LAMPIRAN L1

BK-4.9-BP-04-00-01

BORANG MAKLUMAT (TAMBAHAN)

1. Nama :: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. No. Kad Pengenalan : (B) …………………………..……………. (L) ……………………………………Tarikh Lahir : …………………………….
3. Alamat Tempat Bertugas : ………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
4. No. Telefon : (P) ………………………………. (HP/R) ……………………………………………. No. Faks : …………………………………….
5. Tarikh melapor diri bertugas : (Isi yang mana berkenaan)
5.1 Guru Sandaran Terlatih (Belum lantik tetap) 5.2 Guru PPPBS/PPPLD Tetap (Sepenuh masa/PJJ)
a. Tarikh lapor diri di Kementerian Pelajaran a. Tarikh Lantikan Pertama : ……….…………………………………...
bagi calon Semenanjung yang ditempatkan
di Sabah dan Sarawak: b. Tarikh Pengesahan Perkhidmatan : ….………………………….….
……….…..………………………………………………….
c. Jawatan/Gred (Sekarang) …….…………………….…………………
b. Tarikh Lapor diri di Sekolah
Pertama : …………………………….……………………. d. Tarikh Penempatan semula selepas tamat cuti belajar
……...…………………………………………………………………….
c. Nama dan Alamat Sekolah
Pertama : ……...………….………………………………. e. Bagi Calon lulusan luar negeri, tarikh lapor diri di Bahagian
………...….………………………………………………… Biasiswa : …….…………….………………………………………….
………...….…………………………………………………
…….……….……………………………………………….. f. Kursus Induksi/PAK* : Lulus penuh/lulus sebahagian/gagal/
belum menduduki*
d. Elaun diterima : RM ………….…….……………………..
g. Tarikh Pergerakan gaji (TPG) : ….…………………………………….

h. Gaji pokok semasa TPG terakhir : …………………………………..

6. Kelayakan Akademik
Ijazah/Diploma/* : Nama Institusi IPT : …...…..…………………………………………………………………………..
Status Ijazah* Nama Ijazah/Diploma* : ...…..……………………………………………………………………………..
Sepenuh PJJ Pengkhususan/Opsyen Major ………………………………..Minor ….……………………………...
Masa Tarikh Lulus** : ...…..……………………………………………………………………………..
Nilai Taraf : Am/Kepujian/Separa Professional/
(Sila tandakan) Professional/Perakaunan* (Sila rujuk laman web JPA)

No. Ruj. Surat JPA : …………………………………………….. Tarikh : ……………….……..……

STPM/STP/HSC* : Lulus Penuh/Lulus Sebahagian/Gagal* Tahun** : ……………………………………..
(Lulus Penuh = P.Am Lulus+3E/2C/B+D/A+E/2E+2R atau 4E dalam 2 Sijil/3

SPM/SPVM/ : Tahun Lulus** : ……………………………….. Bahagian : ….………………………………….

SPMV/MCE*

Kepujian B. Melayu : Nama Sijil : SPM/SPVM/SPMV/SAP/STPM/STP/HSC/Univ. (UM, UPM dan USM) Bahagian : ………
Tahun Lulus** : …………………………….. Ujian Lisan* : Lulus/Gagal
7. Kelayakan Ikhtisas
Ijazah/Diploma/Sijil*
Status Ijazah* Nama Institusi : …………………………………………………………………………………..
Sepenuh PJJ Nama Kelayakan Ikhtisas : …………………………………………………………………………………..
Masa …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
(Sila tandakan) Pengkhususan / Opsyen Major ……………………….…...……Minor …..……...……………………..
Tarikh Lulus** : …………………………………………………………………………………..
8. Maklumat
GSTPenempatan CMK PJJ CLJ Bekas Tentera/Polis
CAL SAN SAR PPGB LL

(Sila tandakan)
No. Rujukan : …………………………………………………….. Tarikh : …………………………………….
Nota: GST - Guru Sandaran Terlatih
CAL - Calon dari Agensi Lain yang sedang berkhidmat dalam perkhidmatan Awam
CMK - Guru Tetap yang mengikuti Ijazah secara Cuti Belajar Separuh Gaji
SAN - Guru Sekolah Agama Negeri (Bawah Kerajaan Negeri)
PJJ - Guru Tetap Yang Mengikuti ijazah Secara Sambilan / Pengajian Jarak Jauh
SAR - Guru Sekolah Agama Rakyat
CLJ - Calon yang telah meletak jawatan dalam perkhidmatan Awam
PPGB-Program Pensiswazahan Guru Besar yang mengikuti Kursus Mod-Intensif
Bekas Tentera/Polis - Bekas tentera/polis yang tamat tempoh berkhidmat dan tidak menerima pencen

* Potong yang mana tidak berkenaan

** Seperti yang tercatat di sijil
 SENARAI TUGAS

A. PENGAJARAN DAN PEMBELAJARAN

i) Mata Pelajaran Yang Diajar (Senaraikan) Tingkatan / Tahun

B. TUGAS-TUGAS DALAM KO-KURIKULUM SEKOLAH JAWATAN YANG DIPEGANG

ii) Pasukan Beruniform

................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

iii) Sukan / Permainan

................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

iv) Persatuan / Kelab

................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

C. TUGAS-TUGAS LAIN
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

Pengesahan Pengetua / Guru Besar

Tandatangan : ..............................................

Nama : ..............................................

Jawatan : ..............................................

Tarikh : ..............................................