SALINAN

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(SSN/M) : _______________________________________

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).

No. Komponen muatan KTSP

1 Mata Pelajaran: ………………., ………………….., ……………………….., ……………………

…………………….., ………………., ………………….., ……………………….., ……………………,
……………………, ……………………, ……………………, ……………………, ……………………*

2 Muatan lokal: .....................................................................................

3 Kegiatan pengembangan diri: ………………., ………………….., ………………………..

…………………….., ………………., ………………….., ……………………….., ……………………*

4 Ketuntasan belajar: ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=

.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=
..... **

5 Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................

6 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam

bentuk:..............................................................................................

Keterangan * Nama mata pelajaran boleh disingkat

** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM

1
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan
dengan pengembangan kurikulum).

No. Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki

1
2
3
4

3. Proses penyusunan KTSP.

No. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah

1
2
3
4
5
6

4. Dokumen pelaksanaan kurikulum.

No. Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki

1
2
3
4
5
6

5. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) _____________________________________________________

b) _____________________________________________________

c) _____________________________________________________

d) _____________________________________________________

e) _____________________________________________________

f) dst.

2
 No. Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
1
2
3

6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan

kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.

a) _____________________________________________________

b) _____________________________________________________

c) _____________________________________________________

d) _____________________________________________________

e) dst.

7. ---

8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Pembelajaran Jumlah Jam

1 Tatap muka
2 Jumlah pembelajaran per minggu
3 Jumlah minggu efektif per tahun

9. s.d. 12. ---

13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata
pelajaran.

No. Mata pelajaran Kelas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

3
14. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan
pengembangan silabus).

Jenis Dokumen
No. Jenis kegiatan
yang Ada
1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi
dasar (pemetaan)
2 Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran
4 Merumuskan indikator pencapaian
kompetensi
5 Menentukan jenis penilaian
6 Menentukan alokasi waktu
7 Menentukan sumber belajar

15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah

Ketersediaan (*)
No. Komponen kalender akademik
Ada tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran
2 Minggu efektif
3 Pembelajaran efektif
4 Hari libur

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

4
II. STANDAR PROSES
16. Proses pengembangan silabus.

No. Cara pengembangan silabus Mata pelajaran

1 Silabus dikembangkan sendiri ................................................

2 Silabus dikembangkan dengan

MGMP tingkat sekolah/madrasah
3 Silabus dikembangkan dengan
MGMP tingkat kab/kota
4 Silabus mengadopsi contoh yang
sudah ada
...............................................
...............................................
...............................................

17. Mata pelajaran yang memiliki RPP.

No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.

No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

5
19. Persyaratan proses pembelajaran.

No. Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = .............siswa
2 Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = .............jam/minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

20. Langkah-langkah pembelajaran.

No. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan

1
2
3
4
5

21. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

6
22. Supervisi proses pembelajaran.

No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

23. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9

24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan

1
2
3
4

25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

1
2
3
4

7
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.

No. Mata pelajaran Iptek Kelas KKM

1
2
3
4
5
6
7

27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-
masalah yang kompleks.

Jumlah siswa yang

No. Jenis kegiatan
mengikuti
1
2
3
4

28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala
alam dan sosial

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang

mengikuti
1
2
3
4
5
6
7

8
29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Ketersediaan*
Jumlah siswa yang
No. Jenis Fasilitas
Ada Tidak terlibat

1 Bahan ajar.
2 Buku teks.
3 Perpustakaan.
4 Laboratorium.
5 Internet.

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber.

Dilakukan*
Jumlah siswa yang
No. Kegiatan siswa
Ya Tidak mengikuti

1 Mengunjungi perpustakaan
2 Mengakses internet
3 Menyelenggarakan
kelompok ilmiah remaja
4 Kelompok belajar bahasa
asing (inggris, jepang,
jerman, dsb.)
5 Sumber belajar (museum,
kebun raya, industri dsb.)
6 .............................

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

31. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.

Jumlah siswa yang

No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan
mengikuti

1
2
3

9
32. Kegiatan seni budaya.

Jumlah siswa yang

No. Jenis Kegiatan siswa
mengikuti
1
2
3
4
5
6
7
8

33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.

Jumlah siswa yang

No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan
mengikuti
1
2
3
4

34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan
bertanggung jawab.

Ketersediaan*
Jumlah siswa yang
No. Jenis Kegiatan siswa
Ada Tidak mengikuti

1 Layanan konseling.
y ...........................
y ...........................
2 Ekstrakurikuler.
y ...........................
y ...........................

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

10
35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

Jumlah siswa yang

No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan
mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif.

Jumlah siswa yang

No. Nama kegiatan Lingkup
mengikuti
1
2
3
4
5
6
7

37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah.

Ranking
No. Nama kegiatan Lingkup Tahun
juara
1
2
3
4
5
6
7

11
38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
No. Jenis kegiatan siswa
Ada Tidak mengikuti

1 Upacara hari besar

kenegaraan
2 PMR
3 Kegiatan OSIS
4 ...........................
...........................

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas,

dan kebersihan lingkungan.

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
No. Jenis kegiatan siswa
Ada Tidak mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “ketersediaan dokumen”

40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain
dalam pergaulan masyarakat.

No. Silabus mata pelajaran Memuat

1
2
3
4
5
6
7

12
41. ---

42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan
golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
No. Nama kegiatan
Ada Tidak mengikuti

1
2
3
4
5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
No. Nama kegiatan
Ada Tidak mengikuti

1
2
3
4

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

44. ---

45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
No. Nama kegiatan
Ada Tidak mengikuti

1
2
3
4
5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

13
46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan
secara efektif dan santun.

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
No. Nama kegiatan
Ada Tidak mengikuti

1
2
3
4
5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan

menulis naskah secara sistematis dan estetis.

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
No. Nama kegiatan
Ada Tidak mengikuti

1
2
3
4

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun

1 Bahasa Inggris
2 Bahasa Indonesia

49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan

perkembangannya.

Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
No. Nama kegiatan
Ada Tidak mengikuti

1
2
3
4

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

14
50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke
jenjang pendidikan tinggi.

Jumlah siswa yang

No. Nama kegiatan
mengikuti
1
2
3
4

15
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

51. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: .......... orang.
Kualifikasi:

Jumlah dan status guru

No Tingkat pendidikan GT* /PNS GTT** /Guru bantu Jumlah
L P L P
1 S3/S2
2 S1
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7 ≤ SMA sederajat
Jumlah

Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)

16
52. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan
mata pelajaran yang diampu.

Jumlah guru dengan latar Jumlah guru dengan latar

belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang
Guru mata dengan mata pelajaran yang TIDAK sesuai dengan mata
No. diampu pelajaran yang diampu Jumlah
pelajaran
D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3
Sarmud Sarmud
1 Matematika
2 Bahasa
Indonesia
3 Bahasa
Inggris
4 Pendidikan
Agama
5 Seni
Budaya
6 PKn
7 Konseling
8 Lainnya:
...............
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

53. s.d. 70. ---

17
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

71. s.d. 83. ---

84. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.

Kondisi (*)
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Buku siswa/pelajaran (semua mata
pelajaran)
2 Buku panduan pendidik
3 Buku pengayaan
4 Buku referensi (misalnya kamus,
ensiklopedia, dsb).
5 Lainnya: .....................................
Total

Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium biologi ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa dan 1
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab
4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat 1 buah/lab
6 Lemari bahan 1 buah/lab
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8 Model kerangka manusia 1 buah/lab
9 Model tubuh manusia 1 buah/lab
10 Preparat mitosis 6 buah/lab
11 Preparat meiosis 6 buah/lab
12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab
13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab
14 Gambar kromosom 1 set/lab
15 Gambar DNA 1 set/lab

18
 Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
16 Gambar RNA 1 set/lab
17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab
18 Gambar contoh-contoh tumbuhan 1 set/lab
dari berbagai divisi
19 Gambar contoh-contoh hewan 1 set/lab
dari berbagai filum
20 Gambar/model sistem 1 buah/lab
pencernaan manusia
21 Gambar/model sistem 1 buah/lab
pernapasan manusia
22 Gambar/model sistem peredaran 1 buah/lab
darah manusia
23 Gambar/model sistem 1 buah/lab
pengeluaran manusia
24 Gambar/model sistem reproduksi 1 buah/lab
manusia
25 Gambar/model sistem syaraf 1 buah/lab
manusia
26 Gambar sistem pencernaan 1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
27 Gambar sistem pernapasan 1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
28 Gambar sistem peredaran darah 1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
29 Gambar sistem pengeluaran 1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
30 Gambar sistem reproduksi 1 set/lab
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
31 Gambar sistem syaraf burung, 1 set/lab
reptil, ampibi, ikan, dan cacing
tanah
32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab
33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab
34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab
35 Perangkat pemeliharan 2 set/lab
mikroskop
36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72)
37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50)
38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10)
39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10)
40 Gelas kimia 10 buah/lab
41 Corong 10 buah /lab
42 Pipet ukur 6 buah/lab
43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10)

19
 Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab
45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab
46 Erlenmeyer 10 buah /lab
47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100)
48 Lumpang dan alu 6 buah/lab
49 Gelas ukur 6 buah/lab
50 Stop watch 6 buah/lab
51 Kaki tiga 6 buah/lab
52 Perangkat batang statif (panjang 6 set/lab
dan pendek)
53 Klem universal 10 buah/lab
54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab
55 Pembakar spiritus 6 buah/lab
56 Kasa 6 buah/lab
57 Aquarium 1 buah/lab
58 Neraca 1 buah/lab
59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab
60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab
61 Termometer 10 buah/lab
62 Potometer 6 buah/lab
63 Respirometer 6 buah/lab
64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab
65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab
66 Higrometer putar 2 buah/lab
67 Kuadrat 6 buah/lab
68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Media Pendidikan
69 Papan tulis 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia
di laboratorium

Bahan Habis Pakai (kebutuhan Ketersedian (*)

No. Rasio Jumlah
per tahun) Cukup Tidak
70 Asam sulfat 500 ml/lab
71 HCL 500 cc/lab
72 Acetokarmin 10 gram/lab
73 Eosin 25 gram/lab
74 Etanol 2500 ml/lab
75 Glukosa 500 gram/lab
76 Indikator universal 4 rol/lab
77 Iodium 500 gram/lab
78 KOH 500 gram/lab
79 MnSO4 500 gram/lab

20
 Bahan Habis Pakai (kebutuhan Ketersedian (*)
No. Rasio Jumlah
per tahun) Cukup Tidak
80 NaOH 500 gram/lab
81 Vaseline 500 gram/lab
82 Kertas saring 6 pak/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

Kondisi (*)
No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah
Baik Rusak
83 Kotak kontak 9 buah/lab
84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
85 Peralatan P3K 1 buah/lab
86 Tempat sampah 1 buah/lab
87 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di
laboratorium

86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium fisika ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab
4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat 1 buah/lab
6 Lemari bahan 1 buah/lab

7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok,

dan 1 buah di ruang
persiapan.
Peralatan Pendidikan
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar 6 buah/lab
9 Rolmeter 6 buah/lab
10 Jangka sorong 6 buah/lab
11 Mikrometer 6 buah/lab
12 Kubus massa sama 6 set/lab
13 Silinder massa sama 6 set/lab
14 Plat 6 set/lab
15 Beban bercelah 10 buah/lab
16 Neraca 1 buah/lab

21
 Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
17 Pegas 6 buah/lab
18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab
19 Gelas ukur 6 buah/lab
20 Stopwatch 6 buah/lab
21 Termometer 6 buah/lab
22 Gelas Beaker 6 buah/lab
23 Garputala 6 buah/lab
24 Multimeter AC/DC 10 kilo 6 buah/lab
ohm/volt
25 Kotak potensiometer 6 buah/lab
26 Osiloskop 1 set/lab
27 Generator frekuensi 6 buah/lab
28 Pengeras suara 6 buah/lab
29 Kabel penghubung 1 set/lab
30 Komponen elektronika 1 set/lab
31 Catu daya 6 buah/lab
32 Transformator 6 buah/lab
33 Magnet U 6 buah/lab
Alat Percobaan:
34 Percobaan Atwood atau 6 set/lab
Percobaan Kereta dan Pewaktu
ketik
35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab
36 Percobaan Ayunan Sederhana 6 set/lab
atau Percobaan Getaran pada
Pegas
37 Percobaan Hooke 6 set/lab
38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab
39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab
40 Percobaan Optik 6 set/lab
41 Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab
Percobaan Sonometer
42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Media Pendidikan
44 Papan tulis 1 buah/lab
Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak 9 buah/lab
46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
47 Peralatan P3K 1 buah/lab
48 Tempat sampah 1 buah/lab
49 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia
di laboratorium

22
87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium kimia ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/siswa
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab
4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat 1 buah/lab
6 Lemari bahan 2 buah/lab
7 Lemari asam 1 buah/lab
8 Bak cuci 1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.
Peralatan Pendidikan
9 Botol zat 24 buah/lab
10 Pipet tetes 100 buah/lab
11 Batang pengaduk diameter 5 masing-masing 25
mm dan 10 mm buah/lab
12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 masing-masing 12
ml buah/lab
13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, masing-masing 3
2000 ml buah/lab
14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab
15 Labu takar volume 50 ml, 100 masing-masing 50,
ml, dan 100 ml 50, dan 3 buah/lab
16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30
buah/lab
17 Pipet seukuran volume 10 ml, masing-masing 30
25 ml dan 50 ml buah/lab
18 Corong diameter 5 cm dan 10 masing-masing 30
cm dan 3 buah/lab
19 Mortar diameter 7 cm dan 15 masing-masing 6
cm dan 1 buah/lab
20 Botol semprot 15 buah/lab
21 Gelas ukur volume 10 ml, 50 masing-masing
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3
buah/ lab
22 Buret + klem 10 buah/lab
23 Statif dan klem 10 buah/lab
24 Kaca arloji 10 buah/lab
25 Corong pisah 10 buah/lab
26 Alat destilasi 2 set/lab
27 Neraca 2 set/lab

23
 Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
28 pH meter 2 set/lab
29 Centrifuge 1 buah/lab
30 Barometer 1 buah/lab
31 Termometer 6 buah/lab
32 Multimeter AC/DC, 10 kilo 6 buah/lab
ohm/volt
33 Pembakar spiritus 8 buah/lab
34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab
35 Stopwatch 6 buah/lab
36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab
37 Tabung reaksi 100 buah/lab
38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab
39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab
40 Tabung centrifuge 8 buah/lab
41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab
42 Model molekul 6 set/lab
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Media Pendidikan
44 Papan tulis 1 buah/lab
Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak 9 buah/lab
46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
47 Pengaman kecelakaan kimiawi 1 set/lab
(seperti shower, masker
khusus)
48 Peralatan P3K 1 buah/lab
49 Tempat sampah 1 buah/lab
50 Jam dinding 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di

laboratorium
Ketersediaan (*)
No. Bahan habis pakai: Jumlah
Cukup Tidak
51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2
x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-
zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:
Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan
Kimia

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

24
88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium komputer........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja 1 buah/2 siswa
3 Kursi guru 1 buah/guru
4 Meja guru 1 buah/guru
5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1
unit untuk guru
6 Printer 1 unit/lab
7 Scanner 1 unit/lab
8 Titik akses internet 1 titik/lab
9 LAN Sesuai banyak
komputer
10 Stabilizer Sesuai banyak
komputer
11 Modul praktek 1 set/komputer
12 Papan tulis 1 buah/lab
13 Kotak kontak Sesuai banyak
komputer
14 Tempat sampah 1 buah/lab
15 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di
laboratorium

89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium bahasa ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja siswa 1 buah/siswa
3 Kursi guru 1 buah/guru
4 Meja guru 1 buah/guru
5 Lemari 1 buah/lab
6 Perangkat multimedia 1 set/lab
7 Papan tulis 1 buah/lab
8 Kotak kontak 2 buah/lab
9 Tempat sampah 1 buah/ruang
10 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di
laboratorium
90. s.d. 100. ---

25
VI. STANDAR PENGELOLAAN

101. ---

102. ---

103. Tujuan sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________

b) ____________________________________________________________

c) ____________________________________________________________

d) ____________________________________________________________

e) ____________________________________________________________

f) ____________________________________________________________

g) ____________________________________________________________

104. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........
sampai tahun ........

b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.

y Tahun ........... / ...........

y Tahun ........... / ...........

y Tahun ........... / ...........

y Tahun ........... / ...........

105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah/madrasah
7 Kode etik sekolah/madrasah
8 Biaya operasional sekolah/madrasah

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

26
106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

1
2
3
4

108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________

b) ____________________________________________________________

c) ____________________________________________________________

d) ____________________________________________________________

e) ____________________________________________________________

27
109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:

a) _____________________________________________________________

b) _____________________________________________________________

c) _____________________________________________________________

d) _____________________________________________________________

e) _____________________________________________________________

Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

Tidak
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan
dilakukan
1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau
“Tidak dilakukan”

111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

Tidak
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
pendidikan
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau
“Tidak dilakukan”

28
112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

Tidak
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau
“Tidak dilakukan”

113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga

lain yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga

kependidikan.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

29
 Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak

1 Pemantauan
2 Supervisi
3 Evaluasi
4 Pelaporan
5 Tindak lanjut

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

1
2
3
4
5
6
7

117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang

No.
dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5

118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah

1
2
3
4
5

30
119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.

No. Nama Bidang

1 Akademik.
2 Sarana dan prasarana.
3 Kesiswaan.
.........................

120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan

dengan fasilitas dan petugas khusus.

No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

1
2
3
4
5

31
VII. STANDAR PEMBIAYAAN

121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).

Kurun waktu 200.... 200.... 200....

PENDAPATAN Rupiah rupiah rupiah
1 Anggaran pemerintah
y APBN
y APBD Provinsi
y APBD Kabupaten/Kota
y Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana masyarakat
y Biaya pendidikan siswa (SPP)
y Biaya pendaftaran
y Sumbangan orangtua siswa
y Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
y Yayasan
y Hibah (block grant)
y Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
y Penjualan hasil produksi
y Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN

PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
y Gaji dan tunjangan guru
y Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
y Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
y Kegiatan pembelajaran
y Kegiatan kesiswaan
y Alat tulis sekolah/madrasah
y Bahan habis pakai
y Alat habis pakai
y Kegiatan rapat
y Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
y Daya dan jasa
y Lainnya

32
 2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah
y Investasi untuk program
sekolah/madrasah
y Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN

122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)

1
2
3

123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No. Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)

1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah/madrasah
7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai
9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasional tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

33
124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah
total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam
rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah
total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),

34
 3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS

126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan
tenaga kependidikan.

No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (dalam rupiah)

1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah/madrasah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasional tidak langsung

136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau
SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan).

Tanpa keringanan biaya pendidikan

No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam
rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jumlah total

137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).

Dengan keringanan biaya pendidikan

No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam
rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII

Jumlah total

35
138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.

Biaya pendaftaran ulang siswa

No. Kelas Besar biaya pendaftaran Jumlah (dalam
rupiah)
1 X
2 XI
3 XII

139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan,
pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.

Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan

Besar pengurangan/
Jumlah
No. Tingkat Jumlah siswa pembebasan
(dalam rupiah)
biaya/siswa
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total

Pemberian bea siswa

No. Tingkat Jumlah siswa Besar bea Jumlah (dalam
siswa/siswa rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total

Bentuk bantuan lainnya

Besar bantuan Jumlah (dalam
No. Tingkat Jumlah siswa
lainnya/siswa rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total

36
140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1
2
3
4

141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai

pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1
2
3

142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.

Tercantum dalam RKA-S/M

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Ya Tidak
1
2
3

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

Tahun kepemilikan
No. Kepemilikan
200... 200... 200... 200...
1 Pedoman pengelolaan keuangan.

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “200...”

144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

Tahun kepemilikan
No. Dilaksanakan
200... 200... 200... 200...
1 Pembukuan biaya operasional.

Keterangan: Berilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “200...”, jika
dilaksanakan.

37
145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat
tahun terakhir.

Tahun pembuatan
No. Dilaksanakan
200... 200... 200... 200...
1 Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “200...”, jika
dilaksanakan

38
VIII. STANDAR PENILAIAN

146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

Mata pelajaran yang Cara sosialisasi yang

No. Nama Guru
diampu dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

147. Silabus mata pelajaran.

Kelengkapan silabus *
No. Silabus mata pelajaran Kompetensi Teknik
dasar (KD) penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) sesuai dengan “Kelengkapan silabus”

39
148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

Mata pelajaran yang Instrumen dan pedoman

No. Nama guru
diampu penilaian yang telah dibuat
1
2
3
4
5
6
7
8
9

149. Teknik penilaian.

Mata Teknik penilaian yang digunakan*

No. Nama Guru
pelajaran Tes Pengamatan penugasan lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) sesuai dengan “Teknik penilaian yang
digunakan”
150. Pengolahan hasil penilaian.

Mata Bentuk dari bukti pengolahan hasil

No. Nama guru
pelajaran penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9

40
151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

Mata Jumlah hasil pekerjaan siswa yang

No. Nama guru
pelajaran dikembalikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

Mata Keterangan program remedial dan

No. Nama guru
pelajaran pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9

153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru
selesai).

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan.
2 Guru yang belum melaporkan.
Jumlah

41
154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester
(yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan
2 Guru yang belum melaporkan
Jumlah

155. KKM mata pelajaran.

No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.

No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan

1
2

157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

Hasil putusan
No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir
rapat
1 Penentuan kriteria
kenaikan kelas

158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

Hasil putusan
No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir
rapat
1 Penentuan nilai
akhir kelompok
mata pelajaran

42
159. Penentuan kelulusan siswa.

Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No. Kegiatan pokok yang dilakukan

1
2
3
4
5

161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag.
.
No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari
1

162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.

Jml yang Jumlah tidak Hasil putusan

No. Acara Tgl rapat
hadir hadir rapat
1 Penentuan nilai
akhir kelompok
mata pelajaran

163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari

1

164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari

1

43
165. Penerimaan siswa baru.

No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

1
2.
3
4.
5.

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD.

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya.

Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Kepala Subbagian Penyusunan Rancangan II
pada Bagian Penyusunan Rancangan Peraturan
Perundang-undangan dan Bantuan Hukum I,

Simul, S.H.
NIP. 131769444

44