Anda di halaman 1dari 12

c

LAPORAN KASUS

c c  c 
c c
  c  c

Pembimbing:
dr. Amuransyah, SpOG

Penyusun:
Yusliza Nor Salizi Mat Najid
030.05.283

Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kebidanan dan Kandungan RS Otorita Batam
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 13 Maret 2011 ± 21 Mei 2011c
c
 
c  c
c
No. Catatan Medik : 00 ± 28 ± 00 ± 51
Tanggal masuk RSOB : 5 April 2011
Pukul : 14.00 WIBc
c
c    c
c cc c
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 13 April 1977
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : KHT Sengkawang CST PT. THGP
Tanggal masuk RSOB : 5 April 2011

_c cc
Nama : Tn. K
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
c   c
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5 April 2011

c
cc
Ari-ari belum lahir sejak 10 jam SMRS.

c cc !c !"c"#$cc


Pasien datang ke IGD RSOB dengan keluhan ari-ari belum lahir sejak 10 jam SMRS.
Pasien telah melahirkan di klinik Singkawang pada jam 0415 pagi hari yang sama
tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan banyak darah merah
segar keluar setelah melahirkan. Di klinik Singkawang, pasien dibawa ke Saka pasir
dan dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa lalu dirujuk ke RSOB. Pasien
mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak
muntah.

 !cc%c#$c_#&c
Haid pertama kali umur : 13 tahun
Siklus haid : teratur, 28 hari / bulan
Durasi & banyaknya haid : 5-7 hari, 2-3 kali ganti softex
Hari pertama haid terakhir : 5 Juli 2010, lamanya 5 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti softex.
Taksiran persalinan : 12 April 2011
KB : KB suntik setelah anak pertama selama 6 tahun di
Puskesmas Belakang Padang.
 !cc #c
Pemeriksaan kehamilan di klinik Singkawang oleh bidan, teratur setiap bulan. Selama
pemeriksaan pasien tidak ada keluhan dan kelainan. Pasien pernah USG, dan USG
terakhir pada tanggal 1 April 2010 di RSUD Batu Aji. Pada pemeriksaan USG
tersebut pasien dinyatakan kondisi janin baik dengan presentasi kepala.
c
 !c #" ccc
Pasien kawin baru 1 kali ini. Lama menikah dengan suami sekarang 11 tahun.
Anak :
1.c Perempuan, 10 tahun, lahir pervaginam di bidan, berat badan lahir : 3000 gram
2.c Perempuan, 8 tahun, persalinan pervaginam dibantu bidan, berat badan lahir;
2900 gram.
3.c Perempuan, 1 hari, persalinan pervaginam dibantu bidan, berat badan lahir : 3200
gram.

 !c !"ccc
jc Riwayat asma (+) c
jc Riwayat hipertensi (-)c
jc Riwayat diabetes mellitus (-)c
jc Riwayat penyakit jantung (-)c
jc Riwayat penyakit ginjal (-)c
jc Riwayat menjalani operasi (-)c

 !c !"cc#$c
jc Riwayat hipertensi (-)c
jc Riwayat Diabetes mellitus (-)c
jc Riwayat asma (+) / ibu pasienc
c   c  c
Dilakukan pertama kali pada tanggal 5 April 2011

c
 
c' c
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

c(c
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit, reguler, cukup, simetris kanan kiri
Suhu : 36,8 °C
Pernapasan : 28 x/menit, teratur

 : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal,


kelembaban normal, pucat

)cc#c
Kepala : Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam,
distribusi merata, tidak mudah dicabut, pucat
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -
/-, sekret -/-,
Mulut : Bibir merah muda, kering (-), sianosis (-), trismus (-),
halitosis (-)
Lidah : Tidak dinilai
Tonsil : Tidak dinilai
Tenggorokan : Tidak dinilai
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, trakea letak normal

*#+c c
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, pulsasi abnormal (-), gerak
pernapasan simetris, irama cepat, tipe abdomino-thorakal,
retraksi (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : SISII reguler, murmur (-), gallop (-)

*c
Inspeksi : Datar
Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

"# : Akral dingin, edema (-), sianosis (-), pucat, CRT lebih 2
detik
c
  c_   c
c*"c*c
1.c Inspeksi : tampak datar, striae gravidarum (+), lineac
nigra (+), terlihat tali pusat berukuran 5 cm di depan
vagina diklem dengan forcep.
2.c Palpasi : Kontraksi (-), TFU teraba 2 jari di bawah pusar, nyeri
tekan seluruh abdomenc

3.c Auskultasi c : tidak dilakukan


c
c
#"cc,($c *&#-c
Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri externa, stolcel +, portio terbuka sedikit

#"c .#c
Tidak dilakukan

  c_ 
c
c
Hemoglobin : 5,0 g/dl
Leukosit : 240, 000 ribu
Hematokrit : 17%
Trombosit : 180, 000 ribu
Golongan darah :O

(c  c c


c

Pasien datang dengan keluhan ari-ari belum lahir sejak 10 jam SMRS. Pasien telah
melahirkan di klinik Singkawang pada jam 0415 pagi hari yang sama tetapi ari-ari
belum lahir setelah melahirkan. Perdarahan pervaginam setelah melahirkan. Pasien
mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing dan lemas. Hari pertama haid terakhir
adalah 5 Juni 2010, taksiran persalinan 12 April 2011, riwayat antenatal rutin di bidan
dan sudah menikah 11 tahun menikah.KB suntik setelah anak pertama selama 6
tahun. Riwayat kehamilan: P3A0. Pasien mengidap asma dan mempunyai riwayat
asma dalam keluarga.
c
c
c
#"c"c
Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien normal, nadi 100 x/menit,
pernapasan 28 x/ menit, akral dingin, pucat dan konjungtiva anemis. Pada
pemeriksaan obstetrik, abdomen tampak datar, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
dan keluar tali pusat kira-kira sepanjang 5 cm dari vagina yang telah diklem dengan
forcep. Pada palpasi, teraba tinggi fundus uteri adalah 2 jari di bawah pusar dan nyeri
tekan di seluruh kuadran abdomen. Pada pemeriksaan vagina toucher, didapatkan tali
pusat yang keluar dari ostium uteri externa, stolcel dan portio serviks yang terbuka
sedikit.

#"c*#*#c
Ditemukan anemia dengan leukositosis.
c
(c  ' c/c
P3 A0 H3 post partum dengan retensio plasenta 10 jam SMRS
Anemia ec perdarahan post partum ec retensio plasenta.

( c  c
&c$*"c
jc Observasi tanda vital, keadaan umum, perdarahan pervaginam dan jumlah urin.

&c #)c
c
jc Oksigen 5 liter/menit dengan kanul oksigen
jc IVFD 2 line: 20 i.u Oxytocin drip 12 tetes/ menit dalam cairan Asering 500 cc
: NaCl 0,9% 20 tetes/ menit + transfusi 3 kolf Whole Blood
(1000cc)
jc Memasang kateter urin
jc Melakukan tindakan plasenta saat dilakukan transfusi kolf WB yang kedua.
Diharapkan dengan tranfusi 700 cc whole blood, anemia pasien dapat teratasi
hingga tahap optimal Hb lebih dari 8.0 g/dL. Ini adalah untuk memperbaiki
kontraksi uterus dan mempersiapkan pasien untuk kehilangan lebih banyak darah
saat dan pasca tindakan melahirkan plasenta. Dilanjutkan dengan tranfusi kolf
yang ketiga.
jc Melahirkan plasenta dengan teknik perengangan tali pusat. Apabila plasenta telah
lahir, diperiksa apakah plasenta lengkap. ( kotiledon dan selaput ketuban
lengkap). Dieksplorasi untuk memastikan tiada sisa plasenta atau selaput ketuban.
jc Jika plasenta tidak berjaya lahir dengan teknik ini, dilakukan manual plasenta.
Sebelumnya dipastikan dahulu apakah portio serviks terbuka. Jika masih tertutup,
teknik manual plasenta tidak dapat dilakukan. Pasien diberikan nitrogliserin dosis
rendah untuk relaksasi serviks supaya portio terbuka dan tangan bisa dimasukkan
ke dalam uterus.
jc Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Operator berdiri
atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu
pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung tangan).
Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris ke dalam
vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusun tali
pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam
sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya
mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah
kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas
dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah
plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik
keluar. Diperiksa apakah plasenta dilahirkan lengkap.
jc Jika perdarahan masih aktif, dilakukan massase uterus. Jika tidak berhasil, palpasi
bimanual untuk kompresi uterus sehingga perdarahan berhenti. Atau bisa juga
dilakukan tampon kondom kateter untuk kompresi. Dimasukkan 200-300 cc aqua
steril ke dalam tampon kateter untuk kompresi pembuluh darah uterus.
jc Diperiksa lagi apakah terdapat penyebab lain perdarahan masih tidak berhenti.
Contohnya terdapat trauma pada serviks atau vagina atau kontraksi yang masih
belum baik. Jika terdapat laserasi, luka dijahit dan jika kontraksi masih belum
baik, dicoba dulu dengan massase uterus, pemberian oksitosin, methylergometrin
dan misoprostol.
jc Cefotaxime injeksi 3x1 gr IV

&c"c
jc Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang kemungkinan terjadi perdarahan
hebat setelah melahirkan plasenta
jc Intervensi informed consent untuk tindakan melahirkan plasenta
c

( c ' c
jc Dubia ad bonam
0c
c
c
1c)#c2344c

S: nyeri perut berkurang, lemas -. pusing -, perdarahan -, belum BAB, BAK +,


O: TD: 120/80 mmHg N: 72 x/menit S: 36,5 oC P: 18 x/ menit

Status generalis
Kepala: CA +/+, tidak pucat
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekstremitas: akral hangat, pucat ±

Status obstetrik
Payudara: bengkak -, nyeri tekan -, ASI +
Abdomen: datar, strias gravidarum +, line grissea +, supel, nyeri tekan -, TFU
teraba 1 jari bawah pusar
Genitalia: edema -, luka -, terpasang tampon kateter, tertampung 50 cc darah
merah segar di urine bag, terpasang kateter dengan 1600 cc urine warna kuning
jernih dalam urine bag.
A: P3A0H3 nifas hari ke 1 post kuretase ec retensio plasenta hari ke 1

P: Cefotaxime injeksi 3 x 1 gr IV
Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o
Methylergometrin tab 3x1 tab p.o
Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah
c)#c2344c

S: nyeri perut -, lemas -. pusing -, perdarahan -, BAB +, BAK +,


O: TD: 130/90 mmHg N: 90 x/menit S: 37,0 oC P: 20 x/ menit
Status generalis
Kepala: CA -/-, tidak pucat
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekstremitas: akral hangat, pucat ±

Status obstetrik
Payudara: bengkak -, nyeri tekan -, ASI +
Abdomen: datar, strias gravidarum +, line grissea +, supel, nyeri tekan -, TFU
teraba 1 jari bawah pusar
Genitalia: edema -, luka -, tampon kateter dan kateter sudah dilepas, lochia + di
pembalut.

Laboratorium 7/4/2011
Hb: 8,6 g/dl
Ht: 24,7%
Leukosit: 229,000 ribu
Trombosit: 171,000 ribu

A: P3A0H3 nifas hari ke 2 dengan post kuretase ec retensio plasenta hari ke 2


P: Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o
Methylergometrin tab 3x1 tab p.o
Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
Hemafort tab 1x1 tab p.o
Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah
Rencana pulang dan nasihat pulang : bedrest di rumah, tidak melakukan kerja
berat, menyusui bayi