P. 1
Form Pajak 1770s 1721 a1

Form Pajak 1770s 1721 a1

|Views: 1,278|Likes:
Dipublikasikan oleh Hida Luph Hadi

More info:

Published by: Hida Luph Hadi on May 25, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/13/2011

pdf

text

original

A.

NPWP
:
B. NAMA WAJÌB PAJAK
:
T O N Ì M U N A W A R
C. : K A R Y A W A N
SPESÌFÌKASÌ USAHA :
:
(DÌÌSÌ OLEH PETUGAS)
D. ALAMAT : P E R U M D U T A M E KA R A S R Ì
E. : C Ì L E U N G S Ì K Ì D U L
C Ì L E U N G S Ì B O G O R
F. KOTA / KODE POS : B O G O R 1 6 8 2 0
T O N Ì M U N A W A R
TANDA TANGAN
· TANGGAL
· Petugas
NAMA
NÌP
DATA ÌDENTÌTAS WAJÌB PAJAK
BLN THN
LEMBAR UPDATING (DIISI OLEH PETUGAS)
TGL
JENÌS USAHA
/PEKERJAAN
KLASÌFÌKASÌ
LAPANGAN USAHA
KELURAHAN/
KECAMATAN
NAMA LENGKAP
WP/KUASA
1. Lembar 1 untuk KPP
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
3. Lembar 3 untuk Pegawai
NOMOR URUT :
NPWP PEMOTONG PAJAK : 0 2 4 7 6 2 1 6 3 6 1 5 0 0 0
NAMA PEMOTONG PAKJAK : PT LATÌMOJONG JAYA PERKASA
ALAMAT PEMOTONG PAJAK : MEDAYU SELATAN 3/21 RUNGKUT
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN THT/JHT :
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN THT/JHT :
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN THT/JHT :
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWÌN TÌDAK KAWÌN LAKÌ-LAKÌ PEREMPUAN KARYAWAN ASÌNG
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP :
JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASÌLAN 0 1 S.D 1 2
»

PENGHASILAN BRUTO
»

PENGURANGAN
»

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
25.
a.
b.
26. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 TELAH
a. DÌPOTONG DARÌ PEMBAYARAN GAJÌ BULAN TAHUN
b. DÌPERHÌTUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN
B. TANDA TANGAN CAP PERUSAHAAN 3 1 0 3 2 0 1 1
PEMOTONG PAJAK KUASA
NAMA LENGKAP N U R H Ì D A Y A H C H A Ì R A N Y P
NPWP 0 9 7 4 8 9 8 4 3 6 1 5 0 0 0
D.1.1.32.48
26 -
JUMLAH PPh PASAL 21 :
YANG KURANG DÌPOTONG (23-24)
YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)
23.
PPh PASAL 21 YANG HARUS DÌPOTONG (21-22) 23 -
24. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DÌPOTONG DAN DÌLUNASÌ 24 -
21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21 -
22. PPh PASAL 21 YANG DÌTANGGUNG PEMERÌNTAH 22 -
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 19 NÌHÌL
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DÌPOTONG MASA SEBELUMNYA 20 -
17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17 -
18. PENGHASLAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16-17) 18 -
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15 -
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) 16 NÌHÌL
13. JUMLAH PENGURANGAN ( 10+11+12)
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9-13) 14 NÌHÌL
12.
0 1 0
!
SURABAYA
(tempat) THN BLN
LAMPIRAN I - A
SPT TAHUNAN PPH PASAL 21
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGAHASILAN PADA ANGKA 8 11 -
RUPIAH A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :
2
» PENGHASILAN DAN PERHITUNGAN PPh 21 PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA (THT) /
JAMINAN HARI TUA (JHT)
T
A
H
U
N

T
A
K
W
I
TUNJANGAN PPh
HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT - 1
2.
6.
5.
4.
3.
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
JUMLAH PENGHASÌLAN BRUTO ( 7 + 8 )
TANTÌEM, BONUS, GRATÌFÌKASÌ, JASA PRODUKSÌ DAN THR
JUMLAH (1 s.d 6)
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
12 - IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT / JHT
TGL
13 NÌHÌL
25 -
BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGAHASILAN PADA ANGKA 7
2008
9. NÌHÌL 9
10.
-
NÌHÌL
-
-
7
6
5
2
TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA
-
-
4
3
PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA
10 -
F
O
R
M
U
L
I
R
1721 - A1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
8.
7.
-
8
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
W DARÌ SATU ATAU LEBÌH PEMBERÌ KERJA
W DALAM NEGERÌ LAÌNNYA
W YANG DÌKENAKAN PPh FÌNAL DAN/ATAU BERSÌFAT FÌNAL
·
SEBELUM MENGÌSÌ BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGÌSÌAN
· ·
BERÌ TANDA "X" PADA
NPWP :
NAMA WAJÌB PAJAK : T O N Ì M U N A W A R
PEKERJAAN : K A R Y A W A N S W A S T A KLU :
NO. TELEPON : 0 8 1 8 6 5 0 8 9 9 NO. FAKS :
PERUBAHAN DATA : LAMPÌRAN TERSENDÌRÌ
X
TÌDAK ADA
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)
1 ... ...............
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]
2 PENGHASÌLAN NETO DALAM NEGERÌ LAÌNNYA ... ..........................
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-Ì Jumlah Bagian A ]
3 PENGHASÌLAN NETO LUAR NEGERÌ ....................................
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]
4 JUMLAH PENGHASÌLAN NETO (1+2+3) .................................
5 ZAKAT ATAS PENGHASÌLAN YANG MENJADÌ OBJEK PAJAK ........................
6 JUMLAH PENGHASÌLAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS PENGHASÌLAN (4-5) ........
7 PENGHASÌLAN TÌDAK KENA PAJAK TK/ 0 K/ K/Ì/ PH/ HB/
8 PENGHASÌLAN KENA PAJAK (6-7) ....................................
8
9 PPh TERUTANG (TARÌF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ..........................
10 PENGEMBALÌAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DÌKREDÌTKAN ...............
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) ...................................
12
NEGERÌ DAN/ATAU TERUTANG DÌ LUAR NEGERÌ [Diisi dari Formulir 1770 S-Ì Jumlah Bagian C Kolom (7)]
13 a. PPh YANG HARUS DÌBAYAR SENDÌRÌ
......................
b. PPh YANG LEBÌH DÌPOTONG/DÌPUNGUT
14 a. PPh PASAL 25 ... ..........................
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) .................
c. FÌSKAL LUAR NEGERÌ ........................
15 JUMLAH KREDÌT PAJAK (14a + 14b + 14c)
16
a. PPh YANG KURANG DÌBAYAR (PPh PASAL 29)
2 7 0 3 0 9
b. PPh YANG LEBÌH DÌBAYAR (PPh PASAL 28 A)
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DÌRESTÌTUSÌKAN
b. DÌPERHÌTUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERÌKUTNYA SEBESAR
DÌHÌTUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHÌTUNGAN DALAM LAMPÌRAN TERSENDÌRÌ
a. X
Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21
d.
Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
b.
Daftar Susunan Keluarga yang menjadi Tanggungan Wajib Pajak
e.
........................
c.
Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh Pasal 29
Dengan menyadari sepenuhnya akan segaIa akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berIaku, saya menyatakan bahwa yang teIah saya beritahukan diatas beserta Iampiran-
Iampirannya adaIah benar, Iengkap dan jeIas.
X
WAJÌB PAJAK KUASA TANGGAL 2 7 0 3 2 0 0 9
NAMA LENGKAP : 0 9 1 9 6 3 9 2 6 4 0 3 0 0 0
N P W P : T O N Ì M U N A W A R
F.1.1.32.18
NÌHÌL
NÌHÌL
-
-
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
2 0
RUPIAH *)
NÌHÌL
10
11
9
2
3
NÌHÌL
I
D
E
N
T
I
T
A
S
SPT TAHUNAN
1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
ÌSÌ DENGAN HURUF CETAK /DÌKETÌK DENGAN TÌNTA HÌTAM
1 0
(KOTAK PÌLÌHAN) YANG SESUAÌ
T
A
H
U
N

P
A
J
A
K
F
O
R
M
U
L
I
R
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
7
C
.

P
P
h

T
E
R
U
T
A
N
G
4
5
B
.
P
E
N
G
H
A
S
I
L
A
N

K
E
N
A

P
A
J
A
K
PENGHASÌLAN NETO DALAM NEGERÌ SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
1
PERHATIAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
A
.

P
E
N
G
H
A
S
I
L
A
N

N
E
T
O
PPh YANG DÌBAYAR SENDÌRÌ
15
12
PPh YANG DÌPOTONG/DÌPUNGUT PÌHAK LAÌN/DÌTANGGUNG PEMERÌNTAH DAN/ATAU KREDÌT PAJAK LUAR
............................
(11-12)
D
.

K
R
E
D
I
T

P
A
J
A
K
14c
13
14a
14b
16
6
THN
TANDA TANGAN
18
PERNYATAAN
F
.

A
N
G
S
U
R
A
N

P
P
h

P
A
S
A
L

2
5

T
A
H
U
N

P
A
J
A
K

B
E
R
I
K
U
T
N
Y
A
TGL BLN
G
.

L
A
M
P
I
R
A
N
E
.

P
P
h

K
U
R
A
N
G
/
L
E
B
I
H

B
A
Y
A
R
THN BLN TGL
TGL LUNAS
(13-15)
· PENGHASÌLAN NETO DALAM NEGERÌ LAÌNNYA
· PENGHASÌLAN YANG TÌDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
· DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PÌHAK LAÌN DAN PPh YANG
DÌTANGGUNG PEMERÌNTAH
N P W P :
NAMA WAJÌB PAJAK : T O N Ì M U N A W A R
BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
(Tidak Termasuk PenghasiIan Dikenakan PPh FinaI dan/atau Bersifat FinaI)
(1)
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
(1)
NÌHÌL
NÌHÌL
Bagian Laba Anggota Perseroan Komanditer Tidak Atas Saham, Persekutuan, NÌHÌL
Perkumpulan, Firma, Kongsi
NÌHÌL
NÌHÌL
NÌHÌL
BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN
DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
(1)
1 PT. PANASONÌC
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Catatan : Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Ìnduk
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah 1770 S Bagian D angka (12)
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran Ì Bagian C dan Ìnduk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-Ì
NÌHÌL
3
4
5
NO
6
5
3
JBA
4
1
2
NO.
NO. JENÌS PENGHASÌLAN
(Rupiah)
JBB
Sewa
JUMLAH BAGÌAN A
1
7
2
Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Ìnduk 1770 S Bagian A
(Rupiah)
JUMLAH PENGHASÌLAN
(3)
Penghargaan dan Hadiah
Bunga
Royalti
TANGGAL
Penghasilan Lainnya yang Tidak Termasuk Objek Pajak
(4)
Keuntungan dari Penjualan / Pengalihan Harta
Penghasilan Lainnya
01.069.492.5.436.001 PPh Psl 21
PEMUNGUT PAJAK
(2)
JENÌS PENGHASÌLAN
Klaim Asuransi Kesehatan, Kecelakaan, Jiwa, Dwiguna, Beasiswa
PEMUNGUT PAJAK
1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Bantuan / Sumbangan / Hibah
Warisan
Dividen
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
(3)
LAMPIRAN - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
(2)
(5)
NOMOR
F
O
R
M
U
L
I
R
1770 S - I
(3)
JUMLAH PENGHASÌLAN
0
22/23/24/26/DTP
JENÌS PAJAK :
0 2
T
A
H
U
N

P
A
J
A
K
JUMLAH BAGÌAN B
NPWP PEMOTONG/ NAMA PEMOTONG/
(2)
BUKTÌ PEMOTONGAN/
PEMUNGUTAN
JUMLAH BAGÌAN C 885,300 JBC
JUMLAH PPh YANG
(7) (6)
DÌPOTONG / DÌPUNGUT
PPh PASAL 21/
· PENGHASÌLAN YANG DÌKENAKAN PPh FÌNAL DAN/ATAU BERSÌFAT FÌNAL
· DAFTAR HARTA PADA AKHÌR TAHUN
· DAFTAR KEWAJÌBAN/UTANG PADA AKHÌR TAHUN
N P W P :
NAMA WAJÌB PAJAK : T O N Ì M U N A W A R
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
(1)
1 Bunga Deposito, Tabungan dan Diskonto SBÌ - -
Bunga/Diskonto Obligasi yang Dilaporkan - -
Perdagangannya di Bursa Efek
- -
- -
Pesangon, Tunjangan Hari Tua dan Tebusan Pensiun - -
yang Dibayar Sekaligus
- -
- -
- -
Bangunan yang Diterima Dalam Rangka Bangun - -
Guna Serah
10 Penghasilan yang Dikenakan Pajak Bersifat Final :
-
-
Penghasilan Lain yang dikenakan Pajak Final dan/ -
atau Bersifat Final
BAGIAN B : DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN
(1)
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
dst
-
BAGIAN C : DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
(1)
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
dst
-
Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-ÌÌ JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
ALAMAT
NO.
NO.
8
11
-
(2)
Penjualan Saham di Bursa Efek
NO.
(2)
2
5
3
F
O
R
M
U
L
I
R
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1770 S - II
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
T
A
H
U
N

P
A
J
A
K
JUMLAH BAGÌAN B JBB
9
Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan
Honorarium atas Beban APBN/APBD
LAMPIRAN - II
0 2 0 1
SUMBER/JENÌS PENGHASÌLAN
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
DASAR PENGENAAN PAJAK/ PPh TERUTANG
(3)
JUMLAH
(Rupiah)
(Rupiah)
HARGA PEROLEHAN
KETERANGAN
(4)
PENGHASÌLAN BRUTO
-
(3)
(5)
JBA
7
(5)
TAHUN
PEMÌNJAMAN
(4)
PEMBERÌ PÌNJAMAN
-
-
4 Hadiah Undian
6
Penghasilan Anak dari Pekerjaan
10a
Sewa atas Tanah dan/atau Bangunan
10b
Penghasilan Ìsteri dari Satu Pemberi Kerja
JBC JUMLAH BAGÌAN C
(4)
-
-
-
JUMLAH BAGÌAN A
(3)
TAHUN
(2)
NAMA
PEMBERÌ PÌNJAMAN
PEROLEHAN
JENÌS HARTA
Nama Wajib Pajak : TONÌ MUNAWAR
Alamat : DUTA MEKAR ASRÌ BLOK CÌLEUNGSÌ
BOGOR - 16820
N P W P :
Usaha : Karyawan Swasta
KLU :
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADÌ TANGGUNGAN
TAHUN PAJAK : 2 2008
UMUR / HUBUNGAN
TGL. LAHÌR KELUARGA
1 4/15/1983 ÌSTRÌ ÌRT
2 1/22/2007 ANAK -
3 6/28/2009 ANAK -
Cileungsi, 19 Maret 2008
Wajib Pajak

KYLA AZÌZAH DZULKARNAÌN
LAMPÌRAN SPT TAHUNAN PPh WAJÌB PAJAK ORANG PRÌBADÌ
No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
YENÌ PURWANTÌ
HABÌL HABÌBÌE DZULKARNAÌN
·
BACA DAHULU PETUNJUK PENGÌSÌAN PADA HALAMAN ÌNÌ · BERÌ TANDA "X" PADA (KOTAK PÌLÌHAN) YANG SESUAÌ
· LAMPÌRKAN FOTO COPY FORMULÌR 1721-A1 atau 1721-A2* · ÌSÌ DENGAN HURUF CETAK/ DÌKETÌK DENGAN TÌNTA HÌTAM
NPWP : 0 9 1 9 6 4 3 3 8 4 0 3 0 0 0
NAMA WAJÌB PAJAK :
N A N Ì S U H A R T Ì N Ì
PEKERJAAN : KLU :
NO. TELEPON : - NO. FAKS : -
PERUBAHAN DATA : LAMPÌRAN TERSENDÌRÌ TÌDAK ADA
JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DÌMÌLÌKÌ PADA AKHÌR TAHUN ............ Rp.
JUMLAH KESELURUHAN KEWAJÌBAN/UTANG PADA AKHÌR TAHUN ........... Rp.
Dengan menyadari sepenuhnya akan segaIa akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peratura
perundang-undangan yang berIaku, saya menyatakan bahwa yang teIah saya beritahukan diatas beserta Iampiran-
Iampirannya adaIah benar,Iengkap, jeIas, dan bahwa saya tidak memperoIeh penghasiIan Iain seIain dari
satu pemberi kerja.
TANGGAL - -
*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS
PERHATIAN
I
D
E
N
T
I
T
A
S
PERNYATAAN
TANDA TANGAN
TGL BLN THN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0
YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA
DENGAN PENGHASILAN BRUTO TIDAK MELEBIHI Rp. 30 JUTA SETAHUN
0 9
F
O
R
M
U
L
I
R
1770 SS
SPT TAHUNAN
T
A
H
U
N

P
A
J
A
K
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PETUNJUK PENGISIAN SPT TAHUNAN 1770 SS UNTUK WP
OP YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU
PEMBERI KERJA
O Wajib Pajak wajib mengisi dan menyampaikan SPT
Tahunan dengan benar, lengkap, jelas dan
menandatanganinya.
O Wajib Pajak melampirkan formulir 1721-A1 atau formulir
1721-A2 sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
SPT 1770 SS.
O Wajib Pajak yang dapat menggunakan formulir ini adalah
Wajib Pajak Orang Pribadi yang tidak melakukan pekerjaan
bebas baik karyawan swasta maupun PNS yang menerima
penghasilan hanya dari satu pemberi kerja dengan jumlah
penghasilan bruto setahun tidak lebih dari Rp 30 juta dan
tidak mempunyai penghasilan lain kecuali bunga bank
dan/atau bunga koperasi.
O Wajib Pajak harus mengambil sendiri formulir SPT Tahunan
dan menyampaikannya paling lambat 3 bulan setelah tahun
pajak berakhir.
O Apabila SPT Tahunan tidak disampaikan dalam jangka
waktu yang ditetapkan atau dalam batas waktu
perpanjangan penyampaian SPT Tahunan, dikenakan
sanksi administrasi berupa denda sebesar Rp 100.000,-.
O Setiap orang yang karena kealpaannya tidak
menyampaikan SPT Tahunan atau menyampaikan SPT
Tahunan tetapi isinya tidak benar atau tidak lengkap, atau
melampirkan keterangan yang isinya tidak benar, sehingga
dapat menimbulkan kerugian pada negara, dipidana dengan
pidana kurungan paling lama 1 tahun dan atau denda paling
tinggi 2 kali jumlah pajak yang terutang yang tidak atau
kurang dibayar.
O Setiap orang yang dengan sengaja tidak menyampaikan
SPT Tahunan atau menyampaikan SPT Tahunan dan atau
keterangan yang isinya tidak benar atau tidak lengkap
sehingga dapat menimbulkan kerugian pada Negara,
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 tahun dan
denda paling tinggi 4 kali jumlah pajak terutang yang tidak
atau kurang dibayar.

· BACA DAHULUPETUNJUKPENGÌSÌAN PADA HALAMANÌNÌ · BERÌ TANDA "X" PADA (KOTAK PÌLÌHAN) YANG SESUAÌ
· LAMPÌRKAN FOTO COPY FORMULÌR 1721-A1 atau 1721-A2* · ÌSÌ DENGAN HURUF CETAK/ DÌKETÌK DENGAN TÌNTA HÌTAM
NPWP :
0 4 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0 0
NAMAWAJÌBPAJAK : M . T A U F Ì K H Ì D A Y A T
PEKERJAAN : T E K N Ì S Ì M E S Ì N KLU : 9 5 0 0 4
NO. TELEPON : 0 2 1 - 5 5 5 5 5 5 5 5 NO. FAKS : 0 2 1 - 5 5 5 5 5 5 5 5
PERUBAHANDATA : LAMPÌRAN TERSENDÌRÌ
X
TÌDAK ADA
JUMLAH KESELURUHANHARTA YANG DÌMÌLÌKÌ PADA AKHÌR TAHUN ............ Rp.
JUMLAH KESELURUHANKEWAJÌBAN/UTANGPADA AKHÌR TAHUN ........... Rp.
Dengan menyadar i sepenuhnya akan segaIa akibatnya t ermasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketent uan
perundang-undangan yang berIaku, saya menyatakan bahwa yang teIah saya beritahukan diatas beserta Iampiran-
Iampi rannya adaI ah benar, I engkap, jeIas danbahwa saya tidak memperoIeh penghasiIanI ain seIain dari
satu pemberi kerja.
TANGGAL - -
*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2wajibdilampirkan sebagai sat ukesatuan yang tidak t erpisahkan dari SPT 1770 SS
PERNYATAAN
TANDATANGAN
TGL BLN THN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
ID
E
N
T
I
T
A
S
10.500.000
25.000.000
F
O
R
M
U
L
I
R
1770 SS
SPT TAHUNAN
T
A
H
U
N

P
A
J
A
K
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASI LAN DARI SATU PEMBERI KERJA
DENGAN PENGHASILAN BRUTO TIDAK MELEBIHI Rp. 30 JUTA
SETAHUN
Diisi dengan jumlah nilai perolehan dari seluruh harta yang
dimiliki sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
perpajakan yang berlaku.
Misal: Rumah, kendaraan bermotor, kebun, sawah, deposito,
tabungan dan lain÷lain.

Diisi dengan jumlah seluruh utang yang diperoleh / dimiliki, termasuk
utang bunga.
Misal : Pinjaman bank atau koperasi
Kolom identitas diisi sesuai dengan identitas Anda dalam
formulir 1721 A1 atau formulir 1721-A2

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->