BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN

BAGI IBU / BAPA / PENJAGA YANG TIADA PENYATA GAJI
UNTUK TAHUN ……………………….
1.

MAKLUMAT MURID

a) Nama Murid
……
c) Nama Sekolah

: …………………………………….……………………….
:

…………………………………………………………………………..

d) Hubungan Dengan Murid
2.

Tahun : ………..

: ………………………………………………………

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

3.

MAKLUMAT IBU / PENJAGA

a) Nama: ............................................................... a)
.............................................................

Nama:

b) No. K/P
: ............................................................. b) No. K/P
: ...........................................................
C) Alamat : ……………………………………………
…………………………………………..

c) Alamat :

…………………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………….
…………………………………………..
Telefon
Telefon : …………………………………………..

: …………………………………………….

d) Pekerjaan : …………………………………………
……………………………………….

Pekerjaan :

e) Ak. Pekerjaan : …………………………………….
…………………………………..

e)

Ak. Pekerjaan :

..............................................................
.........................................

.................

f) Pendapatan Purata sebulan : RM ..................... f) Pendapatan Purata
Sebulan : RM ..................
4. Dengan ini kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak
RM ................................. Sebulan
.............................................................
...............
( Tandatangan Bapa/Penjaga )
Penjaga )

...............................................
( Tandatangan Ibu / Isteri

Saya mengesahkan maklumat – maklumat mengenai jumlah pendapatan dan bilangan
tanggungan yang dinyatakan adalah benar.

..........Tarikh .................. ( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Nama: ............................... : * Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pengurusan & Profesional ) / Pengerusi JKKK / Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu ( bagi negeri Kelantan ialan Penggawa ) / Pemanca / Ketua Kampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama............................................................. .............. No............................................................................... K/P : ................................................................... Jawatan : ...................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful