TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Demam berdarah dengue merupakan suatu penyakit demam akut (2-7 hari) yang
disebabkan oleh virus genus flavivirus melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes
albopictus yang dapat menimbulkan gejala demam akut (2-7 hari) disertai dengan
manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan yang dapat menyebabkan
kematian.4

Selain itu, ada pula yang mengatakan bahwa DBD ialah penyakit yang terdapat pada
anak dan pada dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya
memburuk setelah dua hari pertama. Uji torniquet akan positif dengan atau tanpa ruam
disertai beberapa atau semua gejala perdarahan.5

Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spectrum manifestasi klinis yang
bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam
dengue, demam berdarah dengue (DBD) sampai demam berdarah dengue disertai syok
(dengue shock syndrome/DSS). 3

Virus dengue termasuk grup B arthropod virus (arboviruses) dan sekarang dikenal
sebagai genus flavivirus, famili Flaviviridae, yang mempunyai 4 jenis serotype yaitu den-1,
den-2, den-3, dan den-4. Infeksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibodi
seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap
serotipe yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi dengan
3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Serotipe den-3 merupakan serotype yang dominan dan
banyak berhubungan dengan kasus berat.2

Aedes aegypti adalah nyamuk yang paling efisien sebagai vektor dari arbovirus,
karena sifatnya yang antropofilik dan sering hidup dalam ruangan. Pada saat nyamuk yang
merupakan vektor dari virus telah terinfeksi, maka dapat terjadi transmisi virus dari nyamuk
ke manusia melalui tusukan ke kulit maupun melalui makanan. Nyamuk betina yang telah
terinfeksi juga dapat mentransmisi virus ke generasi selanjutnya melalui transmisi
transovarial, tetapi hal ini jarang terjadi. Selain itu, nyamuk yang awalnya tidak terinfeksi
oleh virus dapat menjadi terinfeksi bila menghisap darah orang yang telah tertular virus.1
B. EPIDEMIOLOGI

Sejak tahun 2000, kasus dengue menyebar dengan sangat cepat di beberapa negara di
Asie Tenggara. Tahun 2003 delapan negara – Banglades, India, Indonesia, Myanmar,
Malaysia, Sri Langka, Thailand, Timor Leste – melaporkan kasus ini. Istilah haemorragic
fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina pada tahun 1953. Pada tahun 1958
meletus epidemi penyakit serupa di Bangkok. Setelah tahun 1958 penyakit ini dilaporkan
berjangkit dalam bentuk epidemi di beberapa negara lain di Asia Tenggara.1

Tahun 2007 di Myanmar dari mulai Januari hingga September 2007 dilaporkan 9578
kasus dan di Thailand dilaporkan 58.836 kasus. Demi mencegah dan menanggulangi kasus
ini, WHO memalui resolusi SEA/RC61/R5 of the WHO Regional Comitee for South East Asia
tahun 2008 mencanangkan suvei epidemiologi, manajemen kasus, mobilisasi dan komunikasi
mengenai dengue, manajemen vektor terintegrasi, dan penelitian.
Demam ini adalah endemik di Asia tropik, dimana suhu panas dan praktek
penyimpanan air di rumah menyebabkan populasi Aedes aegypti besar dan permanen.6. Di
banyak negara demam dengue dan DBD banyak terjadi pada anak-anak. Selain itu, DBD juga
dapat ditemukan pada perantau .1

Di Indonesia jumlah kasus DBD menempati urutan kedua setelah Thailand. Sejak
tahun 1968 angka kesakitan DBD di Indonesia terus menignkat pada tahun 1998 yaitu 35,19
per 100.000 penduduk dengan jumlah penderita 72.133 orang.3
C. PATOGENESIS

Manifestasi sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika, dan biokimiawi DBD

belum diketahui secara pasti karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang
dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis DBD seperti pada manusia. Hingga kini
sebagian besar menganut the secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential
infection hypothesis yang menyatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah
terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotip
lain dalam jangka waktu 6 bulan sampai 5 tahun.

Menurut sejarah perkembangan patogenesis DBD dalam kurun waktu 100 tahun ini,
dapat dibagi dua kelompok besar teori patogenesis yaitu :

1. Teori virulensi virus

Teori ini mengatakan seseorang akan terkena virus dengue dan menjadi sakit kalau
jumlah dan virulensi virus cukup kuat 2. Keempat serotipe virus mempunyai potensi
patogen yang sama dan syok sindrom terjadi sebagai akibat serotipe virus yang paling
virulen.5

2. Teori imunopatologi (The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis)

Teori ini mengatakan DBD dapat terjadi apabila sesorang yang telah terinfeksi
dengan virus dengue pertama kali, mendapat infeksi ulangan dengan tipe virus dengue
tipe yang berlainan. Antibodi yang terbentuk pada infeksi dengue terdiri dari IgG yang
berfungsi menghambat peningkatan replikasi virus dalam monosit, yaitu enhancing-
antibody dan neutralizing antibody. Pada saat ini dikenal 2 jenis antibody yaitu (1)
kelompok monoclonal reaktif yang tidak mempunyai sifat menetralisasi tetapi memacu
replikasi virus, dan (2) antibody yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai
daya memacu replikasi virus. Perbedaan ini berdasarkan adanya virion determinant
specificity. Antibody ono-neutralisasi yang dibentuk pada infeksi primer akan
menyebabkan terbentuknya kompleks imun pada infeksi sekunder virus dengue oleh
serotype dengue yhang berbeda cenderung menyebabkan manifestasi berat. Dasar utama
hipotesis ini adalah meningkatnya reaksi imunologis (the immunological enhancement
hypoyhesis) yang berlangsung sebagai berikut :
a) Sel fagosit mononuclear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel Kupffer
merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus dengue primer
 b) Non-neutralizing antibody baik yang bebas dalam sirkulasi maupun yang melekat
(sitofilik) pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus
dengue pada permukaan sel fagosit mononuclear. Mekanisme pertama ini disebut
mekanisme aferen.
c) Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuclear yang telah
terinfeksi
d) Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks imun akan menyebar ke usus,
hati, limpa dan sumsum tulang. Mekanisme ini disebut mekanisme eferen. Parameter
terjadinya DBD dengan dan tanpa renjatan ialah jumlah sel yang terkena infeksi.
e) Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan sistem humoral
dan sistem komplemen dengan akibat dilepaskannya mediator yang mempengaruhi
permeabilitas kapiler dan mengaktivasi sistem koagulasi.
Akibat infeksi kedua oleh tipe virus yang berlainan pada seseorang penderita
dengan kadar antibodi anti dengue rendah maka respon antibodi yang akan terjadi dalam
beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit sistem imun dengan
menghasilkan titer antibodi IgG anti dengue. Selain itu, replikasi virus dengue terjadi juga
dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang
banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya komplek antigen antibodi (komplek
virus-antibodi) yang selanjutnya akan :

a. Mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5
menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan menghilangnya plasma
melalui endothel dinding itu. Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan
menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan berakhir dengan kematian.
b. Dengan terdatnya komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka akan
mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami metamorfosis,
sehingga dimusnahkan oleh sistem RE sehingga berakibat terjadinya trombositopenia
hebat dan perdarahan. Disamping itu, trombosit yang mengalami metamorfosis akan
melepaskan faktor trombosit 3 yang dapat mengaktivasi sistem koagulasi.
c. Aktivasi faktor Hageman (Faktor XII) yang selanjutnya juga mengaktivasi sistem
koagulasi sehingga berakibat terjadinya pembekuan intravaskuler yang meluas. Dalam
proses ini maka plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang berperan pada
pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi Fibrin Degradation
Product (FDP).8
 Dua hal utama yang terjadi pada kasus DBD adalah peningkatan permeabilitas
vaskuler yang menyebabkan extravasasi plasma dari intravaskuler ke ekstravaskuler dan
terjadinya gangguan hemostasis yang ditandai dengan perubahan vaskuler, trombositopeni
dan koagulopati.1

Gambaran Histopatologi

Pada hepar, biasanya membesar, sering dengan perubahan lemak. Efusi berbercak
kuning, berair, dan kadang-kadang ditemukan perdarahan pada rongga serosa. Secara
mikroskopis ada edema perivaskuler pada jaringan lunak dan diapedesis sel darah merah
yang menyebar. Selain itu dapat pula terjadi penghentian maturitas dari megakariosit dalam
sumsum tulang, dan kenaikan megakariosit dalam kapiler paru-paru, glomerulus, dan
sinusoid hati dan limpa. Virus dengue biasanya tidak ditemukan pada jaringan penderita yang
meninggal. Sedangkan isolasi pada hati dan jaringan limfatik jarang ditemukan.6

D. MANIFESTASI KLINIS

Masa tunas berkisar antara 3-5 hari. Awal penyakit biasanya mendadak, disertai
gejala prodormal seperti anoreksia, nyeri kepala, nyeri anggota badan, rasa menggigil dan
malaise. Pada lebih dari separuh pasien, gejala klinis timbul dengan mendadak. Pada
beberapa pasien dapat dilihat bentuk kurva suhu yang menyerupai pelana kuda atau bifasik,
tetapi pada penelitian selanjutnya bentuk kurva ini tidak ditemukan pada semua pasien.
a) Fase demam
Panas biasanya langsung tinggi dan terus menerus dengan sebab yang tidak jelas dan
hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya turun sedikit
kemudian naik kembali). Panas ini biasanya berlangsung 2-7 hari. Bila tidak disertai syok
maka panas akan turun dan penderita sembuh sendiri.8

b) Fase kritis

Saat suhu tubuh sudah mulai menurun, biasanya hari ke 3-7, terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler disertai peningkatan jumlah haematokrit. Ini menandakan dimulainya
fase kritis. Pada periode ini plasma leakage biasanya berlangsung selama 24-48 jam

c) Pase perbaikan

Jika pasien dapat bertahan dari fase kritis, reabsorbsi cairan kompartemen
ekstravaskuler akan terjadi 48-72 jam berikutnya. Terjadi perbaikan keadaan umum

Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus dengue juga merupakan suatu
self limiting infecting disease yang akan berakhir sekitar 2-7 hari.8

Gambaran klinis yang terjadi diantaranya adalah sebagai berikut :

1. Panas
Panas biasanya langsung tinggi dan terus menerus dengan sebab yang tidak jelas dan
hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya turun sedikit kemudian
naik kembali). Panas ini biasanya berlangsung 2-7 hari. Bila tidak disertai syok maka panas
akan turun dan penderita sembuh sendiri.8
 Selain panas, kadang disertai dengan gejala prodroma seperti nyeri kepala, anoreksia,
nyeri pada otot, tulang, dan persendian, menggigil, dan malaise. Pada umumnya ditemukan
sindroma trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam.
Disamping itu, perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai kolik sering
diteemukan.9

2. Tanda perdarahan
a. Perdarahan karena manipulasi
Uji tourniquet / rumple leede test yaitu dengan mempertahankan manset
tensimeter selama 5 menit, kemudian dilihat apakah timbul petekie atau tidak di
daerah volar lengan bawah .9

Uji tourniquet dinyatakan positif jika terdapat 10-20 atau lebih petekie dalam
diameter 2,8 cm (1 inci persegi) di lengan bawah bagian depan (volar) dan pada
lipatan siku (fossa cubiti). 2

b. Perdarahan spontan
- Petechie
- Perdarahan gusi
- Epistaksis
- Hematemesis dan melena
3. Pembesaran hepar

Gambaran laboratorium

Trombositopenia dan hemokonsentrasi ditemukan pada penderita DBD. Penurunan

jumlah trombosit kurang dari 100.000 per mm3 biasanya ditemukan pada hari ke 3 dan ke 8,
baik sebelum maupun bersamaan dengan terjadinya hemokonsentrasi. Peningkatan
hematokrit 20% menunjukkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan terjadinya kehilangan
plasma. 1 Ditemukannya dua atau tiga patokan klinis pertama disertai trombositopenia dan
atau hemokonsentrasi sudah cukup untuk membuat diagnosis DBD. Dengan patokan ini 87%
kasus tersangka DBD dapat didiagnosis dengan tepat yang dibuktikan oleh pemeriksaan
serologis. Pemeriksaan serologis yang dapat dilakukan antara lain IgM/IgG ratio, MAC-
ELISA, IgG ELISA.
Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis DBD didasarkan pada Kriteria menurut WHO (1997),
yaitu :

1. Kriteria Klinis

a. Panas tinggi mendadak, terus menerus selama 2 – 7 hari tanpa sebab yang jelas (tipe
demam bifasik)
b. Manifestasi perdarahan :
- Uji Tourniquet (+)
- Petechie, echimosis, purpura
- Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
- Hematemesis dan atau melena.
c. Hepatomegali
d. Kegagalan sirkulasi (syok) yang ditandai dengan :
- Nadi cepat dan lemah
- Penurunan tekanan darah
- Akral dingin
- Kulit lembab
- Pasien tampak gelisah
2. Kriteria Laboratoris

a. Trombositopenia (AT <100.000/ul)

b. Hemokonsentrasi ditandai dengan nilai hematokrit lebih dari atau sama dengan 20%
dibandingkan dengan masa konvalescens yang dibandingkan dengan nilai Hct sesuai
umur, jenis kelamin dari populasi.

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi (atau

peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura
dan/atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemi dan/atau
terjadi perdarahan. Pada kasus syok, adanya peningkatan hematokrit dan adanya
trombositopenia mendukung diagnosis DBD. 2

Mengingat derajat beratnya penyakit yang bervariasi dan sangat erat kaitannya dengan
pengelolaan dan prognosis maka WHO (1997) membagi DBD dalam derajat setelah kriteria
laboratoris terpenuhi yaitu :

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu – satunya manifestasi perdarahan
adalah uji tourniquet positif

Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain

Derajat III : Terdapat kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi
menurun (<20mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab dan
penderita menjadi gelisah.

Derajat IV : Renjatan berat dengan nadi yang tak teraba dan tekanan darah yang tak
terukur, kesadaran amat menurun.7

E. PENATALAKSANAAN
Terdapat 5 hal yang harus dievaluasi yaitu keadaan umum, renjatan, kebocoran cairan,
perdarahan terutama perdarahan gastrointestinal dan komplikasi.

Pada dasarnya terapi DBD bersifat suportif yang mengatasi kehilangan cairan plasma
akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat perdarahan.

Adapun penatalaksanan DBD menurut derajatnya lihat bagan.

F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang harus diwaspadai:

1. Ensefalopati dengue

2. Kelainan ginjal

3. Edema paru

4. Gangguan pada SSP seperti konvulsi, spastik, penurunan kesadaran, dan parese
sementara.

5. DIC

6. Perdarahan intracranial, herniasi batang otak

7. Sepsis, pneumonia,

8. kerusakan hati.1,2

G. PROGNOSIS

Bila penderita tidak disertai dengan demam hemoragik atau sindroma syok dengue
prognosis baik.

PENATALAKSANAAN KASUS TERSANGKA

DEMAM BERDARAH DENGUE DBD (Bagan 1)

Tersangka DBD
  Demam tinggi, mendadak, terus-
menerus, < 7 hari tidak disertai ISPA,
badan lemah/lesu

Ada kedaruratan Tidak ada

kedaruratan

Tanda syok muntah terus menerus,

kesadaran menurun Periksa uji tourniquet
Kejang, muntah darah, berak darah,
berak hitam

Uji Tourniquet (+) Uji tourniquet (-)

- Rawat jalan
Jumlah trombosit Jumlah trombosit - Parasetamol
< 100.000/ul > 100.000/ul - Kontrol tiap hari
sampai demam hilang

Nilai tanda klinis & jumlah

Rawat Inap Rawat Jalan trombosit, Ht bila masih
demam hari sakit ke-3

Minum banyak,
Parasetamol bila perlu
Kontrol tiap hari sp demam turun.
Bila demam menetap periksa Hb.Ht, AT.

Perhatikan untuk orang tua: pesan bila timbul

tanda syok : gelisah, lemah, kaki tangan dingin,
sakit perut, berat hitam, kencing berkurang. Lab
Hb/Ht naik dan trombosit turun

segera bawa ke rumah sakit

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD I DAN II TANPA PENINGKATAN

HEMATOKRIT
(Bagan 2)
DBD Derajad I
 Gejala klinis : demam 2-7 hari
 Uji tourniquet positif
 Lab. hematokrit tidak meningkat
trombositopeni (ringan)
Pasien Masih dapat minum Pasien tidak dapat minum
Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 Pasien muntah terus menerus
sd. mkn tiap 5 menit.
Jenis minuman; air putih teh manis,
sirup, jus buah, susu, oralit
Pasang infus NaCl 0,9%: Dekstrosa 5%
Bila suhu > 38,5 derajad celcius beri (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan
parasetamol Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
Bila kejang beri obat antikonvulasif

Ht naik dan atau trombositopeni

Perbaikan klinis dan laboratoris Infus ganti ringer laktat

(tetesan disesuaikan, lihat Bagan 3)

Pulang
Kriteria memulangkan pasien :
1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
2. Nafsu makan membaik
3. Secara klinis tampak perbaikan
4. Hematokrit stabil
5. Tiga hari setelah syok teratasi
6. Jumlah trombosit lebih dari 50.000/ml
7. Tidak dijumpai distress pernafasan
 PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD II DENGAN PENINGKATAN
HEMATORIT
(Bagan 3)

DBD Derajat II

DB Derajad I + perdarahan spontan

Hemokonsentrasi & Trombositopeni
Cairan awal RL/NaCl 0,9% atau
RLD5%/NaCl 0,9 + D 5% 6 – 7
ml/kgBB/jam

Monitor Tanda Vital/Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Perbaikan Tidak Ada

Perbaikan
Tidak gelisah
Nadi kuat Gelisah
Tek Darah stabil Distres pernafasan
Diuresis cukup Frek. nadi naik
(1 ml/kgBB/jam) Ht tetap tinggi/naik
Ht Turun Tanda Vital memburuk Tek. Nadi < 20 mmHg
(2x pemeriksaan) Diuresis kurang/tidak
ada

Tetesan dikurangi Ht meningkat Tetesan dinaikkan

10-15 ml/kgBB/jam
5 ml/kgBB/jam (bertahap)
Perbaikan

Evaluasi 15 menit
Perbaikan

Sesuaikan tetesan Tanda vital tidak stabil

3 ml/kgBB/jam Distress pernafasan, Ht Ht turun

naik, tek. Nadi ≤ 20mmHg

IVFD stop setelah 24-48 jam

apabila tanda vital/Ht stabil dan Koloid Transfusi darah segar
diuresis cukup 20-30 ml/kgBB 10 ml/kgBB

Keterangan : 1 CC = 15 Tetes Perbaikan

 PENATALAKSANAAN KASUS SSD ATAU DBD DERAJAD III DAN IV
(Bagan 4)
DBD Derajad III & IV
DBD Derajad II + Kegagalan sirkulasi

Oksigenasi (berikan O2 2-4/menit) Penggantian

volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)
RingerAsetat/ NaCl 0,9 % 10-20 ml/kgBB
secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?

Pantau tanda vital tiap 10 menit
Cacat balans cairan selama pemberian
cairan intravena

Syok teratasi Syok tidak teratasi

Kesadaran membaik Kesadaran menurun

Nadi teraba kuat Nadi lembut / tidak teraba
Tekanan nadi > 20 mmHg Tekanan nadi < 20 mmHg
Tidak sesak nafas / Sianosis Distres pernafasan / sianosis
Ekstrimitas hangat Kulit dingin dan lembab
Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam Ekstrimitas dingin
Periksa kadar gula darah
Cairan & tetesan disesuaikan
10 ml/kgBB/jam Lanjutkan cairan
15-20 ml/kgBB/jam
Evaluasi ketat Tambahan koloid/plasma
Tanda vital Dekstran 40/FFP
Tanda perdarahan 10-20 (max 30) ml/kgBB
Diuresis Koreksi Asidosis
Hb, Ht, Trombosit evaluasi 1 jam
Syok teratasi

Stabil dalam 24 jam Syok belum teratasi

Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Tetesan 3 ml/kgBB/jam
Ht turun Ht tetap
+ Transfusi fresh blood 10 ml/kg tinggi/naik
Dapat diulang sesuai kebutuhan + Koloid
Infus Stop tidak melebihi 48 jam 20 ml/kgBB