NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU RENCANA KEBUTUHAN
PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

AN

................................................. ........................ KEPALA SEKOLAH (.... ..............RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU Thn Pengajaran 1 Perkiraan Jumlah Anak Usia 712 Tahun Di Desa Perkiraan yg dpt Kelurahan diterima SD 2 3 Perkiraan Jumlah Kelas Perkiraan Jumlah Ruang belajar 4 5 Jumlah Pegawai/Guru yang dibutuhkan Kepala Sekolah 6 Umum 7 Guru Agama Penjas Kes 8 9 . NIP..

...tuhkan Jumlah 10 Penjaga Sekolah Ket 11 12 ............. ...................) .................................................. LA SEKOLAH ..........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU USULAN KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

.... anak b........ No 1 I II Jenis Komponen Keadaan Sekarang 2 3 Data Penunjang a............... ... ...... Guru Penjaskes e........... Kebutuhan 4 ............. ........... ...... ..................... Guru Kelas c.............. Jumlah Murid .............................................USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU TAHUN PELAJARAN : 20 .. ... Penjaga Sekolah .................kelas belajar Data Kepegawaian Guru a......... ......................................... ... / 20 ............................ ............................................. Kepala Sekolah b.. ................................................................ ............... Guru Agama d.. Jumlah kelas / rombongan .........

..........) NIP.................................. .............. ........ ............ / 20 .............................. ...........................WAI / GURU ................................................. ........... .............. Tambahan 5 Keterangan 6 ................... ............................ KEPALA SEKOLAH (............... ....................... ........................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENGAJUAN PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

KATAN .

.

.. Kepada UPTD Dikpora Kecamatan . .............................. dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil selama .............. Foto copy / salinan sah Daftar Nilai Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir 5............. Dengan hormat Dengan ini kami mengusulkan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Tempat dan tanggal lahir Golongan / ruang : : : : ..........) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan untuk pengangkatan pegawai negeri sipil.......................... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. ................ Menjadi Pegawai Negeri Sipil Yth............ Kepala Dinas Dikpora Kab/Kota . 2................................ Kepala Sekolah (............................ Menjadi Pegawai Negeri Sipil.. .............................................. Sdr .... 1..... ............ Foto copy / salinan sah STTPL Atas perhatian Bapak/Saudara kami sampaikan terima kasih.................................................... Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan 4.... Foto copy / salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil 3....................................................................... Daftar Riwayat Hidup 2.............................................n................ Bupati ........ 3............................. ...(... ..) NIP.USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor : Lampiran : Hal : Usul pengungkapan calon Pegawai Negeri Sipil a.....

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI DP3 PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

PNS .

.

.................. KEC ........................) NIP KEPALA SEKOLAH (............................. PENJABAT PENILAI ATASAN PENJABAT PENILAI (............................................................ KAB/KOTA ...... SEKOLAH ....... ..........REKAPITULASI DP3 PNS MASA PENILAIAN : 1 Januari s/d Desember 20 ............. JAWAB KETAATAN 6 7 KEJUJURAN 8 KERJASAMA 9 PRAKARSA 10 KEPEMIMPINAN 11 JML RT-RW 12 13 ....) NIP.......... .................... PROV ........... NO NAMA PNS / NIP 1 2 PANGKAT GOL/RUANG 3 UNSUR YANG DINILAI KESETIAAN 4 PRESTASI 5 T........................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DUK (DAFTAR URUT KEPEGAWAIAN) PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN) .

.

... Ruang Terhitung Tgl 4 5 Masa Kerja Latihan Jabatan Nama Jabatan Terhitung Tgl Thn Bln Nama Bln & Thn Jml Pendidikan Tertinggi Nama Lulusan Tahun Tingkat Ijazah Umur.... ........ Tgl... Bln.... Thn Catatan Mutasi Kepegawaian Ket 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ..............DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN PELAJARAN : 20 ................. / 20 ................... No Urut 1 Nama NIP 2 3 Pangkat Gol.............) NIP...... KEPALA SEKOLAH (............................... .

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU CUTI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

.......................... Berapa Hari Jenis Cuti s/d Tgl.. ............. KEPALA SEKOLAH (.......... .......) NIP... 4 6 Cuti yang diambil tahun ini Dari Tgl..... BUKU CUTI PEGAWAI / GURU No Nama dan NIP Pegawai 1 2 3 Cuti yang telah diambil dalam tahun Kalender yang lampau Dari Berapa Jenis Cuti Tgl.................. 7 8 9 Ket 10 . ..... s/d Hari Tgl........ .... ........Tahun ............................5 .............

NOMOR STATISTIK SEKOLAH ADMINISTRASI PERSYARATAN PENSIUN PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

...... Daftar riwayat pekerjaan. NIP : ............ Ruang : .... e....Perihal : Permohonan berhenti dengan hormat Sebagai PNS dengan hak pensiun .................. di 1.............. g...... Pangkat terakhir............ Yang bertanda tangan di bawah ini a..PN. Mohon diberikan Bebas Tugas selama 12 bulan terhitung mulai tanggal ....... l.............. Akte kelahiran anak yang belum mencapai 25 tahun...... Calon Pegawai / Pegawai Bulanan dan SK..... Sampai dengan ................. Seri Karpeg : . 20 Kepada Yth.......... Foto copy sah DP3 tahun terkahir........... i.............. c.............. Mohon diberikan cuti besar selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal .. c..... d..... Foto copy sah Karpeg... .. Nama : ...... Foto copy gaji berkala terakhir / SK... g. h... b. Alamat : ....................... dan belum pernah kawin........ 8 (delapan) lembar Masing-masing rangkap 4 (empat) Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............ Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat.... d... Surat pernyataan telah menyerahkan barang-barang/surat-surat milik Negara. f.... m. Daftar susunan keluarga..... Pangkat/Gol...... j...... c... Mohon diberikan kenaikan pangkat pengabdian.. belum bekerja.... Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : a.......... Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai berikut : a. Infasing................ e. DPCP.......... Foto copy sah SK.. Foto copy sah akte nikah. 2.... Tempat Tanggal Lahir : ........... Hormat saya ....... b... Sampai dengan ................. k..... Foto copy sah SK. d... b... No. Tempat Kerja : ... Pas photo hitam putih ukuran 4x6 cm................. Mohon berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal ....... f.......

______________________ NIP .

................. 20 . ....

.

.................................... .... Pangkat/Gol. Alamat : .......... Tempat/Tanggal Lahir : ........ 2.. Yang membuat pernyata ............. .... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diperguna sebagaimana mestinya...... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa barang inventaris milik Negara y ada pada saya telah saya serahkan kembali kepada Negara......SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN BARANG MILIK NEGARA / YAYASAN Yang 1. 4. Ruang : . 3..... 6........ NIP : . 5. bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........... Unit Kerja : .......

......... .... 20 .......... uat pernyataan..BARANG milik Negara yang pat dipergunakan ...

... Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara. KEPALA DINAS / INSTANS .................................... Pangkat/Gol..... NIP : ... e...... b.... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut..... Jabatan : ....................... bertanda tangan di bawah ini : Nama : . d. d... e. b. .. ....... c..........SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT NOMOR : Yang a........... Jabatan : ................ Pangkat/Gol. Ruang : ..... .... Instansi : .. c.. NIP : .. Nama : ....... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a.... Ruang : .................. Instansi : .

. 20 ..LIN at sedang n mengingat aan ini tidak menanggung ... AS / INSTANSI .....................

.. . 7..... ........... Istri / Suami No Nama II....... Nama NIP Tempat / Tgl...... PNS yang bersangkutan ________________________ NIP .............. Anak Kandung No Nama Hubungan Keluarga Tgl. Lahir Tgl.... ..... ....... ....DAFTAR SUSUNAN KELUARGA 1... 5... 8.. 2....... Lahir Tgl........ I. Kawin Pekerjaan Demikian Daftar Susunan Keluarga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.. .. Kawin Pekerjaan Hubungan Keluarga Tgl..... Mengetahui : Lurah / Kepala Desa _________________ ........... Lahir Pangkat/Gol.... Ruang Nomor Seri Karpeg Jabatan Tempat Tugas Alamat : : : : : : : : . ............ 4...... 6.... 3................. .....

ekerjaan Ket ekerjaan Ket sebagaimana ................. 20 . sangkutan __________ ......

.......... LAHIR AK AT AA NAMA AYAH : : 4. PNS YANG BERSANGKUTAN ___________________________ NIP ___________________________ NIP .......... KETERANGAN KELUARGA NAMA NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTRI KE ALAMAT SESUDAH PENSIUN TGL. NAMA ANAK-ANAK NAMA NIP TEMPAT/TGL LAHIR PANGKAT/GOL........................... KETERANGAN B........RUANG GAJI POKOK TERAKHIR MASA KERJA GOLONGAN MASA KERJA PENSIUN MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA MULAI MASUK PNS DIUSULKAN KP PENGABDIAN NO 1 2 3 4 5 3.. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA MENGETAHUI..... ALAMAT A ALAMAT SEKARANG B 2...INSTANSI INDUK PROPINSI UNIT KERJA PEMBAYARAN : : : : DAFTAR PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS PENSIUN (BUP) 1. DENGAN INI SAYA NYATAKAN AKAN MENGAMBIL SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU 5..... .. 20 ...

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DAFTAR KEHADIRAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

NO

NAMA GURU / PEGAWAI NIP

GOL /
RUANG

1

Jumlah hari masuk sekolah : ........................ Hari

2

3

4

5

DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

6

7

8

9

10

11

12

BULAN ...................................
13
14
15
16
17
18

AWAI

.........
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

......................., .................................
Kepala Sekolah

____________________________
NIP

S

ABSENSI
I
A

............................ 20 ....

__________

JLH

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DATA KEPEGAWAIAN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

........ .. PJG) MASA KERJA DI SK TERAKHIR SK SEBELUMNYA KENAIKAN BERIKUTNYA STATUS PERKAWINAN SELURUH BERKALA PANGKAT BERKALA PANGKAT K/BK/JND/ NYA TMT TMT TMT TMT DD NIKAH TGL SERTIFIKASI NUPTK SUDAH LULUS TGL ....... GK............. 20 ....... TMT GMP.......... TANGGAL LAHIR DIANGKAT SEBAGAI CPNS TMT PNS TMT PANGKAT JABATAN GOL/RUANG (KS...... Kepala Sekolah ____________________________ NIP BELUM ........R KEHADIRAN GURU / PEGAWAI NO NAMA NIP L/P TEMPAT............

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENERIMAAN GAJI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

NS .

.

........... KETR ....................... GOL............................ RUANG KEADAAN DI SPJ GAJI SEBESAR (Rp) DITERIMA BERSIH (Rp) DITERIMA TANGGAL TANDA TANGAN 1 JUMLAH (Rp) ........................ ...............................DAFTAR GAJI GURU / PEGAWAI Bulan ___________________ Tahun __________ NO NAMA DAN NIP Nama Sekolah : .......................) NIP...... KEPALA SEKOLAH (............. Alamat Sekolah : .........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI GAJI PNS DALAM SETAHUN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

N .

.

................... RUANG JAN FEB MAR BESARAN JUMLAH GAJI SESUAI SPJ GAJI PADA BULAN APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JUMLAH ......... GOL. Alamat Sekolah : ............................REKAPITULASI GAJI TAHUN ANGGARAN __________ NO NAMA GURU/PEGAWAI DAN NIP Nama Sekolah : .

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PERMISI PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

URU .

.

IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 MENINGGALKAN SEKOLAH PUKUL 5 ALASAN MENINGGALKAN SEKOLAH 6 TANDA TANGAN KETR 7 8 . Tahun Pelajaran : ... GURU.................. Alamat Sekolah : ....... TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : ...... DAN PEGAWAI NO HARI..BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH...................................................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU BIMBINGAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

... GURU.............. TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : .............. Alamat Sekolah : .........BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH.................. DAN PEGAWAI NO HARI...... Tahun Pelajaran : ............... IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 BIMBINGAN MATERI SARAN DAN HARAPAN 5 6 TANDA TANGAN PEMBIMBING 7 KETR 8 .........