PESANTREN PERSATUAN ISLAM TAROGONG

Jalan Terusan Pembangunan 1 Tarogong Telp./ Fax. 234657 Garut 44151

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

(Harap diisi dengan huruf kapital/balok)

Nomor Pendaftaran : (diisi petugas)

A. Identitas Calon Santri

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal lahir : , - -
3. Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
4. Anak ke- :
5. Nama Asal Sekolah :
6. Alamat Sekolah Asal :
B. Identitas Orang Tua/Wali
1. N a m a
a. Ayah kandung : (Ada/Wafat)
b. Ibu kandung : (Ada/Wafat)
2. Pendidikan tertinggi
a. Ayah kandung : SD SMP SMA S1 S2 S3
b. Ibu kandung : SD SMP SMA S1 S2 S3
3. Pekerjaan
a. Ayah kandung : PNS WIRASWASTA TNI/POLRI TANI Lainnya .....................
b. Ibu kandung : PNS WIRASWASTA TNI/POLRI TANI Lainnya .....................
4. Wali (jika ada)
a. Nama :
b. Pekerjaan : PNS WIRASWASTA TNI/POLRI TANI Lainnya .....................
c. Pend. Tertinggi : SD SMP SMA S1 S2 S3
d. Hub, dgn anak :

C. Alamat Orang Tua/ Wali Yang Bisa Dihubungi Pos

Jalan / Kampung : RT. RW.
Kelurahan / Desa : Kec. Kab./Kota
Kode Pos : Telepon/HP

D. Biaya Pendidikan (beri tanda X pada kotak yang di pilih)

Yang akan menanggung biaya pendidikan adalah :
Orang tua Beasiswa dari ........... Kakak Saudara lainnya Lainnya, yaitu

E. Selama Belajar Di Pesantren Akan Tinggal Di .......... (beri tanda X pada kotak yang dipilih)
Asrama/ pondok Rumah Orangtua Rumah saudara, tulis hubungan keluarga ..............
F. Tertarik Masuk Pesantren Karena Dorongan/Keinginan ...... (boleh memilih lebih dari satu)
Diri sendiri Orang Tua Ajakan Teman Lainnya, sebutkan ...................
G. Motivasi & Harapan Masuk Pesantren adalah : ............................................................
............................................................
H. Pernyataan Kesepakatan Orang Tua/Wali
Bersedia bekerjasama dengan pihak sekolah dalam membina santri yang bersangkutan
Bersedia mentaati peraturan/ tata tertib yang telah ditetapkan sekolah
Menyetujui dan bersedia membayar biaya pendidikan yang telah ditetapkan
Garut , ..............................

Tanda tangan Calon Santri Tanda tangan Orang tua / Wali