P. 1
Angina Pectoris

Angina Pectoris

|Views: 319|Likes:
Dipublikasikan oleh Rudy Munandar

More info:

Published by: Rudy Munandar on May 21, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/03/2014

pdf

text

original

TINJAUAN PUSTAKA

HIPERKOAGULASI DARAH PADA ANGINA PEKTORIS TAK STABIL:

Patofisiologi, Diagnosis dan Terapi

NUGROHOHS.

Peserta PPDS Kardiologi FKu//RSJHK JAKARTA

Angina pektoris tak stabil (APTS) adalah suatu sindroma klinik yang berbahaya, merupakan pola angina pektoris yang dapat berkembang menjadi infark miokard akut (rMA) maupun kernatian mend adak (I).

Beberapa penelitian rnemperlihatkan bahwa 2 J- 35 % dari penderita APTS mengalami IMA, kernatian rata-rata 5-8% pertahun selama 10 tahun sedang sisanya 30-40 % mengalami angina yang berat dan menetap dalam waktu 2-3 tahun (2-5).

APTS biasanya dicetuskan oleh ruptur plak ateroma yang mengaktifkan trombosit dan faktor koagulasi sehingga terbentuk trombus intraluminal yang sernioklusi (6 -9)_

Adanya hiperagregasi trornbosit telah banyak ditemukan dan dilaporkan pada penderita APTS (8-11).

Beberapa hasil penelitian pemeriksaan faktor koagulasi darah a.l :

- Studi Framingham mernperlihatkan bahwa risiko terjadinya PJK sangat bermakna dengan tingginya nilai fibrinogen. _ Peningkatan nilai

JumaI KARDIOLOGI Indonesia I Vol. xvu No.2, April-julli 1994

fibrinogen darah merupakan prediktor yang kuat terhadapPJKsehingga dianjurkan peningkatan nilai fibrinogen ditambahkan sebagai faktor risiko!".

- Theroux P dkk menemukan nilai fibrinopeptida A (FP A) lebih tingg i pada penderita dengan angina tidak stabil dibandingkan dengan angina stabiI (11).

Hasil penemuan in i menyokong adanya peningkatan faktor-faktor koagulasi darah (hiperkoagulasi) pada APTS, hal ini sesuai dengan laporan Hampton, 1966 dan Swahn, I989 (t1,14).

Hiperkoagulasi ialah suatu keadaan kualitas darah yang lebih mudah mengalami pembekuan yang terjadi oleh karena perubahan faktor koagulasi atau sistem fibrinolitik (15.18).

Hiperkoagulasi dibagi menjadi 2 goIongan :

I. Hiperkoagulasi primer disebabkan karen a penurunan sistern fibrinolitik misalnya hipoplasminogenernia.defisiensi Antitrornbin III, defisiensi protein C atau S_

hal 103

2. Hiperkoagulasi sekunder disebabkan karena peningkatan faktor koagulasi misalnya infeksi berat, keganasan, sindroma neprotik, IMA au.

Dengan banyaknya perkembangan pada pengertian peranan faktor koagulasi darah pada penyakit jantung koroner (PJK) dan banyaknya hasil penelitian klinik saat ini makadibuattinjauan pus taka mengenai masalah ini.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi APTS dasarnya adalah berkurangnya suplai oksigen yang dipresipitasikan oleh oklusi pembuluh koroner, beberapa keadaan ·dapat merupakan penyebab a.I (8,9):

- Progresifitas stenosis arteri koroner

- Hiperagregasi trombosit

- Trombosis arteri koroner

- Spasme arteri koroner

Beberapa tahun terakhir ini banyak dibicarakan cedera endotel dan pembentukan trombus bertanggung jawab terjadinya sindroma iskemik miokard akut, beberapa penelitian angiografi koroner yang di lakukan pada penderita APTS memperlihatkan adanya trombus intraluminer (9,19,20,21,).

Ganbar 1: Skema pa1ofisologi APTS (9).

,'\.\\\111///

<, Physical ,,/

-- or menial - • •

== B11'991'1 triggers ::

/ ~aque rupture .........

///III\\\'\.'

"\.\\\\111///

"Co8guabiliry ./

__ Increa.s.:r or ___..

_ vaecccnstrtcuen _ ....

lriggef!ll co~~alA!l

___.. reel u eicn --....

./ by throrT"bus "<,

///III\\\\"\.

haL 104

Ambrose JA dkk melakukan pemeriksaan analisa histologi serial penderita iskemik akut menunjukkan adanya fisura atau ruptur plak aterosklerosis disebelah sisi tempat terbentuknya trombus (19), hal ini sesuai dengan ilustrasi yang diajukan Muller (gambar 1) (9).

Pada kerusakan endotel akan mengaktifkan trombosit beragregasi dan faktor koagulasi serta dilepaskan protein fase akut a.I :

- C reaktive protein (CRP)

- Sistem komplemen

- Faktor koagulasi, fibrinolisis dll (22).

Faktor koagulasi yang meningkat pada darah dikenal sebagai hiperkoagulasi sekunder, hal ini patognomonik oleh karena merupakan keadaan pretrombotik, dapat dideteksi dan diterapi (15.18,22).

Kerusakan endotel akan merupakan stimulus dibebaskan substansi subendotel trombogenik yaitu kolagen dan faktor VIII, sedangkan dibebaskan fibrinogen, faktor IX serta faktor koagulasi yang lain oleh sel hati mekanismenya tidak diketahui dengan jelas (17,22).

Beberapa penelitian penderitaAPTS menyokong adanya peningkatan faktor koagu las i yaitu : fibrinogen, fibrinopeptide A, faktor YIII dan FIX disertai t-PA (11.14,23). Sedangkan AT II menurun oleh karena terkosumsi oleh adanya peningkatan koagulasi (22).

Nonvulne-rabl~ athefosclerotik plaque

vuf nemble atherosclerotic plaque

1

Myoce.rdial lntarcuon or sudden cardiac death

jurnal KARDIOWGI Indonesia I Vol. XVII No.2, April-Juni 1994

DIAGNOSIS

''Intrinsix pathway": Kaskade koagulasi di mulai dari kontak permukaan yang rnengaktifkan F.XII selanjutnyaF. koagulasi dengan nomor besar akan mengaktifkan F. koagulasi nomor dibawahnya atau yang lebih kecil.

Diagnosis hiperkoagulasi dapat disokong dengan 2 cara pemeriksaan laboratorium (1S • IS) :

l . Pemeriksaan aktivitas koagulasi darah antara lain Masa rekalsifikasi CMR},"Activated Partial Throm-bopiastin Time" (APIT) atau "Protrombin Time CPT)" yang mempunyai tingkat sensitivitas dan spesifisitas masing-masing (gambar 2}.

"Etrinsix pathway": Kaskadekoagulasi dimulai dari faktor jaringan yang mengaktifkan F.X {I7,2U}.

Gambar 2: Skema pemeriksaan aktifitas koagulasi darah.

U) « ::.::

IJ.. U) ...J « ::.:: w [(

« (/)

« ~

Intrinsic Pathway

PL Phospholipids

w ~ t=

z iU)

« ...J o,

o III

~ o a: i-

...J «

~ c:

o w

~

t= o «

~

XII XII B

-----,--I J "'

~

XI XI a

Extrinsic Pathway VII

"lJ JJ o -l JJ o :5::

OJ

Z

-I :5:: m

x

x

Xa

Ca2• PL

VI

Prothrombin

Fibrin

Fibrinogen

Jurnal KARDIOLOGI Indonesia / Vol. XVII No.2, April-juni 1994

haL 105

Tetapi fakta bam menunjukkan bahwa kaskade koagulasi merupakan sistern kesatuan terkait, yang terbukti pada penderita dengan defisiensi faktor intrinsik tidak terjadi perdarahan berlebihan. Dalarn hal ini yangutamaadalah FX mengaktifkan dan membentuk trombin yang merubah fibrinogen menjadi fibrin (24).

Pemeriksaan MR, APTT dan PT menggunakan plasma rendah trombosit dengan cara dilakukan sentrifugasi darah.

Asas pemeriksaan adalah sebagai berikut (25,26) :

- MR : Plasma sitrat + Ca CP dan dipindah ke tabung plastik untuk diperiksa terbentuknya bekuan fibrin dengan koagulometer.

- APTT: Plasma sitrat + Fosfolipid yang optimal + Ca CP adanya bekuan fibrin diperiksadengan koagulometer.

- PT: Plasma sitrat + Tromboplastin + Ca CF kernudian bekuan fibrin diperiksadengan koagulometer. Beberapa peneliti menggunakan aktivitas koagulasi darah untuk membantu adanya hiperkoagu lasi secara laboratorik a.l:

- SpillertCRdkk menggunakan masa rekalsifikasi untuk menentukan adanya hiperkoagulasi pada penderita diabetes melitus dengan komplikasi penyakit pembuluh darah peri fer (Z7,28).

- WolfP dan Williams S menggunakan modifikasi Protrombin timedengan mendilusi reagen tromboplastin secara serial dengan tujuan meningkatkan sensitivitas untuk pemeriksaan hiperkoagulasi pada penderita lekemia miolostik kronik (29).

2. Pemeriksaan faktor koagulasi dengan imunoesai, imuno elektroporesis atau spektrofotometer a.l : fibrinogen, F VIII, F IX, AT III dll.

Pemeriksaan faktor-faktor koagulasi secara radio imunoesai dan imuno elektroporesis pada pender ita APTS telah dilaporkan oleh beberapa peneliti ditemukankan peningkatan secara bermakna Fibrinogen, F vru (vWF), F IX, F Xla, alpa 1 antitripsin dan alpa 2 makroglobulin (ll·l4,Z2)

hal 106

TERAPI

Penatalaksanaan secara umurn antara lain memperbaiki faktor risiko pada penderita APTS, disamping penggunaan obat-obat untuk mengurangi iskemi miokard yaitu golongan nitrat, penyekat beta dan antagonis kalsium.

Hiperkoagulasi darah pada APTS dilakukan pendekatan secara rasional dengan menggunakan antikoagulan untuk mencegah atau mengurangi terbentuknya trombus intraluminal sehingga tidak berkembang menjadi IMA (lihatgambar 2), Keadaan ini diperburuk dengan terlepasnya tromboxane A2 yang menambah agregasi platelet dan mengakibatkan spas me arteri koroner sehingga makin menurunkan aliran perfusi (9,20,2l), Sejalan dengan perkembangan pengetahuan patofiologi tersebut banyak penelitian yang telah dilakukan untuk menilai efek anti platelet dan anti koagulan pad a APTS terutama aspirin dan heparin.

Telford AM dkk meneliti penderita dengan "intermediate coronary syndrome" secara random, buta-ganda dan plasebokontrol mendapatkan 3 dari 100 kasus dengan terapi heparin 5000 U intravena per 6 jam dibanding 17 dari 114 kasus tanpa heparin mengalami IMA dalam 7 hari penelitian (30).

Theroux dkk meneliti penderita APTS secara random, butagandadan plasebo-kontrol mendapatkan 1 dari 118 kasus dengan terapi heparin intravena secara kontinyu 1000 U per jam dibanding 14 dari J J 8 kontrol mengalami IMA artinya tempi anti koagulan mengurangi risiko IMA 93% pada penderita APTS.

Kombinasi aspirin 2 kali 325 mg sehari dan heparin intravena secara kontinyu 1000 U per jam pada penderita APTS ternyata tidak memberikan hasil yang lebih baik daripadaaspirin saja atau heparin, namun mengakibatkan kejadian komplikasi perdarahan serius yang lebih sering (31).

Pada studi terhad ap 479 penderita tersebutaspirin dan heparin mengurangi kejadian IMA masingmasing sebesar 72% dan 93% (31),

Dari penelitian-penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa aspirin dan atau heparin

jurnal KARDIOWGI Indonesia / Vol. XHI No.2, Apn'l-julli 1994

mempunyai efek perlindungan pada APTS meskipun dosis, kombinasi dan laman ya pemberian rnasih belum ada kesepakatan.

Pada saat ini dianjurkan pernberian heparin intravena (APTT 1,5-2 kali kontrol) pada fase akut APTS dilanjutkan dengan aspirin dosis rendah 80- 325 mg sebelum heparin dihentikan untuk mencegah efek balik setelah penghentian heparin (31,32).

KESIMPULAN :

Dad uraian diatas dapat diambil kesimpulan :

1. Hiperkoagu1asi darah pada penderitaAPTS yang

VII. DAFTAR RUJUKAN

1. Victor MF, Likoff MJ, Mintz GS.Unstable angina pectoris of new onset: A prospective clinical and arteriographic study of75 patients. Am J Cardio11981 ;47: 228-32.

2. Gazes PC, Moble EM, Faris HM. et al. Preinfarctinal ( Unstable Angina) - A prospective study tcn year follow up. Circulation 1973; XLVIII: 331-7.

3. Plotnick GD, Conti CR. Unstable Angina: Angiography, Short and Long- Term Morbidity, Mortality and Symptomatic status of Medically Treated Patients. Am J Med 1977;63: 870-3.

4. Mulcahy MD, Daly L, Graham I, et al, Unstable Angina:

Natural History and Determinant of Prognosis. Am J Cardiol 198]; 48:525·8.

5. Sen S, Ozbek C, Berg G, Bach R, Dyckrnans J, et at. Treatrnant ofU nsta ble A ngina Pectoris (European Experi ence), Am J Cardiol 1991;68: 47-5IC.

6. Nabel EG. Biology of The Impairment Endothelium. Am J Cardiol 1991;68:6C-8C.

7. Chesebro JH, Zoldhelyi P, Fuster V. Plaque Disruption in Unstable Angina Pectoris. Am J Cardiel 1991;68:9C-15C.

8. Sedyawan JH. Angina Pectoris Tak StabiL Prognosis, Insidens Infark dan tingkat kematian. PeneIitian akhir. PPDS I FKUl, 1989.

9. Rutherford JD. Braunwald E, Cohn PF. Chronic Ischemic Heart Disease. In: Braunwald, eds. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 4th edition. Philadelphia: WB Saunders, 1992: 1292-364.

10. Mardiana ISH. Nilai agregasi trombosit pada Angina tak stabil dan hubungannya dengan faktor risiko utama penyakit

jurnal KARDIOLOGI Indonesia I Vol. XFII No, 2, April-jum' 1994

terjadi adalah hiperkoagulasi sekunder. Patofisiologinya disebabkan ruptur plak aterosklerosis yang mengaktifkan kaskade koagulasi serta dilepaskan protein fase akut antara lain faktor-faktor koagulasi.

2. Diagnosis hiperkoagulasi dapat disokong dengan perneriksaan aktivitas koagulasi darah dan atau pemeriksaan kadar faktorfaktor koagulasi.

3. Terapi hiperkoaguJasi darah pada APTS dilakukan pendekatan secara rasional sesuai patofisiologinya dengan menggunakan heparin sebagai antikoagulan sehingga mencegah berkembang menjadi IMA.

jantung koroncr, Penelitian akhir, PPDS I FKUI 1993.

I I . Theroux p. Latour JL, Gauthier CL, De Lara J. Fibrinopeptide A and Platelet Factor Levels in Unstable Angina Pectoris. Circulation 1987; 75: 156-62.

12. Kannel WB, Wolf PA, Castelli WP, DAgostino RB. Fibrinogen and risk of cardiovascular disease. The Framingham Study,

JAMA 1987; 258: 1183-6.

13. Hampton JW, Mantooth J, Brandt EN. Plasma tibrinogen patterns in patient with coronary atherosclerosis. Circulation 1966; XXXIV; 1098- 101.

14. Swahn E, Van Schenck H, wallentin L. Plasma Fibrinogen in unstable Coronary disease. Seand J Clin Lab Invest 1989 ; 49( I) : 49-54 (Abstrak).

15, Ansell lE. Hypercoagulability: a conceptual and diagnostic approach. Editorials. Am Heart J 1987; 114: 9110-113.

16. Kitchens GS. Consept of hypercoagulability : A review of its development, clinical application and recent progress. Seminar in thrombosis and hemostasis 1985; vol II (3): 293315 ,

17. Schafer AI. Review article: The Hypcrcoagulable States. Ann Intern Med 1985; 102; 814-28.

18. Penner, JA. Hypercoagulation and thrombosis. Symposium on Advance in Hematology. Med Clin North Am 1980: 743-59.

19. Ambrose lA, Hjemdahl-Monsen CEo Acute Ischemicc Syndrome: Coronary patholphysiology and Angiographie eorrelations In: Gersh BJ, Rahimtoola SH eds, Acute Myocardial Infarction. Neu York; Elsevier Science Publisher 1991: 64-77.

tua to:

20. Fuster W, Badimon L, Badimon 11, Chesebro JH. Review Articles The Pathogenesis of Coronary Artery Disease and The Acute Coronary Syndrome (First of two part), N Eng J Med 19Y2; 326: 242-50.

21. Fuster Y, Badimon L, Badimon 11, Chesebro JH. Review Articles: The Pathogenesis of Coronary artery Disease and The Acute Coronary Syndrome (Second of two part) N Eng J Med 1992;326:310-17.

22. Brozovic M. Physiological mechanism in coagulation and fibrinolysis. Br Moo Bull 1977; 33: 231-38.

23. Vaziri ND. Kennedy SC, Rennedy Daniel eta!. Coagulation, fibrinolytic. and Inhibitory Proteins in Acute Myocardial Infarction and Angina Pectoris. Am J Mcd 1992; 93: 651-57.

24. Cannon CPo The Pharmacology of Anticoagulation. In:

Pifarre Reds. Anticoagulation. Hemostasis, and Blood Preservation in Cardiovascular Surgery. Philadelphia; Hanley & Belfus Inc 1993: 1-22.

25. Suchman AL, Griner PF. Diagnostic Uses of the Activated Partial Thromboplastin Timeand Prothrombin Time. Diagnostic Decision. Ann Intern Med 1986; [04: 810-16.

hal 108

26. Gandasoebrata R. Penuntun Laboratoriurn Klinik, Cetakan Y, Dian Rakyat, Jakarta. 1985: 53-61

27. Spillert CR, Milazzo VJ, Suval WD, Lazaro EJ. Hypercoagulability in arterial disease. Angiology 1989;40 (10): 886-9.

28. Spillert CR, Millazzo VJ, Pastena JA, Lazaro EJ. Prediction of clinical course in diabetes using a simple coagulation test. J Nat! Med Assoc 1989; 81(1): 81-3.

29. WolfP, William S. The Serial thromboplastin dilution test: A presurruive test for hypercoagulability, Throm Res 1976; 9: 209- 14.

30. Waters D, Lam J. Theroux P. Newer Concepts in the Treatment of Unstable Angina Pectoris. Am J Cardiol 1991 ;68 : 34C-41C.

31. Theroux P, Qui met H, Mc Cans et 31 : Aspirin, Heparin or both to treat acute unstable angina. N. Eng!. 1. Med 1988; 319: 1105- Il.

32. Fuster Y, Adams PC, Badimon JJ, et al. Platelet inhibitor drugs role in coronary artery disease. Prog Cardivascc Dis 1987; 29: 325.

Jurnal KARDIOWGI Indonesia I Vol. XVI1 No.2, April-juni 1994

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->