Izin Operasional Rumah Sakit Minggu, 17 Oktober 2010 10:03 Jenis Izin : Izin Operasional Rumah Sakit Masa berlaku

: Izin Sementara 1 (satu) Tahun Izin Tetap 5 (lima) Tahun Pemberi Pertimbangan: Tim Teknis Yang Membidangi Kesehatan Dasar Hukum: 1. Kabupaten Purwakarta Nomor 11 Tahun 2005 tentang Retribusi Perizinan Sarana Pelayanan Kesehatan 2. Peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta Nomor 10 Tahun 2007 tentang Tata cara dan syarat-syarat pengajuan izin sarana pelayanan pelaksanaan kesehatan Maksud dan Tujuan: Memberikan perlindungan dan pelayanan Kesehatan terhadap masyarakat Memberikan Pembinaan dan Pengawasan dalam pengelolaan Rumah Sakit terhadap Pelayanan Kesehatan Masyarakat; Rumah Sakit memberikan pelayanan terhadap masyarakat berdasarkan standar pelayan kesehatan berlaku; Membantu Puskesmas dalam menangani wabah penyakit (kejadian luar biasa) dan melaporkan dalam 24 jam; Menyelenggarakan rujukan;

Klasifikasi/Sasaran: Penanggung Jawab Sarana Persyaratan : Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan Izin Operasional Rumah Sakit adalah : 1. Surat Per mohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta; 2. Izin Operasional sementara 1 (satu) tahun dapat diperpanjang oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta 3. Izin Operasional sementara 5 (lima) tahun dapat diperpanjang oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta 4. Izin Lokasi dari Bupati;

12. Surat pernyataan kesediaan sebagai tenaga medis b. membina posyandu. Daftar ketenagaan: Medis. Struktur Organisasi a) Bangunan Rumah Sakit b) Jaringan Listrik c) Jaringan Air Minum d) Jaringan Limbah c. Paramedis dan Non Medis a) Daftar Riwayat Hidup b) Foto copi Ijazah c) Surat Pengangkatan Direktur d) Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Direktur dan Penanggung jawab Rumah Sakit minimal 3 (tiga) Tahun. Data Kepegawaian untuk paramedis : a. Data Umum Rumah Sakit b. e) Surat Persetujuan tidak keberatan sebagai direktur yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi 17. 16. 9. Surat pengangkatan sebagai dokter purna waktu/paruh waktu g. 6. Foto copi pasca Pegawai tidak tetap (PTT) f. Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Daftar isian Pendirian Rumah Sakit. Studi kelayakan dan Master Plan. Foto Copy Sertifikat tanah atas nama Pemohon. 11. 13. e. 10. Dokumen data Rumah Sakit terdiri dari : a. 15. Data Kepegawaian untuk medis : a. Daftar Inventaris peralatan medis yang disahkan oleh direktur f. Memenuhi ketentuan/kajian UKL/UPL. Surat Pernyataan kesediaan membuat laporan data penyakit. membina usaha kesehatan sekolah/taman kanak-kanak. Hasil Pemeriksaan Air Minum 6 (enam) bulan terakhir. Foto Copi keterangan dari atasan langsung bagi yang bekerja di instansi Pemerintah/BUMN/BUMD/POLRI/TNI 18. 8. Denah Situasi d. Rekomendasi kelayakan dari Bappeda.5. Foto copi Surat Penugasan/STR d. membantu memberikan PMT (pemberian makanan tambahan) juga kesanggupan melayani pasien GAKIN (keluarga miskin). Peta Rencana Tapak (Site Plan). Surat pernyataan kesediaan sebagai tenaga perawat . Surat Pernyataan dari pemohon bahwa akan tunduk serta patuh kepada Peraturan Perundang-Undangan yang beraku di bidang Kesehatan 14. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c. Foto Copy Akta Notaris Pendirian Badan Usaha. Foto copi Surat izin praktik ditempat tersebut e. 7. Izin Tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Camat setempat.

SIPP bagi tenaga perawat e.2.000. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 19. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi c.dan Izin Daftar Ulang Rp.000.SIK. Foto copi SIB dan SIPB bagi tenaga bidan d. Foto copi SIP.000. Data Kepegawaian tenaga lain sebagai penunjang: a. Surat pernyataan kesediaan sebagai penunjang b.. Pas foto ukuran 4 x 6 cm Standar Biaya: Izin Baru Rp.Waktu: 14 Hari Kerja.b. .000. 7.

...........000................. atau 1Foto copy b.2 a...... NO... ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6........ Denah lokasi 1 Foto copy b. Hasil Pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir 1 Foto copy f............. No... Dokumen UKL / UPL yang disahkan Kepala Dinas Kesehatan atau dokumen Amdal yang disahkan oleh Komisi Amdal 1 Foto copy g.. Apabila Sertifikat Tanah bukan atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit......................... Izin Undang Undang Gangguan 1 Foto copy Surat pernyataan Sanggup mentaati ketentuan / peraturan yang berlaku di bidang kesehatan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Asli..... maka sertifikat Tanah harus di lampiri Surat pernyataan persetujuan dari pemilik tanah tidak keberatan tanahnya digunakan untuk kegiatan Rumah Sakit 1 Asli...........Dokumen lain : a..........Akta Notaris pendirian Yayasan / PT dengan AD/ARTnya mencantumkan penyelenggaraan fasilitas kesehatan 1 Foto copy Salinan pengesahan Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM 1 Foto copy a............... Denah jaringan listrik 1 Foto copy d.......... JENIS KELENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN 1 Surat permohonan Izin Sementara Operasional Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit (Badan Hukum) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta...... Denah bangunan 1 Foto copy c............... Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Dinas P2B 1 Foto copy c....... ....... ....... ...... ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di atas meterai Rp 6................. Sertifikat Tanah atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit................. bermeterai Rp 6.... Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah 1 Foto copy e........PERSYARATAN IZIN SEMENTARA / TETAP OPERASIONAL RUMAH SAKIT DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Nama Rumah Sakit : Alamat : Kelurahan : Kecamatan : Kab.. 1 Asli. Izin Bapeten penggunaan Radioaktif 1 Foto copy 3 4 5 6 7 .............. ............000... Rekomendasi Izin mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta 1 Foto copy b......................... : .. Izin Peruntukan dari Dinas Tata Ruang 1 Foto copy e... Telepon / Fax........... Izin Penggunaan Bangunan dari Dinas P2B 1 Foto copy d.............000....... / Kota : ....

SK Pengangkatan sebagai Direktur oleh Pemilik 1 Foto copy f.Surat Pengangkatan sebagai tenaga tetap dari Rumah Sakit 1 Foto copy a.8 9 10 Struktur Organisasi Rumah Sakit 1 Foto copy Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit : a. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy c. Ijazah dokter / tenaga kesehatan lain yang mempunyai kemampuan di bidang Rumah Sakit 1 Foto copy b. SIP Tenaga Paramedis Non Keperawatan 1 Foto copy Daftar alat medis dan non medis 1 Asli Rencana Daftar Tarif pelayanan terbaru 1 Asli 11 12 13 14 . Pensiun/Surat lolos butuh (Peg.Neg) 1 Foto copy . Surat Izin Perawat (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat 1 Foto copy a. Ijazah masing-masing tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Foto copy c. Daftar kepegawaian tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non medis 1 Asli b. Ijazah dokter 1 Foto copy b. Ijazah masing-masing tenaga paramedis 1 Foto copy c. SK Pensiun / Lolos butuh 1 Foto copy e. Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy d. Tenaga Part Time : Izin atasan langsung 1 Foto copy e. Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy d. seperti : a.Daftar kepegawaian dokter praktek di Rumah Sakit dengan kelengkapan untuk masing-masing dokter. Daftar kepegawaian tenaga paramedis perawatan 1 Asli b.000. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy c.SK. Surat pernyataan tidak berkeberatan sebagai direktur / Penanggung jawab Rumah Sakit 1 Asli Bermeterai Rp 6. Tenaga Full Time : 1 .

.... 18. Sementara ada Tetap ada 2. 12.. 17... 7. atau foto copy Akte Badan Hukum bila berbentuk badan hukum (Yayasan/PT/CV/Koperasi/dll.. Proposal Rencana Pendirian PBDS dengan tindakan Invasif... 16...... 20...... 8....... 21. 22.....PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN SEMENTARA / TETAP PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER SPESIALIS DENGAN TINDAKAN INVASIF Nama Sarana Kesehatan : Alamat : No 1. 3...... 4. 9. 6. 25.. Persyaratan Permohonan izin menyelenggarakan Sementara / Tetap bermeterai Rp 6000 Foto copy KTP pemohon bila perorangan. 15. 19. 13. ... 14....... 23.. 5.. ..... 24.) Surat pengesahan badan hukum dari Departemen Hukum dan HAM RI. 11. 10... ada ada ada ada ada ada .....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful