DATA IDENTITAS WAJIB PAJAK

A. NPWP :

B. NAMA WAJIB PAJAK : T O N I M U N A W A R

JENIS USAHA
C. /PEKERJAAN
: K A R Y A W A N

SPESIFIKASI USAHA :

KLASIFIKASI
LAPANGAN USAHA
: (DIISI OLEH PETUGAS)

D. ALAMAT : P E R U M D U T A M E KA R A S R I

KELURAHAN/
E. KECAMATAN
: C I L E U N G S I K I D U L

C I L E U N G S I B O G O R

F. KOTA / KODE POS : B O G O R 1 6 8 2 0

NAMA LENGKAP
T O N I M U N A W A R
WP/KUASA

TANDA TANGAN

LEMBAR UPDATING (DIISI OLEH PETUGAS)

• TANGGAL
TGL BLN THN

• Petugas
NAMA

NIP
 TAHUN TAKWIM
LAMPIRAN I - A 1. Lembar 1 untuk KPP

1721 - A1
FORMULIR
SPT TAHUNAN PPH PASAL 21 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
3. Lembar 3 untuk Pegawai

DEPARTEMEN KEUANGAN RI ● PENGHASILAN DAN PERHITUNGAN PPh 21 PEGAWAI TETAP ATAU

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA (THT) /
JAMINAN HARI TUA (JHT) 2 0 1 0
NOMOR URUT :

NPWP PEMOTONG PAJAK : 0 2 4 7 6 2 1 6 3 6 1 5 0 0 0

NAMA PEMOTONG PAKJAK : PT LATIMOJONG JAYA PERKASA

ALAMAT PEMOTONG PAJAK : MEDAYU SELATAN 3/21 RUNGKUT

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN THT/JHT :

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN THT/JHT :

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN THT/JHT :

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP :

JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

PENGHASILAN BRUTO
●

1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1 -

2. TUNJANGAN PPh 2 -

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 3 -

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4 -

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5 -

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 6 -

7. JUMLAH (1 s.d 6) 7 NIHIL

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 8 -

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 7 + 8 ) 9 NIHIL

PENGURANGAN
●

10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGAHASILAN PADA ANGKA 7 10 -

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGAHASILAN PADA ANGKA 8 11 -

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT / JHT 12 -

13. JUMLAH PENGURANGAN ( 10+11+12) 13 NIHIL

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

●

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9-13) 14 NIHIL

15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15 -

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN) 16 NIHIL

17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17 -

18. PENGHASLAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16-17) 18 -

19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 19 NIHIL

20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20 -

21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21 -
22. PPh PASAL 21 YANG DITANGGUNG PEMERINTAH 22 -
23. PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21-22) 23 -
24. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 24 -
25. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (23-24)
25 -
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24-23)
26. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
26 -
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN CAP PERUSAHAAN SURABAYA 3 1 0 3 2 0 1 1

P PEMOTONG PAJAK KUASA (tempat) TGL BLN THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP N U R H I D A Y A H C H A I R A N Y P

NPWP 0 9 7 4 8 9 8 4 3 6 1 5 0 0 0

D.1.1.32.48
2008
 SPT TAHUNAN
###

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
MEMPUNYAI PENGHASILAN : 2 0 1 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK : T O N I M U N A W A R

IDENTITAS

PEKERJAAN : K A R Y A W A N S W A S T A KLU :

NO. TELEPON : 0 8 1 8 6 5 0 8 9 9 NO. FAKS :

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……………………………………………
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]
1 NIHIL 16
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………………………………………………………………………2 NIHIL
A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ……………………………………………………………………………………………… 3 NIHIL

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

16
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 NIHIL

5 ZAKAT ATAS PENGHASILAN YANG MENJADI OBJEK PAJAK ……………………………………………………………… 5 NIHIL

16
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS PENGHASILAN (4-5) ……………….. 6 NIHIL
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

17
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ 0 K/ K/I/ PH/ HB/ 7 -

18
8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8 -

19
C. PPh TERUTANG

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) …………………………………………………………………… 9 NIHIL

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN …………………………………… 10 NIHIL

19
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 NIHIL

19
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12 NIHIL
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI …………………………………………………….. NIHIL

(11-12) 13
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
D. KREDIT PAJAK

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a NIHIL

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b NIHIL

c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………. 14c NIHIL

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) ………………………………………………………………………. 15 NIHIL

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) 2 7 0 3 0 9

(13-15) 16
BAYAR

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon a. DIRESTITUSIKAN

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
BERIKUTNYA

18
PAJAK

DIHITUNG BERDASARKAN
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
G. LAMPIRAN

b. Daftar Susunan Keluarga yang menjadi Tanggungan Wajib Pajak e. …………………………………………………………..

c. Surat Setoran Pajak Lembar ke-3 PPh Pasal 29

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 2 7 0 3 2 0 0 9

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : 0 9 1 9 6 3 9 2 6 4 0 3 0 0 0

NPWP : T O N I M U N A W A R

F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S - I •
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 1 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG
DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK : T O N I M U N A W A R

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(Tidak Termasuk Penghasilan Dikenakan PPh Final dan/atau Bersifat Final)
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
NIHIL
1 Bunga

NIHIL
2 Dividen

NIHIL
3 Royalti

NIHIL
4 Sewa

NIHIL
5 Penghargaan dan Hadiah

NIHIL
6 Keuntungan dari Penjualan / Pengalihan Harta

NIHIL
7 Penghasilan Lainnya
NIHIL
JUMLAH BAGIAN A JBA
Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
NIHIL
1 Bantuan / Sumbangan / Hibah

NIHIL
2 Warisan

3 Bagian Laba Anggota Perseroan Komanditer Tidak Atas Saham, Persekutuan, NIHIL
Perkumpulan, Firma, Kongsi
NIHIL
4 Klaim Asuransi Kesehatan, Kecelakaan, Jiwa, Dwiguna, Beasiswa

NIHIL
5 Penghasilan Lainnya yang Tidak Termasuk Objek Pajak

NIHIL
JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN

DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 PT. PANASONIC
01.069.492.5.436.001 PPh Psl 21 NIHIL 19
2

9
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 885,300

Catatan : Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir Induk

*) - DTP : Ditanggung Pemerintah 1770 S Bagian D angka (12)
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II
1770 S - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
2 0 1 0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK : T O N I M U N A W A R

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/ PPh TERUTANG

NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN
PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
1 Bunga Deposito, Tabungan dan Diskonto SBI - -

2 Bunga/Diskonto Obligasi yang Dilaporkan - -

Perdagangannya di Bursa Efek
- -
3 Penjualan Saham di Bursa Efek

- -
4 Hadiah Undian

5 Pesangon, Tunjangan Hari Tua dan Tebusan Pensiun - -

yang Dibayar Sekaligus
- -
6 Honorarium atas Beban APBN/APBD

- -
7 Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan

- -
8 Sewa atas Tanah dan/atau Bangunan

9Bangunan yang Diterima Dalam Rangka Bangun - -

Guna Serah
10 Penghasilan yang Dikenakan Pajak Bersifat Final :
- -
10a Penghasilan Isteri dari Satu Pemberi Kerja

- -
10b Penghasilan Anak dari Pekerjaan

11 Penghasilan Lain yang dikenakan Pajak Final dan/ - -

atau Bersifat Final
JUMLAH BAGIAN A JBA -

BAGIAN B : DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN

TAHUN HARGA PEROLEHAN

NO. JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 - - - -

2 - - - -

3 - - - -

4 - - - -

5 - - - -

6 - - - -
dst
-
JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT TAHUN

NO. JUMLAH
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1 - - - -

2 - - - -

3 - - - -

4 - - - -

5 - - - -

6 - - - -
dst
-
JUMLAH BAGIAN C JBC

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
 LAMPIRAN SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

Nama Wajib Pajak : TONI MUNAWAR

Alamat : DUTA MEKAR ASRI BLOK CILEUNGSI

BOGOR - 16820

NPWP :

Usaha : Karyawan Swasta

KLU :

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN

TAHUN PAJAK : 2008

UMUR / HUBUNGAN
No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
TGL. LAHIR KELUARGA

1 YENI PURWANTI 4/15/1983 ISTRI IRT

2 HABIL HABIBIE DZULKARNAIN 1/22/2007 ANAK -

3 KYLA AZIZAH DZULKARNAIN 6/28/2009 ANAK -

Cileungsi, 19 Maret 2008

Wajib Pajak
 SPT TAHUNAN ###
1770 SS

TAHUN PAJAK
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
2 0 0 9
YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DENGAN PENGHASILAN BRUTO TIDAK MELEBIHI Rp. 30 JUTA
SETAHUN

PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP : 0 9 1 9 6 4 3 3 8 4 0 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : N A N I S U H A R T I N I

IDENTITAS

PEKERJAAN : KLU :

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN ………………………….. Ø Rp.

JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN …………………………… Ø Rp.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.

TANGGAL - -
TGL BLN THN

*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

PETUNJUK PENGISIAN SPT TAHUNAN 1770 SS UNTUK WP

OP YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU SPT TAHUNAN
TAHUN PAJAK

PEMBERI KERJA 1770 SS

FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

 Wajib Pajak wajib mengisi dan menyampaikan SPT
DEPARTEMEN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA
2 0
Tahunan dengan benar, lengkap, jelas dan DENGAN PENGHASILAN BRUTO TIDAK MELEBIHI Rp. 30 JUTA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
menandatanganinya. SETAHUN
 Wajib Pajak melampirkan formulir 1721-A1 atau formulir
PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
1721-A2 sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari • LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
SPT 1770 SS.
 Wajib Pajak yang dapat menggunakan formulir ini adalah NPWP : 0 4 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0 0

Wajib Pajak Orang Pribadi yang tidak melakukan pekerjaan NAMA WAJIB PAJAK : M . T A U F I K H I D A Y A T
IDENTITAS

bebas baik karyawan swasta maupun PNS yang menerima PEKERJAAN : T E K N I S I M E S I N KLU : 9 5 0 0 4
penghasilan hanya dari satu pemberi kerja dengan jumlah
0 2 1 - 5 5 5 5 5 5 5 5 : 0 2 1 - 5 5 5 5 5 5 5 5
penghasilan bruto setahun tidak lebih dari Rp 30 juta dan NO. TELEPON : NO. FAKS

tidak mempunyai penghasilan lain kecuali bunga bank PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI
X TIDAK ADA
dan/atau bunga koperasi.
 Wajib Pajak harus mengambil sendiri formulir SPT Tahunan 10.500.000
JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN …………………………..  Rp.
dan menyampaikannya paling lambat 3 bulan setelah tahun
pajak berakhir. JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN ……………………………  Rp.
25.000.000

 Apabila SPT Tahunan tidak disampaikan dalam jangka

waktu yang ditetapkan atau dalam batas waktu
PERNYATAAN
perpanjangan penyampaian SPT Tahunan, dikenakan Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan TANDA TANGAN

sanksi administrasi berupa denda sebesar Rp 100.000,-. perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
 Setiap orang yang karena kealpaannya tidak satu pemberi kerja.
menyampaikan SPT Tahunan atau menyampaikan SPT TANGGAL - -
Tahunan tetapi isinya tidak benar atau tidak lengkap, atau TGL BLN THN

melampirkan keterangan yang isinya tidak benar, sehingga

dapat menimbulkan kerugian pada negara, dipidana dengan *) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS
pidana kurungan paling lama 1 tahun dan atau denda paling
tinggi 2 kali jumlah pajak yang terutang yang tidak atau
kurang dibayar.
 Setiap orang yang dengan sengaja tidak menyampaikan
SPT Tahunan atau menyampaikan SPT Tahunan dan atau
keterangan yang isinya tidak benar atau tidak lengkap
sehingga dapat menimbulkan kerugian pada Negara,
dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 tahun dan
denda paling tinggi 4 kali jumlah pajak terutang yang tidak
atau kurang dibayar.

Kolom identitas diisi sesuai dengan identitas Anda dalam Diisi dengan jumlah seluruh utang yang diperoleh / dimiliki, termasuk
formulir 1721 A1 atau formulir 1721-A2 utang bunga.
Misal : Pinjaman bank atau koperasi
Diisi dengan jumlah nilai perolehan dari seluruh harta yang
dimiliki sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
perpajakan yang berlaku.
Misal: Rumah, kendaraan bermotor, kebun, sawah, deposito,
tabungan dan lain–lain.
9