Izin Operasional Rumah Sakit

Minggu, 17 Oktober 2010 10:03

Jenis Izin : Izin Operasional Rumah Sakit

Masa berlaku:
Izin Sementara 1 (satu) Tahun
Izin Tetap 5 (lima) Tahun

Pemberi Pertimbangan:
Tim Teknis Yang Membidangi Kesehatan

Dasar Hukum:

1. Kabupaten Purwakarta Nomor 11 Tahun 2005 tentang Retribusi Perizinan Sarana

Pelayanan Kesehatan

2. Peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta Nomor 10 Tahun 2007 tentang Tata cara dan
syarat-syarat pengajuan izin sarana pelayanan pelaksanaan kesehatan

Maksud dan Tujuan:

Memberikan perlindungan dan pelayanan Kesehatan terhadap masyarakat
Memberikan Pembinaan dan Pengawasan dalam pengelolaan Rumah Sakit terhadap
Pelayanan Kesehatan Masyarakat;
Rumah Sakit memberikan pelayanan terhadap masyarakat berdasarkan standar pelayan
kesehatan berlaku;
Membantu Puskesmas dalam menangani wabah penyakit (kejadian luar biasa) dan
melaporkan dalam 24 jam;
Menyelenggarakan rujukan;

Klasifikasi/Sasaran:
Penanggung Jawab Sarana
Persyaratan :

Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan Izin Operasional Rumah Sakit
adalah :

1. Surat Per mohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten dengan
tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat,
Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta;

2. Izin Operasional sementara 1 (satu) tahun dapat diperpanjang oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten, dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta

3. Izin Operasional sementara 5 (lima) tahun dapat diperpanjang oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten, dengan tembusan disampaikan Kepada Bupati, Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Barat, Menteri Kesehatan Cq. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Jakarta
4. Izin Lokasi dari Bupati;
5. Rekomendasi kelayakan dari Bappeda;
6. Studi kelayakan dan Master Plan;
7. Peta Rencana Tapak (Site Plan);
8. Foto Copy Akta Notaris Pendirian Badan Usaha;
9. Foto Copy Sertifikat tanah atas nama Pemohon;
10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
11. Izin Tetangga yang diketahui oleh Kepala Desa/Camat setempat;
12. Memenuhi ketentuan/kajian UKL/UPL;

13. Surat Pernyataan dari pemohon bahwa akan tunduk serta patuh kepada Peraturan
Perundang-Undangan yang beraku di bidang Kesehatan

14. Surat Pernyataan kesediaan membuat laporan data penyakit, membina posyandu,
membina usaha kesehatan sekolah/taman kanak-kanak, membantu memberikan
PMT (pemberian makanan tambahan) juga kesanggupan melayani pasien GAKIN
(keluarga miskin);

15. Daftar isian Pendirian Rumah Sakit;

16. Dokumen data Rumah Sakit terdiri dari :
a. Data Umum Rumah Sakit
b. Struktur Organisasi
a) Bangunan Rumah Sakit
b) Jaringan Listrik
c) Jaringan Air Minum
d) Jaringan Limbah
c. Denah Situasi
d. Hasil Pemeriksaan Air Minum 6 (enam) bulan terakhir.
e. Daftar Inventaris peralatan medis yang disahkan oleh direktur
f. Daftar ketenagaan: Medis, Paramedis dan Non Medis

a) Daftar Riwayat Hidup

b) Foto copi Ijazah
c) Surat Pengangkatan Direktur
d) Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Direktur dan Penanggung jawab Rumah Sakit
minimal 3 (tiga) Tahun.
e) Surat Persetujuan tidak keberatan sebagai direktur yang dikeluarkan oleh Dinas
Kesehatan Provinsi

17. Data Kepegawaian untuk medis :

a. Surat pernyataan kesediaan sebagai tenaga medis
b. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi
c. Foto copi Surat Penugasan/STR
d. Foto copi Surat izin praktik ditempat tersebut
e. Foto copi pasca Pegawai tidak tetap (PTT)
f. Surat pengangkatan sebagai dokter purna waktu/paruh waktu
g. Foto Copi keterangan dari atasan langsung bagi yang bekerja di instansi
Pemerintah/BUMN/BUMD/POLRI/TNI
18. Data Kepegawaian untuk paramedis :
a. Surat pernyataan kesediaan sebagai tenaga perawat
 b. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi
c. Foto copi SIB dan SIPB bagi tenaga bidan
d. Foto copi SIP,SIK,SIPP bagi tenaga perawat
e. Pas foto ukuran 4 x 6 cm

19. Data Kepegawaian tenaga lain sebagai penunjang:

a. Surat pernyataan kesediaan sebagai penunjang
b. Foto copi Ijazah yang sudah dilegalisasi
c. Pas foto ukuran 4 x 6 cm

Standar Biaya:
Izin Baru Rp. 7.000.000,- dan Izin Daftar Ulang Rp.2.000.000,-

Waktu:
14 Hari Kerja.
 PERSYARATAN IZIN SEMENTARA / TETAP OPERASIONAL RUMAH SAKIT
DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Nama Rumah Sakit : ……………………………………………………...................................................

Alamat : ……………………………………………………………………….................................................
Kelurahan : …………………………………………………………………..................................................
Kecamatan : ………………………………………………………………...................................................
Kab. / Kota : ………………………………………………………………...................................................
No. Telepon / Fax. : …………………………………………………….................................................
NO. JENIS KELENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN
1 Surat permohonan Izin Sementara Operasional Rumah Sakit dari pemilik Rumah
Sakit (Badan Hukum) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta. 1 Asli, ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik
Rumah Sakit di atas meterai Rp 6.000,-

2 a. Rekomendasi Izin mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta 1 Foto copy
b. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Dinas P2B 1 Foto copy
c. Izin Penggunaan Bangunan dari Dinas P2B 1 Foto copy
d. Izin Peruntukan dari Dinas Tata Ruang 1 Foto copy
e. Izin Undang Undang Gangguan 1 Foto copy

3 Surat pernyataan “Sanggup mentaati ketentuan / peraturan yang berlaku di

bidang kesehatan” yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta 1 Asli, ditandatangani Pimpinan Badan Hukum / Pemilik Rumah Sakit di
atas meterai Rp 6.000,-
4 Akta Notaris pendirian Yayasan / PT dengan AD/ARTnya mencantumkan
penyelenggaraan fasilitas kesehatan 1 Foto copy
5 Salinan pengesahan Badan Hukum dari Departemen Hukum dan HAM 1
Foto copy
6 a. Sertifikat Tanah atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit, atau 1Foto
copy
b. Apabila Sertifikat Tanah bukan atas nama Badan Hukum pemilik Rumah Sakit,
maka sertifikat Tanah harus di lampiri Surat pernyataan persetujuan dari
pemilik tanah tidak keberatan tanahnya digunakan untuk kegiatan Rumah
Sakit 1 Asli, bermeterai Rp 6.000,-
7 Dokumen lain :
a. Denah lokasi 1 Foto copy
b. Denah bangunan 1 Foto copy
c. Denah jaringan listrik 1 Foto copy
d. Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah 1 Foto copy
e. Hasil Pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir 1 Foto copy
f. Dokumen UKL / UPL yang disahkan Kepala Dinas Kesehatan atau dokumen
Amdal yang disahkan oleh Komisi Amdal 1 Foto copy
g. Izin Bapeten penggunaan Radioaktif 1 Foto copy
8 Struktur Organisasi Rumah Sakit 1Foto copy
9 Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit :
a. Ijazah dokter / tenaga kesehatan lain yang mempunyai kemampuan di bidang
Rumah Sakit 1 Foto copy
b. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy
c. Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy
d. SK Pensiun / Lolos butuh 1 Foto copy
e. SK Pengangkatan sebagai Direktur oleh Pemilik 1 Foto copy
f. Surat pernyataan tidak berkeberatan sebagai direktur / Penanggung jawab
Rumah Sakit 1 Asli Bermeterai Rp 6.000,-
10 Daftar kepegawaian dokter praktek di Rumah Sakit dengan kelengkapan untuk
masing-masing dokter, seperti :
a. Ijazah dokter 1 Foto copy
b. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy
c. Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy
d. Tenaga Part Time : Izin atasan langsung 1 Foto copy
e. Tenaga Full Time :1
- SK. Pensiun/Surat lolos butuh (Peg.Neg) 1 Foto copy
- Surat Pengangkatan sebagai tenaga tetap dari Rumah Sakit 1 Foto copy
11 a. Daftar kepegawaian tenaga paramedis perawatan 1 Asli
b. Ijazah masing-masing tenaga paramedis 1 Foto copy
c. Surat Izin Perawat (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat 1 Foto copy

12 a. Daftar kepegawaian tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non

medis 1 Asli
b. Ijazah masing-masing tenaga paramedis non keperawatan dan tenaga non
medis 1 Foto copy
c. SIP Tenaga Paramedis Non Keperawatan 1 Foto copy
13 Daftar alat medis dan non medis 1 Asli
14 Rencana Daftar Tarif pelayanan terbaru 1 Asli
 PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN SEMENTARA / TETAP
PRAKTIK BERKELOMPOK DOKTER SPESIALIS DENGAN TINDAKAN INVASIF

Nama Sarana Kesehatan : …………………………………………………................

Alamat : …………………………………………………..........................................

No Persyaratan Sementara Tetap

Permohonan izin menyelenggarakan
1. ada ada
Sementara / Tetap bermeterai Rp 6000
Foto copy KTP pemohon bila perorangan,
atau foto copy Akte Badan Hukum bila
2. ada ada
berbentuk badan hukum
(Yayasan/PT/CV/Koperasi/dll.)
Surat pengesahan badan hukum dari
3. ada ada
Departemen Hukum dan HAM RI.
Proposal Rencana Pendirian PBDS dengan
4. ada ada
tindakan Invasif.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.