NOMOR STATISTIK SEKOLAH

BUKU RENCANA KEBUTUHAN
PEGAWAI / GURU

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

AN

......................RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU Thn Pengajaran 1 Perkiraan Jumlah Anak Usia 712 Tahun Di Desa Perkiraan yg dpt Kelurahan diterima SD 2 3 Perkiraan Jumlah Kelas Perkiraan Jumlah Ruang belajar 4 5 Jumlah Pegawai/Guru yang dibutuhkan Kepala Sekolah 6 Umum 7 Guru Agama Penjas Kes 8 9 ..................... ....... .. NIP....................................... KEPALA SEKOLAH (...

.................. LA SEKOLAH .....) ..............tuhkan Jumlah 10 Penjaga Sekolah Ket 11 12 .. ........................................................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU USULAN KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

..................... Kepala Sekolah b................................ ........................ / 20 ............... .. Guru Penjaskes e................ Penjaga Sekolah .................................. ........................... ....USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU TAHUN PELAJARAN : 20 ........ ........................ ........................ Kebutuhan 4 ..................................... ............... ....... Guru Agama d.... Jumlah kelas / rombongan . ...... ............. No 1 I II Jenis Komponen Keadaan Sekarang 2 3 Data Penunjang a.... Guru Kelas c........kelas belajar Data Kepegawaian Guru a........................................... Jumlah Murid .............. anak b.... ..........

................................................................................................. .................... .................................. . ................................WAI / GURU ..................... ..................... ... Tambahan 5 Keterangan 6 ....................) NIP. KEPALA SEKOLAH (... ............ ............................ . / 20 ........................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENGAJUAN PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

KATAN .

.

....................... Kepala Dinas Dikpora Kab/Kota .. Menjadi Pegawai Negeri Sipil.. Kepada UPTD Dikpora Kecamatan ........... ...) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat yang diperlukan untuk pengangkatan pegawai negeri sipil.. dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil selama ............. 1...... 3............. 2................................................. .......... Foto copy / salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil 3....... .... Kepala Sekolah (............................ Dengan hormat Dengan ini kami mengusulkan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Tempat dan tanggal lahir Golongan / ruang : : : : ... Daftar Riwayat Hidup 2...................(....USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor : Lampiran : Hal : Usul pengungkapan calon Pegawai Negeri Sipil a................................ Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1.................................n................................................. Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan 4....................................... ................ Foto copy / salinan sah Daftar Nilai Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir 5.............................) NIP.............. Menjadi Pegawai Negeri Sipil Yth. Sdr ...................... Bupati .... Foto copy / salinan sah STTPL Atas perhatian Bapak/Saudara kami sampaikan terima kasih...................................... .... ..............

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI DP3 PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

PNS .

.

.................. PENJABAT PENILAI ATASAN PENJABAT PENILAI (...) NIP.. .................... PROV .......................... KEC ...................................) NIP KEPALA SEKOLAH (.......................REKAPITULASI DP3 PNS MASA PENILAIAN : 1 Januari s/d Desember 20 ................................ NO NAMA PNS / NIP 1 2 PANGKAT GOL/RUANG 3 UNSUR YANG DINILAI KESETIAAN 4 PRESTASI 5 T... SEKOLAH ....................... JAWAB KETAATAN 6 7 KEJUJURAN 8 KERJASAMA 9 PRAKARSA 10 KEPEMIMPINAN 11 JML RT-RW 12 13 ............................. .... KAB/KOTA ..................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DUK (DAFTAR URUT KEPEGAWAIAN) PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN) .

.

.. Ruang Terhitung Tgl 4 5 Masa Kerja Latihan Jabatan Nama Jabatan Terhitung Tgl Thn Bln Nama Bln & Thn Jml Pendidikan Tertinggi Nama Lulusan Tahun Tingkat Ijazah Umur............ Tgl.............. / 20 .) NIP... ..................DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN PELAJARAN : 20 ........................... KEPALA SEKOLAH (................... .... No Urut 1 Nama NIP 2 3 Pangkat Gol....... Thn Catatan Mutasi Kepegawaian Ket 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 .... Bln............

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU CUTI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

........ .. KEPALA SEKOLAH (............... BUKU CUTI PEGAWAI / GURU No Nama dan NIP Pegawai 1 2 3 Cuti yang telah diambil dalam tahun Kalender yang lampau Dari Berapa Jenis Cuti Tgl. ............. ........ .......................................Tahun ...... Berapa Hari Jenis Cuti s/d Tgl.. ....5 ...) NIP..... 4 6 Cuti yang diambil tahun ini Dari Tgl................. s/d Hari Tgl.................. 7 8 9 Ket 10 ..........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH ADMINISTRASI PERSYARATAN PENSIUN PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

AN .

.

................ Pangkat/Gol.... 8 (delapan) lembar Masing-masing rangkap 4 (empat) Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai berikut : a....... e.. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : a...... Mohon diberikan Bebas Tugas selama 12 bulan terhitung mulai tanggal ...... Ruang : .. Mohon diberikan kenaikan pangkat pengabdian...... NIP : .... Sampai dengan ...... Akte kelahiran anak yang belum mencapai 25 tahun.. c.......... Foto copy sah akte nikah.... c... Yang bertanda tangan di bawah ini a... h.... b..... i...............Perihal : Permohonan berhenti dengan hormat Sebagai PNS dengan hak pensiun .......... Foto copy sah SK.. Daftar riwayat pekerjaan.. f... Infasing........... b....... Alamat : ........... 20 Kepada Yth....... Daftar susunan keluarga..PN... Foto copy sah DP3 tahun terkahir.................. d............. DPCP.. m. Foto copy sah SK...... Pangkat terakhir.... b.... belum bekerja............ Sampai dengan . No.. f.......... Calon Pegawai / Pegawai Bulanan dan SK.......... Nama : ...... e........... Mohon berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal ... d....... Mohon diberikan cuti besar selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal .... dan belum pernah kawin. l... Pas photo hitam putih ukuran 4x6 cm..... Seri Karpeg : .............. c.... g. 2........... j....... Foto copy gaji berkala terakhir / SK... Hormat saya ... g. k.. . Foto copy sah Karpeg..................... Surat pernyataan telah menyerahkan barang-barang/surat-surat milik Negara........... di 1... d...................... Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat....... Tempat Kerja : ....................... Tempat Tanggal Lahir : .

______________________ NIP .

......... 20 ...... .......

.

... Alamat : ................................... Tempat/Tanggal Lahir : ... 3...SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN BARANG MILIK NEGARA / YAYASAN Yang 1....... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa barang inventaris milik Negara y ada pada saya telah saya serahkan kembali kepada Negara........ 5..... NIP : ........... Ruang : . Yang membuat pernyata ............. Unit Kerja : ...... Pangkat/Gol...... . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diperguna sebagaimana mestinya.. 6........ bertanda tangan di bawah ini : Nama : .. 2.... 4...... ..

.. ....... uat pernyataan... 20 ...........BARANG milik Negara yang pat dipergunakan .....

... c........... b.............. bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....... Nama : ................ Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara.............. d. ...... e........ b.... ............ c.. Instansi : ... KEPALA DINAS / INSTANS .... NIP : .....SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT NOMOR : Yang a.............. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. d. ..... Instansi : .. Jabatan : .................. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a... e......... Pangkat/Gol....... NIP : . Pangkat/Gol.. Ruang : ......... Jabatan : .. Ruang : .

.......... AS / INSTANSI ............LIN at sedang n mengingat aan ini tidak menanggung . 20 ....

.. Mengetahui : Lurah / Kepala Desa _________________ ... 8........ Kawin Pekerjaan Hubungan Keluarga Tgl................... Lahir Tgl.. Lahir Pangkat/Gol...DAFTAR SUSUNAN KELUARGA 1. 5........... ... PNS yang bersangkutan ________________________ NIP ................. .. 4....... . ... Kawin Pekerjaan Demikian Daftar Susunan Keluarga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya..... 7...... ....... . ....... I............ Ruang Nomor Seri Karpeg Jabatan Tempat Tugas Alamat : : : : : : : : .. Lahir Tgl.......... . 2... Nama NIP Tempat / Tgl.......... 3..... 6... Istri / Suami No Nama II. Anak Kandung No Nama Hubungan Keluarga Tgl.....

. 20 .................ekerjaan Ket ekerjaan Ket sebagaimana . sangkutan __________ .....

.............INSTANSI INDUK PROPINSI UNIT KERJA PEMBAYARAN : : : : DAFTAR PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS PENSIUN (BUP) 1........RUANG GAJI POKOK TERAKHIR MASA KERJA GOLONGAN MASA KERJA PENSIUN MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA MULAI MASUK PNS DIUSULKAN KP PENGABDIAN NO 1 2 3 4 5 3.. DENGAN INI SAYA NYATAKAN AKAN MENGAMBIL SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU 5.. NAMA ANAK-ANAK NAMA NIP TEMPAT/TGL LAHIR PANGKAT/GOL.. KETERANGAN KELUARGA NAMA NAMA TGL LAHIR TGL KAWIN ISTRI KE ALAMAT SESUDAH PENSIUN TGL...... DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA MENGETAHUI.. .................. ALAMAT A ALAMAT SEKARANG B 2....... LAHIR AK AT AA NAMA AYAH : : 4...... 20 ....... KETERANGAN B. PNS YANG BERSANGKUTAN ___________________________ NIP ___________________________ NIP ....

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DAFTAR KEHADIRAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

NO

NAMA GURU / PEGAWAI NIP

GOL /
RUANG

1

Jumlah hari masuk sekolah : ........................ Hari

2

3

4

5

DAFTAR KEHADIRAN GURU / PEGAWAI
TAHUN PELAJARAN : 20 .... / 20 ....

6

7

8

9

10

11

12

BULAN ...................................
13
14
15
16
17
18

AWAI

.........
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

......................., .................................
Kepala Sekolah

____________________________
NIP

S

ABSENSI
I
A

............................ 20 ....

__________

JLH

NOMOR STATISTIK SEKOLAH DATA KEPEGAWAIAN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

. TANGGAL LAHIR DIANGKAT SEBAGAI CPNS TMT PNS TMT PANGKAT JABATAN GOL/RUANG (KS......... GK............. Kepala Sekolah ____________________________ NIP BELUM .. ...............R KEHADIRAN GURU / PEGAWAI NO NAMA NIP L/P TEMPAT........... 20 ... PJG) MASA KERJA DI SK TERAKHIR SK SEBELUMNYA KENAIKAN BERIKUTNYA STATUS PERKAWINAN SELURUH BERKALA PANGKAT BERKALA PANGKAT K/BK/JND/ NYA TMT TMT TMT TMT DD NIKAH TGL SERTIFIKASI NUPTK SUDAH LULUS TGL ..... TMT GMP..............

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PENERIMAAN GAJI PNS NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

NS .

.

........ ...................... RUANG KEADAAN DI SPJ GAJI SEBESAR (Rp) DITERIMA BERSIH (Rp) DITERIMA TANGGAL TANDA TANGAN 1 JUMLAH (Rp) .......DAFTAR GAJI GURU / PEGAWAI Bulan ___________________ Tahun __________ NO NAMA DAN NIP Nama Sekolah : ...................... GOL................................................................ KEPALA SEKOLAH (... KETR ....) NIP............................... Alamat Sekolah : .......

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU REKAPITULASI GAJI PNS DALAM SETAHUN NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

N .

.

........................REKAPITULASI GAJI TAHUN ANGGARAN __________ NO NAMA GURU/PEGAWAI DAN NIP Nama Sekolah : ....... Alamat Sekolah : ........ GOL......... RUANG JAN FEB MAR BESARAN JUMLAH GAJI SESUAI SPJ GAJI PADA BULAN APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES JUMLAH ..........

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU PERMISI PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

URU .

.

.... DAN PEGAWAI NO HARI.. Alamat Sekolah : .. IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 MENINGGALKAN SEKOLAH PUKUL 5 ALASAN MENINGGALKAN SEKOLAH 6 TANDA TANGAN KETR 7 8 ..... GURU.................BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH.......... TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : .................... Tahun Pelajaran : ............................

NOMOR STATISTIK SEKOLAH BUKU BIMBINGAN PEGAWAI / GURU NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI : : : : : : .

.

.

.

..........BUKU PERMISI KEPALA SEKOLAH.................. GURU........... Tahun Pelajaran : .... IDENTITAS PERSONALIA NAMA DAN NIP JABATAN 3 4 BIMBINGAN MATERI SARAN DAN HARAPAN 5 6 TANDA TANGAN PEMBIMBING 7 KETR 8 ... DAN PEGAWAI NO HARI............. Alamat Sekolah : .......... TANGGAL 1 2 Nama Sekolah : ...................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful