NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU RENCANA KEBUTUHAN
PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

AN

........ NIP.......................................................RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU Thn Pengajaran 1 Perkiraan Jumlah Anak Usia 712 Tahun Di Desa Perkiraan yg dpt Kelurahan diterima SD 2 3 Perkiraan Jumlah Kelas Perkiraan Jumlah Ruang belajar 4 5 Jumlah Pegawai/Guru yang dibutuhkan Kepala Sekolah 6 Umum 7 Guru Agama Penjas Kes 8 9 .......... KEPALA SEKOLAH (.............. .......

.............) . ..................... LA SEKOLAH ..........................................................tuhkan Jumlah 10 Penjaga Sekolah Ket 11 12 ..

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU USULAN KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

... ...............kelas belajar Data Kepegawaian Guru a. No 1 I II Jenis Komponen Keadaan Sekarang 2 3 Data Penunjang a....... ............ ................................................................... / 20 ..... anak b...................................USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU TAHUN PELAJARAN : 20 ...... ...... Jumlah Murid ... ............... Penjaga Sekolah .. Jumlah kelas / rombongan ...................... ..... Kebutuhan 4 .... Guru Penjaskes e............................... .................................. ......... . Kepala Sekolah b............ ................... Guru Agama d......................... Guru Kelas c....... ...................................................

......................................... ..........) NIP..................................................................WAI / GURU ..................................... .. ..................... Tambahan 5 Keterangan 6 ...... ... ..................... KEPALA SEKOLAH (.................. / 20 .................... ................................. ........ ............................. ...

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENGAJUAN PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

KATAN .

.

...... Bupati .. 3..... Foto copy / salinan sah STTPL Atas perhatian Bapak/Saudara kami sampaikan terima kasih......(.. dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil selama .......................... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1........ ................................................................................ Menjadi Pegawai Negeri Sipil Yth......... ... Sdr ......................................................................................................) NIP... 2.............. Kepala Dinas Dikpora Kab/Kota ................ .................. ....... Kepada UPTD Dikpora Kecamatan ... Foto copy / salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil 3. Kepala Sekolah (........................... Foto copy / salinan sah Daftar Nilai Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir 5..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan untuk pengangkatan pegawai negeri sipil......................................... Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan 4............................. ...USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor : Lampiran : Hal : Usul pengungkapan calon Pegawai Negeri Sipil a.......................................... Daftar Riwayat Hidup 2. Menjadi Pegawai Negeri Sipil.....n. 1....................... .. Dengan hormat Dengan ini kami mengusulkan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Tempat dan tanggal lahir Golongan / ruang : : : : .......

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI DP3 PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

PNS .

.

..............) NIP..... NO NAMA PNS / NIP 1 2 PANGKAT GOL/RUANG 3 UNSUR YANG DINILAI KESETIAAN 4 PRESTASI 5 T......................................... KEC ...REKAPITULASI DP3 PNS MASA PENILAIAN : 1 Januari s/d Desember 20 ... .................. SEKOLAH ................... JAWAB KETAATAN 6 7 KEJUJURAN 8 KERJASAMA 9 PRAKARSA 10 KEPEMIMPINAN 11 JML RT-RW 12 13 ......... KAB/KOTA ........ PROV ............... .) NIP KEPALA SEKOLAH (............................................................... PENJABAT PENILAI ATASAN PENJABAT PENILAI (.....................................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DUK (DAFTAR URUT KEPEGAWAIAN) PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN) .

.

............ Tgl............) NIP............................... ....... Ruang Terhitung Tgl 4 5 Masa Kerja Latihan Jabatan Nama Jabatan Terhitung Tgl Thn Bln Nama Bln & Thn Jml Pendidikan Tertinggi Nama Lulusan Tahun Tingkat Ijazah Umur............... No Urut 1 Nama NIP 2 3 Pangkat Gol... / 20 .... Bln..................... Thn Catatan Mutasi Kepegawaian Ket 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .. ...... KEPALA SEKOLAH (.....DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN PELAJARAN : 20 .....

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU CUTI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

BUKU CUTI PEGAWAI / GURU No Nama dan NIP Pegawai 1 2 3 Cuti yang telah diambil dalam tahun Kalender yang lampau Dari Berapa Jenis Cuti Tgl........... Berapa Hari Jenis Cuti s/d Tgl................ ........ s/d Hari Tgl....................................) NIP......... ...... ......Tahun ............... ................... KEPALA SEKOLAH (.....5 .......... 4 6 Cuti yang diambil tahun ini Dari Tgl....... 7 8 9 Ket 10 . ..

NOMOR STATISTIK SEKOLAH ADMINISTRASI PERSYARATAN PENSIUN PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

............ l. NIP : .... DPCP. Pas photo hitam putih ukuran 4x6 cm.......... c......... f......................... di 1.... d... Tempat Tanggal Lahir : .... Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai berikut : a...... Foto copy sah DP3 tahun terkahir..... Mohon berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal ........ Daftar susunan keluarga......... m.. e. c.. c......... ... Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat......... Calon Pegawai / Pegawai Bulanan dan SK..... Foto copy gaji berkala terakhir / SK................ b............. e............... Akte kelahiran anak yang belum mencapai 25 tahun.. Pangkat terakhir.................. Infasing... Yang bertanda tangan di bawah ini a. Surat pernyataan telah menyerahkan barang-barang/surat-surat milik Negara.. Daftar riwayat pekerjaan.. d. Pangkat/Gol............ d.....Perihal : Permohonan berhenti dengan hormat Sebagai PNS dengan hak pensiun . Sampai dengan .... Hormat saya ..... Alamat : .. dan belum pernah kawin................................. Foto copy sah SK. Tempat Kerja : ......... h... k.... Mohon diberikan kenaikan pangkat pengabdian.PN....... Sampai dengan ... Nama : . Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : a... Foto copy sah akte nikah.. 2.................................. belum bekerja. b.. 20 Kepada Yth... g...... Ruang : ... g. No.. i......... 8 (delapan) lembar Masing-masing rangkap 4 (empat) Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... Foto copy sah Karpeg........... Foto copy sah SK.. f............. j................. b.. Seri Karpeg : .... Mohon diberikan cuti besar selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal .. Mohon diberikan Bebas Tugas selama 12 bulan terhitung mulai tanggal ......

______________________ NIP .

............ ........ 20 ..

.

..... Pangkat/Gol............ Alamat : .............. .......... 5.... bertanda tangan di bawah ini : Nama : .. Tempat/Tanggal Lahir : ............. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diperguna sebagaimana mestinya...... 4............ Yang membuat pernyata .SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN BARANG MILIK NEGARA / YAYASAN Yang 1...... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa barang inventaris milik Negara y ada pada saya telah saya serahkan kembali kepada Negara. .... Unit Kerja : ... NIP : .......... 2. Ruang : ....... 6......... 3......

..BARANG milik Negara yang pat dipergunakan ......... 20 .. . uat pernyataan..............

. NIP : . NIP : ........ e.... Instansi : . e.. ... Instansi : ..... Nama : ...............SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT NOMOR : Yang a.. Pangkat/Gol...... Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara. ........ b. Jabatan : .... bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........... KEPALA DINAS / INSTANS .................... c..... Ruang : ................ Jabatan : .......... maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut............. .................. d..... c... b. Ruang : . Pangkat/Gol.............. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a... d...

...... 20 .......LIN at sedang n mengingat aan ini tidak menanggung ........... AS / INSTANSI ...

Lahir Tgl.. 5.. ................ Nama NIP Tempat / Tgl..... 8.. Mengetahui : Lurah / Kepala Desa _________________ ..... 4. Kawin Pekerjaan Demikian Daftar Susunan Keluarga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya... .......... .......DAFTAR SUSUNAN KELUARGA 1. . ............ 3....... Istri / Suami No Nama II................. Ruang Nomor Seri Karpeg Jabatan Tempat Tugas Alamat : : : : : : : : ......... 7... Lahir Pangkat/Gol. .... I. Kawin Pekerjaan Hubungan Keluarga Tgl.. . PNS yang bersangkutan ________________________ NIP ...... 2. 6..... ..... Anak Kandung No Nama Hubungan Keluarga Tgl..................... Lahir Tgl..........

......... sangkutan __________ ....... 20 ......ekerjaan Ket ekerjaan Ket sebagaimana ..

....... KETERANGAN KELUARGA NAMA NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTRI KE ALAMAT SESUDAH PENSIUN TGL...... DENGAN INI SAYA NYATAKAN AKAN MENGAMBIL SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU 5...... DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA MENGETAHUI. ALAMAT A ALAMAT SEKARANG B 2......... KETERANGAN B....RUANG GAJI POKOK TERAKHIR MASA KERJA GOLONGAN MASA KERJA PENSIUN MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA MULAI MASUK PNS DIUSULKAN KP PENGABDIAN NO 1 2 3 4 5 3.............INSTANSI INDUK PROPINSI UNIT KERJA PEMBAYARAN : : : : DAFTAR PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS PENSIUN (BUP) 1.. PNS YANG BERSANGKUTAN ___________________________ NIP ___________________________ NIP ... LAHIR AK AT AA NAMA AYAH : : 4.. 20 ................ NAMA ANAK-ANAK NAMA NIP TEMPAT/TGL LAHIR PANGKAT/GOL.........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DAFTAR KEHADIRAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

NO

NAMA GURU / PEGAWAI NIP

GOL /
RUANG

1

Jumlah hari masuk sekolah : ........................ Hari

2

3

4

5

DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

6

7

8

9

10

11

12

BULAN ...................................
13
14
15
16
17
18

AWAI

.........
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

......................., .................................
Kepala Sekolah

____________________________
NIP

S

ABSENSI
I
A

............................ 20 ....

__________

JLH

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DATA KEPEGAWAIAN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

..... TANGGAL LAHIR DIANGKAT SEBAGAI CPNS TMT PNS TMT PANGKAT JABATAN GOL/RUANG (KS............ 20 ............ TMT GMP. PJG) MASA KERJA DI SK TERAKHIR SK SEBELUMNYA KENAIKAN BERIKUTNYA STATUS PERKAWINAN SELURUH BERKALA PANGKAT BERKALA PANGKAT K/BK/JND/ NYA TMT TMT TMT TMT DD NIKAH TGL SERTIFIKASI NUPTK SUDAH LULUS TGL ..........R KEHADIRAN GURU / PEGAWAI NO NAMA NIP L/P TEMPAT........... GK...... ........ Kepala Sekolah ____________________________ NIP BELUM ........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENERIMAAN GAJI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

NS .

.

.............DAFTAR GAJI GURU / PEGAWAI Bulan ___________________ Tahun __________ NO NAMA DAN NIP Nama Sekolah : ..................................... KEPALA SEKOLAH (........ Alamat Sekolah : ................. RUANG KEADAAN DI SPJ GAJI SEBESAR (Rp) DITERIMA BERSIH (Rp) DITERIMA TANGGAL TANDA TANGAN 1 JUMLAH (Rp) .............) NIP............. GOL......................... .............. KETR ............................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI GAJI PNS DALAM SETAHUN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

N .

.

.............. GOL............ RUANG JAN FEB MAR BESARAN JUMLAH GAJI SESUAI SPJ GAJI PADA BULAN APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JUMLAH ............... Alamat Sekolah : ........REKAPITULASI GAJI TAHUN ANGGARAN __________ NO NAMA GURU/PEGAWAI DAN NIP Nama Sekolah : .........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PERMISI PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

URU .

.

...... DAN PEGAWAI NO HARI.................BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH....... GURU....... IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 MENINGGALKAN SEKOLAH PUKUL 5 ALASAN MENINGGALKAN SEKOLAH 6 TANDA TANGAN KETR 7 8 ............. TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : ...... Alamat Sekolah : ................... Tahun Pelajaran : .............

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU BIMBINGAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

... GURU..................................... IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 BIMBINGAN MATERI SARAN DAN HARAPAN 5 6 TANDA TANGAN PEMBIMBING 7 KETR 8 .....................BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH... Tahun Pelajaran : ... TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : .............. Alamat Sekolah : ...... DAN PEGAWAI NO HARI.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful