Anda di halaman 1dari 10

SULIT LAMPIRAN B

Borang JPA(T)1/

BORANG PERISTIHARAN HARTA

Tandakan _/ i) Kali Pertama

ii) Tambahan _/

PERHATIAN:

1 Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.


2 Borang ini hendaklah ditaip atau di tulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara foto

1 KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama : NOOR WAHIDA BINTI MOHD YUSOF


ii) No. Kad Pengenalan : 810905-02-5566
iii) Jawatan/Gred : PEMBANTU TADBIR N17
iv) Alamat Tempat Bertugas : SEKOLAH KEBANGSAAN SRI KULIM
09000 KULIM,
KEDAH DARUL AMAN.

2 KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) Nama Suami/Isteri No Kad Pengenalan Pekerjaan / Alamat


Majikan (Jika Berkaita

MOHD BAHAR BIN OMAR 800105-02-5489 GUR BESAR


SK SRI LIMAU
09600 LUNAS,
KEDAH DARUL AMAN

ii) Anak / Tanggungan

Nama Umur No Kad Pengenalan

a) NUR FATNIN AMNI BINTI MOHD BAHAR 1 TAHUN 4 BULAN 080813-02-0344


1

SULIT

3 PENDAPATAN BULANAN

Pegawai Suami/Isteri
(RM) (RM)
i) Gaji 1020.02 2039.43
ii) Jumlah Semua Imbuhan 535.00
Tetap atau Elaun
iii) Sewa Rumah / Kedai TIADA TIADA
Dividen (Nyatakan) TIADA TIADA

v) Lain-lain (Nyatakan) TIADA TIADA

JUMLAH 1555.02 2039.43

4 TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai Suami / Isteri


Jumlah Jumlah Jumlah
Pinjaman/ Bayaran Pinjaman/
Tanggungan Bulanan Tanggungan
RM RM RM

I) Pinjaman 0.00 0.00 212,100.00


Perumahan

ii) Pinjaman 0.00 0.00 37,800.00


Kenderaan

iii) Cukai 0.00 0.00 0.00


Pendapatan

iv) Pinjaman 0.00 0.00 0.00


Koperasi

v) Pinjaman Bank 0.00 0.00 0.00


(Peribadi)

JUMLAH 0.00 0.00 249,900.00


2

SULIT

6 PENGAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengistiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala
maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan

Tarikh: …………………………………………
Tandatangan Pegawai

7 URUS SETIA

Borang peristiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk
pertimbangan Ketua Jabatan

Tarikh : …………………………. …………………………………………


(Tandatangan Urus Setia)
Nama : …………………………….
Jawatan : …………………………

8 KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas peristiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10,
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993

Tarikh : …………………………….. …………………………………………


(Tandatangan Ketua Jabatan)

Jawatan: ……………………………

NOTA:

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah
memastikan satu salinan semua borang peristiharan harta pegawai dikemukakan kepada
Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

4
SULIT
LAMPIRAN B
Borang JPA(T)1/02

h dibuat secara fotokopi.

ekerjaan / Alamat
ajikan (Jika Berkaitan)

UR BESAR
K SRI LIMAU
9600 LUNAS,
EDAH DARUL AMAN.

o Kad Pengenalan

80813-02-0344
Suami / Isteri
Jumlah
Bayaran
Bulanan
RM

707.00

315.00

0.00

0.00

0.00

1022.00
gan dan segala
mana peraturan

………………………….
gan Pegawai

kan untuk

………………………….
an Urus Setia)
………………………….
………………………

kut Peraturan 10,

…………………………….
an Ketua Jabatan)

………………………….
SULIT
SULIT

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta Alamat Harta / Tarikh Bilangan/Ekar Nilai Cara dan Dari Siapa Punca-punca Kewangan Bagi memiliki Harta dan
Dan Hubungan No. Pendaftaran Pemilikan /Kaki Persegi/ Perolehan Harta Jumlahnya
Dengan Pegawai No. Sijil Dan Harta Unit (Kalau rumah, Harta (RM) Diperolehi, a. Jika pinjaman, Nyatakan:
(sendiri, suami Sebagainya nyatakan keluasan (dipusakai, dibeli, i) Jumlah Pinjaman
atau isteri,anak tanah, tapak Dihadiahkan dan ii) Institusi memberi pinjaman
dan sebagainya rumah itu) sebagainya) iii) Tempoh bayaran balik pinjaman
iv) Ansuran bulanan
v) Tarikh ansuran pertama

b. Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan


i) Jenis harta/ Alamat / No. Daftar
ii) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus

Kereta Suami PHN 314 DIS 2007 2800 kaki 28,000 Dibeli i) Jumlah Pinjaman
(Saga 1.3) persegi Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman
Bank iii) Tempoh bayaran balik pinjaman
iv) Ansuran bulanan
v) Tarikh ansuran pertama

Rumah Suami No. 4, Taman Seri MAC 2009 283 kaki persegi 130,000 Dibeli i) Jumlah Pinjaman
Tanjung, Jln. Junjong, Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman
09000 Kulim, Kedah Bank iii) Tempoh bayaran balik pinjaman
iv) Ansuran bulanan
v) Tarikh ansuran pertama

[Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran dan dokumen berkaitan sebagai bukti]

………………………………………………
(Tandatangan Pegawai)
Punca-punca Kewangan Bagi memiliki Harta dan Keterangan Untuk
Jumlahnya lain, Jika Kegunaan
ada Rasmi

RM37,800.00
Bank Rakyat
10 Tahun
RM315.00
Dis 2007

RM212,100.00
Perbendaharaan
25 Tahun
RM707.00
Mac 2009

………………………………………….
(Tandatangan Ketua Jabatan)