Jenis Kelamin : Wanita Tempat Lahir : Sidoarjo Tanggal Lahir : 03 Juni 1966 Alamat : Perum. Sambong Permai A/8 Rt/Rw : 001/005 Jombang No. KTP : 3517094306660002
Memberikan kuasa kepada
Nama : Danny Juarsa
Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat Lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 22 februari 1990 Alamat : Perum. Sambong Permai A/8 Rt/Rw : 001/005 Jombang No. KTP : 3517092202900001