Definisi

Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang
terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.
Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Pada stroke iskemik, aliran
darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat
suatu pembuluh darah. Pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di
otak dan merusaknya.

Penyebab
Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke
otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis
sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena
setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak.
Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah,
kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta
percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari
tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli
serebral, yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan
jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama
fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarng menyebabkan stroke. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari
sumsum tulang yan gpecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di
dalam sebuah arteri.
Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan menyempitnya
pembuluh darah yang menuju ke otak.
Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah
di otak dan menyebabkan stroke.
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke
otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan.
Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun.
Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera
atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

Gejala
Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan
otak dalam beberapa menit (completed stroke).

Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat
bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution).
Perkembangan penyakit bisasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil,
dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan.
Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena:
• Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu
sisi tubuh
• Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh
• Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran
• Penglihatan ganda
• Pusing
• Bicara tidak jelas (rero)
• Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat
• Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh
• Pergerakan yang tidak biasa
• Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih
• Ketidakseimbangan dan terjatuh
• Pingsan.

Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat, lebih luas, berhubungan dengan koma atau
stupor dan sifatnya menetap. Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau
ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi.
Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. Hal ini berbahaya karena
ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak
jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis, meskipun strokenya sendiri tidak
bertambah luas.

Dignosa
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan
fisik. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak.
Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI.
Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke,
apakah perdarahan atau tumor otak.
Kadang dilakukan angiografi.

Pengobatan
Biasanya diberikan odsigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat
makanan.
Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin), tetapi obat ini tidak
diberikan jika telah terjadi completed stroke.
Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan
tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah
resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak.
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau
dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya
streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya
stroke. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah
bekuan darah dan bukan perdarahan, yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur
bekuan darah.
Pada completed stroke, beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke
daerh tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. Karena itu biasanya tidak
dilakukan pembedahan. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau
transient ischemic attack, bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan
datang. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita
stroke akut, biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid.
Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk
mempertahankan pernafasan yang adekuat.
Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih, saluran pencernaan dan kulit
(untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan).
Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung, irama jantung yang tidak
teratur, tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati.

Setelah serangan stroke, biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi), yang
bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis.

REHABILITASI

Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi

kelumpuhan/kecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak.
Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh
bagian otak yang mengalami kerusakan.
Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah, denyut nadi dan pernafasan penderita
stabil. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot, mencegah kontraksi otot
dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta
berbicara.

PROGNOSIS
Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi
normalnya.
Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal dan tidak mampu bergerak,
berbicara atau makan secara normal. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan
separuh badan dan gejala berat lainnya, bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya
sendiri. Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik, meskipun
penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas.
Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. Yang berbahaya adalah stroke yang
disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi
jantung. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus
menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan.

Serangan Iskemik Sesaat

Definisi
Serangan Iskemik Sesaat (Transient Ischemic Attacks, TIA) adalah gangguan fungsi otak
yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu.
TIA lebih banyak terjadi pada usia setengah baya dan resikonya meningkat sejalan
dengan bertambahnya umur. Kadang-kadang TIA terjadi pada anak-anak atau dewasa
muda yang memiliki penyakit jantung atau kelainan darah.

Penyebab
Serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah (ateroma)
bisa lepas, mengikuti aliran darah dan menyumbat pembuluh darah kecil yang menuju ke
otak, sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan
terjadinya TIA.
Resiko terjadinya TIA meningkat pada:
• tekanan darah tinggi
• aterosklerosis
• penyakit jantung (terutama pada kelainan katup atau irama jantung)
• diabetes
• kelebihan sel darah merah (polisitemia).

Gejala
TIA terjadi secara tiba-tiba dan biasanya berlangsung selama 2-30 menit, jarang sampai
lebih dari 1-2 jam.
Gejalanya tergantung kepada bagian otak mana yang mengalami kekuranan darah:
• Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis, maka yang paling sering ditemukan
adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan
• Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis, biasanya terjadi pusing,
penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh.

Gejala lainnya yang biasa ditemukan adalah:

Hilangnya rasa atau kelainan sensasi pada lengan atau tungkai atau♣ salah satu sisi
tubuh
Kelemahan atau kelumpuhan pada lengan atau tungkai atau salah satu♣ sisi tubuh
Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran♣
Penglihatan ganda♣
Pusing♣
Bicara tidak jelas♣
Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat♣
Tidak mampu mengenali bagian tubuh♣
Gerakan yang tidak biasa♣
Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih♣
Ketidakseimbangan dan terjatuh♣
Pingsan.♣

Gejala-gejala yang sama akan ditemukan pada stroke, tetapi pada TIA gejala ini bersifat
sementara dan reversibel. Tetapi TIA cenderung kambuh; penderita bisa mengalami
beberapa kali serangan dalam 1 hari atau hanya 2-3 kali dalam beberapa tahun. Sekitar
sepertiga kasus TIA berakhir menjadi stroke dan secara kasar separuh dari stroke ini
terjadi dalam waktu 1 tahun setelah TIA.

Diagnosa

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Karena tidak terjadi kerusakan otak,

maka diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan bantuan CT scan maupun MRI.

Digunakan beberapa teknik untuk menilai kemungkinan adanya penyumbatan pada salah
satu atau kedua arteri karotis. Aliran darah yang tidak biasa menyebabkan suara (bruit)
yang terdengar melalui stetoskop. Dilakukan skening ultrasonik dan teknik Doppler
secara bersamaan untuk mengetahui ukuran sumbatan dan jumlah darah yang bisa
mengalir di sekitarnya.
Angiografi serebral dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi sumbatan.
Untuk menilai arteri karotis biasanya dilakukan pemeriksaan MRI atau angiografi,
sedangkan untuk menilai arteri vertebralis dilakukan pemeriksaan ultrasonik dan teknik
Doppler. Sumbatan di dalam arteri vertebral tidak dapat diangkat karena pembedahannya
lebih sulit bila dibandingkan dengan pembedahan pada arteri karotis.

Pengobatan
Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah stroke. Faktor resiko utama untuk stroke
adalah tekanan darah tinggi, kadar kolesterol tinggi, merokok dan diabetes; karena itu
langkah pertama adalah memperbaiki faktor-faktor resiko tersebut.

Obat-obatan diberikan untuk mengurangi kecenderungan pembentukan bekuan darah,

yang merupakan penyebab utama dari stroke. Salah satu obat yang paling efektif adalah
aspirin. Kadang diberikan dipiridamol, tetapi obat ini hanya efektif untuk sebagian kecil
penderita. Untuk yang alergi terhadap aspirin, bisa diganti dengan tiklopidin. Jika
diperlukan obat yang lebih kuat, bisa diberikan antikoagulan (misalnya heparin atau
warfarin).
Luasnya penyumbatan pada arteri karotis membantu dalam menentukan pengobatan. Jika
lebih dari 70% pembuluh darah yang tersumbat dan penderita memiliki gejala yang
menyerupai stroke selama 6 bulan terakhir, maka perlu dilakukan pembedahan untuk
mencegah stroke. Sumbatan yang kecil diangkat hanya jika telah menyebabkan TIA yang
lebih lanjut atau stroke.
Pada pembedahan enarterektomi, endapan lemak (ateroma) di dalam arteri dibuang.
Pembedahan ini memiliki resiko terjadinya stroke sebesar 2%. Pada sumbatan kecil yang
tidak menimbulkan gejala sebaiknya tidak dilakukan pembedahan, karena resiko
pembedahan tampaknya lebih besar.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. J DENGAN STROKE NON HAEMMORHAGIC
DI RUANG PERAWATAN SERUNI (RUANG SYARAF)
RSUD ULIN BANJARMASIN

I. DATA DEMOGRAFI

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SM
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Kayu ( Buruh )
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jln. manggis Pasar Batuah Banjarmasin, Kelurahan Kuripan, Kecamatan Banjar
Timur.
Tanggal wawancara : 13 Juni 2002
Tanggal MRS : 13 Juni 2002
Nomor RMK : 45 86 37
Diagnosa Medis : Stroke Non Haemmorhagic

B. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB

Klien menggunakan KS.

II. POLA FUNGSIONAL

A. PERSEPSI KESEHATAN DAN PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama:
Bicara pelo dan tidak bisa menggerakkan anggota badan sebelah kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (sesuai PQRST):
Sejak selasa sore sehabis kerja ( jam 15.30 ) sehabis nonton TV tiba – tiba klien
bicaranya menjadi pelo, kemudian jam 18.00 di bawa ke RS Ulin dan di rawat di ruang
PDP pad hari kamis pada saat hendak kembali ke tempat tidur, di wc klien tidak dapat
berdiri, kaki kiri dan lengan kiri terasa lemah kemudian klien di konsulkan ke ruang
syaraf dan akhirnya di rawat di ruang syaraf.

3. Penggunaan Obat Sekarang:

Infus RL 20 tetes/menit.−
Nicholin 3 x 100 mg−
Mertigo 3 x 1−
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah masuk RS dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular,
keturunan dan penyakit lainnya.
Upaya pencegahan yang dilakukan terhadap penyakit: pasien berobat ke mantri atau
puskesmas.
Pasien tidak pernah menjalani prosedur tindakan bedah. Pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit pada masa anak-anak.
5. Kebiasaan :
Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan seperti merokok tidak pernah dilakukan
pasien.
Riwayat pemakaian alkohol tidak pernah.
6. Riwayat Penyakit Keluarga:
Didalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga menderita hypertensi yaitu isteri
pasien.
7. Riwayat Sosial
Hubungan dengan keluarga dan tetangga di sekitar rumah baik ditandai dengan
banyaknya amgota keluarga yang menuggui pasien serta tetangga yang datang
membesuk.

B. POLA NUTRISI-MATABOLIK
1. Masukan Nutrisi Sebelum Sakit:
Frekuensi makan 3 x sehari, dengan jenis makanan: nasi biasa, lauk pauk berupa ikan,
tahu, tempe, telur dan sayur. Jenis minuman yang diminum: air teh dan air putih.
Makanan pantangan : daging, ikan asin.
Kudapan/makanan untuk sore hari : kue.
2. Saat Sakit
Selama dirawat di RS, frekuensi makan pasien 3 x sehari, dengan diet BBDM. Jenis
minuman air putih. Nafsu makan normal, tidak ada disfagia.
Keadaan gigi partial atau sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak menggunakan gigi
palsu (protesa).
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir: tetap.
Riwayat penyembuhan/kulit tidak ada masalah (normal).

3. Pemeriksaan Fisik:
a. Pemeriksaan tanda vital
Tinggi Badan : 158 cm.
Berat Badan : 47 kg.
b. Kulit
Warna kulit normal, tidak pucat, cyanosis maupun ikterik tidak ditemukan. Suhu 36oC.
turgor baik, kembali kurang dari 2 detik. Tidak ditemukan adanya edema, lesi maupun
memar. Luka tirah baring (dekubitus) tidak ditemukan.
c. Rambut dan kulit Kepala
Keadaan rambut kering dan tebal. Sebagian besar rambut sudah mulai beruban.
d. Mulut
Keadaan kebersihan (hygiene) mulut bersih. Keadaan gusi normal. Keadaan lidah,
mucosa tampak kering, tonsil dalam keadaan normal dan pasien dapat berbicara
walaupun pelo. Gigi sudah banyak yang tanggal. Pasien tidak memakai gigi palsu.
e. Abdomen
Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal tidak teraba.
f. Temuan laboratorium
Darah : Hb : 11,9 gr%.
Leukosit : 11.200/mm3.
LED : 40 mm/jam I, 68 mm/jam II.
hitung jenis : Bas : 0, Eos : 0, Seg : 80, Limfo : 19, Mono : 0.
Kimia darah :
Gula darah puasa: 92 mg/dl.
Cholesterol : 150 mg/dl.
SGOT : 27 mg/dl.
SGPT : 31mg/dl.
Tryseligerida : 86 mg/dl
Urea : 29 mg/dl.
Urea nitrogen : 13 mg/dl.
Creatinin : 0,7 mg/dl.
Asam urat : 4,0 mg/dl
CT SCAN :
Terjadi trombosis pad ventrikel dektra yang bersifat akut.

C. POLA ELIMINASI
1. Feses
Kebiasaan defekasi : 1 kali sehari, selama dirawat frekuensi BAB 1 x sehari. Masalah
tidak ditemukan.
a. Abdomen
Struktur simetris. Frekuensi bising usus : 10 x/menit (normal: 8-12 x/menit). Tidak
ditemukan/teraba adanya distensi.
b. Rektum
Tidak ditemukan adanya lesi.

2. Urine
Frekuensi BAK 3-4 x/hari, klien tidak menggunakan alat bantu, masalah tidak ada.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Ginjal
Ginjal tidak teraba, nyeri ketuk tidak ada.
b. Blast
Tidak teraba adanya distensi.

4. Laboratorium
Urinalisa :
- Warna : kuning jernih
- Kejernihan : jernih
- Urobilin : Normal
- Leokosit : 0-2 /lbp
- Eritrocyt : 1-2 /lbp
- Epithel : +

D. POLA AKTIVITAS - LATIHAN

Kemampuan perawatan diri:
0 = Mandiri.
1 = Alat Bantu.
2 = Dibantu oleh orang lain.
3 = Dibantu oleh orang lain dan alat.
4 = Tergantung secara total.

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
√Mandi
√Berpakaian/Berhias
√Toileting
√Mobilitas di TT
√Berpindah
√Ambulasi
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
√Pemeliharaan kesehatan
Penggunaan alat bantu : ada, yaitu pispot.
1. Pemeriksaan Fisik:
a. Pernafasan/Sirkulasi:
Tekanan darah : 120/80 mmHg.
Nadi : 80 x/menit.
Respirasi : 22 x/menit.
Kualitas pernafasan normal (reguler), tidak terdapat batuk, bunyi nafas normal
(vesikuler). Tidak ditemukan adanya kelainan berupa Wheezing, ronchi kering maupun
ronkhi basah.
b. Muskuloskeletal:
Rentang gerak pasien terbatas, terdapat hemiparetik pada ekstremitas sinistra.
∨Tonus otot N
∨N
lesi LMN. Hipotonik pada ekstrmitas sinitra

Kekuatan otot :
SKALA KETERANGAN
0 Paralisis Total.
1 Masih ada kontraksi.
2 Gerakan mungkin bila gravitasi dihilangkan.
3 Gerakan dapat melawan gravitasi.
4 Gerakan terjadi seperti menahan. Gravitasi dan tahanan ringan.
5 Normal
Tabel Skala Kekuatan Otot

Ektremitas:
- Pemeriksaan fungsi motorik:
M51
51
- Genggaman tangan: miotonia pada bagian kiri.
- Pemeriksaan sistem sensorik :
- Tes nyeri : + ( menurun )
- Tes temperatur : + ( menurun )
- Tes fibrasi : + ( menurun )
- Tes Periposeptif : + ( menurun )
- Tes Raba Halus : + ( menurun )
- Tes refleks:
∑RF = BHR 0
∑TFR 0

∑APR 0
∑KPR 0

---
BHR - - -
---
- Tes Fungsi Persyarafan:
1. Kaku kuduk : (-).
2. Tanda kernig : (-).
3. Tanda Brudzinski: (-).
4. Babinski : (-).

E. POLA KOGNITIF-KONSEPTUAL
1. Pendengaran
Pendengaran dalam batas normal. Dalam berkomunikasi pasien dapat mendengar
pertanyaan yang diajukan oleh perawat/dokter.
2. Penglihatan
Mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata bersih, alis mata tebal, kemampuan
menggerakan alis mata baik (normal). Konjungtiva tidak anemis, benjolan tidak teraba.
Pada pupil isokor. Reflek terhadap cahaya (+/+) miosis. Pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan berupa kaca mata.
3. Status Mental :
Kesadaran : compos mentis, dengan GCS: 4,5,6.
Bicara normal, pasien dapat berbicara walaupun agak terbata-bata ( pelo )/disatria.
vertigo kadang – kadang.
4. Pemeriksaan Nervus I s.d XII
- Nervus I (N. Olfactorius):
Pasien dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin. Pada kedua hidung.
- Nervus II (N. Optikus):
Pasien dapat mengenai keluarga.
- Nervus III, IV, VI (N. Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusent):
Pupil berbentuk isokor, reguler, tidak ada ptosis, tidak ditemukan edema, pupil mengecil
dan kembali jika terkena cahaya, tak ada pembatasan gerak mata.
- Nervus V (N. Trigeminus):
Sensibilitas wajah baik, pasien dapat merasakan rabaan.
- Nervus VII (N. Fasialis):
Pasien dapat mebedakan nyeri , rabaan, kontraksi masester lemah, reflek rahang ada tapi
lmbat terdapat penurunan sudut mulut.
- Nervus VIII (N. Akustikus):
Pasien dapat mendengarkan bunyi gesekan rambutnya.
- Nervus IX (N. Glossofaringeus):
Ada refleks muntah ketika spatel disentuhkan pada posterior faring.
- Nervus X (N.Vagus):
Ovula berada di tengah.
- Nervus XI (N. Asesorius):
Dapat mengangkat bahu (massa otot trapezius baik).
- Nervus XII (N. Hipoglosus):
Tidak ada atrofi, tidak ada fasikulasi, posisi lidah mengarah ke kiri.

F. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
1. Kebiasaan tidur dalam sehari ± 7-8 jam.
Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam).
Tidur malam : Pukul: 22.00-05.00 (± 7 jam).
Pasien merasa segar bila bangun tidur. Masalah tidur tidak ada.
2. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum pasien composmentis, pasien tampak lemah, lingkaran hitam di sekitar
mata tidak ditemukan.

G. POLA PERSEPSI/KONSEP DIRI

1. Masalah utama mengenai perawatan di RS / Penyakit (Finansial/perawatan):
Tidak ada masalah dalam hal finansial/perawatan karena biaya perawatan/pengobatan di
rumah sakit sepenuhnya dibiayai oleh dengan kartu sehat. Selain itu pasien sering
ditunggui oleh anak-anaknya yang menunggui secara bergantian.
2. Keadaan Emosional:
Keadaan emosional pasien stabil, pasien adalah orang yang suka humor.
3. Kemampuan adaptasi:
Pola adaptasi pasien baik, ditandai dengan pasien dapat menyesuaikan diri dengan
lingkungan di RS. Pasien sering berbagi pengalaman dengan pasien lain di sebelahnya.
4. Konsep Diri: baik.
Pasien mampu menerima keadaan dirinya walaupun sedikit ccemas dengan sakitnya.

H. POLA PERAN HUBUNGAN

Kepedulian keluarga terhadap pasien baik ditandai dengan adanya keluarga yang
menunggui pasien selama dirawat RS dan keluarga mau bekerjasama dalam tindakan
perawatan.

I. POLA SEKSUALITAS
Tidak dikaji.
J. POLA KOPING - TOLERANSI STRESS
1. Kemampuan adaptasi: baik.
2. Cara mengambil keputusan: dibantu oleh keluarga.
3. Koping terhadap masalah :
Apabila pasien mempunyai/mengalami masalah, pasien biasanya memecahkan
masalahnya tersebut dengan jalan bermusyawarah bersama anggota keluarga yang lain
(anak-anaknya).

K. POLA NILAI-KEPERCAYAAN
Tidak ada pembatasan religius dan tidak meminta kunjungan pemuka agama.

III. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1.
DS: - Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.
- Klien mengatakan kadang – kadang pusing dan vertigo.
DO: - Pasien mengalami hemiparese sinistra.
- Kekuatan lengan dan tungkai menurun.
- Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).
- Penurunan dalam rasa dan refleks.
- LED 40 mm/jam I, 60 mm/jam II.
- Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.
-
Interupsi aliran darah sekunder terhdap adanya trombosis.
Gangguan perfusi jaringan serebral.

2. DS: - Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun, duduk apalagi
berdiri.
- Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan.

DO: - Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).

- Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas.
- Aktifitas klien di bantu oleh isterinya.
- Sensasi dan refleks menurun.

Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese

Kerusakan mobilitas fisik.
3. DS : - Klien mengatakan ia susah bicara.

DO: - Bicara klien terdengar pelo.

- Posisi lidah agak ke kiri Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap kelemahan.
Kerusakan komonikasi verbal
4. DS : - Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah.
- Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri.
- Klien tampak lemah.

DO: - Motorik dan refleks klien menurun dari normal.

- Aktifitas klien terbatas. Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan
mobilitas. Resiko cedera

IV. DAFTAR MASALAH

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Interupsi aliran darah sekunder terhadap
adanya trombosis d/d
- Klien mengatakan lengan dan tungkai kirinya tidak dapat di gerakkan.
- Klien mengatakan kadang – kadang pusing dan vertigo.
- Pasien mengalami hemiparese sinistra.
- Kekuatan lengan dan tungkai menurun.
- Kekuatan lengan dan tungkai kiri ( 1 ).
- Penurunan dalam rasa dan refleks.
- LED 40 mm/jam I, 60 mm/jam II.
- Hasil CT SCAN terdapat trombosis pada hemisfer kanan.
13-06-2002
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap hemiparese
d/d :
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun, duduk apalagi berdiri.
- Klien mengatakan lengan dan tungkainya lemah saat di gerakkan.
- Kekuatan lengan dan tungkai klien ( 1 ).
- Rentang gerak pada lengan dan tungkai kir terbatas.
- Aktifitas klien di bantu oleh isterinya.
- Sensasi dan refleks menurun. 13-06-2002
3. Kerusakan komonikasi verbal b/d Kerusakan neuromuscular sekunder terhadap
kelemahan d/d :
- Klien mengatakan ia susah bicara.
- Bicara klien terdengar pelo.
- Posisi lidah agak ke kiri 13-06-2002 21-06-2002
4. Resiko cedera b/d Perubahan fungsi cerebral sekunder terhadap perubahan mobilitas
d/d :
- Klien mengatakan kaki kiri dan lengan kirinya lemah.
- Sebagian aktifitas klien di bantu oleh isteri.
- Klien tampak lemah.
- Motorik dan refleks klien menurun dari normal.
- Aktifitas klien terbatas. 13-06-2002 -

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasionalisasi

1.
I
Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi motorik, kognitif, motorik, sensorik dan
kestabilan tanda vital.
1. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi jaringan.
2. Pantau dan catat status neurologysesering mungkin dan badingkan dengan yang
normal.
3. Pantau tanda – tanda vital.
4. Letakkan kepala dalam posisi datar dan dalam posisi anatomis.
5. Pertahankan keadaan tirah baring.
6. cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa.
7. Berikan oksigen sesuai dengan indikasi.
8. Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi.
9. Hindari fleksi dan rotasi leher.
1. Mempengaruhi penetapan intervensi sesuai dengan keadaan.
2. mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK serta mengetahui resolosi
SSP.
3. Variasi mungkin terjadi oleh trauma cerebral akibat kerusakan vaso motor otak.
4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage.
5. Aktifitas dan stimylasi kontinu dapat meningkatkan tekanan TIK.
6. Manuver valsava dapat meningkatkan TIK.
7. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan tekanan
meningkat sehingga terbentuk odema.

2.
II
Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan oleh tidak adanya
kontraktur, footdroop serta meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena
atau terkompensasi.
1. Kaji kemempuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang
teratur.
2. Ubah posisi minimal tiap 2 jam.
3. Lakukan latihan rentang gera pasif dan aktif.
4. Sokong ektrimitas pada posisi fungsionalnya.
5. tinggikan tangan dan kepala.
6. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk.

7. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema dan tanda ynag lainnya.
8. Inspeksi daerah kulit yang menonjol.
9. konsultasikan dengan ahli fisiotherapy.
1. Mengidentifikasi kelemahan dan kekuatan yang membantu dalam pemilihanintervensi.
2. Menurunkan resiko trauma / iskemia jaringan.
3. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur.
4. Mencegah kontraktur dan memfasilitasi fungsinya.
5. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinya edema.
6. Membantu melatih kembali jaras syaraf, meingkatkan respon prioseptik dan motorik.
7. jaringan yang terkene edema lebih mudah terkena trauma.
8. Resiko terjadi iskemia yang menyebabkan decubitus.
9. Pengembangan program khusus untuk menemukan kebutuhan yang berarti.

3.
III
Komonikasi verbal dapat kembali normal.
1. Kaji tipe / derajat disfungsi atau kesulitan bicara.
2. Perhatikan kesalahan dalam komonikasi dan berikan umpan balik.
3. Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana.
4. Tunjukkan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda / barang.
1. Menentukan daerah dan derajat kerusakancerebral yang terjadi dan kesulitan klien
dalam berkomonikasi.
2. Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak
menyadari komonikasi yang dikeluarkannya tidak nyata.
3. Membantu penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik.
4. Menentukan penilaian terhadap kerusakan motorik.

4.
IV
Mencegah terjadinya cedera fisik.
1. Lakukan tidakan mengurangi bahaya lingkungan seperti :
- Orientasikan klien dengan lingkungan.
- Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dan pengaman terpasang.
- Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap area.

- Letakkan alat perabot pada jarak yang mudah di jangkau.

2. Mengkaji ektrimitas setiap hari terhadap cedera yang tidak terdeteksi.
3. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit di lemaskan dengan lotion.
4. kurangi faktor resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu.
- Kaji ketepatan penggunaan alat.
- Kaji alat terhadap kebocoran dan kondisinya.
- Konsul dengan ahli therapy untuk latihan pustur.
1. Penekanan terhadap keamanan menurunkan resiko terjadinya cedera.
2. Kerusakan sensori pasca CVA dapat mempengaruhi persepsi klien terhadap suhu dan
cedera.
3. Penggunaan alat bantu yang tidak tepat dapat menyebabkan regangan atau jatuh.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/ TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA TANGAN

1.
Jumat,
29-03-2002
Pukul:
10.00 Wita.
I
S: - Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi.
O: - TD: 140/100 mmHg
- N: 80 x/menit.
- Resp: 16 x/menit.
- Hemiparese sinistra
A: Perubahan perfusi serebral dapat diminimalkan.
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,5,6.
I : Melanjutkan intervensi:
1. Memantau/ mencatat status neurologis.
2. Memantau TD.
3. Mengevaluasi keadaan pupil.
5. Mengatur posisi kepala pada posisi agak ditinggikan.
6. Mempertahankan posisi tirah baring, menciptakan lingkungan yang tenang.
E : - GCS: 4,5,6.
- TD: 140/100 mmHg.
- Resp: 16 x/menit.
- Nadi: 80 x/menit.
- Pasien dapat baring kiri dan kanan.
- Berkolaborasi pemberian obat:
- Nicholin 1 x 500 mg.
- Alinamin F
1x1 ampul/IV

2.
Jumat,
29-03-2002
Pukul:
10.30 Wita
II
S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai banyak makan.

- Keluarga pasien mengatakan sudah dapat minum ½ gelas.

O: - Makanan dapat dihabiskan ½ dari porsi yang di-sediakan.
- Setelah menelan pasien tidak lagi memegangi lehernya.
A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat diminmalkan.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4.
I : 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mengunyah dan menelan makanan dan
minuman.
2. Meninggikan kepala pada tempat tidur selama makan.
3. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.
4. Meningkatkan upaya untuk dapat menelan dengan mudah disertai dengan makan
pisang atau minum air dan menstimulasi bibir untuk membuka/ menutup.
E : - Pasien dapat mengunyah makanan dengan perlahan.
- Pasien dapat menghabiskan ½ bagian dari porsi yang disajikan.

3.
Jumat,
29-03-2002
Pukul 13.00 Wita.
III
S : - Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun ataupun duduk tanpa
bantuan.
- Keluarga mengata- kan bahwa semua aktifitas pasien seperti makan, minum, BAK dan
BAB dibantu.
O : - Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.
- aktifitas untuk duduk dibantu.
- Makan dan minum dibantu/disuapi.
A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.
P : 1. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.
2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif.
4. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
5. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur.
E : - Skala ketergantungan: 4.
- Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.
- Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan tonus otot.

4. Jumat,
29-03-2002
Pukul: 13.30 Wita IV S : - Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang
kateter.
- Pasien mengatakan masih belum dapat mengontrol refleks berkemih.
O : - Pasien masih terpasang kateter.
A : Inkontinensia refleks belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3.
I : 1. Mengkaji pola ber-kemih.
2. Mempalpasi adanya distensi kandung kemih.
3. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi seperti awan, darah atau bau tidak enak
pada urine.
E : - Pasien masih terpasang kateter.
- Jumlah urine 750 cc.
- Distensi kandung kencing tidak ada.
- Tanda infeksi tidak ada.
5. Sabtu,
30-03-2002
Pukul: 15.30 Wita. II S : - Pasien mengatakan sudah mulai dapat makan banyak.
- Pasien mengata- kan minum ½ gelas belimbing.
O : - Makanan dapat di habiskan ½ porsi dari yang disedia-kan.
A : Perubahan nutrisi dapat diatasi.
P : Hentikan intervensi.
I:-

6. Sabtu,
30-03-2002
Pukul; 16.00 Wita. III S : - Keluarga pasien mengatakan bahwa semua aktifitas pasien
seperti makan, minum, BAK dan BAB masih dibantu.
O : - Pasien hanya dapat berbaring ke kiri dan ke kanan.
- Pada ekstremitas sinistra bagian atas dan bawah masih hemiparese.
A : Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.
P : 1. Mengkaji derajat imobilisasi dengan skala ketergantungan.
2. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.
3. Melakukan latihan ROM aktif maupun pasif.
4. Menempatkan bantal di daerah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
5. Membantu mengembangkan keseimbangan duduk/bantu duduk di sisi tempat tidur.
E : - Skala ketergantungan: 4.
- Tidak ada tanda-tanda luka tirah baring.
- Ekstremitas kiri atas dan bawah masih terjadi kelemahan.

7.
Sabtu,
30-03-2002
Pukul 17.00 Wita.
IV
S : - Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terpasang kateter.
- Pasien mengata- kan masih belum mampu mengontrol refleks berkemih.
O : - Pasien masih menggunakan kateter.
A : Inkontinensia refleks belum dapat diatasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3.
P : 1. Mengkaji pola berkemih.
2. Melakukan palpasi adanya distensi pada kandung kemih.
3. Mengobservasi adanya tanda infeksi.
E : - Pasien masih menggunakan kateter.
- Tidak ada distensi kandung kemih.
- Tanda infeksi tidak diemukan.

A. Pengertian

Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang
timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang
terkena (WHO, 1989).

B. Klasifikasi stroke

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi :

1. stroke hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng

disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan
aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun
dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

2. stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak.
Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi
perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia
jaringan otak.

Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya,

yaitu :

1. TIA’S (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan
gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

1. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1
minggu dan maksimal 3 minggu..

1. stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin
berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau
beberapa hari.

1. Stroke Komplit

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

C. Etiologi

Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;

 1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini
dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga
dapat mengganggu aliran darah cerebral.

2. Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti
oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat
menimbulkan perdarahan.

3. Kelainan jantung / penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis.
Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah
ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan
jantung dan pembuluh darah.

4. Diabetes mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan

viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya
kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada
pembuluh darah serebral.

5. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah
otak.

6. Polocitemia

Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga
perfusi otak menurun.

7. Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya

embolus dari lemak.

8. Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.

9. Perokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.

10. kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan
pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

D. Patofisiologi

1. Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau
embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area
thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks
 iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus
yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri
tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan
neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding
pembuluh darah oleh emboli.

2. Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau
ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang
seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat
dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan
menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang
mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema,
spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan
aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

E. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak
yang terkena.

1. Pengaruh terhadap status mental

· Tidak sadar : 30% – 40%

· Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

1. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

· Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

· Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

· Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

1. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

· hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-

80%)

· inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang

terkena

1. Daerah arteri serebri posterior

· Nyeri spontan pada kepala

· Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

1. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

· Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

· Hemiplegia alternans atau tetraplegia

· Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,

emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer kanan

 · Hemiparese sebelah kiri tubuh

· Penilaian buruk

· Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan

terjatuh ke sisi yang berlawanan

1. stroke hemisfer kiri

· mengalami hemiparese kanan

· perilaku lambat dan sangat berhati-hati

· kelainan bidang pandang sebelah kanan

· disfagia global

· afasia

· mudah frustasi

F. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol,

dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur
otak
4. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai
pembuluh darah yang terganggu

G. Penatalaksanaan medis

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:

· Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan,

obat hemoragik

· Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan

pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN HASIL
1. Bersihan jalan nafas Pasien mampu
tidak efektif b.d. mempertahankan jalan nafas
penumpukan sputum yang paten.
(karena kelemahan,
hilangnya refleks Kriteria hasil :
batuk)
a. Bunyi nafas vesikuler
b. RR normal
c. Tidak ada tanda-tanda
sianosis dan pucat
d. Tidak ada sputum
2. Penurunan perfusi Perfusi serebral membaik
serebral b.d. adanya
perdarahan, edema Kriteria hasil :
atau oklusi pembuluh
darah serebral a. Tingkat kesadaran
membaik (GCS meningkat)
b. fungsi kognitif, memori
dan motorik membaik
c. TIK normal
d. Tanda-tanda vital stabil
e. Tidak ada tanda
perburukan neurologis
f.
INTERVENSI
1. Auskultasi
bunyi nafas
2. Ukur tanda-
tanda vital
3. Berikan posisi semi fowler
sesuai dengan kebutuhan
(tidak bertentangan dgn
masalah keperawatan lain)
4. Lakukan penghisapan
lender dan pasang OPA jika
kesadaran menurun
5. Bila sudah memungkinkan
lakukan fisioterapi dada dan
latihan nafas dalam
6. Kolaborasi:
· Pemberian ogsigen
· Laboratorium: Analisa
gas darah, darah lengkap
dll
· Pemberian obat sesuai
kebutuhan
1. Pantau adanya tanda-tanda
penurunan perfusi
serebral :GCS, memori,
bahasa respon pupil dll
2. Observasi tanda-tanda
vital (tiap jam sesuai kondisi
pasien)
3. Pantau intake-output
cairan, balance tiap 24 jam
4. Pertahankan posisi tirah
baring pada posisi anatomis
atau posisi kepala tempat
tidur 15-30 derajat
5. Hindari valsava maneuver
seperti batuk, mengejan dsb
6. Pertahankan ligkungan
yang nyaman
7. Hindari fleksi leher untuk
mengurangi resiko jugular
8. Kolaborasi:
 · Beri ogsigen sesuai
indikasi

· Laboratorium: AGD, gula

darah dll

· Penberian terapi sesuai

advis

· CT scan kepala untuk

diagnosa dan monitoring
3. Gangguan mobilitas Pasien mendemonstrasikan 1. Pantau tingkat
fisik b.d. kerusakan mobilisasi aktif kemampuan mobilisasi klien
neuromuskuler,
kelemahan, Kriteria hasil : 2. Pantau
hemiparese kekuatan otot
a. tidak ada kontraktur atau
foot drop 3. Rubah posisi tiap 2 jan

b. kontraksi otot membaik 4. Pasang trochanter roll

pada daerah yang lemah
c. mobilisasi bertahap
5. Lakukan ROM pasif atau
aktif sesuai kemampuan dan
jika TTV stabil

6. Libatkan keluarga dalam

memobilisasi klien

4. Gangguan komunikasiKomunikasi dapat berjalan
verbal b.d. kerusakan dengan baik
neuromuscular,
kerusakan sentral Kriteria hasil :
bicara
a. Klien dapat
mengekspresikan perasaan
b. Memahami maksud dan
pembicaraan orang lain
c. Pembicaraan pasien dapat
dipahami
7. Kolaborasi:
fisioterapi
1. Evaluasi sifat dan beratnya
afasia pasien, jika berat
hindari memberi isyarat non
verbal
2. Lakukan komunikasi
dengan wajar, bahasa jelas,
sederhana dan bila perlu
diulang
3. dengarkan dengan tekun
jika pasien mulai berbicara
4. Berdiri di dalam lapang
pandang pasien pada saat
bicara

5. Latih otot bicara secara

optimal

6. Libatkan keluarga dalam

melatih komunikasi verbal
pada pasien

7. Kolaborasi dengan ahli

terapi wicara
5. (Risiko) gangguan Kebutuhan nutrisi terpenuhi 1. Kaji factor penyebab yang
nutrisi kurang dari mempengaruhi kemampuan
kebutuhan b.d. intake
 nutrisi tidak adekuat
Kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
b. Berat badan dalam batas
normal
c. Conjungtiva ananemis
d. Tonus otot baik
e. Lab: albumin, Hb, BUN
dalam batas normal
6. Perubahan persepsi- Persepsi dan kesadaran akan
sensori b.d. perubahan lingkungan dapat
transmisi saraf dipertahankan
sensori, integrasi,
perubahan psikologi
7. Kurang kemampuan Kemampuan merawat diri
merawat diri b.d. meningkat
kelemahan, gangguan
neuromuscular, Kriteria hasil :
kekuatan otot
menurun, penurunan a. mendemonstrasikan
koordinasi otot, perubahan pola hidup untuk
depresi, nyeri, memenuhi kebutuhan hidup
kerusakan persepsi sehari-hari
b. Melakukan perawatan diri
sesuai kemampuan
menerima makan/minum
2. Hitung kebutuhan nutrisi
perhari
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Catat intake makanan
5. Timbang berat badan
secara berkala
6. Beri latihan menelan
7. Beri makan via NGT
8. Kolaborasi : Pemeriksaan
lab(Hb, Albumin, BUN),
pemasangan NGT, konsul
ahli gizi
1. Cari tahu proses
patogenesis yang mendasari
2. Evaluasi adanya gangguan
persepsi: penglihatan, taktil
3. Ciptakn suasana
lingkungan yang nyaman
4. Evaluasi kemampuan
membedakan panas-dingin,
posisi dan proprioseptik
5. Catat adanya proses hilang
perhatian terhadap salah satu
sisi tubuh dan libatkan
keluarga untuk membantu
mengingatkan
6. Ingatkan untuk
menggunakan sisi tubuh yang
terlupakan
7. Bicara dengan tenang dan
perlahan
8. Lakukan validasi terhadap
persepsi klien dan lakukan
orientasi kembali
1. Pantau tingkat
kemampuan klien dalam
merawat diri
2. Berikan bantuan terhadap
kebutuhan yang benar-benar
diperlukan saja
3. Buat lingkungan yang
memungkinkan klien untuk
melakukan ADL mandiri
 c. Mengidentifikasi dan
memanfaatkan sumber
bantuan
4. Libatkan keluarga dalam
membantu klien
5. Motivasi klien untuk
melakukan ADL sesuai
kemampuan

6. Sediakan alat Bantu diri

bila mungkin

7. Kolaborasi: pasang DC
jika perlu, konsultasi dengan
ahli okupasi atau fisioterapi
8. Risiko cedera b.d. Klien terhindar dari cedera 1. Pantau tingkat kesadaran
gerakan yang tidak selama perawatan dan kegelisahan klien
terkontrol selama
penurunan kesadaran Kriteria hasil : 2. Beri pengaman pada
daerah yang sehat, beri
a. Klien tidak terjatuh bantalan lunak

b. Tidak ada trauma dan 3. Hindari restrain kecuali

komplikasi lain terpaksa

4. Pertahankan bedrest
selama fase akut

5. Beri pengaman di samping

tempat tidur

6. Libatkan keluarga dalam

perawatan

7. Kolaborasi: pemberian
obat sesuai indikasi
(diazepam, dilantin dll)
9. Kurang pengetahuan Pengetahuan klien dan keluarga 1. Evaluasi derajat gangguan
(klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan persepsi sensuri
tentang penyakit dan meningkat.
perawatan b.d. kurang 2. Diskusikan proses
informasi, Kriteria hasil : patogenesis dan pengobatan
keterbatasan kognitif, dengan klien dan keluarga
tidak mengenal a. Klien dan keluarga
sumber berpartisipasi dalam proses 3. Identifikasi cara dan
belajar kemampuan untuk
meneruskan progranm
b. Mengungkapkan perawatan di rumah
pemahaman tentang penyakit,
pengobatan, dan perubahan 4. Identifikasi factor risiko
pola hidup yang diperlukan secara individual dal lakukan
perubahan pola hidup

5. Buat daftar perencanaan

pulang