CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EXAMEN RADIOGRÁFICO EN MUJERES EN EDAD

FERTIL

FECHA:…………………… EDAD:
………………………….
Los RAYOS X son potencialmente peligrosos para el feto.
Yo, ___________________________________________________, identificada con DNI: ____________en pleno uso de mis
facultades mentales, en calidad de paciente, manifiesto que no me encuentro en etapa de gestación, ni
tampoco creo estar embarazada, por lo que exonero de cualquier responsabilidad al Servicio de RAYOS X de
la Empresa INVERSIONES MÉDICA FRANCESCA EIRL.
He sido informada en forma satisfactoria por la Lic. Tecnóloga, Srta.:_________________________________ del
Servicio de Rayos X, sobre los riesgos y complicaciones.
Por lo tanto doy mi consentimiento para que se proceda a realizarse el examen
de_____________________________________________. Y para que así conste, enterada y conforme, firmo el presente
documento.
Firma:__________________________
DNI:_______________________________________

CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EXAMEN RADIOGRÁFICO EN MUJERES EN EDAD

FERTIL

FECHA:…………………… EDAD:
………………………….
Los RAYOS X son potencialmente peligrosos para el feto.
Yo, ___________________________________________________, identificada con DNI: ____________en pleno uso de mis
facultades mentales, en calidad de paciente, manifiesto que no me encuentro en etapa de gestación, ni
tampoco creo estar embarazada, por lo que exonero de cualquier responsabilidad al Servicio de RAYOS X de
la Empresa INVERSIONES MÉDICA FRANCESCA EIRL.
He sido informada en forma satisfactoria por la Lic. Tecnóloga, Srta.:_________________________________ del
Servicio de Rayos X, sobre los riesgos y complicaciones.
Por lo tanto doy mi consentimiento para que se proceda a realizarse el examen
de_____________________________________________. Y para que así conste, enterada y conforme, firmo el presente
documento.
Firma:__________________________
DNI:_______________________________________

CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EXAMEN RADIOGRÁFICO EN MUJERES EN EDAD

FERTIL

FECHA:…………………… EDAD:
………………………….
Los RAYOS X son potencialmente peligrosos para el feto.
Yo, ___________________________________________________, identificada con DNI: ____________en pleno uso de mis
facultades mentales, en calidad de paciente, manifiesto que no me encuentro en etapa de gestación, ni
tampoco creo estar embarazada, por lo que exonero de cualquier responsabilidad al Servicio de RAYOS X de
la Empresa INVERSIONES MÉDICA FRANCESCA EIRL.
He sido informada en forma satisfactoria por la Lic. Tecnóloga, Srta.:_________________________________ del
Servicio de Rayos X, sobre los riesgos y complicaciones.
Por lo tanto doy mi consentimiento para que se proceda a realizarse el examen
de_____________________________________________. Y para que así conste, enterada y conforme, firmo el presente
documento.
Firma:__________________________
DNI:_______________________________________