17. Status Kepegawaian : PNS Kementrian PNS Instansi lain v Non PNS
Agama (diperbantukan)
Halaman1 dari
2
18. Mengajar yang DIAMPU pada : 1. RA PERWANIDA GONDANG
SATMINKAL (tuliskan semua jika > 2.
1) ………………………………………………………………………………………………
………………….
3.
………………………………………………………………………………………………
………………….
19. Mata pelajaran yang dikehendaki : GURU KELAS RA
untuk
SERTIFIKASI : Kode 0 2 1
20. Tugas tambahan : v Kepala Wakil kepala Lainnya
RA/Madrasah ………………
21. Beban mengajar per minggu : 3 0 JTM pada 2 8 JTM pa RA/Madrsah/ sekolah lain
SATMINKAL
22. Prestasi yang dimiliki :
a. Tingkat Internasional : -
b. Tingkat Nasional : -
c. Tingkat Provinsi : -
d. Tingkat Kabupaten / Kota : -
23. Alamat rumah (sesuai KTP) :
a. Jalan : RT. 03 / RW. 02
b. Kelurahan : Talang
c. Kecamatan : Rejoso
d. Kabupaten / Kota (coret yang : Nganjuk
tidak sesuai) : 611068
e. Telepon / Hp : -
f. Email
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan
dengan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap