Anda di halaman 1dari 11

Tugas take home

Dosen: Bu Azrifitria, Msi, Apt

Nama : Bayyinah
NIM : 108102000026
Jurusan/semester : FARMASI / IV A
Mata kuliah : Farmakoterapi (UTS)
Tanggal : 20 Mei 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN dan ILMU KESEHATAN


Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah
Jakarta
1. Seorang wanita KY berusia 65 tahun didiagnosa DM dan hipertensi. Pasien
sudah menderita diabetes 5 tahun. Tekanan darah sistoliknya 159 mmHg, dan
diastolenya 104mmHg, body mass index (BMI) 32. Obat yang diminum sebagai
berikut:
• Captopril 25 mg dua kali sehari
• HCT 25 mg satu kali sehari
• Olmesarten 20 mg setiap makan
• Repaglinide 12,5 mg dua kali sehari
• Clonidine 0,2 mg empat kali sehari jika diperlukan
• Aspirin 81 mg sekali sehari
• Clopidogrel 75 mg sekali sehari
• Niacin 40 mg sekali sehari
Data Lab
 GDS : 190 mg/dl
 Trigliserida : 200 mg/dl
 Kolesterol : 261 mg/dl
 LDL-C : 100 mg/di
 HDL-C : 40 mg/dl
Walaupun minum obat-obatan tersebut, tekanan darahnya tetap meningkat. Kadar
gula darah sewaktu setelah diukur antara 130 dan 186 mg/dl. Dia mengeluh merasa
sering pusing.
Pertanyaan:
1) Jelaskan rasionalitas pengobatan pada pasien tersebut?
2) Bagaimana sebaiknya farmakoterapi untuk pasien tersebut?
3) Informasi apa saja yang harus diberikan pada pasien
KASUS 1
Diabetes mellitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolism karbohidrat,
lemak dan proteinyang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan
sensitifitas insulin, atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskular,
nakrovaskular, dan neuropati. (ISO farmakoterapi h.26)

2
Hipertensi adalah kenaikan tekanan darah arteri melebihi normal dan kenaikan ini
bertahan. (IONI 2000 h.47)

Klasifikasi BMI Menurut WHO (1998)

Subjektif
 Jenis kelamin : wanita
 Usia : 65 th
 Diagnosa : diabetes dan hipertensi.
 GDS : 190 mg/dl Pradiabetes
 Trigliserida : 200 mg/dl Tinggi
 Kolesterol : 261 mg/dl Tinggi
 LDL-C : 100 mg/dl Dekat atau sekitar optimal
 HDL-C : 40 mg/dl Optimal
 TD : 159/104 mmHg Hipertensi stadium 2
 Body mass index (BMI) 32Obesitas I (sedang)
1) Rasionalitas pengobatan pasien
 Untuk pasien diabetes + hipertensi sebaiknya TD <130/80 mmHg; penderita
diabetes + hipertensi sebaiknya mendapatkan pengobatan yang mengandung
ACE inhibitor / ARB karena kedua kelompok ini menyebabkan nefroproteksi dan
mengurangi risiko kardiovaskuler dan jika diberikan rekomendasi obat kedua
yaitu golongan thiazid. (ISO farmakoterapi h.130)
 Untuk pasien diabetes sebaiknya menggunakan aspirin dosis 75-162 mg untuk
kardioproteksi sekunder; kadar LDL pada pasien > 40 tahun dikurangi 30-40%,
direkomendasikan <70 mg/dl; kadar trigliserida sebaiknya < 150 mg/dl;
meningkatkan HDL > 40 mg/dl. (Pharmacotherapy dipiro h.1207)

3
• Captopril 25 mg dua kali sehari
Indikasi : Hipertensi ringan sampai sedang dan hpertensi berat yang resisten
terhadap pengobatan lain
Golongan : ACE inhibitor
Dosis : Hipertensi juka digunakan bersama diuretic; pada usia lanjut atau
gangguan ginjal; awalnya 6,25 mg 2 kali sehari, dosis pemeliharaan lazim 25 mg
2xsehari
• HCT 25 mg satu kali sehari
Indikasi : edema, hipertensi
Golongan : Thiazid
Dosis : Hipertensi, dosis awal 12,5 mg sehari, jika perlu ditingkatkan sampai 25
mg sehari. Usia lanjut, dosis awal 12,5 mg sehari mungkin cukup.
• Olmesarten 20 mg setiap makan
Indikasi : antihipertensi
Golongan : ARB ( Angiotensin II Reseptor Blocker )
Dosis : 20-40 mg sehari
• Repaglinide 12,5 mg dua kali sehari
Indikasi : DM tipe II dengan hiperglikemia yang tidak dapat dikontrol dengan diet
dan latihan
Golongan : Miglitinida
Dosis : dosis harian biasa 0,5-4 mg 1xpakai, dosis maksimum 16 mg/hari
• Clonidine 0,2 mg empat kali sehari jika diperlukan
Indikasi : hipertensi
Golongan : adrenolitik sentral
Dosis : 0,2-1,2 mg sehari
• Aspirin 81 mg sekali sehari
Indikasi : Nyeri ringan sampai sedang, demam, antiplatelet
Golongan : Analgetik antipiretik
Dosis :
- Dosis optimum analgesik atau antipiretik aspirin, lebih kecil dari dosis oral 0,6
mg yang lazim digunakan.
- Dosis antiinflamasi rata-rata 4 g per hari dapat ditoleransi oleh kebanyakan
orang dewasa
• Clopidogrel 75 mg sekali sehari
Indikasi : Mencegah atherosklerosis
Golongan : Antiplatelet
Dosis : 75 mg per hari
• Niacin 40 mg sekali sehari
Indikasi : Hiperlipidemia
Golongan : Hiperlipidemia kelompok asam nikotinat
Dosis : Dosis awal 100-200 mg 3xsehari sedikit demi sedikit dinaikkan selama
2-4 minggu sampai 1-2 gram 3xsehari (IONI h.89); dosis harian 2 gram 3xsehari, dosis
maksimum 9 gram (ISO farmakoterapi h.114)

4
Interaksi Obat:
 Captopril + aspirin
Aspirin pada dosis tinggi menurunkan efek kaptopril bisa juga menyebabkan gagal
jantung & penyakit arteri koroner. (Stockley’s pocket 2010 h.2)
Penanganan: Memakai aspirin dosis rendah (325 mg/hari), monitor tekanan darah,
hindari kombinasi jika memungkinkan.
 Captopril + HCT
HCT pada dosis tinggi menyebabkan gagal ginjal, dan menyebabkan ’first-dose
hypotension’. (Stockley’s pocket 2010 h.4)
Penanganan: Pemakaian ACE inhibitor dosis rendah, jika terjadi peningkatan urea &
kreatinin dosis captopril atau HCT dapat diturunkan atau kombinasi dihentikan;
monitor tekanan darah & fungsi ginjal.

 Clopidogrel + aspirin
Clopidogrel meningkatkan resiko pendarahan rendah ketika aspirin diberikan
bersamaan dengan clopidogrel. (BNF 57 h.726 appendix 1 atau h.135)
 Captopril + clonidine
Kombinasi secara klinik bermanfaat, tetapi pada sebagian pasien efek captopril
dihambat dengan adanya clonidine. (Stockley’s pocket 2010 h.3)
Penanganan: Secara umum interaksi ini tidak diketahui, tetapi sebaiknya diketahui
kemungkinan terjadinya interaksi.

2) Farmakoterapi untuk pasien


 Penghentian obat hipertensi golongan thiazid (HCT)
Alasan: Thiazid (HCT) dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL & trigliserida. Pada
penderita DM, thiazid dapat menyebabkan hiperglikemia karena mengurangi sekresi
insulin. (Farmakologi dan terapi UI h.345)
 Penghentian obat hiperlipidemia kelompok asan nikotinat (Niasin) diganti
dengan kelompok asam fibrat (gemfibrozil)
Alasan: Niasin tidak digunakan dalam pengobatan hiperlipidemia karena tidak efektif
dalam menurunkan kolesterol & trigliserida . Niasin juga memperburuk diabetes yang
sudah ada (ISO farmakoterapi h.115). Jadi niasin diganti dengan golongan asam fibrat
(gemfibrozil) karena gemfibrozil bekerja dengan mengurangi sintesis VLDL, khususnya
apolipoprotein B yang berkelanjutan dengan meningkatnya kecepatan pemindahan
lipoprotein kaya trigliserida dari plasma (ISO farmakoterapi h.116); dengan
meningkatkan klirens VLDL maka maka menurunkan kadar trigliserida, kolesterol,
LDL, VLDL, dan meningkatkan kadar HDL (ISO farmakoterapi, table 9.5 h.112).
Gemfibrozil 1,2 gram sehari, biasanya dalam 2 dosis terbagi. (IONI h.86).
 Penghentian obat clopidogrel
Alasan: Clopidogrel meningkatkan resiko pendarahan ketika aspirin diberikan
bersamaan dengan clopidogrel.
 Repaglinide diganti dengan golongan biguanida (metformin)
Alasan: Repaglinide diberikan sebagai terapi tunggal pada pasien yang tidak
overweight atau pasien yang kontraindikasi atau non-toleran terhadap metformin

5
(BNF 57 h.379), karena pasien termasuk kategori obesitas maka repaglinide tidak
cocok, dan diganti dengan metformin karena pasein tidak ada kontraindikasi dengan
metformin; karena metformin cocok untuk pasien yang obesitas. Metformin yang
digunakan 500 mg 2xsehari.

3) Informasi yang diberikan pada pasien


 Gemfibrozil diminum ½ jam sebelum makan (gemfibrozil dapat mengganggu
hasil lab dengan meningkatkan kadar gula darah)
 tidak boleh berhenti minum obat captopril secara tiba-tiba kecuali atas
petunjuk dokter.
 Metformin diminum segera setelah makan
 Lakukan olahraga ringan 15 menit/minggu, karena olahraga yang teratur dapat
mengurangi risiko kardiovaskular
 Lakukan monitoring tekanan darah, asupan karbohidrat dan lemak jenuh (<7%
dari total kalori)
 Kurangi asupan natrium hingga 1,5 gram/hari (3,4 gram/hari NaCl)
 Konsumsi sayuran pada pasien hipertensi yang overweight
 Penurunan berat badan
Kesimpulan kasus 1:
• Captopril 25 mg dua kali sehari
• Olmesarten 20 mg setiap makan
• Metformin 500 mg dua kali sehari
• Clonidine 0,2 mg empat kali sehari jika diperlukan
• Aspirin 81 mg sekali sehari
• Gemfibrozil 0,6 gram dua kali sehari

2. Ibu BY (26 tahun) memeriksakan dirinya ke RS dengan keluhan sakit kepala


dan badan mudah lelah. Pasien sedang hamil 20 minggu.
Data Pasien
 BB 87 kg, TB 165 cm
 TD 145/90 mmHg
 Nadi 65 kali/menit
 Jantung dan paru-paru dalam keadaan normal
Data Lab
 GDS : 280 mg/dl
 Trigliserida : 100 mg/dl
 Kolesterol : 100 mg/dl
 LDL-C : 800 mg/di
 HDL-C : 70 mg/dl
Diagnosa: Hipertensi, hiperglikemia
Pertanyaan:

6
a. Bagaimana penatalaksanaan kasus diatas?
b. Informasi apa saja yang perlu disampaikan agar terapi yang diperoleh optimal?
KASUS 2
Hiperlipidemia adalah peningkatan salah satu atau lebih kolesterol, kolesterol ester,
fosfolipid, atau trigliserid. (ISO farmakoterapi h.107)

Subjektif
 Jenis kelamin : wanita
 Usia : 26 th
 Nadi : 65 kali/menit
 Kondisi : Hamil
 Diagnosa : hipertensi, hiperlipidemia
 GDS : 280 mg/dl diabetes
 Trigliserida : 100 mg/dl normal
 Kolesterol : 100 mg/dl diinginkan
 LDL-C : 800 mg/dl sangat tinggi
 HDL-C : 70 mg/dl tinggi
 TD : 145/90 mmHg Hipertensi stadium 2
 Body mass index (BMI) 31,96 Obesitas I (sedang)
a. Penatalaksanaan kasus
Prinsip penggunaan obat pada masa kehamilan (ISO Indonesia vol.44 h.586):
• Sedapat mungkin hindari penggunaan obat terutama pada trisemester
pertama kehamilan. Upayakan terapi non farmakologi.
• Obat hanya diberikan jika jelas diperlukan dengan mempertimbangkan
manfaat dan risikonya.
• Hindari obat baru karena datanya masih terbatas
• Pilih obat dengan profil yang keamanannya sudah diketahui
• Utamakan monoterapi
• Gunakan dengan dosis efektif yang terendah
Pada pasien obesitas akan meningkatkan resistensi insulin. Sensitifitas insulin
akan berangsur menghilang ketika BMI meningkat dari 18kg/m2 sampai 38 kg/m2.
Resistensi insulin dengan factor risiko kardiovaskular meliputi hiperinsulinemia,

7
hipertensi (≥130/≥85 mmHg), gemuk pada perut (pada wanita >88 cm), kadar
trigliserida ≥150 mg/dl . (dipiro h.1212)
Tekanan darah yang tinggi mungkin disebabkan oleh adanya hipertensi esensial
sebelum hamil atau disebabkan oleh adanya preeklampisia (IONI h. 49). Preeclampsia
dapat dengan cepat terjadi komplikasi pada ibu dan janin; pada umumnya terjadi
setelah 20 minggu kehamilan pada wanita primigravid. Diagnosisnya berdasarkan
pada penilaian hipertensi (> 140/90 mmHg) setelah 20 minggu dengan proteinuria.
Hipertensi kronik terjadi sebelum 20 minggu masa kehamilan. Methyl dopa oral
dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terapi obat, beta bloker, labetolol, dan CCBs
dapat juga digunakan sebagai alternative (ISO farmakoterapi h. 131). Metyldopa
termasuk dalam kategori B menurut FDA (ISO Indonesia vol.44 h.586). Sedangkan
beta bloker efektif dan aman pada trisemester ketiga, tetapi dapat menyebabkan
retardasi pertumbuhan intra-uterin bila digunakan pada masa kehamilan yang lebih
dini. Injeksi intravena hidralazin dapat digunakan untuk mengendalikan hipertensi
krisis (IONI h.49).
Kelompok antihipertensi yang bekerja sentral seperti metyldopa mempunyai
keuntungan karena aman bagi pasien asma, gagal jantung, dan kehamilan. Efek
sampingnya dapat diperkecil jika dosis perharinya dipertahankan tetap di bawah 1
gram. (IONI h.57). Metildpoa merupakan prodrug yang dalam SSP menggantikan
kedudukan DOPA dalam sintesis katekolamin dengan hasil akhir α-metilnorepinefrin.
Diduga efek hipertensinya lebih disebabkan karena stimulasi reseptor α-2 di sentral
sehingga mengurangi sinyal simpatis ke perifer. Metildopa menurunkan resistensi
vascular tanpa banyak mempengaruhi frekuensi dan curah jantung. Efek maksimal
tercapai 6-8 jam setelah pemberian oral atau intravena. Pada pemakaian jangka
panjang sering terjadi retensi air sehingga efek hipertensinya makin berkurang. Hal
ini disebut sebagai toleransi semu (pseudo tolerance) dan dapat diatasi dengan
pemberian diuretik. (Farmakologi dan terapi UI h.348)
Penghentian mendadak dapat menimbulkan fenomena rebound berupa
peningkatan TD mendadak. Bila terjadi seperti ini, diberikan kembali metildopa atau
diberi obat lain sehingga metildopa jangan diberikan pada pasien yang tidak patuh
makan obat. Pemberian bersama preparat besi dapat mengurangi absorpsi metildopa
sampai 70%, tapi sekaligus mengurangi eliminasi dan menyebabkan akumulasi
metabolit sulfat. Hal ini perlu diperhatikan pada kehamilan dimana kedua obat ini
sering diberikan bersamaan. (Farmakologi dan terapi UI h.349)
 Metildopa
Indikasi : hipertensi, bersama dengan diuretika; krisis hipertensi jika
diperlukan efek segera.
Interaksi obat : Anastetik, analgetik, antidepresan, antihipertensi lain,
antipsikotik, ansiolitik dan hipnotik, beta bloker, antagonis kalsium, kortikosteroid,
diuretic, dopaminergik, lithium, nitrat, estrogen dan progesterone, simpatomimetik,
dan obat-obat anti-ulkus (IONI h.494)
Dosis : oral, 250 mg 2-3 kali sehari, secara bertahap dinaikkan dengan selang
waktu 2 hari atau lebih; dosis maksimum sehari 3 gram. Infus intravena, metil dopa

8
hidroklorida 250-500 mg, diulangi setelah enam jam jika diperlukan. (IONI h.57). Dosis
efektif minimal adalah 125 mg 2xsehari (Farmakologi dan terapi UI h.349)
Alternatif 1: Untuk menurunkan kadar gula darah digunakan kombinasi metformin
+ glibenklamid kategori B menurut FDA (MIMS edisi 10). Metformin bekerja
menghambat glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan glukosa di jaringan
Jadi hanya efektif bila bila terdapat insulin endogen. Dapat digunakan sendiri atau
bersama dengan golongan sulfonylurea. Kelebihan dari golongan biguanida yaitu
tidak menaikkan berat badan, dapat menurunkan kadar insulin plasma, dan tidak
menimbulkan masalah hipoglikemia. (IONI h.268)
Metformin menurunkan produksi glukosa di hepar dan meningkatkan sensitifitas
di jaringan otot dan adipose terhadap insulin. Efek ini terjadi karena adanya aktivasi
kinase di sel (AMP-activated protein kinase) (Farmakologi dan terapi UI h.492).
Walaupun metformin kontraindikasi terhadap wanita hamil, tetapi menurut FDA
metformin termasuk ke dalam kategori B baik digunakan tunggal atau bila
dikombinasi dengan glibenklamid. Glibenklamid juga digunakan pada kehamilan lebih
dari 11 minggu (Pharmacotherapy handbook h.355). Dosis awal pada kombinasi
glibenklamid/metformin yaitu 2,5-5 mg/500 mg 2xsehari; dosis maksimal
glibenklamid/metformin yaitu 20 mg/2 gram (ISO farmakoterapi table 3.6 h.32).
Alternatif 2: Terapi insulin juga bisa digunakan untuk pasien DM dengan
kehamilan. Tujuan pemberian insulin bukan hanya menormalkan glukosa darah tetapi
juga memperbaiki semua aspek metabolism. Pada pasien yang obesitas
membutuhkan dosis insulin lebih tinggi yaitu 2U/kgBB/hari karena adanya resistensi
insulin (Farmakologi dan terapi UI h.488)
Terapi insulin ditujukan agar pada keadaan puasa sekresi insulin ke vena porta
sekitar 40 µg (1 unit) per jam, untuk mencapai kadar 2-4 ng/ml (50-100 µU/ml) dalam
sirkulasi portal dan disirkulasi perifer 0,5 ng/ml (12µU/ml) atau sekitar 0,1 nM. Setelah
makan, kadarnya dalam darah portal cepat meningkat tetapi peningkatannya di
perifer sedikit lebih rendah (Farmakologi dan terapi UI h.483). Terapi pada
penggunaan jangka panjang diberikan secara sub kutan. Kinetika dari injeksi sub
kutan bergantung pada mula kerja, kadar puncak dan lama kerja. Sedangkan absorpsi
insulin bergantung pada sumber insulin, konsentrasi insulin, penambahan preparat
insulin, aliran darah, dan letak penyuntikan (Dipiro h.1217). Untuk terapi awal, regular
insulin dan insulin kerja sedang diberikan 2xsehari. Insulin yang digunakan yaitu
insulin regular + NPH yang disuntikkan secara sub kutan pada lengan atas posterior
20 Unit pagi hari dan 10 Unit sebelum makan malam. Dosis ditingkatkan secara
bertahap sesuai hasil pemeriksaan glukosa darah dan urin.
Untuk menurunkan kadar LDL yang aman digunakan suplementasi minyak ikan,
Makanan tinggi omega 3 asam lemak rantai panjang tidak jenuh (dari minyak ikan),
lebih dikenal dengan asam eikosapentanoat (EPA) dapat mengurangi kolesterol,
triglisrida, LDL dan VLDL, dan dapat meningkatkan kolesterol HDL (ISO farmakoterapi
h.117). Contoh produk suplemen minyak ikan yaitu procalma dari meprofarm
mengandung fish oil, 18/12: EPA/DHA 400 mg, vitamin E natural 4 mg, asam folat 400
mc, vitamin B6 6 mg, vitamin B12 25 mcg; indikasi: sebagai suplementasi untuk

9
membantu memelihara kesehatan, dosis wanita hamil dan menyusui 2xsehari 1 licaps
(ISO Indonesia h.574).
b. Informasi yang diberikan
 Metformin diminum segera setelah makan
 tidak boleh berhenti minum obat metildopa secara tiba-tiba kecuali atas
petunjuk dokter.
 Lakukan monitoring tekanan darah, asupan karbohidrat dan lemak jenuh (<7%
dari total kalori)
 Metildopa jangan dimimun bersamaan dengan preparat besi untuk
menghindari adanya interaksi antara obat tersebut.
Kesimpulan kasus 2:
• Metildopa 125 mg 2xsehari
• Kombinasi glibenklamid (gliburid) / metformin 2,5 mg / 500 mg 2xsehari
(alternative 1)
• insulin regular + NPH yang disuntikkan secara sub kutan pada lengan
atas posterior 20 Unit pagi hari dan 10 Unit sebelum makan malam.
(alternative 2)
• Suplementasi minyak ikan

Referensi:
 Joseph T. Diro, et al. 2008. Pharmacotherapy, a pathophysiologic approach
seventh edition. United State: The McGraw-Hill Companies, Inc (e-book
version)
 Joseph T. Diro, et al. 2009. Pharmacotherapy handbook seventh edition. United
State: The McGraw-Hill Companies, Inc (e-book version)
 Karen Baxter. 2010. Stockley’s Drug Interactions 2010 pocket companion.
London: Pharmaceutical Press (e-book version)
 Nephrology Pharmacy Associates, Inc. (NPA) by George R. Bailie, PharmD, PhD,
Curtis A. Johnson, PharmD, Nancy A. Mason, PharmD, and Wendy L. St. Peter,
PharmD, BCPS. MED facts POCKET GUIDE OF INTERACTIONS Second Edition.
Nephrology Pharmacy Associates and Bone Care International (e-book
version)
 British National Formulary 57 March 2009. London: bmj Group and RPS
Publishing (e-book version)
 Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pengawasan
Obat dan Makanan. 2000. Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI) 2000.
Jakarta: CV. Sagung Seto
 MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi edisi 10 2010/1011
 Informasi Spesialite Obat (ISO) Indonesia volume 44 2009/2010.Penerbit Ikatan
Sarjana Farmasi Indonesia
 Departemen farmakologi dan terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2009. Farmakologi dan terapi. Jakarta: Balai penerbit FKUI

10
 Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. 2010. ISO farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI
penerbitan

11