NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU RENCANA KEBUTUHAN
PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

AN

.... .. ...................RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU Thn Pengajaran 1 Perkiraan Jumlah Anak Usia 712 Tahun Di Desa Perkiraan yg dpt Kelurahan diterima SD 2 3 Perkiraan Jumlah Kelas Perkiraan Jumlah Ruang belajar 4 5 Jumlah Pegawai/Guru yang dibutuhkan Kepala Sekolah 6 Umum 7 Guru Agama Penjas Kes 8 9 ............................... NIP... KEPALA SEKOLAH (...................................

................ LA SEKOLAH ..................tuhkan Jumlah 10 Penjaga Sekolah Ket 11 12 ..) ..................................... ......................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU USULAN KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

....... ......... ........ No 1 I II Jenis Komponen Keadaan Sekarang 2 3 Data Penunjang a.......... ... ............. Kebutuhan 4 ............. Jumlah Murid .. / 20 ..................... ............. Kepala Sekolah b......................kelas belajar Data Kepegawaian Guru a............................... Penjaga Sekolah ........................................... Guru Agama d................................... Guru Kelas c.................................. .......... Jumlah kelas / rombongan . anak b.USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU TAHUN PELAJARAN : 20 ................ ........................................................... .................. Guru Penjaskes e...... ....... .............. .

............................... Tambahan 5 Keterangan 6 ................................ ......... ............................. ................. ....................... / 20 ...... .................. ..... ........................................................................................... KEPALA SEKOLAH (..) NIP..WAI / GURU ............. ................................... .....

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENGAJUAN PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

KATAN .

.

........... Bupati ............ Kepada UPTD Dikpora Kecamatan .............. ................................ Daftar Riwayat Hidup 2......) NIP................ Foto copy / salinan sah Daftar Nilai Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir 5............. ... ..... Menjadi Pegawai Negeri Sipil................................................. dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil selama ................ Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan 4.................... Sdr ...................... Kepala Dinas Dikpora Kab/Kota .......(..USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor : Lampiran : Hal : Usul pengungkapan calon Pegawai Negeri Sipil a.. 2..........n................. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1.. Dengan hormat Dengan ini kami mengusulkan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Tempat dan tanggal lahir Golongan / ruang : : : : . Menjadi Pegawai Negeri Sipil Yth...) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan untuk pengangkatan pegawai negeri sipil....................... Kepala Sekolah (........... ... ....................................................................................... 3.............................. Foto copy / salinan sah STTPL Atas perhatian Bapak/Saudara kami sampaikan terima kasih.......... 1.. ................................. Foto copy / salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil 3................................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI DP3 PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

PNS .

.

... ........................................ JAWAB KETAATAN 6 7 KEJUJURAN 8 KERJASAMA 9 PRAKARSA 10 KEPEMIMPINAN 11 JML RT-RW 12 13 ............... KAB/KOTA .................................. SEKOLAH ............ NO NAMA PNS / NIP 1 2 PANGKAT GOL/RUANG 3 UNSUR YANG DINILAI KESETIAAN 4 PRESTASI 5 T........REKAPITULASI DP3 PNS MASA PENILAIAN : 1 Januari s/d Desember 20 ......... PROV ............) NIP............................................. KEC .. ..............................................) NIP KEPALA SEKOLAH (. PENJABAT PENILAI ATASAN PENJABAT PENILAI (.........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DUK (DAFTAR URUT KEPEGAWAIAN) PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN) .

.

.. No Urut 1 Nama NIP 2 3 Pangkat Gol..................... KEPALA SEKOLAH (.............................. Ruang Terhitung Tgl 4 5 Masa Kerja Latihan Jabatan Nama Jabatan Terhitung Tgl Thn Bln Nama Bln & Thn Jml Pendidikan Tertinggi Nama Lulusan Tahun Tingkat Ijazah Umur...... Thn Catatan Mutasi Kepegawaian Ket 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .......DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN PELAJARAN : 20 .......... .........) NIP..... ................... Bln........... / 20 . Tgl..

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU CUTI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

........................ ................. Berapa Hari Jenis Cuti s/d Tgl..............Tahun .....) NIP.................. .................. .. 4 6 Cuti yang diambil tahun ini Dari Tgl...... .. BUKU CUTI PEGAWAI / GURU No Nama dan NIP Pegawai 1 2 3 Cuti yang telah diambil dalam tahun Kalender yang lampau Dari Berapa Jenis Cuti Tgl. KEPALA SEKOLAH (......... ................ s/d Hari Tgl................. 7 8 9 Ket 10 .5 .

NOMOR STATISTIK SEKOLAH ADMINISTRASI PERSYARATAN PENSIUN PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

... e. Foto copy sah SK............. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : a.. di 1....... Mohon berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal .... Daftar riwayat pekerjaan.... Pangkat terakhir.. g.. ...... Nama : ......... Sampai dengan ... Surat pernyataan telah menyerahkan barang-barang/surat-surat milik Negara....... dan belum pernah kawin.................. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat.......... b......... Yang bertanda tangan di bawah ini a.............. Hormat saya . l... 8 (delapan) lembar Masing-masing rangkap 4 (empat) Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... Foto copy sah akte nikah... Mohon diberikan Bebas Tugas selama 12 bulan terhitung mulai tanggal ............ d. Foto copy sah DP3 tahun terkahir. Tempat Kerja : ........ Akte kelahiran anak yang belum mencapai 25 tahun... DPCP............................ Sampai dengan ...... Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai berikut : a........ f..PN... Ruang : ... Foto copy sah SK.. j............ NIP : ....... Foto copy sah Karpeg....................... h........... 20 Kepada Yth....Perihal : Permohonan berhenti dengan hormat Sebagai PNS dengan hak pensiun . f.... Infasing... d. 2. Pangkat/Gol........ d... c. Mohon diberikan cuti besar selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ... Pas photo hitam putih ukuran 4x6 cm.. Alamat : .............. g........ No............. Mohon diberikan kenaikan pangkat pengabdian. Seri Karpeg : ......... b. c........... e.......... belum bekerja........ k... i.......... b...... Calon Pegawai / Pegawai Bulanan dan SK.................... Daftar susunan keluarga... c. m...... Tempat Tanggal Lahir : .... Foto copy gaji berkala terakhir / SK.........

______________________ NIP .

... .............. 20 .....

.

... NIP : ..SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN BARANG MILIK NEGARA / YAYASAN Yang 1.. 4... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa barang inventaris milik Negara y ada pada saya telah saya serahkan kembali kepada Negara............. 5. Alamat : ........................... 2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diperguna sebagaimana mestinya. Unit Kerja : .................... Ruang : ... Yang membuat pernyata . bertanda tangan di bawah ini : Nama : .. Tempat/Tanggal Lahir : .. Pangkat/Gol.. 6....... ............ 3................. .......

.....BARANG milik Negara yang pat dipergunakan . ............... 20 . uat pernyataan......

.. KEPALA DINAS / INSTANS .......... Ruang : ......................... NIP : .. b... e......... bertanda tangan di bawah ini : Nama : .... c.... b..... e. .... Jabatan : ........ d..................... d...... Jabatan : .... NIP : ... ... Pangkat/Gol.. Instansi : ..... Pangkat/Gol....... ........... Instansi : .SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT NOMOR : Yang a... Ruang : ............ c.... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a..... Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara..... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.. Nama : ..............

..... AS / INSTANSI ........LIN at sedang n mengingat aan ini tidak menanggung ....... 20 .......

. Lahir Tgl...... ... ...... ......... I... ..... ....... Ruang Nomor Seri Karpeg Jabatan Tempat Tugas Alamat : : : : : : : : ............... 6. PNS yang bersangkutan ________________________ NIP .............. .. Mengetahui : Lurah / Kepala Desa _________________ ...... Nama NIP Tempat / Tgl..... 4... 8.... ........ 3...... Lahir Tgl... Istri / Suami No Nama II..... Kawin Pekerjaan Hubungan Keluarga Tgl..... Anak Kandung No Nama Hubungan Keluarga Tgl.... Lahir Pangkat/Gol........... ..DAFTAR SUSUNAN KELUARGA 1....... 5........... Kawin Pekerjaan Demikian Daftar Susunan Keluarga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya. 7...... 2.

....... 20 . sangkutan __________ ...............ekerjaan Ket ekerjaan Ket sebagaimana .

. ................. DENGAN INI SAYA NYATAKAN AKAN MENGAMBIL SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU 5.. PNS YANG BERSANGKUTAN ___________________________ NIP ___________________________ NIP . LAHIR AK AT AA NAMA AYAH : : 4. ALAMAT A ALAMAT SEKARANG B 2.........RUANG GAJI POKOK TERAKHIR MASA KERJA GOLONGAN MASA KERJA PENSIUN MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA MULAI MASUK PNS DIUSULKAN KP PENGABDIAN NO 1 2 3 4 5 3...... DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA MENGETAHUI... KETERANGAN KELUARGA NAMA NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTRI KE ALAMAT SESUDAH PENSIUN TGL.... NAMA ANAK-ANAK NAMA NIP TEMPAT/TGL LAHIR PANGKAT/GOL...... 20 . KETERANGAN B...................INSTANSI INDUK PROPINSI UNIT KERJA PEMBAYARAN : : : : DAFTAR PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS PENSIUN (BUP) 1........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DAFTAR KEHADIRAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

NO

NAMA GURU / PEGAWAI NIP

GOL /
RUANG

1

Jumlah hari masuk sekolah : ........................ Hari

2

3

4

5

DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

6

7

8

9

10

11

12

BULAN ...................................
13
14
15
16
17
18

AWAI

.........
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

......................., .................................
Kepala Sekolah

____________________________
NIP

S

ABSENSI
I
A

............................ 20 ....

__________

JLH

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DATA KEPEGAWAIAN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

.................... .. GK. 20 ........... TMT GMP. TANGGAL LAHIR DIANGKAT SEBAGAI CPNS TMT PNS TMT PANGKAT JABATAN GOL/RUANG (KS.............................. PJG) MASA KERJA DI SK TERAKHIR SK SEBELUMNYA KENAIKAN BERIKUTNYA STATUS PERKAWINAN SELURUH BERKALA PANGKAT BERKALA PANGKAT K/BK/JND/ NYA TMT TMT TMT TMT DD NIKAH TGL SERTIFIKASI NUPTK SUDAH LULUS TGL ..... Kepala Sekolah ____________________________ NIP BELUM .R KEHADIRAN GURU / PEGAWAI NO NAMA NIP L/P TEMPAT..

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENERIMAAN GAJI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

NS .

.

.. RUANG KEADAAN DI SPJ GAJI SEBESAR (Rp) DITERIMA BERSIH (Rp) DITERIMA TANGGAL TANDA TANGAN 1 JUMLAH (Rp) .................... KEPALA SEKOLAH (. Alamat Sekolah : ..........................) NIP................. ................. KETR ................................................ GOL......DAFTAR GAJI GURU / PEGAWAI Bulan ___________________ Tahun __________ NO NAMA DAN NIP Nama Sekolah : ...............................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI GAJI PNS DALAM SETAHUN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

N .

.

................... GOL................... Alamat Sekolah : .......REKAPITULASI GAJI TAHUN ANGGARAN __________ NO NAMA GURU/PEGAWAI DAN NIP Nama Sekolah : ... RUANG JAN FEB MAR BESARAN JUMLAH GAJI SESUAI SPJ GAJI PADA BULAN APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JUMLAH ..........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PERMISI PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

URU .

.

............. DAN PEGAWAI NO HARI......... Tahun Pelajaran : .................................BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH........... TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : .... GURU. IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 MENINGGALKAN SEKOLAH PUKUL 5 ALASAN MENINGGALKAN SEKOLAH 6 TANDA TANGAN KETR 7 8 ......... Alamat Sekolah : ........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU BIMBINGAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

.................. Tahun Pelajaran : ..... DAN PEGAWAI NO HARI......BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH.................... IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 BIMBINGAN MATERI SARAN DAN HARAPAN 5 6 TANDA TANGAN PEMBIMBING 7 KETR 8 ...... Alamat Sekolah : .................. TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : .............. GURU.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful