Izin Operasional Rumah Sakit Minggu, 17 Oktober 2010 10:03 Jenis Izin : Izin Operasional Rumah Sakit Masa berlaku

: Izin Sementara 1 (satu) Tahun Izin Tetap 5 (lima) Tahun Pemberi Pertimbangan: Tim Teknis Yang Membidangi Kesehatan Dasar Hukum: 1. Kabupaten Purwakarta Nomor 11 Tahun 2005 tentang Retribusi Perizinan Sarana Pelayanan Kesehatan 2. Peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta Nomor 10 Tahun 2007 tentang Tata cara dan syarat-syarat pengajuan izin sarana pelayanan pelaksanaan kesehatan Maksud dan Tujuan: Memberikan perlindungan dan pelayanan Kesehatan terhadap masyarakat Memberikan Pembinaan dan Pengawasan dalam pengelolaan Rumah Sakit terhadap Pelayanan Kesehatan Masyarakat; Rumah Sakit memberikan pelayanan terhadap masyarakat berdasarkan standar pelayan kesehatan berlaku; Membantu Puskesmas dalam menangani wabah penyakit (kejadian luar biasa) dan melaporkan dalam 24 jam; Menyelenggarakan rujukan;

Klasifikasi/Sasaran: Penanggung Jawab Sarana Persyaratan : Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan Izin Operasional Rumah Sakit adalah : 1. Surat Per mohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta; 2. Izin Operasional sementara 1 (satu) tahun dapat diperpanjang oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta 3. Izin Operasional sementara 5 (lima) tahun dapat diperpanjang oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta 4. Izin Lokasi dari Bupati;

Data Kepegawaian untuk paramedis : a. Surat Pernyataan dari pemohon bahwa akan tunduk serta patuh kepada Peraturan Perundang-Undangan yang beraku di bidang Kesehatan 14. Foto copi pasca Pegawai tidak tetap (PTT) f. Studi kelayakan dan Master Plan. e) Surat Persetujuan tidak keberatan sebagai direktur yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi 17. membina usaha kesehatan sekolah/taman kanak-kanak. 9. 13. Daftar isian Pendirian Rumah Sakit. 8. Paramedis dan Non Medis a) Daftar Riwayat Hidup b) Foto copi Ijazah c) Surat Pengangkatan Direktur d) Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Direktur dan Penanggung jawab Rumah Sakit minimal 3 (tiga) Tahun. Dokumen data Rumah Sakit terdiri dari : a. Data Kepegawaian untuk medis : a. Foto Copy Akta Notaris Pendirian Badan Usaha. Data Umum Rumah Sakit b. Peta Rencana Tapak (Site Plan). Surat pengangkatan sebagai dokter purna waktu/paruh waktu g.5. Hasil Pemeriksaan Air Minum 6 (enam) bulan terakhir. Foto Copy Sertifikat tanah atas nama Pemohon. Surat pernyataan kesediaan sebagai tenaga medis b. Denah Situasi d. 10. Daftar ketenagaan: Medis. Struktur Organisasi a) Bangunan Rumah Sakit b) Jaringan Listrik c) Jaringan Air Minum d) Jaringan Limbah c. Foto copi Surat Penugasan/STR d. 6. 7. 12. Foto Copi keterangan dari atasan langsung bagi yang bekerja di instansi Pemerintah/BUMN/BUMD/POLRI/TNI 18. Rekomendasi kelayakan dari Bappeda. membantu memberikan PMT (pemberian makanan tambahan) juga kesanggupan melayani pasien GAKIN (keluarga miskin). Izin Tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Camat setempat. Izin Mendirikan Bangunan (IMB). membina posyandu. 16. Memenuhi ketentuan/kajian UKL/UPL. 11. 15. Surat Pernyataan kesediaan membuat laporan data penyakit. Foto copi Surat izin praktik ditempat tersebut e. e. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c. Surat pernyataan kesediaan sebagai tenaga perawat . Daftar Inventaris peralatan medis yang disahkan oleh direktur f.

7.Waktu: 14 Hari Kerja. . Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c.dan Izin Daftar Ulang Rp. Pas foto ukuran 4 x 6 cm Standar Biaya: Izin Baru Rp..SIPP bagi tenaga perawat e.000.000. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c.SIK. Foto copi SIP.000.b. Data Kepegawaian tenaga lain sebagai penunjang: a. Foto copi SIB dan SIPB bagi tenaga bidan d.000. Surat pernyataan kesediaan sebagai penunjang b. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 19.2.

.....000. No......... Hasil Pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir 1 Foto copy f. / Kota : ... Izin Peruntukan dari Dinas Tata Ruang 1 Foto copy e.............. bermeterai Rp 6.....2 a.. 1 Asli.......000........Akta Notaris pendirian Yayasan / PT dengan AD/ARTnya mencantumkan penyelenggaraan fasilitas kesehatan 1 Foto copy Salinan pengesahan Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM 1 Foto copy a............................... JENIS KELENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN 1 Surat permohonan Izin Sementara Operasional Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit (Badan Hukum) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta. atau 1Foto copy b......... Denah jaringan listrik 1 Foto copy d......................... Rekomendasi Izin mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Foto copy b..... Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah 1 Foto copy e..... ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6.... Apabila Sertifikat Tanah bukan atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit........... maka sertifikat Tanah harus di lampiri Surat pernyataan persetujuan dari pemilik tanah tidak keberatan tanahnya digunakan untuk kegiatan Rumah Sakit 1 Asli.................. Izin Penggunaan Bangunan dari Dinas P2B 1 Foto copy d.000..... NO.............. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Dinas P2B 1 Foto copy c...... ....... Denah bangunan 1 Foto copy c....Dokumen lain : a.........PERSYARATAN IZIN SEMENTARA / TETAP OPERASIONAL RUMAH SAKIT DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Nama Rumah Sakit : Alamat : Kelurahan : Kecamatan : Kab.......... Telepon / Fax.......................................... Izin Bapeten penggunaan Radioaktif 1 Foto copy 3 4 5 6 7 . Denah lokasi 1 Foto copy b.. Izin Undang Undang Gangguan 1 Foto copy Surat pernyataan Sanggup mentaati ketentuan / peraturan yang berlaku di bidang kesehatan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Asli........ .. Dokumen UKL / UPL yang disahkan Kepala Dinas Kesehatan atau dokumen Amdal yang disahkan oleh Komisi Amdal 1 Foto copy g.... .. Sertifikat Tanah atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit.. ... ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6...................... : ........................

Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy d. Surat pernyataan tidak berkeberatan sebagai direktur / Penanggung jawab Rumah Sakit 1 Asli Bermeterai Rp 6. Tenaga Part Time : Izin atasan langsung 1 Foto copy e. Tenaga Full Time : 1 . Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy d. Ijazah masing-masing tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Foto copy c. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy c.000. Surat Izin Perawat (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat 1 Foto copy a. SK Pensiun / Lolos butuh 1 Foto copy e. Pensiun/Surat lolos butuh (Peg. Ijazah masing-masing tenaga paramedis 1 Foto copy c.Daftar kepegawaian dokter praktek di Rumah Sakit dengan kelengkapan untuk masing-masing dokter. Daftar kepegawaian tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Asli b.Neg) 1 Foto copy . seperti : a.Surat Pengangkatan sebagai tenaga tetap dari Rumah Sakit 1 Foto copy a. Ijazah dokter / tenaga kesehatan lain yang mempunyai kemampuan di bidang Rumah Sakit 1 Foto copy b. Ijazah dokter 1 Foto copy b.SK. SK Pengangkatan sebagai Direktur oleh Pemilik 1 Foto copy f.8 9 10 Struktur Organisasi Rumah Sakit 1 Foto copy Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit : a. SIP Tenaga Paramedis Non Keperawatan 1 Foto copy Daftar alat medis dan non medis 1 Asli Rencana Daftar Tarif pelayanan terbaru 1 Asli 11 12 13 14 . Daftar kepegawaian tenaga paramedis perawatan 1 Asli b. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy c.

... 24.. Persyaratan Permohonan izin menyelenggarakan Sementara / Tetap bermeterai Rp 6000 Foto copy KTP pemohon bila perorangan.... Proposal Rencana Pendirian PBDS dengan tindakan Invasif.. 23. 25.. 18.) Surat pengesahan badan hukum dari Departemen Hukum dan HAM RI.... Sementara ada Tetap ada 2.. 12.... ada ada ada ada ada ada .. 16........ 14.... 15.. 5. 7.. . atau foto copy Akte Badan Hukum bila berbentuk badan hukum (Yayasan/PT/CV/Koperasi/dll. 11... 20..PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN SEMENTARA / TETAP PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER SPESIALIS DENGAN TINDAKAN INVASIF Nama Sarana Kesehatan : Alamat : No 1... 10... .... 9. 21... 3.. 22... 8..... 4........ 19. 6.. 13. 17.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful