SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. 2. 3. 4 5. 6. Nama Lengkap : NIP Tempat/tgl. Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan*) Jabatan Struktural/ : Pelaksana Bagian Kepegawaian Fungsional : 7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I (II/d) 8. Pada Instansi, Dep/ : Direktorat Jenderal Pajak Lembaga : 9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 8 Bulan 10. Digaji Menurut : PP Nomor 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp 1.713.700 : Jl. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai: ……………………………………………………………………………………………………………………… dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………………... b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………………………... c. mempunyai susunan keluarga sbb: Nama istri/suami/anak tanggungan Tanggal Kelahiran (umur) Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan ( AK, AT, AA) Istri Anak Kandung

empat tinggal

No. 1. 2.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jakarta, Mengetahui, Kepala Bagian Kepegawaian

2010

Yang menerangkan

Tri Hidayat Wahyudi NIP 196203031983021001 CATATAN : AK = anak kandung AT = anak tiri AA = anak angkat *) = Coret yang tidak perlu DA 01.04

............................................ NIP

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful