Laporan Kasus

Senin, 30 Maret 2011

Oleh :

Andry Susanto, S.Ked

Daniel Mandatari Sitepu, S.Ked

Dheevan Thamil Chelvan, S.Ked

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2011
PENDAHULUAN
 KASUS

I. IDENTIFIKASI
Seorang anak laki-laki usia 1 tahun 2 bulan, berat badan 11 kg, tinggi badan 48
cm, lingkar kepala 48 , alamat di Prabumulih No. 14 majasari RT 6 RW 2 , di rawat di
Bagian Ilmu Kesehatan Anak pada tanggal 2 – 5 – 2011 jam 14: 34
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Keluhan Tambahan : Demam, Sesak Nafas

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 13 hari SMRS penderita demam (+), tidak terlalu tinggi, terus-menerus,

Batuk (+) , pilek (+), sesak (-), muntah (+) 2-3 x/hari, @ 1/4 gelas belimbing, isi apa
yang diminum. Susu, menyemprot (-)  penderita dibawa berobat ke RS Pertamina
Prabumulih dan dirawat. Selama 3 hari perawatan penderita mulai sesak (+), tidak
dipengaruhi cuaca, aktivitas dan posisi, demam tinggi (+), terus-menerus ( suhu berkisar
antara 38 o C – 39 o C ) . Karena tidak ada perubahan penderita pulang paksa, BAB cair
(-), BAK biasa
± 5 hari SMRS karena sesak (+), demam (+)  penderita dibawa ke RS Bunda
dan dirawat selama ± 3 hari. Selama perawatn penderita masih sesak (+), demam (+),
batuk (+), pilek (-), BAK dan BAB biasa. Penderita juga mulai tidak mau minum susu
maupun air putih lagi  penderita pulang paksa . ± 2 hari SMRS penderita mulai tidak
ada kontak mata, mata ke atas. ± 1 hari SMRS karena penderita masih terlihat sesak (+),
demam (+) , batuk (+) berkurang, pilek (-), BAK dan BAB biasa  berobat ke RSMH
 MRS

Riwayat Penyakit dahulu :

 Riwayat kontak dengan TB dewasa (-)

 Riwayat keluar kota endemis malaria (-)
 Riwayat kejang demam umur 10 bulan (+) (2x/hari)  dirawat di RS Pertamina ±
2 minggu.
Riwayat Penyakit Dalam keluarga :

(-)

Riwayat Keluarga :

Penderita merupakan anak kedua dari dua bersaudara dari kelurga dengan
status sosialekonomi yang cukup. Ayah penderita berusia 39 tahun, SMA dan bekerja
swasta. Ibu penderita 28 tahun, tamat SMA, dan bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.

Riwayat Kelahiran :
 Lahir Sponstan pervaginam, cukup bulan, lahir langsung menangis, Berat
Badan Lahir : 2200 gram

Riwayat makanan :
ASI :-
Susu formula : 0 bulan sampai sekarang
Bubur susu : 7 bulan sampai 9 bulan
PASI : 9 bulan sampai sekarang

Riwayat perkembangan
Motorik kasar : tengkurap ( 4 bulan ), duduk ( 7 bulan ), berdiri (10 bulan)

Riwayat Imunisasi :

BCG (+), scar BCG (+), Polio I (+) II (+) III (+) , Hepatitis B I (+) II (+) III (+), DPT
I(+) II (+) III (+), Campak (+)
Kesan : imunisasi dasar lengkap

III. PEMERIKSAAN FISIK

Evaluasi Penilaian Kegawatan ( Segitiga Penilaian Pediatric/ Pediatric Assessment
Triangle)
A. Penampilan ( Appearrance )
 Tidak ada gerakan Sponstan, bereaksi nyeri (-)
 Tidak responsif
 Tidak ada respon terhadap orangtua atau lingkungan
 Tidak ada kontak mata atau tidak ada lingkungan
B. Usaha Nafas ( Work Of Breathing)
 Adanya retraksi ic, sc,
 Dispnue
 Tidak ada stridor, wheezing, atau merintih
C. Sirkulasi ( Circulation)
 Tidak ada kulit mottling
 CRT < 3”
 Tidak ada sianosis perifer
 Tidak ada perdarahan atau trauma
Kesimpulan : adanya penampilan abnormal, peningkatan usaha nafas yang
menunjukan keadaan penderita yang tidak stabil dan terdapat distress pernafasan.
RINGKASAN DATA DASAR
ANALISIS AWAL
MASALAH AWAL
CATATAN PERAWATAN PENDERITA
 Tanggal Catatan Kemajuan
± 13 hari SMRS penderita demam (+), tidak terlalu tinggi, terus-
menerus, Batuk (+) , pilek (+), sesak (-), muntah (+) 2-3 x/hari, @ 1/4
gelas belimbing, isi apa yang diminum. Susu, menyemprot (-) 
penderita dibawa berobat ke RS Pertamina Prabumulih dan dirawat.
Selama 3 hari perawatan penderita mulai sesak (+), tidak dipengaruhi
cuaca, aktivitas dan posisi, demam tinggi (+), terus-menerus ( suhu
berkisar antara 38 o C – 39 o C ) . Karena tidak ada perubahan penderita
pulang paksa, BAB cair (-), BAK biasa
± 5 hari SMRS karena sesak (+), demam (+)  penderita dibawa ke
RS Bunda dan dirawat selama ± 3 hari. Perubahan (-)  penderita
pulang paksa .  berobat ke RSMH  MRS
Masalah :
1. Bronkopneumonia
2. Demam Lama EC susp ISK DD/ malaria
3. Meteorismus
4. Demam (+), sesak (+)
5. KU : sens : CM
N: 148 x/m
RR : 60 x/m
T : 38,6 O C
KS: Kepala : NCH (+). Konj anemis (-)
Thorax : simetris. Refraksi IC, SC (+)
Cor : BJ I –II N
Pulmo : ves +/+ ↑, RBHN +/+, wh +/+
Abdomen : Cembung, lemas, H/L ttb, BU + N, hipertimpani
Extr : Akral Hangat, CRT < 3”
Dx : Cek elektrolit, CRP, BSS
Tx : IVFD : D5 1/2 NS gtt 42 x/mnt (mikro )
Ampicilin 3x350 mg
Ceftazidime 2x275 mg
O2 nasal 2 lt/mnt
Decompresi (NGT )
10-5-2011 M1 : BP
07:00 M2 : Demam lama ec susp ISK
M3 : Hiponatremia
S Demam + , batuk +
O KU : sens E3M4V3
KS: Kepala : NCH (+). Konj anemis (-), mukosa mulut :
Leukoplasia(+)
Thorax : simetris. Refraksi IC, SC (+)
Cor : BJ I –II N
 Pulmo : ves +/+ ↑, RBHN +/+, wh +/+
Abdomen : datar, lemas, H/L ttb, BU + n
Extr : Akral Hangat, CRT < 3”
Rd : Cek kultur darah, Urine rutin
Tx : IVFD : D5 1/4 NS gtt 20 x/mnt (mikro )
Ampicilin 3x350 mg (2)
Ceftazidime 2x275 mg (2)
O2 nasal 2 lt/mnt
Decompresi (NGT )
Rh : Observasi Keadaan

20-5-2011 Masalah :
M2 : Penurunan Kesadaran EC SUSP meningitis DD/
meningoensefalitis
M3: Demam lama ec susp ISK
M4 : BP
M5 : Malaria
S Kel : Demam + , kejang + 1x, sesak menurun
O KU : sens E3M4V3
N : 140 x/m, T : 38,7 O C, RR 38 x/m
KS: Kepala : NCH (+). Konj anemis (-), Pupil Isokor 3/3, RC +/+
menurun oral moniliasi +, UUB menutup
Thorax : simetris. Refraksi IC, SC (+)
Cor : BJ I –II N, bising -
Pulmo : ves +/+ ↑, RBHN +/+, wh -/-
Abdomen : Cembung, lemas, H/L ttb, BU + ↓
Extr : Akral Hangat, CRT < 3’
St. Neurologis
Motorik Tka Tki Lka Lki
Gerakan
Kekuatan Sulit di nilai
Tonus ↑ N - -
Klonus - - - -
R/fis ↑ N + +
R/pat + Babinksy
GRM kaku kuduk +
A Penurunan Kesadaran EC SUSP meningitis DD/ meningoensefalitis
BP + Demam lama ec susp ISK, malaria
Hipokalemia + oral meniliasis
Penderita disarankan pem CT-Scan
P dx: Cek kultur darah, Urine rutin, DR ulang, CRP, LP
Tx : IVFD : D5 1/2 NS + KCL 10 % 15 cc gtt 11 x/mnt (makro )
 Ampicilin 3x1200 mg (1)
Ceftazidime 2x600 mg (1)
O2 nasal 1 lt/mnt
PCT 3x120 mg
Diazepam 3,5 g iv ( bila kejang)
Dexa 3x4 mg
Decompresi (NGT )
Mx : kejang
Penurunan kesadaran
Demam
14:30 LP : Pancaran sedang, warna jernih, pandy (-)
21-5-2011 Masalah :
Penurunan Kesadaran EC SUSP meningitis DD/ meningoensefalitis
Demam lama ec susp ISK
BP , Hipokalemia
Hemiparese dextra spastik
S Kel : Demam + , kejang +
O KU : sens E2M4V2
N : 138 x/m, T : 38,5 O C, RR 36 x/m
KS: Kepala : NCH (-). CA (+), Pupil Isokor 3/2, RC +/+ menurun oral
moniliasi +, UUB menutup
Thorax : simetris. Retraksi -
Cor : BJ I –II N, bising -
Pulmo : ves +/+ ↑, RBHN -, wh -
Abdomen : Cembung, lemas, H/L ttb, BU + n
Extr : Akral Pucat, CRT < 3’’
St. Neurologis
Motorik Tka Tki Lka Lki
Gerakan
Kekuatan Sulit di nilai
Tonus ↑ ↑ ↑ ↑
Klonus - - - -
R/fis ↑ ↑ ↑ ↑
R/pat + Babinksy
GRM kaku kuduk +, Brudzinsky I –II (-)
Penurunan Kesadaran EC SUSP meningitis DD/ meningoensefalitis
BP + Demam lama ec susp ISK, malaria
Hipokalemia + oral meniliasis
Penderita disarankan pem CT-Scan
dx: Cek kultur darah, Urine rutin, DR ulang, CRP, LP
Tx : IVFD : D5 1/2 NS + KCL 10 % 15 cc gtt 11 x/mnt (makro )
Ampicilin 3x1200 mg (1)
 Ceftazidime 2x600 mg (1)
O2 nasal 1 lt/mnt
PCT 3x120 mg
Diazepam 3,5 g iv ( bila kejang)
Dexa 3x4 mg
Decompresi (NGT )
Mx : kejang
Penurunan kesadaran
Demam

TINJAUAN PUSTAKA