P. 1
Izin Operasional Rumah Sakit

Izin Operasional Rumah Sakit

|Views: 1,316|Likes:
Dipublikasikan oleh Stars Stein Ost

More info:

Published by: Stars Stein Ost on May 25, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/12/2013

pdf

text

original

Izin Operasional Rumah Sakit Minggu, 17 Oktober 2010 10:03 Jenis Izin : Izin Operasional Rumah Sakit Masa berlaku

: Izin Sementara 1 (satu) Tahun Izin Tetap 5 (lima) Tahun Pemberi Pertimbangan: Tim Teknis Yang Membidangi Kesehatan Dasar Hukum: 1. Kabupaten Purwakarta Nomor 11 Tahun 2005 tentang Retribusi Perizinan Sarana Pelayanan Kesehatan 2. Peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta Nomor 10 Tahun 2007 tentang Tata cara dan syarat-syarat pengajuan izin sarana pelayanan pelaksanaan kesehatan Maksud dan Tujuan: Memberikan perlindungan dan pelayanan Kesehatan terhadap masyarakat Memberikan Pembinaan dan Pengawasan dalam pengelolaan Rumah Sakit terhadap Pelayanan Kesehatan Masyarakat; Rumah Sakit memberikan pelayanan terhadap masyarakat berdasarkan standar pelayan kesehatan berlaku; Membantu Puskesmas dalam menangani wabah penyakit (kejadian luar biasa) dan melaporkan dalam 24 jam; Menyelenggarakan rujukan;

Klasifikasi/Sasaran: Penanggung Jawab Sarana Persyaratan : Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan Izin Operasional Rumah Sakit adalah : 1. Surat Per mohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta; 2. Izin Operasional sementara 1 (satu) tahun dapat diperpanjang oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta 3. Izin Operasional sementara 5 (lima) tahun dapat diperpanjang oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta 4. Izin Lokasi dari Bupati;

Dokumen data Rumah Sakit terdiri dari : a. Hasil Pemeriksaan Air Minum 6 (enam) bulan terakhir. Foto copi Surat izin praktik ditempat tersebut e. membina usaha kesehatan sekolah/taman kanak-kanak. 15. Rekomendasi kelayakan dari Bappeda. Surat pernyataan kesediaan sebagai tenaga perawat . Struktur Organisasi a) Bangunan Rumah Sakit b) Jaringan Listrik c) Jaringan Air Minum d) Jaringan Limbah c. 16. Denah Situasi d. Foto copi Surat Penugasan/STR d. Surat pernyataan kesediaan sebagai tenaga medis b. Data Umum Rumah Sakit b. Foto Copy Akta Notaris Pendirian Badan Usaha. 9. e) Surat Persetujuan tidak keberatan sebagai direktur yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi 17. 12. Foto Copy Sertifikat tanah atas nama Pemohon. 13. Surat pengangkatan sebagai dokter purna waktu/paruh waktu g. Studi kelayakan dan Master Plan. membantu memberikan PMT (pemberian makanan tambahan) juga kesanggupan melayani pasien GAKIN (keluarga miskin). 8. Surat Pernyataan dari pemohon bahwa akan tunduk serta patuh kepada Peraturan Perundang-Undangan yang beraku di bidang Kesehatan 14. Daftar Inventaris peralatan medis yang disahkan oleh direktur f. Izin Mendirikan Bangunan (IMB). e.5. Foto copi pasca Pegawai tidak tetap (PTT) f. Surat Pernyataan kesediaan membuat laporan data penyakit. Data Kepegawaian untuk medis : a. Peta Rencana Tapak (Site Plan). membina posyandu. 11. Foto Copi keterangan dari atasan langsung bagi yang bekerja di instansi Pemerintah/BUMN/BUMD/POLRI/TNI 18. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c. Paramedis dan Non Medis a) Daftar Riwayat Hidup b) Foto copi Ijazah c) Surat Pengangkatan Direktur d) Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Direktur dan Penanggung jawab Rumah Sakit minimal 3 (tiga) Tahun. 6. Izin Tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Camat setempat. Memenuhi ketentuan/kajian UKL/UPL. Daftar ketenagaan: Medis. Data Kepegawaian untuk paramedis : a. Daftar isian Pendirian Rumah Sakit. 7. 10.

Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c. 7.000. Foto copi SIP. Data Kepegawaian tenaga lain sebagai penunjang: a. Surat pernyataan kesediaan sebagai penunjang b.dan Izin Daftar Ulang Rp.SIPP bagi tenaga perawat e.Waktu: 14 Hari Kerja. Foto copi SIB dan SIPB bagi tenaga bidan d. ..000.b.SIK.000.000. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 19.2. Pas foto ukuran 4 x 6 cm Standar Biaya: Izin Baru Rp.

. / Kota : ...Akta Notaris pendirian Yayasan / PT dengan AD/ARTnya mencantumkan penyelenggaraan fasilitas kesehatan 1 Foto copy Salinan pengesahan Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM 1 Foto copy a. Izin Bapeten penggunaan Radioaktif 1 Foto copy 3 4 5 6 7 .................... Denah lokasi 1 Foto copy b........... Sertifikat Tanah atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit.. ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6... atau 1Foto copy b....... Rekomendasi Izin mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Foto copy b.... maka sertifikat Tanah harus di lampiri Surat pernyataan persetujuan dari pemilik tanah tidak keberatan tanahnya digunakan untuk kegiatan Rumah Sakit 1 Asli...... .......PERSYARATAN IZIN SEMENTARA / TETAP OPERASIONAL RUMAH SAKIT DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Nama Rumah Sakit : Alamat : Kelurahan : Kecamatan : Kab................. ...... Dokumen UKL / UPL yang disahkan Kepala Dinas Kesehatan atau dokumen Amdal yang disahkan oleh Komisi Amdal 1 Foto copy g.. Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah 1 Foto copy e........... NO................000..........000......... JENIS KELENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN 1 Surat permohonan Izin Sementara Operasional Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit (Badan Hukum) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta...... Denah bangunan 1 Foto copy c.... Telepon / Fax..................................................Dokumen lain : a.... Izin Peruntukan dari Dinas Tata Ruang 1 Foto copy e..........000............. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Dinas P2B 1 Foto copy c................................ Hasil Pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir 1 Foto copy f............ No...... 1 Asli... . bermeterai Rp 6. Apabila Sertifikat Tanah bukan atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit.. : ... .........2 a... Izin Penggunaan Bangunan dari Dinas P2B 1 Foto copy d............. Izin Undang Undang Gangguan 1 Foto copy Surat pernyataan Sanggup mentaati ketentuan / peraturan yang berlaku di bidang kesehatan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Asli............ ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6. Denah jaringan listrik 1 Foto copy d...........

Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy c. Daftar kepegawaian tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Asli b. Pensiun/Surat lolos butuh (Peg. SK Pengangkatan sebagai Direktur oleh Pemilik 1 Foto copy f. Ijazah masing-masing tenaga paramedis 1 Foto copy c. Tenaga Part Time : Izin atasan langsung 1 Foto copy e. Ijazah masing-masing tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Foto copy c. SK Pensiun / Lolos butuh 1 Foto copy e.Surat Pengangkatan sebagai tenaga tetap dari Rumah Sakit 1 Foto copy a.8 9 10 Struktur Organisasi Rumah Sakit 1 Foto copy Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit : a. Surat pernyataan tidak berkeberatan sebagai direktur / Penanggung jawab Rumah Sakit 1 Asli Bermeterai Rp 6.Daftar kepegawaian dokter praktek di Rumah Sakit dengan kelengkapan untuk masing-masing dokter.Neg) 1 Foto copy . Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy d.000.SK. seperti : a. Ijazah dokter / tenaga kesehatan lain yang mempunyai kemampuan di bidang Rumah Sakit 1 Foto copy b. Surat Izin Perawat (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat 1 Foto copy a. Ijazah dokter 1 Foto copy b. Tenaga Full Time : 1 . Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy d. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy c. Daftar kepegawaian tenaga paramedis perawatan 1 Asli b. SIP Tenaga Paramedis Non Keperawatan 1 Foto copy Daftar alat medis dan non medis 1 Asli Rencana Daftar Tarif pelayanan terbaru 1 Asli 11 12 13 14 .

. 13. ... 12. Sementara ada Tetap ada 2. 24.............. atau foto copy Akte Badan Hukum bila berbentuk badan hukum (Yayasan/PT/CV/Koperasi/dll......... 4... 8.... 7.. 23.. 14. Proposal Rencana Pendirian PBDS dengan tindakan Invasif... 20. 17. 19........ 9. ada ada ada ada ada ada . 16... 5. 3...... 10. 22.. 11. ... 6. 25.. 21. Persyaratan Permohonan izin menyelenggarakan Sementara / Tetap bermeterai Rp 6000 Foto copy KTP pemohon bila perorangan.. 15.PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN SEMENTARA / TETAP PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER SPESIALIS DENGAN TINDAKAN INVASIF Nama Sarana Kesehatan : Alamat : No 1.....) Surat pengesahan badan hukum dari Departemen Hukum dan HAM RI. 18.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->