Izin Operasional Rumah Sakit Minggu, 17 Oktober 2010 10:03 Jenis Izin : Izin Operasional Rumah Sakit Masa berlaku

: Izin Sementara 1 (satu) Tahun Izin Tetap 5 (lima) Tahun Pemberi Pertimbangan: Tim Teknis Yang Membidangi Kesehatan Dasar Hukum: 1. Kabupaten Purwakarta Nomor 11 Tahun 2005 tentang Retribusi Perizinan Sarana Pelayanan Kesehatan 2. Peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta Nomor 10 Tahun 2007 tentang Tata cara dan syarat-syarat pengajuan izin sarana pelayanan pelaksanaan kesehatan Maksud dan Tujuan: Memberikan perlindungan dan pelayanan Kesehatan terhadap masyarakat Memberikan Pembinaan dan Pengawasan dalam pengelolaan Rumah Sakit terhadap Pelayanan Kesehatan Masyarakat; Rumah Sakit memberikan pelayanan terhadap masyarakat berdasarkan standar pelayan kesehatan berlaku; Membantu Puskesmas dalam menangani wabah penyakit (kejadian luar biasa) dan melaporkan dalam 24 jam; Menyelenggarakan rujukan;

Klasifikasi/Sasaran: Penanggung Jawab Sarana Persyaratan : Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan Izin Operasional Rumah Sakit adalah : 1. Surat Per mohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta; 2. Izin Operasional sementara 1 (satu) tahun dapat diperpanjang oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta 3. Izin Operasional sementara 5 (lima) tahun dapat diperpanjang oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta 4. Izin Lokasi dari Bupati;

membina usaha kesehatan sekolah/taman kanak-kanak. Paramedis dan Non Medis a) Daftar Riwayat Hidup b) Foto copi Ijazah c) Surat Pengangkatan Direktur d) Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Direktur dan Penanggung jawab Rumah Sakit minimal 3 (tiga) Tahun. 9. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c. 15. Hasil Pemeriksaan Air Minum 6 (enam) bulan terakhir. Izin Tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Camat setempat. membina posyandu. Izin Mendirikan Bangunan (IMB). e. 10. Denah Situasi d. Daftar ketenagaan: Medis. membantu memberikan PMT (pemberian makanan tambahan) juga kesanggupan melayani pasien GAKIN (keluarga miskin). Data Kepegawaian untuk medis : a. Surat Pernyataan kesediaan membuat laporan data penyakit. 12. Memenuhi ketentuan/kajian UKL/UPL. Studi kelayakan dan Master Plan. 13. 6. Surat Pernyataan dari pemohon bahwa akan tunduk serta patuh kepada Peraturan Perundang-Undangan yang beraku di bidang Kesehatan 14. e) Surat Persetujuan tidak keberatan sebagai direktur yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi 17. Foto Copy Akta Notaris Pendirian Badan Usaha. 8. Surat pengangkatan sebagai dokter purna waktu/paruh waktu g. Struktur Organisasi a) Bangunan Rumah Sakit b) Jaringan Listrik c) Jaringan Air Minum d) Jaringan Limbah c. Foto copi Surat izin praktik ditempat tersebut e. Surat pernyataan kesediaan sebagai tenaga medis b. Dokumen data Rumah Sakit terdiri dari : a. Foto Copi keterangan dari atasan langsung bagi yang bekerja di instansi Pemerintah/BUMN/BUMD/POLRI/TNI 18. Data Umum Rumah Sakit b. Foto Copy Sertifikat tanah atas nama Pemohon. 7. Rekomendasi kelayakan dari Bappeda.5. Foto copi Surat Penugasan/STR d. Daftar Inventaris peralatan medis yang disahkan oleh direktur f. 11. Peta Rencana Tapak (Site Plan). Foto copi pasca Pegawai tidak tetap (PTT) f. 16. Data Kepegawaian untuk paramedis : a. Daftar isian Pendirian Rumah Sakit. Surat pernyataan kesediaan sebagai tenaga perawat .

Surat pernyataan kesediaan sebagai penunjang b. 7.2.000. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c.b.000.000.dan Izin Daftar Ulang Rp. Foto copi SIB dan SIPB bagi tenaga bidan d. . Pas foto ukuran 4 x 6 cm 19. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c..Waktu: 14 Hari Kerja.SIPP bagi tenaga perawat e.000. Foto copi SIP. Data Kepegawaian tenaga lain sebagai penunjang: a.SIK. Pas foto ukuran 4 x 6 cm Standar Biaya: Izin Baru Rp.

. JENIS KELENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN 1 Surat permohonan Izin Sementara Operasional Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit (Badan Hukum) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta..........000..000... Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Dinas P2B 1 Foto copy c.......................... Izin Peruntukan dari Dinas Tata Ruang 1 Foto copy e..... Sertifikat Tanah atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit.... Hasil Pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir 1 Foto copy f. Denah bangunan 1 Foto copy c. No......... ....... 1 Asli................ / Kota : ........ Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah 1 Foto copy e.... Dokumen UKL / UPL yang disahkan Kepala Dinas Kesehatan atau dokumen Amdal yang disahkan oleh Komisi Amdal 1 Foto copy g....................................... atau 1Foto copy b.....................Akta Notaris pendirian Yayasan / PT dengan AD/ARTnya mencantumkan penyelenggaraan fasilitas kesehatan 1 Foto copy Salinan pengesahan Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM 1 Foto copy a....................... ..2 a....PERSYARATAN IZIN SEMENTARA / TETAP OPERASIONAL RUMAH SAKIT DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Nama Rumah Sakit : Alamat : Kelurahan : Kecamatan : Kab........ Denah lokasi 1 Foto copy b....... Apabila Sertifikat Tanah bukan atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit.... Rekomendasi Izin mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Foto copy b. Izin Bapeten penggunaan Radioaktif 1 Foto copy 3 4 5 6 7 .... ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6.......000... NO................... Telepon / Fax.............. ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6......... .. bermeterai Rp 6.............................. Denah jaringan listrik 1 Foto copy d............Dokumen lain : a... Izin Penggunaan Bangunan dari Dinas P2B 1 Foto copy d.. ... maka sertifikat Tanah harus di lampiri Surat pernyataan persetujuan dari pemilik tanah tidak keberatan tanahnya digunakan untuk kegiatan Rumah Sakit 1 Asli..... Izin Undang Undang Gangguan 1 Foto copy Surat pernyataan Sanggup mentaati ketentuan / peraturan yang berlaku di bidang kesehatan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Asli........ : .....

Ijazah masing-masing tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Foto copy c. Ijazah dokter 1 Foto copy b.Neg) 1 Foto copy . Surat Izin Perawat (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat 1 Foto copy a. SK Pengangkatan sebagai Direktur oleh Pemilik 1 Foto copy f. Ijazah masing-masing tenaga paramedis 1 Foto copy c.000. Tenaga Full Time : 1 . Daftar kepegawaian tenaga paramedis perawatan 1 Asli b.Daftar kepegawaian dokter praktek di Rumah Sakit dengan kelengkapan untuk masing-masing dokter. Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy d. seperti : a. Surat pernyataan tidak berkeberatan sebagai direktur / Penanggung jawab Rumah Sakit 1 Asli Bermeterai Rp 6. SIP Tenaga Paramedis Non Keperawatan 1 Foto copy Daftar alat medis dan non medis 1 Asli Rencana Daftar Tarif pelayanan terbaru 1 Asli 11 12 13 14 .Surat Pengangkatan sebagai tenaga tetap dari Rumah Sakit 1 Foto copy a. SK Pensiun / Lolos butuh 1 Foto copy e.SK. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy c. Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy d. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy c. Pensiun/Surat lolos butuh (Peg.8 9 10 Struktur Organisasi Rumah Sakit 1 Foto copy Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit : a. Ijazah dokter / tenaga kesehatan lain yang mempunyai kemampuan di bidang Rumah Sakit 1 Foto copy b. Daftar kepegawaian tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Asli b. Tenaga Part Time : Izin atasan langsung 1 Foto copy e.

. 13. 9.... 14. 10.. atau foto copy Akte Badan Hukum bila berbentuk badan hukum (Yayasan/PT/CV/Koperasi/dll.. 6.. 20.. 25. 12.PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN SEMENTARA / TETAP PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER SPESIALIS DENGAN TINDAKAN INVASIF Nama Sarana Kesehatan : Alamat : No 1.. Proposal Rencana Pendirian PBDS dengan tindakan Invasif.. .. 23. 19. 16... 17.. Sementara ada Tetap ada 2. ada ada ada ada ada ada ... Persyaratan Permohonan izin menyelenggarakan Sementara / Tetap bermeterai Rp 6000 Foto copy KTP pemohon bila perorangan..) Surat pengesahan badan hukum dari Departemen Hukum dan HAM RI... 22... 18..... 8. 5.. 3....... 11. 24....... 7...... 4..... 15. 21.... .......