Lampiran A

PERMOHONAN CUTI HAJI

Di bawah Perintah Am 34 & 35 Bab ‘C’ & Pekeliling Perkhidmatan Bil. Tahun 1984

1. Nama Pegawai : ……………………………………………………………………....

2. No. Pekerja : ………………………………. 3. No. K/P : ……………………....

(Baru)
4. Tarikh Lahir : ................................................. 5. Umur : ....................................

6. Jawatan : .................................................. 7. Kategori: ....................................

8. Gaji Pokok : .................................................. 9. Elaun : ....................................

10. Tarikh Disahkan dalam jawatan yang pertama : ................................................................

11. Jumlah tempoh perkhidmatan : .........................tahun.......................bulan........................

12. Tempoh cuti haji dipohon : ....................... hari 13. Permohonan ke berapa : ............

14. Tarikh cuti haji yang dipohon : dari ......................................hingga .................................

15. Jenis cuti dipohon : Bil. Hari : .................................. 16. Jenis cuti : ................................
(Jika tempoh cuti dibilangan 10 & 11 melebihi *(cuti tanpa gaji, cuti rehat)
tempoh yang ditetapkan oleh kerajaan

(a) Baki cuti rehat pada tarikh permohonan : ............................................... hari

17. Bahagian/Fakulti/Unit : ......................................................................................................

....................................... Tarikh : .........................

(Tandatangan Pemohon)

*Potong mana yang berkenaan

 ULASAN KETUA JABATAN/DEKAN
...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

..................................................................... Tarikh : ..........................

Tandatangan & Cop Ketua Jabatan/Dekan

KELULUSAN DAN REKOD

PENDAFTAR
Universiti Pendidikan Sultan Idris
35900 Tanjong Malim
Perak Darul Ridzuan

1. *Diluluskan/*Tidak Diluluskan Cuti Haji bergaji Penuh mengikut Perintah Am 34 & 35

dan Pekeliling Bil. 4 Tahun 1984.

Lain-Lain Catatan

Untuk makluman, tarikh yang diluluskan adalah mengikut jadual yang telah ditetapkan
oleh Lembaga Urusan Tabung Haji (LUTH)

Sila rekodkan kelulusan cuti dalam Buku Perkhkidmatan pegawai

...............................................................
Naib Canselor
Universiti Pendidikan Sultan Idris