FORMULIR PENDATAAN PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU RA / MADRASAH DALAM JABATAN

PERHATIAN !
Sebelum mengisi formulir ini, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!

PROPINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN / KOTA : NGANJUK
1. Nama lengkap (sesuai ijasah : UMI WAHYU PURWANTI
2. Gelar akademik : S.PdI
3. Tempat, tanggal lahir : Nganjuk 1 2 / 1 1 / 1 9 7 5
4. Jenis Kelamin : Laki – laki v Perempuan
5. Nama gadis ibu kandung : LILIK SITI MUTMAINAH
6. NIP (bagi PNS) :
7. NUPTK (harus diisi) : 7 4 4 4 7 5 4 6 5 6 3 0 0 0 1 3
8. Nama RA Madrasah SATMINKAL : RA PERWANIDA GONDANG
9. Nomor Pokok Statistik SATMINKAL : 0 1 2 3 5 1 8 1 2 0 0 1
(NSM)
10. Alamat RA / Madrasah SATMINKAL :
a. Jalan, RT/RW : Gang Buntu No. 2
b. Kelurahan : Gondang Kulon
c. Kecamatan : Gondang
d. Kabupaten / Kota (coret yang : Nganjuk
tdk sesuai) 611068
e. Telepon / Faksimili
11. Pendidikan terakhir :
a. SLTA, : Lulus Nama SLTA :
Jurusan……………………………… : thn ……………………………………………….
Nama PT :
b. D-1, : Lulus
…………………………………………………..
Jurusan……………………………… : thn
Nama PT :
….. : Lulus
…………………………………………………..
c. D-2, Jurusan : thn Nama PT :
…………………………………. : Lulus …………………………………………………..
d. D-3, Jurusan thn 2 0 0 4 Nama PT : STAI DIPONEGORO

…………………………………. Lulus TULUNGAGUNG

Nama PT :
e. S-1, Jur/Prod thn
…………………………………………………..
…………………………........... Lulus Nama PT :
f. S-2 Jur/Prod thn …………………………………………………..
…………………………………. Lulus
g. S-3 Jur/Prod thn
………………………………….
n. Akta yang dimilik : I III v IV
I
12. Pertama kali menjadi guru : Mulai 0 5 / 0 7 / 1 9 9 5
13. Menjadi guru pada SATMINKAL : Mulai 0 5 / 0 7 / 1 9 9 5

14. Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /

15. Diangkat PNS : Mulai / /

16. Golongan / Pangkat sekarang (bagi : /
PNS)

17. Status Kepegawaian : PNS Kementrian PNS Instansi lain v Non PNS
Agama (diperbantukan)

Halaman1 dari
2
18. Mengajar yang DIAMPU pada : 1. RA PERWANIDA GONDANG
SATMINKAL (tuliskan semua jika > 2.
1) ………………………………………………………………………………………………
………………….
3.
………………………………………………………………………………………………
………………….
19. Mata pelajaran yang dikehendaki : GURU KELAS RA
untuk
SERTIFIKASI : Kode 0 2 1
20. Tugas tambahan : v Kepala Wakil kepala Lainnya
RA/Madrasah ………………
21. Beban mengajar per minggu : 3 0 JTM pada 2 8 JTM pa RA/Madrsah/ sekolah lain
SATMINKAL
22. Prestasi yang dimiliki :
a. Tingkat Internasional : -
b. Tingkat Nasional : -
c. Tingkat Provinsi : -
d. Tingkat Kabupaten / Kota : -
23. Alamat rumah (sesuai KTP) :
a. Jalan : RT. 03 / RW. 02
b. Kelurahan : Talang
c. Kecamatan : Rejoso
d. Kabupaten / Kota (coret yang : Nganjuk
tidak sesuai) : 611068
e. Telepon / Hp : -
f. Email

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan
dengan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap

Mengetahui / menyetujui : Gondang, 18 Oktober 2010

Kepala RA Perwanida Gondang Mengetahui / menyetujui :
Kepala RA Perwanida Gondang

UMI WAHYU PURWANTI, S.PdI

UMI WAHYU PURWANTI, S.PdI
REKAPITULASI PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI
KUOTA TAHUN 2010
KANTOR DEPARTEMEN AGAMA KABUPATEN NGANJUK

Nomor Alamat Madrasah

Nama
Gelar Tempat Tanggal Nama Madrasah Pokok
NO NAMA L/P gadis ibu NIP NUPTK Kecamata
Akademik Lahir Lahir / Sadminkal Statistik Jl. RT/RW Kelurahan
kandung n
(NSM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. UMI WAHYU S.PdI Nganjuk 12/11/1975 P Lilik Siti 74447546563 RA PERWANIDA 012351812 Gg. Buntu Gondang Gondang
PURWANTI Mutmainah 00013 GONDANG 001 No. 2 Kulon
 Pendidikan
Akta yang dimilik Menjadi guru Golongan /
terakhir Pertama kali Diangkat
pada Diangkat PNS Pangkat
SLTA/D1/D2/D3/ menjadi guru menjadi PNS
Kabupaten Telepon II III IV Sadminkal sekarang
S1 Jurusan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Nganjuk 611068 S1 v 1995 2005 - - -
 Mapel yang diampu pada Sadminkal (tuliskan Maple Yang
Tugas tambahan Beban
Status semua jika lebih dari satu) Dikehendaki
kode
kepegawaian untuk JTM pada
1 2 3 Kepala RA/Mad Waka lainnya
Sertifikasi Sadminkal
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - Guru Kelas RA 021 v - - 30
Kerja per minggu Prestasi yang dimiliki TK Alamat rumah sesuai KTP
JTM pada Internasion Kabupate
Nasional Provinsi Jalan Kelurahan Kecamatan Kabupaten Telepon Email
RA/Mad/Sek lain al n
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
28 - - - - RT.03 RW.01 Talang Rejoso Nganjuk 611068

Gondang, 18 Oktober 2010

Kepala RA Perwanida Gondang

UMI WAHYU PURWANTI, S.PdI