictiva o mixta).
su complejidad depende de los datos derivados de la
historia clínica y el examen físico. Ninguno de estos patrones es específico de alguna
enfermedad, pero éstas usualmente tienen un tipo re-
conocido de alteración funcional. Su utilidad principal
8.2.3. Radiografía del tórax
está en el diagnóstico y seguimiento de diferentes en-
La radiografía del tórax es de gran importancia en la tidades. La curva de flujo volumen sirve, adicionalmente,
identificación del compromiso pulmonar, principalmen- para el diagnóstico de alteraciones ventilatorias de la
te como herramienta de diagnóstico y no para la deter- vía aérea superior, intra y extra torácica (7,8).
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Debido a que la prueba con metacolina ha sido ex- 8.2.9. Limitación relacionada con la disminución
tensamente estudiada, tanto en sujetos normales como de la función pulmonar
en pacientes con enfermedades obstructivas, el proto-
Para la evaluación de la limitación funcional se de-
colo para su realización esta adecuadamente estan-
ben tener en cuenta algunos aspectos que ya han sido
darizado y se conoce ampliamente su seguridad y
enunciados:
contraindicaciones. El resultado de la prueba se ex-
presa como la concentración en mg/ml que ocasiona - La evaluación de la incapacidad del paciente se
un descenso de 20% en el VEF1 (PC20) (10). debe realizar luego de un diagnóstico y tratamiento
apropiados.
8.2.8. Prueba de ejercicio cardiopulmonar - Si hay coexistencia de dos o más patologías,
éstas deben ser evaluadas en forma separada.
La disnea de esfuerzo y la limitación de la capaci-
dad para el ejercicio físico son manifestaciones comu- - Se debe tener en cuenta el efecto del tabaquis-
nes de la enfermedad respiratoria o cardiovascular. La mo sobre las pruebas de función pulmonar y su inter-
valoración funcional realizada en reposo con pruebas pretación.
como la curva de flujo volumen, los gases arteriales, la - La motivación o resistencia del paciente para
capacidad de difusión del monóxido de carbono, el elec- la evaluación también debe ser tenida en cuenta y
trocardiograma y el ecocardiograma, no permiten pre- reportada.
71
Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Posturas básicas
- Sentado únicamente (trabajo de escritorio, escribir) 4,25
- Parado únicamente (cantinero) 8,75
- Caminar 4,8 km/hora 10,5
5,6 km/hora 14,5
Sentado: trabajo leve o moderado
- Manejar automóvil 4,25
- Manejar camión 5,30
- Herramientas de mano, montaje ligero 5,30
- Trabajo con palancas pesadas 7,00
- Manejo de segadora (guadañadora) 8,75
- Operador de grúa 8,75
- Manejar camión grande (en ocasiones trabajo de brazos) 10,5
Parado: trabajo moderado
- Montaje ligero a paso lento 8,75
- Operador de gasolinera 9,45
- Cepillar, encerar, polichar (techos, paredes) 9,45
- Montaje pesado (maquinaria agrícola, plomería) 10,50
- Soldadura ligera 10,50
- Llenar anaqueles (objetos livianos) 10,50
- Trabajo como conserje 10,50
- Ensamblaje con partes livianas a paso lento 12,25
- Ensamblaje con levantamiento breve de objetos (< 20 kg) 12,25
- Igual al anterior (> 20 kg) 14,00
- Enganchar remolques, operar palancas pesadas 12.25
- Albañilería, pintura, colocar papel de colgadura 14,0
Caminando: trabajo moderado
- Cargar bandejas y platos 14,7
- Trabajador de estación de servicio (cambiar llantas, etc.) 15,75
Trabajo pesado miembros superiores
- Levantar y cargar
a) 9,0 - 19,8 Kg 15,75
b) 20,3 - 28,8 Kg 21,0
c) 29,3 - 37,8 Kg 26,75
d) 38,3 - 45,0 Kg 26,75
- Herramientas pesadas
- Martillo eléctrico, taladro neumático 21,0
- Palear, picar. 28,0
Carpintería
- Reparación interior ligera (colocar baldosas) 14,0
- Construcción y acabado interior 15,75
- Construcción aceras 17,5
- Remodelación exterior (martillar, aserrar) 21,0
Varios
- Colocar objetos ≥ 33,8 kg (escritorios, archivadores, etc.) 28,0
- Colocar vías de ferrocarril 24,5
- Talar árboles - cortar madera: sierra manual 19,25
sierra automática 10,5
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
Tabla 4. Clasificación de la limitación respiratoria según AMA, para enfermedades diferentes al asma.
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
0% 10-25% 26-50% 51-100%
Ninguna Leve Moderada Severa
CVF ≥ 80% 60 - 79 % 51 - 59 % ≤ 50 %
VEF1 ≥ 80% 60 - 79 % 41 - 59 % ≤ 40 %
VEF1/C≥ 70%VF ≥ 70%
DLCOSB ≥ 70% 60 - 69 % 41 - 59 % ≤ 40 %
ó ó ó ó
VO2pico, ml/kg/min ≥ 25 20 - 25 15 - 20 < 15
AMA: American Medical Association, 2000.
Por ser una enfermedad cambiante en el tiempo, se y educacionales del individuo que pueden aumentar o
sugiere reevaluación al haber cambios clínicos signifi- disminuir la discapacidad. Puede ser evaluada en tér-
cativos o a los dos años luego de cesar la exposición. minos de compromiso de la capacidad laboral (impac-
to de la limitación para determinados trabajos) o de las
actividades de la vida diaria. Una limitación funcional
8.3. DISCAPACIDAD
no necesariamente implica invalidez o una limitación
Es el impacto de la limitación funcional respiratoria que podría ser considerada leve, puede tener un alto
en la vida de la persona. Hay factores como el sexo, la impacto en la capacidad laboral de un paciente espe-
edad, la ocupación, y las características psicosociales cífico.
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
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9. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of the single-breath 14. ATS Statement. Evaluation of impairment/disability secondary
determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur to respiratory disorders. Am Rev Respir Dis 1986; 133:
Respir J 2005; 26: 720–35 1205-9.
10. American Thoracic Society. Guidelines for Methacoline and 15. Tennessee Heart Association. Physician’s handbook for
Exercise Challenge Testing. Am J Respir Crit Care Med evaluation of cardiovascular and physical fitness. Nashville:
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
Sección 9
Biopsia pulmonar en neumoconiosis y neumonitis de
hipersensibilidad
Paulina Ojeda(1)
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
res como en las exposiciones a Aluminio, en la Beriliosis, teriza por la presencia de membrana hialina en etapas
en la Silicosis y en la Neumonitis de Hipersensibilidad. tempranas y tejido de granulación y fibrosis en etapas
tardías. Puede o no acompañarse de necrosis del epi-
Fibrosis masiva progresiva: se observan areas de telio de la vía aérea y de bronquiolitis la cual puede se
fibrosis mayores de 1cm. con abundante pigmento obliterante con neumonía de organización durante el
antracótico y pueden presentar cavitaciones por cam- proceso activo o ser constrictiva como secuela de la
bios degenerativos. exposición.
Masas: lesiones de variable tamaño características Enfermedad de la via aérea periférica: se carac-
de los carcinomas y con evidencia de infiltración del teriza por deposito de polvo del mineral en la pared de
parénquima. los bronquíolos y en conductos alveolares y puede ob-
servarse en Asbestosis, Silicatosis y fundición de hie-
Fibrosis pleural visceral difusa: engrosamiento
rro. Se debe diferenciar de los cambios producidos por
difuso y uniforme de la pleura, el cúal puede observar-
consumo de cigarrillo con el cúal se denomina
se en Asbestosis, Talcosis, Kaolin y otras silicatosis.
Bronquiolitis respiratoria o por consumo de bazuco en
Placas pleurales: corresponden a engrosamientos la cual hemos observado una sumatoria de cambios
irregulares de la pleura visceral o parietal y se encuen- ya que se combina la bronquiolitis respiratoria con el
tran asociados a asbesto, talco y fibras de cerámica. deposito de sílice en la pared de los bronquíolos.
Depósito de pigmento antracótico: al analizarlo Fibrosis intersticial difusa: se caracteriza por pro-
debemos tener en cuenta que pigmentación antracótica liferación de celulas mesenquimales en el intersticio
de grado variable la podemos encontrar en personas con deposito progresivo de colágeno, fibras elásticas,
normales y más aún en consumidores de cigarrillo o celulas de músculo liso y en etapas tardias puede lle-
de bazuco en nuestro medio. Se localiza principalmente var a cambios de panal de abejas. En general cual-
a nivel de pleura visceral, septuns interlobulillares, al- quier neumoconiosis puede presentarla.
rededor de vasos y vias aéreas y ocurre en toda expo- Enfisema: es de tipo centrilobulillar y es importan-
sición a material inorgánico. te haberlo detectado macroscopicamente puesto que
Daño alveolar difuso, necrosis del epitelio de las el corte no adecuado del tejido puede llevar a falsos
vías aéreas y bronquiolitis: son cambios agudos que positivos. Se presenta principalmente en Silicosis, con
se presentan con exposiciones a gases y humos. El el alquitran de hulla y en consumidores de cigarrillo y
Daño Alveolar Difuso es una injuria alveolar y se carac- bazuco.
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Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax - NEUMOLOGÍA OCUPACIONAL
- Simple
9.4.5 Lesiones histopatológicas en siderosis
- Complicada (Fibrosis masiva progresiva)
- Manchas parduzcas
- Fibrosis Intersticial difusa
- Enfermedad de la via aèrea
- Fibrosis por polvos mixtos
- Nódulos
- Neumoconiosis reumatoidea (Síndrome de
- Enfisema focal
Caplan)
- Silicoproteinosis
9.4.6 Lesiones histopatológicas en beriliosis
- Silicotuberculosis
- Daño alveolar difuso
- Fibrosis pleural
- Nódulos
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Revista Colombiana de Neumología Volumen 21 Suplemento 2 - 2009
9.4.10 Efectos sobre el pulmón por inhalación de - Glazer C, MSPH, Newman L. Occupational Interstitial Lung
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