1. Pediatra, Prof. Asociado, INTA-Universidad de Chile, Director Médico CEDINTA, Universidad de Chile.
Palabras clave: Metabolismo, errores, tras- los errores innatos del metabolismo en 4 gran-
torno, neonato, enzima des grupos:
Los errores innatos del metabolismo son Síntomas agudos en el período neonatal
enfermedades monogénicas, de herencia El recién nacido tiene un repertorio limitado
autosómica recesiva en su mayoría. La altera- de respuestas frente a enfermedades graves y
ción en un gen produce un defecto enzimático, los síntomas inespecíficos iniciales incluyen re-
que conduce a las alteraciones bioquímicas ca- chazo de la alimentación, vómitos explosivos,
racterísticas de cada enfermedad metabólica y progresivo compromiso de conciencia, que co-
son responsables de los fenotipos desadaptativos mienza con letargia y somnolencia y termina en
propios de cada patología. coma profundo, convulsiones, compromiso
La mayoría de los errores innatos del meta- hemodinámico y muerte. Se puede encontrar
bolismo se manifiesta en la edad pediátrica, también edema cerebral e incluso hemorragia
desde las primeras horas de vida y hasta la intracraneana. Si bien un niño con sepsis pre-
adolescencia, con síntomas y signos similares a senta síntomas similares, debemos destacar que
otras patologías, no reconocerlas conduce a los pacientes con errores innatos del metabolis-
sequelas importantes siendo las más frecuen- mo también tienen un mayor riesgo de presen-
tes: desnutrición, convulsiones y retardo men- tar una infección; por lo tanto esta sepsis puede
tal. La prevención de estas secuelas con un enmascarar un error innato del metabolismo
diagnóstico oportuno es el enorme desafío al impidiendo un diagnóstico oportuno. Recomen-
que se enfrentan los pediatras. Con este objeti- damos por lo tanto siempre tomar muestras de
vo es necesario que los clínicos estén familiari- sangre, orina y en tarjeta de papel filtro cuando
zados con los síntomas y signos más comunes exista la sospecha de un error innato del meta-
en los errores innatos del metabolismo, para bolismo.
poder iniciar oportunamente el tratamiento. Cuando el rechazo alimentario es menos
La aparición de la sintomatología puede ser evidente el niño puede debutar con apnea o con
muy aguda en el período neonatal ocasionando distress respiratorio. Las apneas en este caso
una emergencia clínica. En etapas posteriores son de origen central. La taquipnea, en cambio,
de la vida, en cambio, la presentación suele ser puede ser reflejo de una acidosis metabólica
menos aguda. Esto no significa, sin embargo, como ocurre en las acidurias orgánicas. Los
que las secuelas neurológicas y nutricionales niños con defectos del ciclo de la urea, en el
sean menores. desarrollo inicial de un coma hiperamonémico,
Se puede dividir la presentación clínica de presentan hiperventilación debida al edema ce-
Correspondencia a:
Erna Raimann B.
E-mail: eraimann@inta.cl
rebral y conduce a una alcalosis respiratoria, Tabla 1. Estudios de laboratorio en niños con
sospecha de un error innato del metabolismo
pues no se acumulan metabolitos que disminu-
yen el pH. Hemograma con recuento de plaquetas
Orina Completa
Los vómitos son muy frecuentes en los erro- Gases venosos
res innatos del metabolismo de las proteínas, Electrolitos plasmáticos
aunque son más frecuentes en niños mayores Glicemia
Amonio
que en recién nacidos. Sustancias reductoras en orina
Los síntomas son el resultado de los efectos Cetnuria si hay acidosis o hipoglicemia
tóxicos de los metabolitos que se acumulan en Cuantificación aminoácidos en sangre y orina
Acidos orgánicos
el sistema nervioso central. Estas sustancias Ácido láctico
durante el embarazo, cruzan la placenta y son
eliminadas por la madre, por lo tanto el niño es
sano al nacer. Las enfermedades que se mani-
fiestan con mayor frecuencia de este modo en metabólica. Frente a diagnósticos como ence-
nuestra experiencia son: enfermedad de la ori- falitis, jaqueca o intoxicación se debe plantear
na olor a jarabe de arce, acidurias orgánicas, un error innato del metabolismo, especialmente
alteraciones del ciclo de la urea y galactosemia. cuando el paciente presenta quetoacidosis,
El pediatra debe tener presente qué exámenes hiperamonemia o aumento del ácido láctico. En
de laboratorio son fundamentales para esclare- la presentación clínica predomina el coma con
cer el diagnóstico, puesto que entre todas las acidosis metabólica, con preponderancia de
enfermedades descritas los signos y síntomas hiperamonemia o de hipoglicemia. Se acompa-
tienen muy pequeñas variaciones (tabla 1). ña de un amplio espectro de signos hepáticos,
El diagnóstico se puede confirmar cuantifi- digestivos, neurológicos o psiquiátricos.
cando aminoácidos, ácidos orgánicos, ácido La hipoglicemia se presenta en enfermeda-
orótico, midiendo carnitina total y libre o des con intolerancia a las proteínas, pero es
acilcarnitinas por Espectrometría de Masas en más frecuente en las alteraciones del metabo-
Tandem, exámenes que deben ser referidos lismo de los hidratos de carbono o de los ácidos
rápidamente al laboratorio especializado. grasos. Las glicogenosis cursan con hipoglicemia
debida al bloqueo en la liberacion de glucosa
Síntomas agudos y recurrentes de inicio desde glicógeno y es mayor en el ayuno. Los
más tardío síntomas y signos son hipoglicemia, hepatome-
Aproximadamente un tercio de los pacien- galia y acidosis láctica.
tes con enfermedades metabólicas tienen una La hipoglicemia puede ser muy importante
presentación más tardía. El período libre de en galactosemia y en intolerancia hereditaria a
síntomas suele ser de 6 meses, al suspender la la fructosa, aunque los síntomas sólo aparecen
lactancia materna; después del 1 año o exten- después de ingerir estos azúcares.
derse hasta etapas posteriores, incluyendo ado- Los defectos de oxidación de ácidos grasos
lescentes o adultos jóvenes. Cada episodio pue- también presentan hipoglicemia sin cuerpos
de derivar en mejoría espontánea o en muerte cetónicos. Por lo tanto, esta hipoglicemia es
inexplicada. Durante el período entre las crisis hipo o no cetósica. La hipoglicemia puede ir
el paciente parece normal. El inicio agudo se acompañada de otras alteraciones bioquímicas
desencadena por una enfermedad infecciosa, como hiperamonemia, acidosis metabólica o
fiebre, constipación o ingestas excesivas de aumento de las transaminasas simulando un
proteínas. El catabolismo proteico también po- síndrome de Reye.
dría precipitar una descompensación. Las en- En algunos pacientes con homocistinuria
fermedades son las mismas de presentación erróneamente se diagnostica primero un acci-
neonatal aguda, debiendo agregar aquí los de- dente vascular encefálico o un tumor cerebral.
fectos de oxidación de ácidos grasos. Se ha encontrado hemorragia cerebelosa en
En todo niño que presenta compromiso de acidemia propiónica, metilmalónica o isovalérica.
conciencia se debe descartar una enfermedad La aciduria glutárica tipo I presenta episodios
el útero el desarrollo fetal. A este grupo corres- medida de lo que ocurra en estas primeras
ponden las enfermedades peroxisomales, por horas. Otro aspecto interesante es el hecho que
ejemplo la enfermedad de Zellweger o la al detectar un niño por Pesquisa Neonatal, mu-
adrenoleucodistrofia neonatal. En ellas se en- chas veces se encuentra hermanos o parientes
cuentra hipotonía, epicanto, fontanela amplia, con la misma enfermedad, pero que han cursa-
líneas simianas y quistes renales. En la aciduria do la historia natural de ella.
glutárica tipo II se encuentra una frente amplia, Finalmente debemos pensar en la eventuali-
hipertelorismo, orejas de implantación baja, de- dad de una muerte inminente; se deben tomar
fectos de la pared abdominal, riñones grandes, las muestras detalladas en la tabla 2. Estas
hipospadias. En el síndrome de Smith-Lemli- muestras permitirán confirmar un diagnóstico
Opitz, de herencia autosómica recesiva y debi- para poder entregar consejo genético a la fami-
do a un defecto en la síntesis de colesterol que lia, aunque el niño muera (tabla 2).
produce gran aumento de 7-dehidrocolesterol,
las dismorfias encontradas son paladar hendi-
do, cardiopatía congénita, hipospadias, polidactilia Referencias
y sindactilia.
La hiperglicinemia no cetótica presenta age- 1.- Saudubray JM, Sedel F, Walter JH: Clinical approach
nesia del cuerpo calloso y alteraciones de mi- to treatable inborn metabolic diseases: introduction.
en Journal of Inherited Metabolic Disease 2006; 29
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La presencia de un olor anormal en la orina management of inborn errors of metabolism presenting
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diagnóstico y tratamiento de los errores innatos del
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Neonatal Ampliada a 30 patologías metabólicas del niño, Capítulo 2. Editoras Colombo M., Cornejo
hace más importante el manejo rápido, pues el V., Raimann E. Editorial Universitaria, 2003, pág 47-
pronóstico de estos pacientes depende en gran 69.