Entrevista psicológica inicial

1. Datos generales

Fecha______________________ No. Expediente____________________

Nombre ____________________________________ sexo m( ) f ( )
Fecha de nacimiento ______________________ edad_______________
Nombre de la escuela_______________________ telefono____________
Motivo de la consulta
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Intentos de corregir el Problema ____________________________________________

____________________________________________________________
Informante____________________________________________________

Constitución del núcleo familiar

Datos Del padre De la madre

Nombre
Edad
Ocupación
Escolaridad
Edo. General
De salud
Dependencia
Lugar de nacimiento
Estado civil

Datos de los hijos

Nombre Sexo M( ) F( ) Edad
Sexo M( ) F( ) Edad
Sexo M( ) F( ) Edad
Sexo M( ) F( ) Edad
Finados Sexo M( ) F( ) Edad

Familiares cercanos co-habitantes en el hogar

Nombres Parentesco Edad Ocupacion Escolaridad

Pertenece a una familia integrada ( ) desintegrada ( ) adoptiva ( )

 (en caso de tutores también)

Antecedentes heredo familiares

Algun miembro de la familia presenta o presento padecimientos organicos Funcionales
importantes ________________________________________________

¿ Qué tipo de padecimientos? _____________________________________________

Parentesco____________________________________________________

trato__________________________________________

Actualmente el se encuentra bajo algún tipo de tratamientos

Si ( ) no ( ) que tratamiento _________________________________________

Antecedentes pre, peri y posnatales

Fue planeado el embarazo si ( ) no ( ) ¿ por que_____________________________

Duración del embarazo ___________________________________________________

Enfermedades o accidentes durante el embarazo

______________________________________________________________________

Riñas durante el embarazo

______________________________________________________________________

Ingirio algun tipo de medicamentos durante el embarazo si ( ) no ( ) ¿cuáles?

______________________________________________________________________

Existio control medico durante el embarazo___________________________________

Parto normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) otros ( )

Duración del parto ___________________________________________________________________

Lloro inmediatamente al nacer si ( ) no ( ) color de piel _______________________

Peso _______Parto atendido en: casa ( ) hospital ( ) clinica ( ) otro ( )_________

Alimentación materna __________________________ de formula___________

Edad del Destete_________________________________________________________

A que edad ocurrio las ablactacion __________________________________________

Desarrollo motor
A que edad tubo control del cuello y cabeza___________________

A que edad se sentó solo________ A que edad camino_________ Gateo_________

Como considera los movimientos de su hijo_______________________

Comportamiento del niño durante la primera infancia__________

Desarrollo del lenguaje

A que edad comenzó a decir sus primeras palabras____________________

Las primeras frases_____________________________________ ________

Presenta alguna dificultad para articular algún fonema___________

Tartamudez____________________________________________________________

Historia medica
Enfermedades y accidentes importantes______________________________
Ha requerido hospitalización _______________________________________
Temperatura de 40ª______________________________________________
Ha presentado cuadros convulsivos__________________________________

Que tratamiento ha recibido ______________________________________

Cuales han sido los cambios en el comportamiento del niño ante las enfermedades y/o
accidentes ______________________________________

Desarrollo conductual

Como es el sueño del nino (a) ______________________________________________

Con quien duerme el niño (a) ______________________________________________

Ha necesitado algo para dormirse si ( ) no ( ) ¿por qué ________________________

Se mueve, habla, grita, llora o bruxismo mientras duerme ________________________

Presenta sonambulismo ___________________________________________________

Forma de alimentarse________________________________________________

Que hace usted cuando no quiere dormir______________________________________

Hay algo que le cause miedo_______________________________________________

Control de esfínteres

A que edad comenzó a avisar_______________________

Que procedimiento siguió__________________________________________________

A que edad controlo esfínteres_________________________________________

Como corrigió cuando no avisaba a tiempo__________________________________

Que preparación se le ha dado al niño acerca de lo sexual_________________________

Historia escolar
Asistió a guardería si ( ) no ( ) ¿por qué?__________________________________

Cuánto tiempo____________________________

Curso (a) jardín de niños________________rendimiento____________________

Edad de ingreso a primaria_______________________________________________

Que actitud tomo el niño al ingreso de la escuela______________________________

______________________________________________________________________

Grados reprobados________________________cuantas veces_______________

Cambio de la escuela y/o maestro___________________________________________

Cual ha sido su rendimiento escolar del niño (a) ________________________________

Quien se encarga de revisar las tareas del niño (a) ______________________________

Que hace usted cuando el niño no quiere hacer la tarea___________________________

Difiere el comportamiento del niño en la casa al de la escuela_____________________

Relaciones interpersonales

Se relaciona de manera adecuada con sus padres si ( ) no ( ) ¿por que? ___________

______________________________________________________________________

Como se relaciona con sus hermanos_________________________________________

Como es la actitud de los padres hacia el niño__________________________________

Cual es la opinión de los padres de su hijo_____________________________________

Cual es la actitud de su maestro_____________________________________________

Como se relaciona con sus amigos___________________________________________

Juego
Cuales son los juegos favoritos del niño______________________________________

En que lugar juega_______________________________________________________

Horario ____________________________quienes participan en el juego__________

Dinamica familiar

Como califica usted su relación de pareja_____________________________________

Que opina de su esposo___________________________________________________

Que opina de su esposo como padre__________________________________________

Que opina de su esposa____________________________________________________

Que opina de su esposa como madre_________________________________________

Como se califica usted misma como madre____________________________________

Quien participa en las actividades que realiza en casa____________________________

Quien se ha hecho cargo del niño la mayor parte del tiempo_______________________

Como educan a los niños_________________________________________________

Quien toma las decisiones de reprender al niño cuando comete alguna travesura_______
______________________________________________________________________

Como lo hace___________________________________________________________