NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU RENCANA KEBUTUHAN
PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

AN

...................................... ............ KEPALA SEKOLAH (............ ...... NIP..............RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU Thn Pengajaran 1 Perkiraan Jumlah Anak Usia 712 Tahun Di Desa Perkiraan yg dpt Kelurahan diterima SD 2 3 Perkiraan Jumlah Kelas Perkiraan Jumlah Ruang belajar 4 5 Jumlah Pegawai/Guru yang dibutuhkan Kepala Sekolah 6 Umum 7 Guru Agama Penjas Kes 8 9 ............

..............) ........... ................................................tuhkan Jumlah 10 Penjaga Sekolah Ket 11 12 .................. LA SEKOLAH ....

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU USULAN KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

.......................... ... ....................... . Jumlah kelas / rombongan ............. No 1 I II Jenis Komponen Keadaan Sekarang 2 3 Data Penunjang a.................. Kebutuhan 4 ........................... ............USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU TAHUN PELAJARAN : 20 ...... Penjaga Sekolah .... Kepala Sekolah b............................ anak b....................................................... ..............kelas belajar Data Kepegawaian Guru a..... ............................. ... Guru Penjaskes e..................... ............. Jumlah Murid ......................... ......................... . / 20 ........ .. Guru Kelas c............ Guru Agama d.......................

. .. KEPALA SEKOLAH (........................................................... ............ .................... ............. ....................) NIP................... ........... .......................................................................................... ..... / 20 ........WAI / GURU .......................... .................. Tambahan 5 Keterangan 6 ..............

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENGAJUAN PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

KATAN .

.

...... Foto copy / salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil 3................ Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1....... Daftar Riwayat Hidup 2...........) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan untuk pengangkatan pegawai negeri sipil. ...................... Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan 4.......................................................... 2.................(.................) NIP.... Menjadi Pegawai Negeri Sipil............. ....... Bupati .. ..........................................................n. Kepala Sekolah (. 3................................. Foto copy / salinan sah STTPL Atas perhatian Bapak/Saudara kami sampaikan terima kasih........ Foto copy / salinan sah Daftar Nilai Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir 5............................ . ...................................... Kepada UPTD Dikpora Kecamatan .......................... Dengan hormat Dengan ini kami mengusulkan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Tempat dan tanggal lahir Golongan / ruang : : : : .... 1..................... Kepala Dinas Dikpora Kab/Kota ...............USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor : Lampiran : Hal : Usul pengungkapan calon Pegawai Negeri Sipil a..................................... Sdr ........... Menjadi Pegawai Negeri Sipil Yth.......... dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil selama .... .................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI DP3 PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

PNS .

.

.......... KAB/KOTA ..... KEC ...........) NIP KEPALA SEKOLAH (.............................................................................REKAPITULASI DP3 PNS MASA PENILAIAN : 1 Januari s/d Desember 20 ...... PENJABAT PENILAI ATASAN PENJABAT PENILAI (...... SEKOLAH . ..................................) NIP............. JAWAB KETAATAN 6 7 KEJUJURAN 8 KERJASAMA 9 PRAKARSA 10 KEPEMIMPINAN 11 JML RT-RW 12 13 ......................... PROV ............ .............................. NO NAMA PNS / NIP 1 2 PANGKAT GOL/RUANG 3 UNSUR YANG DINILAI KESETIAAN 4 PRESTASI 5 T......

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DUK (DAFTAR URUT KEPEGAWAIAN) PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN) .

.

DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN PELAJARAN : 20 .................... .. Bln..... Ruang Terhitung Tgl 4 5 Masa Kerja Latihan Jabatan Nama Jabatan Terhitung Tgl Thn Bln Nama Bln & Thn Jml Pendidikan Tertinggi Nama Lulusan Tahun Tingkat Ijazah Umur.................... Thn Catatan Mutasi Kepegawaian Ket 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ............ Tgl.... KEPALA SEKOLAH (...... / 20 ............. No Urut 1 Nama NIP 2 3 Pangkat Gol..) NIP.......................... .............

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU CUTI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

.... Berapa Hari Jenis Cuti s/d Tgl.... ....... ....) NIP...... BUKU CUTI PEGAWAI / GURU No Nama dan NIP Pegawai 1 2 3 Cuti yang telah diambil dalam tahun Kalender yang lampau Dari Berapa Jenis Cuti Tgl................. ... 4 6 Cuti yang diambil tahun ini Dari Tgl...... KEPALA SEKOLAH (......................................... 7 8 9 Ket 10 .. ...................... s/d Hari Tgl.....................5 .. ...........Tahun .

NOMOR STATISTIK SEKOLAH ADMINISTRASI PERSYARATAN PENSIUN PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

.. Foto copy gaji berkala terakhir / SK........ i............ di 1... Mohon berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal ...... Pas photo hitam putih ukuran 4x6 cm..... Seri Karpeg : ..... h......Perihal : Permohonan berhenti dengan hormat Sebagai PNS dengan hak pensiun ....... 8 (delapan) lembar Masing-masing rangkap 4 (empat) Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.......... c...... Daftar riwayat pekerjaan............... Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : a............... g................ b.. Foto copy sah akte nikah.... Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai berikut : a. d.. NIP : ......... Calon Pegawai / Pegawai Bulanan dan SK. No. dan belum pernah kawin. k.... Foto copy sah Karpeg....... . d............. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat.... Nama : .................. Surat pernyataan telah menyerahkan barang-barang/surat-surat milik Negara....... m..... Yang bertanda tangan di bawah ini a............. l. Sampai dengan .... Mohon diberikan Bebas Tugas selama 12 bulan terhitung mulai tanggal . Hormat saya ............ Daftar susunan keluarga.. b............ e....... e... j.... Ruang : .......... 20 Kepada Yth...... 2........ f....PN... Infasing............ g.... d.......... Alamat : . Pangkat terakhir. f. c.... Foto copy sah DP3 tahun terkahir... Foto copy sah SK..... Tempat Tanggal Lahir : .................. Foto copy sah SK..... belum bekerja. Tempat Kerja : ...... Pangkat/Gol. DPCP..... Mohon diberikan kenaikan pangkat pengabdian.............. Mohon diberikan cuti besar selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ... Akte kelahiran anak yang belum mencapai 25 tahun...... c.......... b................... Sampai dengan .......

______________________ NIP .

..... ............... 20 ..

.

................ Tempat/Tanggal Lahir : ............ 4.... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diperguna sebagaimana mestinya.. NIP : . 2................ Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa barang inventaris milik Negara y ada pada saya telah saya serahkan kembali kepada Negara.......... . bertanda tangan di bawah ini : Nama : .... Unit Kerja : .......... ... Ruang : .SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN BARANG MILIK NEGARA / YAYASAN Yang 1.............. Yang membuat pernyata ........ 6............ 5..... 3.. Pangkat/Gol.... Alamat : .

............ uat pernyataan.. 20 .......BARANG milik Negara yang pat dipergunakan ...... .

. NIP : . e............. Ruang : ... Jabatan : .. .. d............... ......... d.... Jabatan : ....SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT NOMOR : Yang a... Instansi : .. c.......... b....... Nama : ....... Pangkat/Gol... Instansi : .. NIP : ........................... ........... Ruang : . maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut...... Pangkat/Gol....... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a..... e....... b... c......... Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara........ bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...... KEPALA DINAS / INSTANS .......

.......... AS / INSTANSI ..............LIN at sedang n mengingat aan ini tidak menanggung .. 20 .

. . 3. Nama NIP Tempat / Tgl. 2............................... Lahir Pangkat/Gol. 6.................. 5......... .... Lahir Tgl.. 4.. Anak Kandung No Nama Hubungan Keluarga Tgl......... PNS yang bersangkutan ________________________ NIP .... Mengetahui : Lurah / Kepala Desa _________________ .... Lahir Tgl... ............ ..... Kawin Pekerjaan Hubungan Keluarga Tgl. I......... ..... ........ Ruang Nomor Seri Karpeg Jabatan Tempat Tugas Alamat : : : : : : : : . 8.... Istri / Suami No Nama II....... 7...DAFTAR SUSUNAN KELUARGA 1...... ... ... Kawin Pekerjaan Demikian Daftar Susunan Keluarga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya..

.... sangkutan __________ ............... 20 ....ekerjaan Ket ekerjaan Ket sebagaimana .

........ DENGAN INI SAYA NYATAKAN AKAN MENGAMBIL SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU 5............ DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA MENGETAHUI.... PNS YANG BERSANGKUTAN ___________________________ NIP ___________________________ NIP ... KETERANGAN KELUARGA NAMA NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTRI KE ALAMAT SESUDAH PENSIUN TGL. LAHIR AK AT AA NAMA AYAH : : 4.. KETERANGAN B.............RUANG GAJI POKOK TERAKHIR MASA KERJA GOLONGAN MASA KERJA PENSIUN MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA MULAI MASUK PNS DIUSULKAN KP PENGABDIAN NO 1 2 3 4 5 3........................ NAMA ANAK-ANAK NAMA NIP TEMPAT/TGL LAHIR PANGKAT/GOL.INSTANSI INDUK PROPINSI UNIT KERJA PEMBAYARAN : : : : DAFTAR PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS PENSIUN (BUP) 1.... ALAMAT A ALAMAT SEKARANG B 2.. 20 . ...

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DAFTAR KEHADIRAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

NO

NAMA GURU / PEGAWAI NIP

GOL /
RUANG

1

Jumlah hari masuk sekolah : ........................ Hari

2

3

4

5

DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

6

7

8

9

10

11

12

BULAN ...................................
13
14
15
16
17
18

AWAI

.........
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

......................., .................................
Kepala Sekolah

____________________________
NIP

S

ABSENSI
I
A

............................ 20 ....

__________

JLH

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DATA KEPEGAWAIAN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

....... TANGGAL LAHIR DIANGKAT SEBAGAI CPNS TMT PNS TMT PANGKAT JABATAN GOL/RUANG (KS.... Kepala Sekolah ____________________________ NIP BELUM ............................... ..... 20 ..... TMT GMP...R KEHADIRAN GURU / PEGAWAI NO NAMA NIP L/P TEMPAT.. GK.......... PJG) MASA KERJA DI SK TERAKHIR SK SEBELUMNYA KENAIKAN BERIKUTNYA STATUS PERKAWINAN SELURUH BERKALA PANGKAT BERKALA PANGKAT K/BK/JND/ NYA TMT TMT TMT TMT DD NIKAH TGL SERTIFIKASI NUPTK SUDAH LULUS TGL ......

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENERIMAAN GAJI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

NS .

.

.................... ...........) NIP.................. KEPALA SEKOLAH (........... KETR ........ RUANG KEADAAN DI SPJ GAJI SEBESAR (Rp) DITERIMA BERSIH (Rp) DITERIMA TANGGAL TANDA TANGAN 1 JUMLAH (Rp) ....................................................... GOL........ Alamat Sekolah : ...........DAFTAR GAJI GURU / PEGAWAI Bulan ___________________ Tahun __________ NO NAMA DAN NIP Nama Sekolah : ..........................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI GAJI PNS DALAM SETAHUN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

N .

.

GOL.... Alamat Sekolah : .....................................REKAPITULASI GAJI TAHUN ANGGARAN __________ NO NAMA GURU/PEGAWAI DAN NIP Nama Sekolah : ......... RUANG JAN FEB MAR BESARAN JUMLAH GAJI SESUAI SPJ GAJI PADA BULAN APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JUMLAH ........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PERMISI PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

URU .

.

. DAN PEGAWAI NO HARI................ Alamat Sekolah : ......... GURU........................ IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 MENINGGALKAN SEKOLAH PUKUL 5 ALASAN MENINGGALKAN SEKOLAH 6 TANDA TANGAN KETR 7 8 .... TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : ....... Tahun Pelajaran : ...................BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU BIMBINGAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

............. GURU......BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH........................................ IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 BIMBINGAN MATERI SARAN DAN HARAPAN 5 6 TANDA TANGAN PEMBIMBING 7 KETR 8 .................. DAN PEGAWAI NO HARI... Tahun Pelajaran : .. TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : .. Alamat Sekolah : ....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful