Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sukarman

Tampat, tanggal lahir : Kediri, 24 November 1962

Alamat : Jatirejo-Jatikalang Rt 5 Rw II, Krian, Sidoarjo

Agama : Islam

Kewarganegaraan : WNI

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai pekerja bangunan dengan penghasilan ±
Rp. 1.500.000,- /Bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengen sebenarnya.

Mengetahui Krian, 19 Februari 2011


Bpk. Kepala Desa Yang menyatakan

Yatnoko Sukarman

Anda mungkin juga menyukai