MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH NEGERI JOHOR

MERENTAS DESA MSSJ TAHUN 2011 DI BATU PAHAT

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PENYERTAAN MERENTAS DESA MSSJ 2011

NAMA ATLET : …………………………………………………………………………………………….

NO. KAD PENGENALAN : …………………………………. WARGANEGARA :……………………..

SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………

Tinggi : …….……… sm. Berat : …………..Kg. IBM : ...………………….

A. PENGAKUAN ATLET Jika ya nyatakan

tarikh
dan butir-butir lanjut
1. Adakah anda mengidap YA TIDAK
…….……………………………..
(a) Sakit lelah ( Asthma )
……………………………………
2. Batuk kering / Tibi

3. Lain-lain penyakit paru-paru ……………………………………

4. Pening kepala ……………………………………

5. Sawan ( Fits ) ……………………………………

6. Darah Tinggi ……………………………………

7. Penyakit-penyakit lain atau

Kecederaan diri yang mudarat ……………………………………

B. KEADAAN PANCA INDERA BOLEH TIDAK Jika tidak dinyatakan tarikh

tarikh dan butir-butir lanjut.

1. Rasa ( Taste ) ……………………………………

2. Bau ( smell ) ……………………………………

3. Sentuhan ( Touch ) ……………………………………

 4. Penglihatan ( Vision )
……………………………………
5. Pendengaran
……………………………………

c. PEMERIKSAAN NADI Catatan doktor

Tidak
1. Kadar seminit Biasa Biasa ……………………….……………
( Rate per minute )
Tidak
2. Sifat denyutan nadi Biasa Biasa …………………………………….
( Character )

D. PEMERIKSAAN JANTUNG Luar

Biasa
1. Saiz Jantung Biasa ……………………………………

Luar
2. Bunyi Jantung Biasa Biasa ……………………………………

3. Rentak ( Rhytham ) Biasa Luar ……………………………………

Biasa

4. Adakah terdapat murmur

atau lain-lain bunyi
luar biasa. Ya Tidak …………………………………...

E. Murid ini adalah layak / tidak layak untuk mengambil bahagian dikejohanan Merentas
Desa MSS Negeri Johor.

F. Catatan :

………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………
( )

Cop rasmi pegawai perubatan :