Formulir UGM/AA/2011/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. Peserta :
Fakultas :
Program Studi :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Nama SLTA asal :
Alamat SLTA asal :
Nomor STTB/SKHUN :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Akan menaati semua aturan dan ketentuan Fakultas dan Universitas yang berlaku.
2. Tidak terdaftar sebagai mahasiswa di lebih dari 1 (satu) program studi dalam periode
studi yang sama di lingkungan Universitas Gadjah Mada.
3. Berkewajiban mengundurkan diri tanpa syarat apapun apabila dalam 4 (empat)
semester sejak diterima sebagai mahasiswa di UGM tidak dapat memenuhi syarat akademik yang
telah ditentukan dan/atau dalam waktu 14 (empat belas) semester masa aktif tidak dapat
menyelesaikan studi yang telah ditentukan oleh Universitas Gajah Mada.
4. Berkewajiban selalu menjunjung tinggi nama UGM dan turut berpartisipasi dalam
menjaga keamanan dan ketertiban di lingkungan Kampus Universitas Gadjah Mada.
5. Memiiki Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)/Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional
(SKHUN) yang sah menurut Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
6. Tidak akan menggunakan kendaraan bermotor di lingkungan kampus selama menjadi
mahasiswa di Universitas Gadjah Mada.
7. Berkewajiban menggunakan Kartu Identitas Kendaraan (KIK) dan menaati seluruh
peraturan Rektor No. 408/P/SK/HT/2010 tanggal 29 Juni 2010.
8. Sanggup/bersedia dikeluarkan/dicabut status kemahasiswaan saya sewaktu-waktu
tanpa syarat apapun dari Fakultas di lingkungan Universitas Gadjah Mada apabila terbukti:
a. sebagai produsen, pengguna, pengedar (memiliki, menyimpan dan/atau membawa)
NAPZA (narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya) sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
b. terlibat tindak pidana/kriminal/perbuatan asusila;
c. menyebarluaskan, menjadi anggota, pengurus, pimpinan organisasi terlarang/aliran
sesat;dan
d. masuk menjadi mahasiswa Universitas Gadjah Mada tidak melalui prosedur yang sah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
apabila pernyataan saya tersebut di atas tidak benar saya bersedia diproses secara hukum yang
berlaku.
......................, .....................
2011
Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan
Orangtua/wali

Meterai
Rp. 6.000
 ........................................... .............................................
Formulir UGM/AA/2011/2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah peserta UM-UGM yang telah dinyatakan lulus Seleksi
Penerimaan Mahasiswa Baru Tahun 2011:

Nama :
No. Peserta :
Jalur Penerimaan : Undangan SNMPTN/PBUBB/PBUPD/PBOS/PBS 1)
Fakultas :
Program Studi :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa segala pembiayaan
pendidikan dan lain-lain yang telah dibayarkan atas nama saya dalam rangka registrasi calon
mahasiswa baru Universitas Gadjah Mada sesuai dengan Pengumuman Rektor Nomor: 3049/P//Dir-
Akademik/2011 tanggal 18 Mei 2011 tidak akan saya tarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………, …………..… 2011

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan

Orangtua/wali

Meterai
Rp. 6.000

…………………………………
………………………………….

1) coret yang tidak perlu