Anda di halaman 1dari 27

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identifikasi
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 73 Tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Kayu Agung
MRS : 14 April 2011

B. Anamnesis
Keluhan Utama :
Tidak bisa BAK sejak ± 3 bulan SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 7 bulan SMRS penderita mengeluh sulit BAK. Sakit saat BAK (+), Mengedan lama
saat BAK (+), pancaran kencingnya lemah dan terputus-putus (+), rasa tidak puas
setelah BAK (+), kencingnya menetes (+), sering kencing pada malam hari (+),
frekuensi > 5 kali, tak bisa menahan BAK dalam waktu yang lama (+), nyeri
pinggang(-),BAK berdarah (-), demam(-), kencing berpasir(-).

+ 3 bulan SMRS, penderita mengeluh tidak bisa BAK. Penderita lalu berobat ke
puskesmas dan dipasang kateter dan diganti tiap 2 minggu sekali. Setelah mengganti
kateter kali ke-2 penderita mengeluh ada rasa nyeri di kemaluan lalu ke puskesmas
lagi. Kateter dilepas dan penderita menyatakan bahwa keluar sedikit darah dari
kemaluan. Kateter dicoba pasang kembali pada penderita tetapi gagal. Penderita lalu
dirujuk ke RS Kayu Agung dan dilakukan tindakan cystotomy. Penderita dirawat inap
selama 3 hari di RS Kayu Agung. Penderita lalu dirujuk ke RSMH. Penderita dipasang
kateter setelah 6 hari di RSMH dan berhasil.

1
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat trauma sebelum gangguan BAK (-)
- Riwayat infeksi saluran kemih (-)
- Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:


- Riwayat penyakit serupa dalam keluarga (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK (20 April 2011)


Status Generalis
Kesadaran : compos mentis
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,3oC
BB : 54 kg
TB : 165 cm
Keadaan Gizi : Cukup
Kulit : Tidak ada kelainan
Kepala : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
KGB : Tidak ada kelainan
Thorax : Tidak ada kelainan
Abdomen : Lihat status urologikus
Genitalia Eksterna : Lihat status urologikus
Ekstremitas Atas : Tidak ada kelainan
Ekstremitas Bawah : Tidak ada kelainan

2
Status Urologikus
Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) sinistra et dextra:
Inspeksi : Bulging (-/-)
Palpasi : Ballotement (-/-)
Palpasi : Nyeri ketok (-/-)

Regio Suprapubik:
Inspeksi : Bulging (-), scar (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Regio Genitalia Eksterna :


Inspeksi : MUE normal, Terpasang kateter uretra 2 way nomor 16F ,urine jernih,
darah (-), pus(-)

Rectal Toucher (RT):


TSA baik, ampula kosong, mukosa licin, teraba prostat membesar, konsistensi
kenyal, permukaan rata, batas atas tidak teraba, nodul (-), simetris, nyeri (-).

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
Hasil Pemeriksaan Darah rutin (18 April 2011)
Hemoglobin : 13,8 gr/dL (N : 14-18g.dL)
Hematokrit : 41 vol% (N : 40-48vol%)
LED : 26 mm/jam (N < 29 mm/jam)
Leukosit : 11500/mm3 (N : 5000-10000/mm3)
Trombosit : 336.000/mm3 (N : 200.000-500.000/mm3)
Waktu perdarahan : 2 menit (N :1-3 menit)
Waktu pembekuan : 8 menit (N : 9-15 menit)

3
Hasil Pemerikasaan Kimia Klinik ( 18 April 2011)
BSS : 93 mg/dL
Ureum : 20 mg/dL (N : 15-39mg/dL)
Kreatinin : 1,2 mg/dL (N : 0,9-1,3mg/dL)
Na+ : 134 mmol/l (N : 135-155)
K+ : 3,9 mmol/l (N : 3,5-5,5)

Pemeriksaan Radiologi

Rontgen Thorax
- parenkim paru tidak ada kelainan
- Cor : Left Ventricular Hypertrophy
- tulang dan soft tissue normal.
Kesan : Hypertensive Heart Disease

BNO
- Distribusi udara usus sampai pelvis minor.
4
- Masih tampak fecal material
- Tidak tampak bayangan batu radioopak atau kalsifikasi patologis
- Contour kedua ginjal sulit dievaluasi
- Tampak spur di sepanjang vertebra lumbalis
- Tampak psoas line
Kesan : Spondylosis Lumbalis

Pemeriksaan USG

USG abdomen (1 April 2011)


− Ginjal kanan : ukuran normal,batas sinus parenkim jelas, pelvis kalises tidak melebar,
tidak tampak batu
− Ginjal Kiri : ukuran normal, batas sinus parenkim jelas, pelvi kalises tidak melebar,
tidak tampak batu.

5
− VU : dinding menebal , irrreguler, tampak balon kateter
− Prostat : membesar , ukuran 38,9x39,9x50,6 mm ; berat 43,2 gram ,parenkim
inhomogen

Kesimpulan :
cenderung massa pada buli-buli
pembesaran prostat dengan kecenderungan malignancy

Skor I-PSS

Dalam 1 bulan terakhir tidak sama < 1 x dlm 5 <50% ±50% > 50% hampir
sekali kejadian kejadian kejadian kejadian selalu
1. Terasa sisa kencing 0 1 2 3 4 5
2. Sering kencing 0 1 2 3 4 5
3. Terputus-putus 0 1 2 3 4 5
4. Tidak dapat menunda 0 1 2 3 4 5
5. Pancaran lemah 0 1 2 3 4 5
6. Mengejan 0 1 2 3 4 5
7. Kencing malam 0 1 2 3 4 5
Total = 22
Menurut Skor Internasional Gejala Prostat (I-PSS), penderita mengalami gejala LUTS berat.

Hasil pemeriksaan biakkan dan uji sensitifitas


- Hasil mikroskopis : gram (-) basil (+)
- Leukosit 2-4 /Lp
- Epitel 0-1/LP
Hasil Biakan : proteus Antigen
Jumlah Koloni : > 100,000/mL

E. Diagnosis Banding
- Benign prostate hyperplasia
- Carcinoma prostat
- Striktur uretra

6
F. Diagnosis Kerja
Urine Retention e.c. Benign Prostatic Hyperplasia

G. Penatalaksanaan
− Transurethral Resection of Prostate (TURP)

H. Prognosis
Quo ad vitam: bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam

7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 KELENJAR PROSTAT


Anatomi1
Kelenjar prostat adalah organ genitalia pria yang sering menjadi neoplasma baik jinak
maupun ganas. Kelenjar prostat ini terletak di sebelah inferior buli-buli, di depan rectum dan
membungkus uretra posterior. Bila mengalami pembesaran organ ini menekan uretra pars
prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-buli. Secara anatomis,
prostat terletak didalam pelvis vera, dipisahkan dari simfisis pubis di sebelah anterior oleh
spatium retropubic (space of Retzius). Permukaan posterior prostat dipisahkan dari ampula
rekti oleh fascia Denonvilliers. Dasar prostat bersambungan dengan leher buli-buli, dan
apeksnya berada pada permukaan sebelah atas dari diafragma urogenital. Sebelah lateral,
prostat berhubungan dengan muskulus levator ani.

Perdarahan kelenjar prostat berasal dari arteri vesikalis inferior, arteri pudenda interna dan
arteri hemoroidalis medius. Drainase vena prostat menuju pleksus periprostatik yang
berhubungan dengan vena dorsalis profunda penis dan vena iliaka interna. Limfe terutama
dicurahkan ke nodus iliaka interna dan nodus sakralis. Persarafan prostat berasal dari pleksus
hipogastrikus inferior dan membentuk pleksus prostatikus. Prostat mendapat persarafan
terutama dari serabut saraf tidak bermielin. Beberapa serat ini berasal dari sel ganglion
otonom yang terletak di kapsula dan di stroma. Serabut motoris, mungkin terutama simpatis,
tampak mempersarafi sel-sel otot polos di stroma dan kapsula sama seperti dinding pembuluh
darah.

Prostat normal berukuran 3-4cm didasarnya, 4-6 cm sefalokaudal, dan 2-3 cm pada dimensi
anteroposterior.1 Berat normal sekitar 20 gram. Prostat mengelilingi uretra pars prostatika dan
ditembus di bagian posterior oleh dua buah duktus ejakulatorius.2
8
Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus, yaitu lobus medius, lobus lateralis (2 lobus), lobus
anterior, dan lobus posterior. Menurut konsep terbaru kelenjar prostat merupakan suatu organ
campuran terdiri atas berbagai unsur glandular dan non glandular. Telah ditemukan lima
daerah/ zona tertentu yang berbeda secara histologi maupun biologi, yaitu:
− Zona Anterior atau Ventral : sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri
atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.
− Zona Perifer : sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar
prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma
terbanyak.
− Zona Sentralis : lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus
tengah meliputi 25% massa glandular prostat. Zona ini resisten terhadap inflamasi.
− Zona Transisional : zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga
sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih
5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign
prostatic hyperpiasia (BPH).
− Kelenjar-Kelenjar Periuretra : bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-
sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal. Prostat mempunyai kurang
lebih 20 duktus yang bermuara dikanan dari verumontanum dibagian posterior dari uretra
pars prostatika.

Fisiologi
Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula
seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat
sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai
fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan
selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos.

II.2 HIPERPLASIA PROSTAT


Definisi
Hiperplasia adalah penambahan ukuran suatu jaringan yang disebabkan oleh penambahan
jumlah sel pembentuknya. Hiperplasia prostat adalah pembesaran prostat yang jinak
bervariasi berupa hiperplasia kelenjar periuretral atau hiperplasia fibromuskular yang

9
mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer3. Namun orang sering menyebutnya dengan
hipertropi prostat walaupun secara histologi yang dominan adalah hiperplasia.

Histopatologi4
Daerah yang sering dikenai adalah lobus lateral bagian tengah dan lobus medial. Berat prostat
bisa mencapai 60-100 gram (normal 20 gram). Pernah juga dilaporkan pembesaran prostat
yang beratnya melebihi 200 gram. Secara mikroskopik gambaran yang terlihat tergantung
pada unsur yang berproliferasi. Bila kelenjar yang banyak berproliferasi maka akan tampak
penambahan jumlah kelenjar dan sering terbentuk kista-kista yang dilapisi oleh epitel silindris
atau kubis dan pada beberapa tempat membentuk papila-papila ke dalam lumen. Membrana
basalis masih utuh. kadang-kadang terjadi penambahan kelenjar kecil-kecil sehingga
menyerupai adenokarsinoma. Di dalam lumen sering ditemukan deskuamasi sel epitel, sekret
yang granuler dan kadang-kadang corpora amylacea (hyaline concretion). Dalam stroma
sering ditemukan infiltrasi sel limfosit. Bila unsur fibromuskuler yang bertambah maka
tampak jaringan ikat atau jaringan otot dengan kelenjar-kelenjar yang letaknya berjauhan,
disebut hiperplasia fibromatosa.

Ketergantungan sejumlah relatif elemen stroma dan kelenjar, maka tipe hiperplasia prostat
yang sering ditemukan adalah fibromyoglandular dan fibromyomatosa. Perubahan sekunder
yang terjadi adalah infark akibat nodul menekan pembuluh darah.

Epidemiologi
Hiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan sebelum usia 40
tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai
pubertas, dimana pada selang waktu tersebut terjadi peningkatan cepat dalam ukuran yang

10
berkelanjutan sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa ke-5, prostat bisa mengalami
perubahan hiperplasia. Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah
dapat ditemukan pada usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang
akan terjadi perubahan patologi anatomi.
Pada pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50% dan pada usia 80 tahun sekitar 80%.
Sekitar 50% dari angka tersebut diatas akan menyebabkan gejala dan tanda klinik. Dari
beberapa autopsi dalam ukuran prostat dan insiden histologi hiperplasia prostat, mereka
melaporkan bahwa prostat tumbuh dengan cepat selama masa remaja sampai ukuran dewasa
dalam tiga dekade dan pertumbuhan melambat sampai laki-laki mencapai usianya yang ke 40
dan 50 tahun, mulai memasuki pertumbuhan yang makin lama makin besar. Tidak ada bukti
yang meyakinkan mengenai korelasi antara faktor-faktor lain selain usia dalam peningkatan
kejadian BPH. Merokok juga diduga sebagai faktor yang berhubungan dengan prostatektomi,
namun ras, habitus, riwayat vasektomi, kebiasaan seksual dan penyakit-penyakit lain serta
obat-obatan belum ditemukan mempunyai korelasi dengan peningkatan kejadian BPH.

Etiologi1
Etiologi dari BPH belum dapat dimengerti secara lengkap, tetapi nampaknya multifaktorial
dan diatur oleh sistem endokrin. Postat terdiri dari elemen stroma dan epitelial, dan masing-
masing, baik sendiri maupun bersamaan dapat membentuk nodul hiperplastik dan gejala-
gejala yang berhubungan dengan BPH.3 Tiap elemen dapat mejadi target dalam pengobatan.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat,
tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan
peningkatan kadar dihydrotestosteron (DHT) dan proses aging (proses menua).

Tabel 1. Teori etiologi BPH


Teori Penyebab Efek
Dihydrotestosteron ↑ 5-α reductase dan reseptor hiperplasia epitel dan stroma
androgen
Imbalans oestrogen- ↑ oestrogens ↓ testosteron hiperplasia stroma
testosteron
Interaksi stromal – epitel ↑ epidermal growth factor/ hiperplasia epitel dan stroma
fibroblast growth factor
↓ transforming growth factor β
Penurunan kematian sel ↑ oestrogen ↑ waktu hidup sel stroma dan
(↓ apoptosis) epitelium
Teori stem cells ↑ stem cells proliferasi transit cells

11
Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat
adalah1,2,5,6,:
1. Dihydrotestosteron
Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar
adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi
sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron
bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam “target cell” yaitu sel prostat
melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron
direduksi oleh enzim 5-alpha reductase menjadi 5-dihydrotestosteron yang kemudian
bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi “hormone receptor complex”. Kemudian
“hormone receptor complex” ini mengalami transformasi reseptor, menjadi “nuclear
receptor” yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan
menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein
menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat. Teori ini dibuktikan bahwa
sebelum pubertas dilakukan kastrasi maka tidak terjadi BPH, juga terjadinya regresi BPH
bila dilakukan kastrasi.

2. Imbalans oestrogen-testosteron
Selain androgen (testosteron/DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan
bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon
testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi
konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan
enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada
stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya
proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma.
Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan
menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan
terjadinya pembesaran prostat.

Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis diperoleh kesimpulan bahwa dalam
keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon
12
androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya
usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan
menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan
hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli.
Sedangkan dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral
sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi
terhadap estrogen.

3. Teori Growth Factor (Faktor pertumbuhan)


Teori ini berdasarkan adanya hubungan interaksi antara unsur stroma dan unsur epitel
prostat yang berakibat hiperplasia prostat. Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel
stroma di bawah pengaruh androgen. Adanya ekspresi berlebihan dari epidermis growth
factor (EGF) dan atau fibroblast growth factor (FGF) dan atau adanya penurunan ekspresi
transforming growth factor-α(TGF-α) akan menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan
pertumbuhan prostat dan menghasilkan pembesaran prostat.

4. Penurunan kematian sel


Proses penuaan dapat mengakibatkan blokade proses maturasi pada stem sel,
mencegahnya memasuki tahap kematian sel terprogram (apoptosis). Akibat dari proses
penuaan pada penelitian hewan nampaknya dimediasi melalui sinergisme estrogen yang
menginduksi reseptor androgen, menganggu metabolisme steroi, berakibat meningkatkan
kadar DHT dalam prostat sehingga menghambat kematian sel ketika diberikan bersamaan
dengan androgen dn menstimulasi poduksi kolagen stroma.

5. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)


Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa
berada dalam keadaan keseimbangan “steady state”, antara pertumbuhan sel dan sel yang
mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan
prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan
tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat.
Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi
sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.

13
Selain teori-teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentang penyebab
terjadinya BPH seperti; teori reawakening, tumor jinak, teori rasial dan faktor sosial, teori
infeksi dari zat-zat yang belum diketahui, teori yang berhubungan dengan aktifitas hubungan
seks, teori peningkatan kolesterol, dan Zn yang kesemuanya tersebut masih belum jelas
hubungan sebab-akibatnya.

Patofisiologi
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan
menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk
dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu.
Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa
hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase
penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi. Perubahan struktur pada buli-buli
dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary
tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus. Dengan
semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan
akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan
intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali
pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran
balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika
berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat
jatuh ke dalam gagal ginjal.3

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen
mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya
pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi
gangguan aliran urin (obstruksi infravesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus
otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada
alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan
tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung
dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.1
14
Gambaran Kiinis1,2,5
Hiperplasia prostat hampir mengenai semua orang tua tetapi tidak semuanya disertai dengan
gejala-gejala klinik. Gejala klinis yang menonjol dan hiperplasia prostat adalah sumbatan
saluran kencing bagian bawah. Terjadinya gejala tersebut dapat disebabkan oleh dua
komponen, pertama adanya penekanan yang bersifat menetap pada uretra (komponen statik)
dimana terjadi peningkatan volume prostat yang pada akhirnya akan menekan uretra pars
prostatika dan mengakibatkan terjadinya hambatan aliran kencing. Kedua disebabkan oleh
peningkatan tonus kelenjar prostat yang diatur oleh sistem saraf otonom (komponen dinamik)
yang akhimya dapat meninggikan tekanan dan resistensi uretra, hal tersebut selanjutnya
menyebabkan terjadinya sumbatan aliran kencing.

Gejala hiperplasia prostat biasanya memperlihatkan dua tipe yang saling berhubungan,
obstruksi dan iritasi. Gejala obstruksi terjadi karena otot detrusor gagal berkontraksi dengan
cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus .
Tanda obstruksi :
− Menunggu pada permulaan kencing (hesistency)
− Pancaran kencing terputus-putus (intermitency)
− Rasa tidak puas sehabis kencing
− Urin menetes pada akhir kencing (terminal dribling)
− Pancaran urin jadi lemah

Gejala iritasi biasanya lebih memberatkan pasien dibandingkan obstruksi. Gejala iritasi timbul
karena pengosongan buli-buli yang tidak sempurna pada akhir kencing atau pembesaran
prostat menyebabkan ransangan pada buli-buli, sehingga buli-buli sering berkontraksi
meskipun belum penuh. Bila terjadi dekompensasi akan terjadi retensi urin sehingga urin
masih berada dalam buli-buli pada akhir kencing. Retensi urin kronik menyebabkan refluk
vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat
bila terjadi infeksi.
Tanda iritasi :
− Rasa tidak dapat menahan kencing (urgensi)

15
− Terbangun untuk kencing pada saat tidur malam hari (nocturia)
− Bertambahnya frekuensi kencing
− Nyeri pada waktu kencing (disuria)

Tabel 2. IPSS
Dalam 1 bulan terakhir tidak sama < 1 x dlm 5 <50% ±50% > 50% hampir
sekali kejadian kejadian kejadian kejadian selalu
8. Terasa sisa kencing 0 1 2 3 4 5
9. Sering kencing 0 1 2 3 4 5
10.Terputus-putus 0 1 2 3 4 5
11.Tidak dapat menunda 0 1 2 3 4 5
12.Pancaran lemah 0 1 2 3 4 5
13.Mengejan 0 1 2 3 4 5
14.Kencing malam 0 1 2 3 4 5
Total
Dari IPSS, gejala LUTS dikelompokkan dalam 3 derajat, yaitu:
− Ringan : skor 0-7
− Sedang : skor 8-18
− Berat : skor 19-35

Jika pada waktu kencing penderita hampir selalu mengedan, lama kelamaan dapat
menyebabkan hernia atau hemoroid. Karena selalu terdapat sisa urin dapat terbentuk batu
endapan dalam buli-buli. Adanya batu saluran kemih menambah keluhan iritasi dan
menimbulkan hematuria. Hematuria bisa juga terjadi karena ruptur dari vena-vena yang
berdilatasi pada leher vesika uninaria. Selain itu, batu tersebut bisa menyebabkan sistitis dan
bila terjadi refluk dapat terjadi pyelonefritis. Kadang-kadang tanpa sebab yang diketahui
penderita sama sekali tidak dapat kencing sehingga harus dikeluarkan dengan kateter.

Dengan pemeriksaan colok dubur, dapat memberi kesan keadaan tonus spingter anus,
kelainan yang berada di mukosa rektum dan pembengkakan dalam rektum dan prostat. Pada
pemeriksaan ini harus diperhatikan konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat
konsistensinya kenyal) apakah simetris, adakah nodul pada prostat, apakah batas atas teraba.
Apabila batas atas masih bisa diraba biasanya diperkirakan berat prostat kurang dari 60 gram.
Tentu saja penentuan berat prostat dengan cara ini tidak akurat. Sebaliknya colok dubur cukup
baik untuk mengetahui adanya keganasan prostat. Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras

16
atau teraba benjolan yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya atau letaknya asimetris
dengan bagian yang lebih keras.

Retensi urin dapat terjadi dengan kelenjar yang dirasakan normal pada pemeriksaan colok
dubur, sebaliknya kelenjar yang dirasakan membesar bisa tidak menimbulkan gejala obstruksi
saluran keluar vesika urinaria. Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan
jumlah sisa urin setelah penderita kencing spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur
urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Volume sisa urin setelah kencing normal
pada pria dewasa sekitar 35 ml. Sisa urin dapat juga diketahui dengan ultrasonografi buli-buli
setelah kencing, sisa urin lebih dari 100 ml, biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk
melakukan intervensi pada hiperplasia prostat. Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan
menentukan pancaran urin pada waktu kencing, cara pengukuran ini disebut uroflowmetri.
Angka normal untuk pancaran urin rata-rata 10-12 ml/detik dengan pancaran maksimal
sampai 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan pancaran menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan
pancaran maksimal menjadi 15 ml/detik. Tetapi pada pemeriksaan ini tidak dapat
membedakan antara kelemahan otot detrusor dengan obstruksi intravesikal.

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, seperti foto polos
abdomen, dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan seperti batu saluran kemih,
hidronefrosis, atau divertikel saluran kemih. Pembesaran prostat dapat dilihat lesi profusio
prostat kontras pada dasar buli-buli. Secara tidak langsung pembesaran prostat dapat
diperkirakan apabila dasar buli-buli pada gambaran sistogram tampak terangkat atau ujung
distal ureter membengkok ke atas berbentuk seperti mata kail.

Ultrasonografi dapat dilakukan secara transabdominal atau transrektal (trans rectal


ultrasography = TRUS). Untuk mengetahui pembesaran prostat, pemeriksaan ini dapat pula
menentukan volume buli-buli, mengukur sisa urin dan keadaan patologi lain seperti divertikel,
tumor dan batu. Pemeriksaan CT Scan atau MRI jarang dilakukan. Pemeriksaan sitoskopi
dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urin
ditemukan mikrohematuria. Sitoskopi dapat juga memberi keterangan mengenai besar prostat
dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat di dalam
uretra.

17
Diagnosis
The Third International Consultation on BPH menganjurkan untuk menganamesa keluhan
kencing terhadap setiap pria berumur 50 tahun atau lebih jika ditemukan prostatismus lakukan
pemeriksaan dasar standar kemudian jika perlu dilengkapi dengan pemeriksaan tambahan.
Pemeriksaan standar meliputi :
o Hitung skor gejala, dapat ditentukan dengan menggunakan skor IPSS (International
Prostate Symptom Score, IPSS)
o Riwayat penyakit lain atau pemakai obat yang memungkinkan gangguan kencing.
o Pemeriksaan fisik khususnya colok dubur.
Pemeriksaan Tambahan :
o Pemeriksaan uroflowmetri (pengukuran pancaran urin pada saat kencing)
o Pemeriksaan TRUS-P (Transrectal Ultrasonography of the prostate)
o Pemeriksaan serum PSA (Prostatic spesific antigen)
o Pemeriksaan USG transabdominal
o Pemeriksaan patologi anatomi (diagnosis pasti)

Diagnosis Banding
Kondisi obstruktif traktus urinarius bagian bawah lainnya, seperti striktur uretra, kontrakur
leher kadung kemih,batu buli-buli, atau karsinoma prostat harus dipikirkan saat memeriksa
pasien dengan dugaan BPH. Riwayat pemakaian instrume tertentu diuretra, uretitis, atau
trauma harus diketahui untuk menyingkirkan dugaan striktur uretra atau kontraktur leher buli-
buli. Hematuria dan nyeri sering berhubungan dengan batu buli-buli. Karsinoma prostat
dapat dideteksi dengan kelainan pada rektal toucher atau kenaikan kadar PSA.

Infeksi traktus urinarius, yang dapat menyerupai gejala iritaif BPH, dapat dengan segera
diketahui dari urinalisis dan kultur; bagaimanapun, infeksi traktus urinarius dapat merupakan
komplikasi dari BPH. Walaupun keluhan saat kencing juga berhubungan denan karsinoma
buli, khususnya karsnoma insitu, urinalisis biasanya menunjukkan adanya hematuria. Selain
itu, pasien dengan kelainan buli neurogenik dapat jua memiliki tanda dan gejala dari BPH,
tetapi disertai adanya riwayat penyakit neurolgis, stroke, diabetes melitus, atau trauma
punggung. Sebagai tambahan, pada pemeriksaan didapatkan berkurangya sensasi perineum

18
atau ekstremitas bagian bawah, gangguan pada tonus spinkter rektal atau refleks
blbokavernosus. Gangguan pada fungsi pencernaan (konstipasi) dapat juga memperingatkan
adanya kemungkinan sebab neurologis.

Terapi
Ada beberapa pilihan terapi pasien BPH, dimana terapi spesifik dapat diberikan untuk pasien
kelompok tertentu.
Pasien dengan gejala ringan (symptom score 0-7), dapat hanya dilakukan watchful waiting.
Pasien dengan gejala sedang (symptom score 8-18), dapat diberikan terapi medikamentosa.
Pasien dengan gejala berat (symptom score 9-35), dilakukan operasi.
Selain itu, indikasi dilakukan operasi adalah1,8:
− Retensi urin berulang
− Infeksi saluran kemih berulang
− Gross hematuria berulang
− Batu buli-buli / divertikel
− Insufisiensi ginjal.
− Dilatasi traktus atas (hidroureter, hidronefrosis).

Tabel 3. Penatalaksanan BPH1


Observasi Watchful waiting
Medikametosa - alpha blocker : terazosin, prazosin, tamsulsin, dll
- supresi androgen : 5α -reduktase inhibitor
- fitoterapi
Operasi konvensional - Transurethral resection of the prostate (TURP)
- Transurethral incision of the prostate (TUIP)
- Open simple prostatectomy
Invasif minimal - Laser
- Transurethral electrovaporization of the prostate
- Hyperthermia
- Transurethal needle ablation of the prostate (TUNA)
- High Intensity focused ultrasound
- Intraurethral stents
- Transurethral balloon dilation of the prostate

A. Watchful waiting

19
Watchful waiting merupakan penatalaksanaan pilihan untuk pasien BPH dengan symptom
score ringan (0-7). Besarnya risiko BPH menjadi lebih berat dan munculnya komplikasi
tidak dapat ditentukan pada terapi ini, sehingga pasien dengan gejala BPH ringan menjadi
lebih berat tidak dapat dihindarkan, akan tetapi beberapa pasien ada yang mengalami
perbaikan gejala secara spontan.

B. Medikamentosa
1. Penghambat alfa (alpha blocker)
Prostat dan dasar buli-buli manusia mengandung adrenoreseptor-α1, dan prostat
memperlihatkan respon kontaktil terhadap pengaruh penghambat alfa. Komponen yang
berperan dalam mengecilnya prostat dan leher buli-buli secara primer diperantarai oleh
reseptor α1a. Penghambatan terhadap alfa telah memperlihatkan hasil berupa perbaikan
subyektif dan obyektif terhadap gejala dan tanda (sign and symptom) BPH pada beberapa
pasien. Penghambat alfa dapat diklasifikasikan berdasarkan selektifitas reseptor dan waktu
paruhnya. Contoh penghamba alpha yang ada antara lain prazosin, terazosin, doxazosin dan
yang lebih baru tamslosin (blokade selektif pada reseptor α1a). Efek samping penghambat
apha antara lain hipotensi ortostaik, pusing, kelelahan, ejakulasi retrograd, rinitis dan sakit
kepala. Efek samping ini lebih sedikit pada penggunaan penghamba α1a yang lebih selektif.

2. Penghambat 5α-Reduktase (5α-Reductase inhibitors)


Finasteride adalah penghambat 5α-Reduktase yang menghambat perubahan testosteron
menjadi dehidrotestosteron. Obat ini mempengaruhi komponen epitel prostat, yang
menghasilkan pengurangan ukuran kelenjar dan memperbaiki gejala. Dianjurkan pemberian
terapi ini selama 6 bulan, guna mendapat efek maksimal terhadap ukuran prostat (reduksi
20%) dan perbaikan pada gejala-gejala. Walupun begitu, perbakan gejala hanya terliat pada
prostat yang membesar >40 cm3. Efek samping termasuk penurunan libido, penurunan
volume ejakulat dan impotensi.

3. Fitoterapi
Fitoterapi adalah penggunaan tumbuh-tumbuhan dan ekstrak tumbuh-tumbuhan untuk
tujuan medis. Penggunaan fitoterapi pada BPH telah popular di Eropa selama beberapa
tahun. Obat-obatan tersebut mengandung bahan dari tumbuhan seperti Hypoxis rooperis,
Pygeum africanum, Urtica sp, Sabal serulla, Curcubita pepo, Populus temula, Echinacea

20
purpurea, dan Secale cerelea. Masih diperlukan penelitian untuk mengetahui efektivitas dan
keamanannya.

I. Operasi konvensional

1. Transurethral resection of the prostate (TURP)


Sembilan puluh lima persen simpel prostatektomi dapat dilakukan melalui endoskopi.
Umumnya dilakukan dengan anestesi spinal dan dirawat di rumah sakit selama 1-2 hari.
Perbaikan symptom score dan aliran urin dengan TURP lebih tinggi dan bersifat invasif
minimal. Risiko TURP adalah antara lain ejakulasi retrograd (75%), impotensi (5-10%) dan
inkontinensia urin (<1%).>(2). Komplikasi tindakan ini antara lain perdarahan, striktur
uretra atau kontraktur leher buli, perforasi kapsul prostat dengan ekstravasasi, dan pada
kasus yang berat, sindrom TUR yang berakibat hipervolemi, hiponatremi karena absorpsi
cairan irigasi yang hipotonik (H2O). Manifestasi klinik sindrom TUR adalah mual, muntah,
konfusi, hipertensi, bradikardi dan gangguan visual. Risiko sindrom TUR meningkat pada
waktu reseksi yang melebihi 90 menit. Penatalaksanaanya termasuk pemberian diuresis dan
pada kasus yag berat, diberikan saline hipertonik.

2. Transurethral incision of the prostate (TUIP)


Pada pasien dengan gejala sedang-berat dan prostat yang kecil sering terjadi hiperplasia
komisura posterior (kenaikan leher buli-buli). Pasien dengan keadaan ini lebih mendapat
keuntungan dengan insisi prostat. Prosedur ini lebih cepat dan morbiditas lebih sedikit
dibandingkan TURP. Retrograde ejakulasi terjadi pada 25% pasien.

21
3. Open simple prostatectomy
Jika prostat terlalu besar untuk dikeluarkan dengan endoskopi, maka enukleasi terbuka
diperlukan. Prostat lebih dari 100 gram biasanya dipertimbangkan untuk dilakukan
enukleasi terbuka. Open prostatectomy juga dilakukan pada BPH dengan divertikulum buli-
buli, batu buli-buli dan pada posisi litotomi tidak memungkinkan. Open prostatectomy dapat
dilakukan dengan pendekatan suprapubik ataupun retropubik. Simple suprapubic
prostatectomy (Frayer) dikerjakan melalui pembukaan buli-buli dan pemilihan metode ini
berhubungan dengan adanya patologi pada buli. Pada metode simple retropubic
prostatectomy (Millin), buli tidak dibuka dan incisi langsung dilakukan pada kapsul prostat.

D. Terapi minimal invasif


1. Laser
Dua sumber energi utama yang digunakan pada operasi dengan sinar laser adalah Nd:YAG
dan holmium:YAG. Teknik coagulation necrosis salah satunya: transuretral laser-induced
prostatectomy (TULIP) yang dikerjakan dengan panduan ultrasonografi transrektal. Teknik
visual coagulative necrosis dikerjakan degan kontrol cystoscopic. Teknik visual contact
ablative dikerjakan dengan fiber yang diletakkan langsung bersentuhan dengan jaringan
prostat yang dvaporisasi. Teknik lainnya adalah Interstitial laser therapy.

22
Keuntungan operasi dengan sinar laser adalah: kehilangan darah minimal, jarang terjadi
sindroma TUR, dapat mengobati pasien yang sedang menggunakan antikoagulan, dan dapat
dilakukan out patient procedure. Sedangkan kerugian operasi dengan laser antara lain:
sedikit jaringan untuk pemeriksaan patologi, pemasangan kateter postoperasi lebih lama,
lebih iritatif, dan biaya besar.

2. Transurethral electrovaporization of the prostate


Transurethral electrovaporization of the prostate menggunakan resektoskop. Arus tegangan
tinggi menyebabkan penguapan jaringan karena panas, menghasilkan cekungan pada uretra
pars prostatika. Prosedurnya lebih lama dari TUR.

3. Hyperthermia
Hipertermia gelomban mikro dihantarkan melalui kateter transuretra. Alat lainnya
mendinginkan mukosa uretra. Namun jika suhu lebih rendah dari 45°C, alat pendingin tidak
diperlukan.

4. Transurethal needle ablation of the prostate


Transurethal needle ablation of the prostate (TUNA) menggunakan kateter yang didesain
khusus melalui uretra. Jarum interstitial dengan frekuensi radio kemudian keluar dari ujung
kateter, melubangi mkosa uretra pars prostatika. Penggunaan frekuensi radio tersebut untuk
memanaskan jaringan sehingga megakibatkan nekrosis koagulatif.

5. High-intensity focused ultrasound

23
Metode ini dilakukan dengan meletakkan probe ultrasonografi didalam rektum yang akan
menampilkan gambaran prostat dan menghantarkan energi panas dari high-intensity focused
ultrasound, yang akan memanaskan jaringan prostat dan menjadi nekrosis koagulasi.

6. Intraurethral stents
Intraurethral stents adalah alat yang ditempatkan pada fossa prostatika dengan endoskopi
dan dirancang untuk mempertahankan uretra pars prostatika tetap paten.

7. Transurethral balloon dilation of the prostate


Balon dilator prostat ditempatkan dengan kateter khusus yang dapat melebarkan fossa
prostatika dan leher buli-buli. Lebih efektif pada prostat yang ukurannya kecil (<40cm3).
Teknik ini jarang digunakan sekarang ini .

24
BAB III
ANALISIS KASUS

Seorang laki – laki berusia 73 tahun berinisial Tn.A datang ke RSMH dengan keluhan tidak
bisa BAK sejak 7 bulan yang lalu. Dari anamnesis didapatkan awalnya penderita
mengeluhkan kesulitan BAK sejak 7 bulan yang lalu dengan gejala obstruktif maupun iritatif
seperti adanya sisa urin setelah kencing, sering kencing, kencing terputus-putus, tidak bisa
menunda kencing, pancaran yang lemah, mengejan dan kencing malam. Sebelum 3 bulan
SMRS, penderita bahkan sudah tidak dapat kencing sama sekali (sudah terjadi retensi urin
akut). Pada penderita kemudian dilakukan pengeluaran urin dengan menggunakan kateter dan
diganti tiap 2 minggu sekali. Setelah mengganti kateter kali ke-2 penderita mengeluh ada rasa
nyeri di kemaluan lalu ke puskesmas lagi. Kateter dilepas dan penderita menyatakan bahwa
keluar sedikit darah dari kemaluan. Kateter dicoba pasang kembali pada penderita tetapi
gagal. Penderita lalu dirujuk ke RS Kayu Agung dan dilakukan tindakan cystotomy. Penderita
dirawat inap selama 3 hari di RS Kayu Agung. Penderita lalu dirujuk ke RSMH. Penderita
dipasang kateter setelah 6 hari di RSMH dan berhasil.

Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis pada regio CVA
sinistra dan dextra tidak ditemukan adanya kelainan. Pada region suprapubik ditemukan
scar(+).Pada regio genitalia externa pada inspeksi terpasang kateter uretra 2 way nomor 16F.

25
Pemeriksaan Rectal Toucher : TSA baik, ampula kosong, mukosa licin, prostat teraba
membesar, pole atas tidak teraba, konsistensi kenyal, permukaan rata, nodul(-), simetris, nyeri
tekan (-).

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien mengalami retensio urin yang diduga
disebabkan oleh hiperplasia prostat jinak. Dari anamnesis, hal yang memperkuat dugaan ini
adalah adanya gangguan saluran kemih bagian bawah, karena pasien menunjukan adanya
gejala obstruksi dan iritatif.

Selain itu, beberapa diagnosis banding dapat tersingkirkan dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik:
− Riwayat trauma (-), penyakit infeksi saluran kemih (-) menyingkirkan dugaan striktur
uretra atau kontraktur leher buli-buli.
− Hematuria (-) dan nyeri saat berkemih (-) menyingkirkan dugaan batu atau karsinoma
pada buli.
− Dari RT, TSA didapatkan baik dan tidak adanya riwayat konstipasi menyingkirkan
dugaan neurologis.
− Karsinoma prostat pada pasien ini dapat disingkirkan karena tidak ditemukan kelainan
pada pemeriksaan RT (seperti konsistensi yang keras, adanya nodul, asimetri pada
prostat).

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, hanya proses hiperplasi prostat jinak yang paling
mungkin untuk pasien ini, mengingat pasien ini sudah berumur 73 tahun, yang mana insiden
hiperplasia prostat semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia dan juga pasien ini
menunjukan adanya gejala-gejala LUTS (Low Urinary Tract Symptoms). Namun hal ini
belum bisa dipastikan sepenuhnya karena itu perlu dilakukan pemeriksaan penunjang, pada
pasien ini dilakukan pemeriksaan USG. Ukuran prostat berdasarkan USG adalah membesar ,
ukuran 38,9x39,9x50,6 mm ; berat 43,2 gram ,parenkim inhomogen 3,7 x 4,6 x 4,3 cm, pada
buli buli ditemukan penebalan dinding dan permuakaan yang irregular. Dengan kesan :
pembesaran prostat dengan kecenderungan malignancy serta cenderung massa pada buli buli.

26
Maka dapat disimpulkan diagnosis kerja untuk pasien ini adalah Urine Retention e.c Benign
Prostatic Hyperplasia. Pada penderita ini direncanakan dilakukan Transurethral Resection of
Prostate (TURP) dan pemberian antibiotik. Metode operatif diplih karena adanya gejala
retensi urin. Metode TURP dipilih berdasarkan berat prostat < 100 gr, komplikasi yang lebih
sedikit dibandingkan open prostatektomi, kenyamanan bagi pasien, dan angka keberhasilan
yang tinggi. Prognosis pada pasien ini, Quo ad vitam : bonam dan Quo ad functionam : dubia
ad bonam.

27