NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU RENCANA KEBUTUHAN
PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

AN

........... ..........RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU Thn Pengajaran 1 Perkiraan Jumlah Anak Usia 712 Tahun Di Desa Perkiraan yg dpt Kelurahan diterima SD 2 3 Perkiraan Jumlah Kelas Perkiraan Jumlah Ruang belajar 4 5 Jumlah Pegawai/Guru yang dibutuhkan Kepala Sekolah 6 Umum 7 Guru Agama Penjas Kes 8 9 ................ ................................... NIP. KEPALA SEKOLAH (.....................

.........tuhkan Jumlah 10 Penjaga Sekolah Ket 11 12 ............. ....................) ....................... LA SEKOLAH ..............................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU USULAN KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

..... No 1 I II Jenis Komponen Keadaan Sekarang 2 3 Data Penunjang a.............................................................. .............kelas belajar Data Kepegawaian Guru a....................USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU TAHUN PELAJARAN : 20 ........ ...... anak b.................................. Guru Agama d....... ..................... Jumlah kelas / rombongan .......................................... Penjaga Sekolah ..... ... Guru Penjaskes e..................... .. ............. ......................... Guru Kelas c... Jumlah Murid ...... Kebutuhan 4 ............. ................................. .. ........................ / 20 .................... Kepala Sekolah b.. .......

...................WAI / GURU ..................................................... .......................................... .... ....... .................... KEPALA SEKOLAH (........................... ........................) NIP.............. ............................................. Tambahan 5 Keterangan 6 .................... .... .............. / 20 .... .....................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENGAJUAN PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

KATAN .

.

...................................................... 2... 1............... Menjadi Pegawai Negeri Sipil Yth.......... Daftar Riwayat Hidup 2.................. Kepala Dinas Dikpora Kab/Kota ....) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan untuk pengangkatan pegawai negeri sipil..........(............................ Kepala Sekolah (.................................................) NIP................................. ........................... dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil selama ........................................... ............................... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1..... Foto copy / salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil 3............. .................... Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan 4............. Sdr ...............USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor : Lampiran : Hal : Usul pengungkapan calon Pegawai Negeri Sipil a....... Bupati . .................. Kepada UPTD Dikpora Kecamatan .....n................... Foto copy / salinan sah STTPL Atas perhatian Bapak/Saudara kami sampaikan terima kasih........... . .... Dengan hormat Dengan ini kami mengusulkan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Tempat dan tanggal lahir Golongan / ruang : : : : .... 3... Foto copy / salinan sah Daftar Nilai Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir 5................... Menjadi Pegawai Negeri Sipil...........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI DP3 PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

PNS .

.

............. SEKOLAH ... KEC . PROV ...... ...................................................) NIP KEPALA SEKOLAH (.................. JAWAB KETAATAN 6 7 KEJUJURAN 8 KERJASAMA 9 PRAKARSA 10 KEPEMIMPINAN 11 JML RT-RW 12 13 ................. KAB/KOTA ...... PENJABAT PENILAI ATASAN PENJABAT PENILAI (....................) NIP...............................................REKAPITULASI DP3 PNS MASA PENILAIAN : 1 Januari s/d Desember 20 ......... ............................... NO NAMA PNS / NIP 1 2 PANGKAT GOL/RUANG 3 UNSUR YANG DINILAI KESETIAAN 4 PRESTASI 5 T..............

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DUK (DAFTAR URUT KEPEGAWAIAN) PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN) .

.

.................. Ruang Terhitung Tgl 4 5 Masa Kerja Latihan Jabatan Nama Jabatan Terhitung Tgl Thn Bln Nama Bln & Thn Jml Pendidikan Tertinggi Nama Lulusan Tahun Tingkat Ijazah Umur......... Tgl....... KEPALA SEKOLAH (..) NIP........................ No Urut 1 Nama NIP 2 3 Pangkat Gol......... ..... / 20 .......DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN PELAJARAN : 20 ....... Thn Catatan Mutasi Kepegawaian Ket 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ..... ................ Bln..............

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU CUTI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

.......... .................. 4 6 Cuti yang diambil tahun ini Dari Tgl................................... 7 8 9 Ket 10 ...... .............. ..Tahun ........ BUKU CUTI PEGAWAI / GURU No Nama dan NIP Pegawai 1 2 3 Cuti yang telah diambil dalam tahun Kalender yang lampau Dari Berapa Jenis Cuti Tgl. KEPALA SEKOLAH (..................) NIP... Berapa Hari Jenis Cuti s/d Tgl.................5 .. ........ .. s/d Hari Tgl.......

NOMOR STATISTIK SEKOLAH ADMINISTRASI PERSYARATAN PENSIUN PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

.... Infasing.................. Foto copy sah SK. Pas photo hitam putih ukuran 4x6 cm.. Foto copy sah akte nikah.. Nama : ........ Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat... Pangkat terakhir..... d... Pangkat/Gol.. Sampai dengan .. Daftar susunan keluarga.. 2.. i.... e.... h.... c... Seri Karpeg : ..... f... Mohon diberikan cuti besar selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal . Sampai dengan ...... di 1...... d. belum bekerja... Yang bertanda tangan di bawah ini a.. 8 (delapan) lembar Masing-masing rangkap 4 (empat) Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... Calon Pegawai / Pegawai Bulanan dan SK. f. No..................... dan belum pernah kawin.... Foto copy gaji berkala terakhir / SK......... Foto copy sah DP3 tahun terkahir.......... c........ Akte kelahiran anak yang belum mencapai 25 tahun........... Tempat Tanggal Lahir : .... l............. b.................PN...... Surat pernyataan telah menyerahkan barang-barang/surat-surat milik Negara....... Mohon diberikan Bebas Tugas selama 12 bulan terhitung mulai tanggal .... d................ . 20 Kepada Yth...... NIP : ....... b............ Mohon diberikan kenaikan pangkat pengabdian.................... Alamat : ..........Perihal : Permohonan berhenti dengan hormat Sebagai PNS dengan hak pensiun ............ Foto copy sah Karpeg....... Hormat saya . Daftar riwayat pekerjaan.... k.......... b... Mohon berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal ................ Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : a..... e.. Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai berikut : a..................... g.... c........... Foto copy sah SK. DPCP... Tempat Kerja : .......... j...... Ruang : ..... g..... m.........

______________________ NIP .

........... ..... 20 ......

.

.... .. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diperguna sebagaimana mestinya.. ..... Ruang : ........ bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN BARANG MILIK NEGARA / YAYASAN Yang 1........... 4...... Alamat : . 3. NIP : ........................... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa barang inventaris milik Negara y ada pada saya telah saya serahkan kembali kepada Negara.... 5...... Yang membuat pernyata .......... 2....... 6....... Tempat/Tanggal Lahir : .... Pangkat/Gol.. Unit Kerja : ...............

. ..........BARANG milik Negara yang pat dipergunakan ...... 20 ......... uat pernyataan..

.... .. .SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT NOMOR : Yang a.... b... c...... Pangkat/Gol...... Jabatan : .. Ruang : .................... c....... bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..... Jabatan : ......... d..... d............................ Pangkat/Gol. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut....... Instansi : ......... .... Nama : ..... Instansi : ........... KEPALA DINAS / INSTANS ... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a.. e. Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara... b.... NIP : .. NIP : ......... Ruang : .............. e........

......... AS / INSTANSI .... 20 ...LIN at sedang n mengingat aan ini tidak menanggung ...........

.............. Nama NIP Tempat / Tgl...... .. .. 4............... 8....DAFTAR SUSUNAN KELUARGA 1.................. . Ruang Nomor Seri Karpeg Jabatan Tempat Tugas Alamat : : : : : : : : ... 7. Anak Kandung No Nama Hubungan Keluarga Tgl... 2. Lahir Tgl... ............................. Lahir Tgl.... Lahir Pangkat/Gol. Kawin Pekerjaan Demikian Daftar Susunan Keluarga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.. 5.. .... I.. Kawin Pekerjaan Hubungan Keluarga Tgl... Istri / Suami No Nama II. PNS yang bersangkutan ________________________ NIP ... 3. 6......... Mengetahui : Lurah / Kepala Desa _________________ . ................ . ........

................ sangkutan __________ ....ekerjaan Ket ekerjaan Ket sebagaimana .. 20 ..

........... KETERANGAN KELUARGA NAMA NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTRI KE ALAMAT SESUDAH PENSIUN TGL..RUANG GAJI POKOK TERAKHIR MASA KERJA GOLONGAN MASA KERJA PENSIUN MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA MULAI MASUK PNS DIUSULKAN KP PENGABDIAN NO 1 2 3 4 5 3.. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA MENGETAHUI...... LAHIR AK AT AA NAMA AYAH : : 4... 20 ....... .... NAMA ANAK-ANAK NAMA NIP TEMPAT/TGL LAHIR PANGKAT/GOL.. KETERANGAN B.INSTANSI INDUK PROPINSI UNIT KERJA PEMBAYARAN : : : : DAFTAR PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS PENSIUN (BUP) 1...... PNS YANG BERSANGKUTAN ___________________________ NIP ___________________________ NIP ... ALAMAT A ALAMAT SEKARANG B 2...................... DENGAN INI SAYA NYATAKAN AKAN MENGAMBIL SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU 5.........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DAFTAR KEHADIRAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

NO

NAMA GURU / PEGAWAI NIP

GOL /
RUANG

1

Jumlah hari masuk sekolah : ........................ Hari

2

3

4

5

DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

6

7

8

9

10

11

12

BULAN ...................................
13
14
15
16
17
18

AWAI

.........
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

......................., .................................
Kepala Sekolah

____________________________
NIP

S

ABSENSI
I
A

............................ 20 ....

__________

JLH

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DATA KEPEGAWAIAN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

.. Kepala Sekolah ____________________________ NIP BELUM ..R KEHADIRAN GURU / PEGAWAI NO NAMA NIP L/P TEMPAT....... TMT GMP.......... ............. GK.................. PJG) MASA KERJA DI SK TERAKHIR SK SEBELUMNYA KENAIKAN BERIKUTNYA STATUS PERKAWINAN SELURUH BERKALA PANGKAT BERKALA PANGKAT K/BK/JND/ NYA TMT TMT TMT TMT DD NIKAH TGL SERTIFIKASI NUPTK SUDAH LULUS TGL ........ TANGGAL LAHIR DIANGKAT SEBAGAI CPNS TMT PNS TMT PANGKAT JABATAN GOL/RUANG (KS.......... 20 ...

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENERIMAAN GAJI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

NS .

.

........ KETR ..... KEPALA SEKOLAH (..................DAFTAR GAJI GURU / PEGAWAI Bulan ___________________ Tahun __________ NO NAMA DAN NIP Nama Sekolah : .............................. RUANG KEADAAN DI SPJ GAJI SEBESAR (Rp) DITERIMA BERSIH (Rp) DITERIMA TANGGAL TANDA TANGAN 1 JUMLAH (Rp) ........................................... Alamat Sekolah : ............... GOL.............) NIP............................... .....

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI GAJI PNS DALAM SETAHUN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

N .

.

.. Alamat Sekolah : ................. GOL.............REKAPITULASI GAJI TAHUN ANGGARAN __________ NO NAMA GURU/PEGAWAI DAN NIP Nama Sekolah : .................. RUANG JAN FEB MAR BESARAN JUMLAH GAJI SESUAI SPJ GAJI PADA BULAN APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JUMLAH ........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PERMISI PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

URU .

.

. TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : .... GURU..... DAN PEGAWAI NO HARI................... IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 MENINGGALKAN SEKOLAH PUKUL 5 ALASAN MENINGGALKAN SEKOLAH 6 TANDA TANGAN KETR 7 8 ................ Tahun Pelajaran : ..........BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH................................ Alamat Sekolah : .

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU BIMBINGAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

................ TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : . Alamat Sekolah : ............ DAN PEGAWAI NO HARI........................................ GURU................ Tahun Pelajaran : .BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH. IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 BIMBINGAN MATERI SARAN DAN HARAPAN 5 6 TANDA TANGAN PEMBIMBING 7 KETR 8 .