A.
PENGERTIAN
1.
Dekubitus adalah luka akibat tekanan karena posisi tidak berubah.
2.
Dekubitus merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi kronis
, biasanya pada kulit punggung pasien yang selalu berbaring di tempat tidur atau
yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama.
3.
KLASIFIKASI
1. Stadium I
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible d
an dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat erit
ema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
4.
Stadium III
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu
dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya
sembuh dalam 3-8 minggu.
5.
Stadium IV
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam
3-6 bulan.
D.
PATOFISIOLOGI
Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder.
Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat. Dalam keadaan
normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat menc
apai 60 mmHg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapa
t terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan suprak
apiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler ya
ng disusul dengan iskemik setempat.
Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan akumu
lasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang menyebabk
an dilatasi pembuluh darah.
Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masi
h efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.
E.
MANIFESTASI KLINIS
1.
Edema
2.
Hiperemis
3.
Kerusakan otot.
4.
Kerusakan jaringan kulit.
5.
Kemerahan
F.
LOKASI ULKUS
1.
Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi
sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2.
Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah p
osisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur den
gan sandaran miring.
3.
Tunit
4.
Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terken
a karena lama berbaring pada satu sisi.
5.
Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
6.
Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
7.
PENGKAJIAN
1. Wawancara
- Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama.
- Apakah pasien mengalami gejala anoreksia.
- Sejak kapan keluhan mulai dirasakan.
- Bagaimana pola aktivitas sebelumnya.
- Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda.
2. Pemeriksaan fisik
- Aktivitas dan istirahat
Menunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada ad
erah yang luka.
- Sirkulasi
Adanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka.
- Integritas Ego
Perasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung.
- Eliminasi
Penurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik.
- Makanan/cairan
Penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag k
ering.
- Nyeri/kenyamanan
Dirasakan bila daerah luka digerakkan
- Pernafasan
Pernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat di
butuhkan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik
2.
Nyeri akut b.d Agen cedera fisik
3.
Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, tr
uma jaringan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx I
Sensasi normal
b.
Elastisitas normal
c.
Warna
d.
Tekstur
e.
Jaringan bebas lesi
f.
Adanya pertumbuhan rambut dikulit
g.
Kulit utuh
Ket Skala:
1 = Kompromi luar biasa
2 = Kompromi baik
3 = Kompromi kadang-kadang
4 = Jarang kompromi
5 = Tidak pernah kompromi
NIC: Skin Surveilance
1)