Anda di halaman 1dari 12

I.

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Indramayu, Jawa Barat
Suku bangsa : Sunda – Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Tenaga Kerja Wanita (TKW)
Pendidikan : Tidak pernah sekolah
Tanggal masuk : 22 April 2011
Tanggal pemeriksaan : 03 Mei-09 Mei 2011
B. Keluhan utama : Bingung
C. Keluhan tambahan : tidak ada
D. Riwayat gangguan sekarang :
Pasien perempuan datang ke bangsal Eboni RS. Bhayangkara Tingkat I
Kramat Jati Jak-Tim diantar oleh petugas bandara. Dari pengakuan pasien,
diketahui bahwa pasien berusia 24 tahun dan berasal dari Indramayu, Jawa
Barat. Pasien mengaku berprofesi sebagai TKW dan telah bekerja selama 1
tahun 4 bulan di Arab Saudi sebagai pembantu rumah tangga.
Menurut pasien, majikannya adalah orang yang galak dan sering
memarahinya. Pasien smerasa sakit hati kepada majikannya tetapi pasien
hanya bersikap pasrah atas perlakuan majikan kepadanya. Menurut pasien,
majikannya tidak menyukai dirinya tanpa alasan yang jelas, sehingga
pasien dipulangkan ke Indonesia. Selama bekerja di sana, pasien hanya
mendapat jatah makan 2-3x sehari dan gaji dibayar setiap bulan.
Observasi hari pertama pasien di bangsal, pasien tidak dapat di
anamnesis karena pasien bingung, tidak kooperatif, dan terlihat berbicara
sendirian. Hal tersebut berlangsung selama 1 minggu. Beberapa hari
kemudian, pasien mulai kooperatif dan mau bersosialisasi dengan pasien
lainnya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 1
Pasien juga tampak hiperaktif, masih sering terlihat berbicara sendirir
dan suka mencari perhatian dengan sering tidak mengenakan pakaian,
berpenampilan sexy, dan berdandan berlebihan karena pasien berkeyakinan
dengan cara seperti itu dirinya terlihat lebih cantik dan berbeda dengan
yang lain.

E. Riwayat gangguan sebelumnya


1. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya pada saat dianamnesis
disangkal pasien
2. Riwayat konsumsi alkohol pada saat dianamnesis disangkal pasien
3. Riwayat ketergantungan obat pada saat dianamnesis disangkal pasien
4. Riwayat operasi atau trauma kepala pada saat dianamnesis disangkal
pasien
F. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang pernah memiliki keluhan
sama dengan pasien.
G. Riwayat kehidupan pribadi
5. Riwayat prenatal : pasien pernah bertanya kepada ibunya kalau pasien
lahir ditolong dukun beranak.
6. Riwayat Kanak-kanak dan Remaja
Pasien mengaku semasa kanak-kanak, dirinya senang bermain dengan
saudara-saudara dan teman-temannya. Sewaktu remaja, pasien
mengaku termasuk orang yag mudah bergaul.
7. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku tidak pernah sekolah karena tidak ada biaya.
8. Riwayat Pekerjaan
Ini merupakan pengalaman pertama pasien bekerja sebagai TKW.
Pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga di Arab Saudi selama 1
tahun 4 bulan dengan beban pekerjaan seperti menyapu, mengepel,
memasak.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 2
9. Riwayat Pernikahan
Pasien mengaku pernah menikah sekali dan telah bercerai. Sewaktu
menikah, mereka tinggal di rumah ibu mertua laki-laki. Pasien
mengaku suaminya berselingkuh dengan adik perempuannya karena
pasien pernah melihat mereka pergi jalan berdua. Pasien juga sering
bertengkar dengan ibu mertuanya karena ibu mertuanya sering ikut
campur dan selalu membela suami pasien bila mereka bertengkar.
Pasien mengaku sampai saat ini masih sayang dan cinta kepada mantan
suaminya. Dari pernikahannya, pasien tidak memiliki anak.
10. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari tujuh bersaudara. Sejak kecil pasien
tinggal bersama kedua orangtuanya dan saudara-saudaranya. Pasien
mengaku memiliki hubungan yang dekat dengan saudara-saudaranya.

GENOGRAM

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Bercerai

H. Keadaan sosial-ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang kurang mampu. Mata pencaharian ayah
pasien adalah petani, sementara ibu pasien adalah ibu rumah tangga.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 3
Pasien memutuskan untuk bekerja sebagai TKW atas keinginan sendiri dan
disetujui oleh orang tua dengan tujuan untuk membantu ekonomi keluarga.

II. STATUS MENTAL


A. Deskripsi umum
o Penampilan : Pasien perempuan berumur 24 tahun, bertubuh cukup
tinggi, berperawakan kecil, berkulit sawo matang, berpenampilan kurang
rapi, dan berpakaian sesuai dengan usia.
o Kesadaran
Kesadaran Umum : compos mentis
Kesadaran psikiatri : terganggu
o Perilaku dan aktifitas psikomotorik :
Selama wawancara pasien dapat duduk dengan cukup tenang, perhatian
mudah teralih, bersikap kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan
dengan cukup baik.
o Pembicaraan
Pasien bersuara dengan artikulasi yang jelas dan pembicaraan pasien
cukup dapat dimengerti alur ceritanya.
B. Keadaan afektif (mood), ekspresi afektif (hidup emosi)
o Mood : Pada saat anamnesis terlihat hyperthym
o Ekspresi afektif : Pada saat anamnesis terlihat sesuai
o Keserasian : Pada saat anamnesis terlihat serasi
o Empati : Pada saat anamnesis tidak dapat diraba rasa
C. Fungsi kognitif
o Taraf pendidikan : Tidak pernah sekolah
o Konsentrasi : Cukup baik
o Orientasi
Waktu : Cukup baik, pasien dapat menyebutkan
waktu pemeriksaan adalah siang hari
Tempat : Cukup baik, pasien mengatakan sedang
di RS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 4
Orang : cukup baik, pasien mengenali beberapa
nama pasien dibangsal
o Daya ingat
Jangka Panjang : Cukup baik
Jangka Pendek : Cukup baik
Segera : Cukup baik
o Kemampuan membaca dan menulis :
Pasien dapat membaca dan menulis karena pasien pernah diajari oleh
kakak dan teman-temannya
o Kemampuan visuospasial :
Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang
berada disekelilingnya
o Kemampuan menolong diri Sendiri : Baik
Gangguan persepsi
1. Halusinasi : Ada
Halusinasi auditorik : Pasien pernah mendengar ada suara
yang memanggil namanya
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Gangguan proses pikir
o Arus pikiran
-Produktifitas : berpikir cukup cepat dan dapat menjawab dengan spontan
terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diberikan.
-Kontinuitas : cukup baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan
cukup teratur
-Hendaya bahasa : tidak ada flight of ideas, tidak ada neologisme dan
tidak ada inkoherensi
o Isi pikiran
Gangguan proses berpikir : terdapat waham kebesaran
E. Daya nilai
o Penilaian sosial : terganggu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 5
o Uji daya nilai : baik
o Penilaian realita : terganggu
F. Tilikan derajat 1
Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.
G. Taraf dapat dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara keseluruhan bahwa jawaban pasien
cukup dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK


a. Status Generalis
Keadaan umum : tampak sehat
Bentuk badan : kurus, tinggi
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg,
RR:20x/menit, T:37C N:80X/m
System respiratorik : SD vesicular, Rhonki :-/-,
Wheezing :-/-
System kardiovkular : BJ I-II regular-reguler, murmur
-, gallop -
System gastrointestinal : Bising usus + normal
System urogenital : Dalam batas normal
Status neurologis : Dalam batas normal
b. Status Neurologis
Saraf Kranial : Kesan Normal
Saraf Motorik : Kesan Normal
Sesibilitas : Kesan Normal
Fungsi Luhur : Kesan Normal
Susunan Saraf Vegetatif : Kesan Normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien perempuan datang ke bangsal Eboni RS. Bhayangkara Tingkat I
Kramat Jati Jak-Tim. Dari pengakuan pasien, diketahui pasien berusia 24
tahun dan berasal dari Indramayu, Jawa Barat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 6
Pasien pernah bekerja sebagai TKW di Arab Saudi selama 1 tahun 4
bulan. Menurut pasien, majikannya orang yang galak dan sering memarahinya.
Pasien sering merasa sakit hati kepada majikannya. Pasien mengaku
majikannya tidak menyukai dirinya tanpa alasan yang jelas, sehingga pasien
dipulangkan ke Indonesia.
Observasi hari pertama pasien di bangsal, pasien tidak dapat di
anamnesis karena pasien bingung, tidak kooperatif, dan terlihat berbicara
sendirian. Hal tersebut berlangsung selama 1 minggu. Beberapa hari
kemudian, pasien mulai kooperatif dan mau bersosialisasi dengan pasien
lainnya. Pasien juga tampak hiperaktif, masih sering terlihat berbicara dan
tertawa sendiri, dan suka mencari perhatian dengan sering tidak mengenakan
pakaian, berpenampilan sexy, dan berdandan berlebihan karena pasien
berkeyakinan dengan cara seperti itu dirinya menjadi terlihat lebih cantik dan
berbeda dengan yang lain.

Status mental didapatkan :


Psikiatri : terganggu
Afek : hyperthym
Pembicaraan : respon adekuat
Ekspresi : sesuai
Empati : tidak dapat diraba rasa
Gangguan persepsi :halusinasi auditori
Gangguan proses pikir : waham kebesaran
Fungsi kognitif : tidak terganggu
Daya nilai realita : terganggu
Tilikan : derajat I

V. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ditemukan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna
mengganggu yang menyebabkan disabilitas/ hendaya, maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 7
a. Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi
otak, sehingga tidak termasuk gangguan mental organik.
b. Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan obat psikotik, maka pada
pasien ini bukan merupakan gangguan mental yang disebabkan oleh zat
psikoaktif.
c. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gejala skizofrenia yang dimana
ditandai oleh penyimpangan fundamental dan karakteristik dari pikiran dan
persepsi serta ditandai dengan afek yang tidak wajar.
d. Afek pasien tampak hyperthym, hiperaktif, sering terlihat berbicara
sendiri, adanya halusinasi auditori dan waham kebesaran, sehingga pasien
termasuk ke dalam diagnosis aksis I adalah F. 30.2 Mania dengan gejala
psikotik.
e. Berdasarkan PPDGJ JILID III, Gejala mania dengan gejala psikotik :
- Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari
mania tanpa gejala psikotik. Gejala berlangsung minimal 1 minggu.
- Harga diri membumbung dan adanya gagasan kebesaran.

Diagnosis Aksis II
Pada saat anamnesis dan pemeriksaan, pasien terlihat terus-menerus mencari
kegairahan dan perhatian dari orang lain, penampilan dan perilaku yang
merangsang dengan sering tidak mengenakan pakaian dan berdandan secara
berlebihan serta terlalu peduli pada daya tarik fisik, mudah dipengaruhi oleh
orang lain atau keadaan, dengan demikian pasien diduga memiliki F.60.4
gangguan kepribadian histrionik.
Berdasarkan PPDGJ JILID III, gejala gangguan kepribadian histrionik :
- ekspresi emosi yang dibuat-buat
- mudah dipengaruhi orang lain atau keadaan
- terus-menerus mencari perhatian dari orang lain
- berperilaku dan berpenampilan merangsang
- terlalu peduli dengan daya tarik fisik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 8
Diagnosis Aksis III
Pada pemeriksaan fisik , tekanan darah pasien adalah 110/70 mmHg, maka pada
aksis III tidak terdapat diagnosis.

Diagnosis Aksis IV
Sewaktu masih berstatus menikah, hubungan pasien dengan suami kurang
harmonis, pasien pernah menuduh suaminya berselingkuh dengan adik perempuan
pasien. Ibu mertuanya juga tampak tidak menyukai pasien tanpa alasan alasan
yang jelas. Namun sampai saat ini pasien masih sayang dan cinta kepada mantan
suaminya. Selain itu keadaan ekonomi keluarga pasien pun masih kekurangan,
sehingga pasien memutuskanbekerja sebagai TKW. Pada Aksis IV terdapat
masalah keluarga dan masalah ekonomi.

Diagnosis Aksis V
Gejala sedang (moderate), disabiltas sedang. GAF Scale 60-51

VI. EVALUASI MULTI AKSIAL


Aksis I : F. 30.2 Mania dengan gejala psikotik
Aksis II : F. 60.4 Gangguan kepribadian histrionik
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah dengan keluarga ( primary support group) dan
ekonomi
Aksis V : GAF scale 60-51

VII. DAFTAR MASALAH


a. Organobilogis tidak ditemukan
b. Psikologi : terdapat halusinasi dan waham
c. Tilikan derajat 1
d. Masalah berhubungan dengan keluarga dan ekonomi

VIII. PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 9
• Baik pada pasien ataupun anggota keluarga tidak ada riwayat gangguan
psikiatri
• Pasien mau meminum obat secara teratur
Pronosis ke arah buruk
• Anggota keluarga pasien tidak bisa memaklumi keadaan pasien dan kurang
memberi dukungan kepada pasien.

Kesimpulan : Pada pasien ini mempunyai prognosis Dubia ad bonam


IX. TERAPI
Psikofarmaka
Remital tablet 1 x 10 mg/ hari
Depakote tablet 2 x 250 mg/hari

Psikoterapi
Terapi supportif berupa persuasi dan psikoterapi reedukatif berupa terapi sikap

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 10
BAB II
PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien


didapatkan afek pasien tampak hyperthym, hiperaktif, sering terlihat berbicara dan
tertawa sendiri, adanya halusinasi auditori dan waham kebesaran, sehingga pasien
termasuk ke dalam diagnosis aksis I adalah F. 30.2 Mania dengan gejala psikotik.
Selain itu pada saat anamnesis dan pemeriksaan, pasien juga terlihat terus-
menerus mencari kegairahan dan perhatian dari orang lain, penampilan dan perilaku
yang merangsang dengan sering tidak mengenakan pakaian dan berdandan secara
berlebihan serta terlalu peduli pada daya tarik fisik, mudah dipengaruhi oleh orang
lain atau keadaan, dengan demikian pasien diduga memiliki F.60.4 gangguan
kepribadian histrionik.
Untuk terapinya diberikan psikofarmaka berupa antipsikosis atipikal derivat
dibenzodiazepine golongan olanzapine (remital) untuk menghilangkan atau
mengurangi gejala psikosis dengan menghambat serotonin dan histamin pada reseptor
pasca sinaptik. Pasien juga diberikan anti mania golongan anti mania akut yang berisi
divalproex Na (depakote) untuk dapat mengurangi dopamine receptor supersenitivity
dan menghambat cyclic AMP. Psikoterapi berupa terapi supportif dengan persuasi
yaitu penerangan masuk akal tentang timbulnya gejala-gejala baik-buruknya atau
fungsinya dari gejala-gejala itu dan melakukan kritikan diri sendiri oleh pasien. Selain
itu juga dilakukan psikoterapi reedukatif berupa terapi sikap dengan cara berusaha
membujuk dan menghilangkan perilaku negative pasien dengan mengawasi perilaku
pasien seperti meminta pasien untuk berpakaian rapi.
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena pasien tidak pernah
mengalami gangguan jiwa sebelumnya, pasien patuh untuk meminum obatnya, dan
pada pasien didapatkan stressor berupa masalah ekonomi keluarga.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I


Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 11
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS.Bhayangkara Tk.I
Periode 18 April-28 Mei 2011
Page 12