N°
HISTORIA CLINICA
PACIENTE:…………………………..………………………………….…………………..…N° Autogenerado…….…………………………….Fecha……………………………..
I. PARTE MEDICO
EVALUACION MÉDICA
PROBLEMAS CLINICOS:
1.
2.
EVOUCIÓN: Signos y Síntomas
PRESCRIPCIÓN
Hrs. HD …….………….… QB …………………. CND ………………… Area Filtro: ……………..m2
MEDICO
C.M.P ……………………………………………..
Firma / Sello
OBSERVACION INICIAL………………................................................................................................................................................................
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
EVOLUCION DEL TRATAMIENTO
OBSERVACION FINAL:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………ASPECTO DEL FILTRO………………
ENF: Inicia HD ENF: Finaliza HD
CEP CEP
………………………………………………………. ………………………………………………………..
Firma / Sello
Firma / Sello
NOMBRE: …………………………………………………………………………………………………….FECHA:…………/…………………/……………………
AUTOGENERADO Hora
Fecha de Nacimiento / / Sexo
Edad Actual Teléfono de casa
Estado Civil Teléfono de trabajo
DIRECCIONES DE EMERGENCIA:
EMPLEO:
AntiHBsAg:……………….AntiHBs………………………AntiHCV……………………….Desconocido……………………….En proceso……………………..
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ENFERMEDAD ACTUAL:
Síntomas:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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EXAMEN CLINICO: