YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI PGRI SEMARANG

IKIP PGRI SEMARANG

Kampus : Jalan Dr. Cipto - Lontar Nomor 1 Semarang Indonesia. Telp. (024) 8448217, 8316377
IPS
Faks. (024)8448217 Website: http://www.ikippgrismg.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU REGULER Gelombang 1 Tahun 2011

IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap : Haritzah Ningrum Jamik
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah : O
4. Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 15 April 1994
5. Status Perkawinan : Belum Menikah
6. Alamat Rumah (Jalan/Dusun/Kampung) : Rogojembangan Rt. 7/4
7. Kelurahan/Kecamatan : Tandang/Tembalang
8. Kabupaten : Kabupaten Semarang - 50274
9. Propinsi : Jawa Tengah
10. No.HP/Telp - Email : 081901279305 - haritzahningrum@rocketmail.com
11. Pekerjaan : pelajar
12. No Pokok Anggota PGRI :

DATA KELUARGA
13. Nama Ayah : Dul Jamik
14. Nama Ibu : Sri Budiningsih
15. Pekerjaan Ayah : Tentara/Polisi
16. Pekerjaan Ibu : Lainnya
17. Pendidikan Ayah : SLTP/MTs
18. Pendidikan Ibu : SLTA/SMK/MA
19. No. Pokok Anggota PGRI Ayah :
20. No. Pokok Anggota PGRI Ibu :
21. Penghasilan Orangtua : Rp 1.000.000 s.d. Rp 2.000.000
22. Anak Ke : 1 dari 3 bersaudara
23. No. HP/Telp Orangtua : 082136821900

DATA PENDIDIKAN
24. Asal SMA/MA/SMK - Jurusan/Program : SLTA Lain-lain - SMA IPA
25. Alamat SMA/MA/SMK : jalan tentara pelajar nomor 91 smg
26. Kabupaten - Provinsi Sekolah : Kabupaten Semarang - Jawa Tengah
27. Kodepos Sekolah : 50256
28. Tahun Lulus SMA : 2011
PILIHAN PROGRAM STUDI
29. Program Studi 1 : Pendidikan Bahasa Inggris
30. Program Studi 2 : Pendidikan Guru Sekolah Dasar

CATATAN:
1. Harap cetak formulir ini sebanyak dua kali, selanjutnya digunakan untuk
verifikasi data dan untuk arsip pribadi.
2. Lengkapilah formulir yang akan digunakan untuk verifikasi data dengan 3
Pas foto
lembar pas foto berwarna 3 x 4 cm berwarna sebanyak 4 lembar. Dan
3 cm x 4 cm
berwarna lampirkan 1 lembar fotocopy ijazah terlegalisir, bagi kelas XII yang belum
lulus dengan surat keterangan kepala sekolah tentang sedang/telah
mengikuti UAN, fotocopy ijazah terakhir dan fotocopy Transkrip Akademik
bagi mhs pindahan/transfer
3. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.250.000,- (2 prodi) ke Bank
Jateng a.n YPLP PT. PGRI Semarang dengan No.Rek 1.021.00461.4
PIN ANDA : 1 1 1 1 0 5 0 3 2 4. Mohon data yang telah diisikan diteliti ulang demi keakuratan data anda.
Jika ada kesalahan biodata diri, anda bisa melakukan pendaftaran lagi dan

*111105032* gunakan PIN baru untuk verifikasi.

5. Verifikasi dilakukan sesuai jadwal (lihat web PMB).
.: dicetak oleh tamu pada 19-05-11 13:48:18 :.