BORANG PENYERTAAN

LARIAN KEDAH SEJAHTERA 2011

SEMPENA SAMBUTAN 3 TAHUN KEDAH SEJAHTERA Nama
Jantina
TARIKH: 12 MAC 2011 (SABTU) MASA : 6.30 PAGI
TEMPAT: PERKARANGAN STADIUM DARULAMAN, ALOR SETAR No. Kad Pengenalan
PENGANJUR: URUSETIA PENERANGAN KERAJAAN NEGERI KEDAH No. Telefon

KATEGORI: Alamat
A : PELAJAR SEKOLAH LELAKI (13-17 TAHUN)
B : PELAJAR SEKOLAH PEREMPUAN (13-17 TAHUN)
C : TERBUKA LELAKI (18-39 TAHUN)
D : TERBUKA WANITA (18-39 TAHUN)
KATEGORI
E : TERBUKA VETERAN LELAKI (40 TAHUN KE ATAS)
F : TERBUKA VETERAN WANITA (40 TAHUN KE ATAS)
(UMUR PESERTA DIKIRA PADA 1 JANUARI 2011) PELAJAR PELAJAR TERBUKA TERBUKA TERBUKA TERBUKA
SEKOLAH SEKOLAH LELAKI WANITA VETERAN VETERAN
TARIKH TUTUP : 2 MAC 2011 (RABU) LELAKI PEREMPUAN LELAKI WANITA
* TANDAKAN (X) PADA RUANG YANG BERKENAAN
SYARAT PERTANDINGAN
• TERBUKA KEPADA SELURUH WARGANEGARA MALAYSIA
• SIHAT TUBUH BADAN Pihak penganjur tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan barang peserta dan sebarang
• MELAPOR DIRI SEBELUM LARIAN BERMULA UNTUK MENDAPATKAN NOMBOR PESERTA DAN BAJU* kemalangan atau kecederaan yang menimpa peserta sebelum, semasa dan selepas pertandingan.
• SETIAP PESERTA MESTILAH BERSELUAR PANJANG
• KEPUTUSAN HAKIM ADALAH MUKTAMAD …………………………………………..
(Tandatangan Peserta)
YURAN
KATEGORI A,B - RM 3.00 KATEGORI C,D,E,F - RM 5.00
KEBENARAN DAN PENGAKUAN IBUBAPA/PENJAGA
JARAK LALUAN Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ……………………………………………………………………………………………….
KATEGORI A,B,C,D,E,F - 7.5 KILOMETER No. K/Pengenalan : …………………………………………………………
Tandatangan : ………………………………………………………...
HADIAH
PERTAMA HINGGA KE-4 - MEDAL + WANG TUNAI
KE-5 HINGGA 20 - MEDAL PENGESAHAN SEBAGAI PELAJAR SEKOLAH
PIHAK PENGANJUR MENYEDIAKAN SIJIL KEPADA PESERTA KATEGORI A DAN B SAHAJA Diakui peserta ini adalah pelajar Sekolah …………………………………………………………………………………………………
CABUTAN BERTUAH AKAN DIADAKAN SEMASA MAJLIS PENYAMPAIAN HADIAH
……………………………………………………………
Sebarang pertanyaan sila hubungi : (Tandatangan Pengetua/Pen. Kanan)
Sekretariat Sambutan 3 Tahun Kedah Sejahtera,
D/A Urusetia Penerangan Kerajaan Negeri Kedah,
Aras 1, Blok A, Wisma Darul Aman, 05503 Alor Setar, Kedah Darul Aman.
No. Telefon : 04-7744749 Fax: 04-7744741 Cop Sekolah
Atau :
Pegawai Urusetia Larian Kedah Sejahtera 2011
Untuk penyertaan berkumpulan, sila lampirkan satu senarai nama peserta dan No. Kad Pengenalan
En. Mohd. Ikram Zaki b. Mohamad (019-5516093)
dalam satu helaian kertas yang berasingan yang akan disertakan semasa pendaftaran.
En. Mohd. Zulhelmi b. Zulkifli Ahmad (012-5779549)