I.

Idientitas

Idientitas pasien

Nama : Ny. Y
Umur : 24 th
Pendidikan : SMA
Agama : islam
Suku/bangsa : betawi
Alamat : jl. Swasembada 22 no. 2
RT 2 Kebon Pucang
Idientitas suami
Nama : Tn. S
Umur : 26 th
Pendidikan : SMA
Agama : islam
Suku/bangsa : betawi
Alamat : jl. Swasembada 22 no. 2
RT 2 Kebon Pucang
II. Anamnesa
Anamnesa di lakukan secara autoanamnesa pada tanggal 5 Oktober 2009 pukul
18.15 pm
a. Keluhan utama
Mules sejak jam 08.00 am
b. Keluhan tambahan
Tidak ada keluhan
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien rujukan dari puskesmas Tanjung Periuk dengan keluhan mules sejak
jam 08.00 am. Pasien mengaku ini kehamilan pertamanya. Selama kehamilan
pasien mengaku tidak pernah di USG. Menurut bidan yang mengantar,
ketuban di pecah oleh bidan pada saat pembukaan ke 8 pada pukul 14.30 pm
dan disuruh mengejan oleh bidan. Os mengatakan ada mual muntah pada
awal kehamilan dan os rutin memeriksakan kehamilan.
Hari pertama haid terakhir : 12 Desember 2008
d. Riwayat Haid
Haid tidak teratur dan pasien mengaku pertama kali mengalami haid pada
usia 12 th. Dalam sehari dapat 2 x ganti pembalut, lama haid 7 hari. Selama
haid pasien mengaku tidak ada keluhan.
e. Riwayat Kehamilan Dulu
Pasien mengaku ini kehamilan pertamanya.
f. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada.
 g. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu os ada riwayat penyakit gula.
Alergi (-) Hipertensi (-)
III. Pemeriksaan Fisik
a. Status generalis
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 75 kg (diukur terakhir pada saat kehamilan)
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi: 80x / menit
Frekuensi pernafasan : 20x / menit
Suhu tubuh : 36 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis , sclera tidak ikterik
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar
Dada : simetris
Jantung : bunyi jantung I, II regular murni ; murmur (-); gallop
(-)
Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : membuncit
Extremitas : superior oedem: -/-
Inferior oedem :-/-
Varises : -/-
b. Status obstetrikus
Pemeriksaan luar:
1. Inspeksi : striae gravidarum (+), linea grisea (+), dan ada ring of bundle.
2. Leopold I : tinggi fundus uteri 37 cm. 2 jari di bawah processus
xypoideus. Teraba bagian tidak bulat dan lunak ( bokong).
3. Leopold II : teraba bagian keras memanjang seperti papan pada sebelah
kanan (punggung kanan)
4. Leopold III : teraba bagian bulat dan keras (kepala)
5. Leopold IV : bagian terendah janin (kepala) sudah masuk PAP, 3/ 5
bagian.
6. His : 3 x dalam 10 menit onset 40 detik ,kuat.
7. Denyut jantung janin : 160x/ menit.
8. Taksiran berat janin : ( 37-12) x 155 : 3875 gr.
Pemeriksaan dalam:
Tanggal 5 oktober 2009 pukul 17.05 WIB
1. Inspeksi : vulva berbentuk lonjong dibatasi didepan oleh klitoris; kanan
kiri oleh labia minor ; belakang oleh perineum. Dan uretra tidak ada tanda
tanda infeksi.
 2. Inspekulo : tidak dilakukan
3. Vaginal touche:
 Portio : tidak teraba, teraba spina
 Pembukaan: lengkap
 Bagian terendah janin : caput
 Hogde : II
 Posisi : tidak dapat dinilai.
 Pelvimetri : tidak dilakukan
IV. Resume
Seorang ibu 24 th datang ke RSUD Koja di rujuk dari puskesmas tanjung periuk
dengan keluhan mules mules sejak pagi dan menurut bidan yang mengatar
ketuban telah di pecah pada pembukaan 8 , os disuruh mengejan tetapi tidak ada
kemajuan. Hari pertama haid terakhir: 12 Desember 2008. Siklus haid tidak
teratur.
Pemeriksaan fisik
a. Status generalis : dalam batas normal
b. Status obstetrikus :
Pemeriksaan luar:
1. Inspeksi : striae gravidarum (+), linea grisea (+), dan ada ring of bundle.
2. Leopold I : tinggi fundus uteri 37 cm. 2 jari di bawah processus
xypoideus. Teraba bagian tidak bulat dan lunak ( bokong).
3. Leopold II : teraba bagian keras memanjang seperti papan pada sebelah
kanan (punggung kanan)
4. Leopold III : teraba bagian bulat dan keras (kepala)
5. Leopold IV : bagian terendah janin (kepala) sudah masuk PAP, 3/ 5 bagian.
6. His : 3 x dalam 10 menit onset 40 detik ,kuat.
7. Denyut jantung janin : 160x/ menit.
8. Taksiran berat janin : ( 37-12) x 155 : 3875 gr.
Pemeriksaan dalam:
Tanggal 5 oktober 2009 pukul 17.05 WIB
1. Inspeksi : vulva berbentuk lonjong dibatasi didepan oleh klitoris; kanan
kiri oleh labia minor ; belakang oleh perineum. Dan uretra tidak ada tanda
tanda infeksi.
2. Inspekulo : tidak dilakukan
3. Vaginal touche:
 Portio : tidak teraba, teraba spina
 Pembukaan: lengkap
 Bagian terendah janin : caput
 Hogde : II
 Posisi : tidak dapat dinilai.
 Pelvimetri : tidak dilakukan
V. Diagnosa
Diagnosa ibu : G1P0A0, aterm 38 minggu, persalinan kala II memanjang
dengan CPD.
Diagnosa janin : tunggal, letak mamanjang, presentasi kepala, hidup.
VI. Penatalaksanaan.
Rencana diagnostik :
 Pemeriksaan laboratorium: Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit,
bleeding time, clothing time, skin test amoxan.
 Cardio Toco Grafi
Rencana terapi:
 SC
 Observasi his, DJJ, penurunan bagian terendah janin.
VII. Prognosa
Ibu : ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam