ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

DI RUANG BERSALIN RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

I. PENGKAJIAN DATA
Tanggal pengkajian : 4-4-2011
Hari/Tgl : 4 -4- 2011
Jam : 14.15 Wita
No. Rmk : 10 97 52

A. Data Subjektif
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. F Tn.A
Umur : 28 tahun 30 tahun
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMK SMK
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Swasta
Alamat : Pasayangan Pasayangan
Martapura Martapura
2. Keluhan Utama
Ibu hamil 9 bulan megatakan merasakan mules-mules pada perut
menyebar sampai ke pinggang disertai keluar lendir bercampur darah sejak
jam 14.00 wita dan ada perasaan ingin mengedan.

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun

1
 Siklus Haid : ± 28 hari
Lama Haid : 5-7 hari
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut/hari
Dismenorrhea : tidak ada
b. Riwayat Hamil Sekarang
HPHT : 2-7-2010
TP : 9 -4 -2011
UK : 39 Minggu
Kehamilan yang ke : 1 (Pertama)
Mulai merasakan : pada usia kehamilan 16 minggu.
Gerakan janin

Pemeriksaan Kehamilan
ANC Trimester I
Pemeriksa : Bidan
Tempat : Puskesmas
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : terlambat haid, mual, muntah dan pusing
Obat-obatan : Terapi diberikan oleh Bidan
Imunisasi :
 Ibu dianjurkan makan-makanan bergizi
seperti sayuran hijau, ikan, tahu, tempe
dan buah-buahan serta minum susu.
 Ibu dianjurkan makan sedikit tapi sering
dan dianjurkan untuk bangun dari tempat
tidur secara perlahan-lahan dengan posisi
miring terlebih dahulu agar tidak menjadi
pusing.
 Ibu dianjurkan untuk teratur minum obat
dan kembali kontrol ulang sebulan sekali
atau kapan saja bila ada keluhan.

2
ANC Trimester II
Pemeriksa : Bidan
Tempat : Puskesmas
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : Tidak ada
Obat-obatan : Terapi diberikan oleh Bidan
Imunisasi : TT1 pada usia kehamilan 24 minggu
Penyuluhan :

 Ibu dianjurkan untuk tetap

mengkonsumsi makanan yang bergizi
dan minum susu serta istirahat yang
cukup.
 Ibu dianjurkan untuk minum obat secara
teratur 1 kali sehari pada pagi hari
setelah makan.
 Ibu dianjurkan untuk periksa
kehamilannya secara rutin dan
memberitahu ibu untuk menggunakan
baju yang longgar.
 Ibu dianjurkan untuk imunisasi TT2
pada kunjungan 1 bulan berikutnya atau
kapanpun jika ada keluhan.

ANC Trimester III

Pemeriksa : Bidan
Tempat : Puskesmas
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : Ingin suntik TT2 dan memeriksakan
kehamilannya
Obat-obatan : Terapi diberikan oleh Bidan
Imunisasi : TT2 pada usia kehamilan 28 minggu

3
 Penyuluhan :
 Ibu dianjurkan untuk istirahat yang
cukup dan makan-makanan bergizi
 Ibu diberitahukan tanda-tanda bahaya
kehamilan seperti :
a) Muka dan kaki bengkak
b) Penglihatan kabur
c) Sakit kepala yang hebat
d) Pergerakan janin kurang
e) Keluar darah di bagian kewanitaan
f) Sakit perut bagian bawah yang hebat
 Ibu diberitahukan tentang tanda-tanda
persalinan seperti keluar lendir
bercampur darah, sakit di daerah perut
menjalar sampai ke pinggang yang
semakin lama semakin kuat.

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Ini merupakan kehamilan pertama bagi Ibu.

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular, seperti penyakit menular
seksual dan penyakit keturunan seperti asma, kencing manis, penyakit
jantung, darah tinggi dan kejang pada waktu hamil.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari pihak keluarga dan pihak suami tidak pernah menderita penyakit
menular seperti penyakit pada saluran pernapasan, penyakit kuning,
penyakit menular seksual dan penyakit keturunan seperti penyakit
asma, kencing manis, penyakit jantung dan darah tinggi.

4
6. Riwayat Status
Perkawinan
Kawin : Ya
Usia Kawin : 26 tahun
Lama Perkawinan : 1 tahun
Dengan suami : Ya
Sekarang
Istri keberapa dengan : I (Pertama)
Suami sekarang
Berapa jumlah anak : tidak ada
Dengan suami sekarang

7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu dan suami tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
8. Data Biologis
a. Pola Nutrisi
Jenis makanan : Nasi, lauk-pauk, sayur mayur
Porsi makanan : sepiring nasi, sepotong ikan, dan semangkok
sayur
Frekuensi : 3 kali
Pantangan : tidak ada
Masalah : tidak ada
b. Pola Tidur dan Istirahat
Tidur siang : ± 1 jam (13.00 – 14.00 wita)
Tidur malam : ± 6 jam (23.00 – 05.00 wita)
Masalah : ibu kurang nyenyak tidur karena
memikirkan persalinannya yang semakin
dekat.

5
 c. Pola Aktivitas
Sewaktu hamil ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti
memasak, menyapu tetapi pekerjaan yang berat tidak dilakukan
seperti menimba air dan mencuci. Sejak merasa sakit pada perutnya
ibu hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali ke kamar kecil untuk
buang air kecil.
d. Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi : tidak ada
Warna : kuning kecoklatan
Konsistensi : agak keras
Masalah : tidak ada
Terakhir BAB : jam 11.00 wita
BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna : kuning jernih
Jumlah : normal
Bau : pesing
Masalah : tidak ada
Terakhir BAK : jam 13.00 wita

9. Data Psikologis
a. Respon Ibu terhadap kehamilan dan Persalinan
Ibu merasa bahagia dengan kehamilannya ini dan mengharapkan
proses persalinan berjalan lancar dan bayinya lahir dengan selamat
apapun jenis kelaminnya.
b. Respon suami terhadap kehamilan dan Persalinan
Suami sangat mendukung ibu dalam menghadapi proses persalinan
dan ikut mendampingi ibu saat proses persalinan.
c. Respon keluarga terhadap kehamilan dan Persalinan

6
 Keluarga sangat mendukung ibu dalam menghadapi proses
persalinan.

10. Data Sosial Budaya

Tidak ada kebiasaan adat yang dilakukan untuk memudahkan proses
persalinan.

11. Data Spiritual

Ibu senantiasa berdoa kepada Allah swt agar dimudahkan selama proses
persalinan.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Keadaan emosional: cemas dan gelisah
BB sebelum hamil : 49 kg
BB sekarang : 56 kg
TB : 157 cm
Lila : 24 cm
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36, 50 C
Respirasi : 24 kali/menit

7
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : rambut hitam, bergelombang, tidak ada
tinea capitis, warna hitam dan tidak ada
rontok
Muka : tidak ada chloasma gravidarum, muka tidak
anemis, tidak ada oedem
Mata : bentuk simetris kanan dan kiri, conjungtiva
tidak anemis dan sklera tidak ikterik
Telinga : bersih, bentuk simetris, tidak ada serumen,
tidak ada cairan abnormal serta tidak ada
peradangan
Mulut dan gigi : tidak ada stomatis, tidak ada carries dentist,
bersih dan tidak kotor
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan
tidak ada pelebaran vena jugularis
Mammae : bentuk simetris, papilla menonjol kanan
dan kiri, terlihat kecoklatan, tidak terlihat
benjolan abnormal
Abdomen : tidak terlihat bekas luka (sikatrik), terlihat
linea nigra, terlihat striae gravidarum.
Genitalia : tidak ada oedema dan varises, terlihat
kemerahan dan disertai lendir bercampur
darah.
Ekstremitas : tangan dan kaki tidak cyanosis, bengkak
maupun varises.
b. Palpasi
Kepala : tidak teraba benjolan yang abnormal dan
oedem

8
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid,
kelenjar limfe dan tidak teraba pembesaran
vena jugularis
Mammae : tidak teraba adanya benjolan abnormal,
tidak ada nyeri tekan, dan colostrum belum
keluar.
Abdomen :
 Leopold I
TFU teraba 3 jari di bawah prossesu
xypoideus (31 cm) dan TBJ ± 3100
 Leopold II
Sebelah lateral kanan perut ibu teraba
keras, mendatar dan memanjang
(punggung kanan), sebelah kiri perut
ibu teraba bagian-bagian kecil janin
seperti tangan dan kaki.
 Leopold III
Bagian terbawah janin teraba keras,
bundar dan melenting (presentasi
kepala)
 Leopold IV
Bagian terbawah janin, yaitu kepala
sudah masuk Pintu Atas Panggul,
penurunan kepala janin 1/5.
o
His : 5 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik
Ektremitas :
- Atas : bentuk simetris, tidak ada oedema, dari
ujung kuku tidak cyanosis dan tidak kotor,
jari-jari lengkap.
- Bawah : bentuk simetris, tidak oedema, jari-jari

9
 lengkap, kuku tidak kotor
c. Auskultasi
Dada : denyut jantung ibu normal 80x/menit
Abdomen : frekuensi DJJ 136x/menit, irama jantung
teratur dan terletak di sebelah kanan pusat
ibu (puka)
d. Perkusi
Tidak dilakukan.
e. Pemeriksaan Obstetri
Genitalia : terdapat rembesan air ketuban disertai
lendir darah
Pemeriksaan dalam
Jam 14.34 wita : portio tidak teraba, Ø 10 cm,, selaput
ketuban (+), penurunan kepala hodge IV,
lendir darah (+), panggul luas dan tidak
teraba promontorium.

II. ASSESMENT
Ibu G1 P0 A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin tunggal hidup intra
uterine.

III. PLANNING
1. Menyambut dan membangun hubungan saling percaya antara Bidan dan
pasien yaitu dengan memberikan pelayanan yang baik, bersikap ramah
dan sopan serta menjaga privasi pasien.
2. Memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan, bahwa letak janin normal,
yaitu presentasi kepala dengan pembukaan 10 cm, TD = 120/80 mmHg,
DJJ = 136x/menit, kontraksi baik, penurunan kepala bayi hodge IV dan
portio tidak teraba, selaput ketuban (+).
3. Memasang infus RL 500 ml 20 tetes permenit pada jam 14.15 wita pada
tangan sebelah kanan

10
4. Memberikan motivasi pada ibu dengan cara menjelaskan pada ibu bahwa
ibu mampu menjalani proses persalinan sampai selesai dan menganjurkan
ibu untuk berdoa.
5. Menganjurkan suami untuk menemani ibu selama proses persalinan agar
ibu merasa tenang karena ada yang menemani.
6. Menyiapkan alat dan tempat persalinan yang bersih dan steril serta
sirkulasi udara yang baik untuk pemberian asuhan bayi baru lahir, seperti:
- Partus Set : 1 buah gunting tali pusat, 2 klem koher,
benang tali pusat, kasa steril, kateter,
gunting episiotomy, 2 pasang sarung tangan
steril, spuit 3 cc, sleem secher (penghisap
lendir), 2 buah kain bersih untuk
mengeringkan dan menyelimuti bayi.
- Bahan-bahan : partograf, pen, stetoskope, thermometer,
pita ukur, fetoskop, jam, tensimeter, sarung
tangan rumah tangga, larutan klorin,
celemek, masker, sabun cuci tangan, sikat,
underpad, 2 buah kantong plastic, air
mengalir, waskom larutan klorin, dan
waskom DTT.
- Heating Set : 1 buah needle holder, 1 buah pinset, 1 buah
gunting benang, 2 buah jarum heating,
catgut ukuran 2/3, sepasang sarung tangan
steril, 1 buah kain bersih, dantampon.
- Obat-obatan :
a. Lidocain
b. Oxytocin 10 unit 1 ampul
c. Vit. K 1ml
d. Cefotaxime 500 mg
e. Infus RL 500 ml
f. Amoxcilin 500 mg

11
 g. Asam Mefenamat 500 mg
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum serta istirahat saat tidak ada
sakit agar ibu tetap bertenaga saat proses persalinan tiba.
8. Menyiapkan baju bayi yaitu popok, baju, gurita, kaos tangan dan kaos
kaki, kain bersih, selimut, topi, minyak telon dan bedak.
9. Memberikan rasa nyaman kepada ibu yaitu dengan massase pada daerah
sekitar pinggang ibu untuk mengurangi rasa sakit pada saat ada his.

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL PERKEMBANGAN
/ JAM

1 4-4 - 20011 S : Ibu mengatakan perutnya sangat

mules dan seperti mau BAB.
15,15 wita
O : Pemeriksaan dalam ntan berwana
jernih, tidak ada penyusupan, TD :
120/ 80 mmHg, N : 84 x/m, TEMP :
36,6 c, DJJ : 142 x/m, HIS : 5x dalam
10 menit lamanya > 40 detik.
A : Ibu kala I fase aktif, janin T/H/I
P : - Memberitahukan pada ibu bahwa
pembukaan sudah lengkap dan
perbolehkan ibu untuk meneran saat
ada his
- Mempersiapkan alat
- Memimpin ibu dalam persalinan

2 15.30 Wita S : ibu mengatakan ada perasaan ingin sekali

buang air besar dan ibu terlihat sangat
gelisah dan sakitnya semakin sering serta

12
 merasa ingin mengedan.

O : pembukaan 10 cm, kepala janin berada di

hodge IV, portio tidak teraba, penurunan
kepala 1/5, perineum menonjol, vulva dan
anus membuka, ketuban pecah warna jernih,
kontraksi 5x dalam 10 menit dengan durasi
45 detik, DJJ 136x/menit, Tekanan darah
120/80 mmHg, suhu 36,5oC, nadi 84x/menit,
dan respirasi 24x/menit.

A : Ibu kala II

P :

1) Memberitahukan hasil pemeriksaan

kepada Ibu bahwa pembukaan lengkap
10 cm, kepala janin di hodge IV, DJJ
136x/menit, Tekanan darah 120/80
mmHg, suhu 36,5oC, nadi 84x/menit,
dan respirasi 24x/menit.
2) Memberitahu ibu dan suami bahwa bayi
akan segera lahir
3) Membantu ibu mengatur posisi
melahirkan, yaitu ibu berbaring
telentang, kedua tangan berada di bawah
paha (posisi litotomi).
4) Mengosongkan kandung kencing ibu
dengan melakukan kateterisasi agar
mempermudah penurunan kepala.
5) Meletakkan handuk bersih di atas perut
ibu dan duk steril di bawah bokong ibu.
6) Mengajarkan teknik meneran yang

13
 efektif yaitu saat ibu merasa sakit dan
ingin meneran, tarik napas panjang lalu
meneran seperi BAB sambil melihat ke
arah perut.
7) Menawarkan kepada ibu minum saat
tidak ada kontraksi.
8) Memberi dukungan dan semangat
bahwa ibu kuat untuk meneran dan serta
memberi pujian bila ibu benar saat
meneran.
9) Melakukan proses pertolongan
persalinan. Menahan perineum dengan
tangan kanan, dan menahan kepala bayi
agar tidak terjadi defleksi yang terlalu
cepat dengan tangan kiri. Setelah kepala
bayi lahir, bersihkan daerah wajah dan
mulutnya dengan kasa steril, periksa
apakah ada lilitan tali pusat atau tidak,
tunggu putaran paksi luar lahirkan bahu
depan dengan menarik kepala secara
hati-hati ke arah bawah lalu tarik ke atas
untuk melahirkan bahu belakang dengan
posisi tangan penolong bi paretal.
Menyangga kepala, leher, dan bahu
janin dengan tangan kanan, susuri badan
sampai kaki lalu jepit kedua pergelangan
kaki dengan tangan kiri. Sehingga
lahirlah bayi seluruhnya jam 15.30 wita,
jenis kelamin perempuan. Segera
menangis.
10) Melakukan penanganan bayi baru lahir

14
 dengan meletakkan bayi di atas perut
ibu, klem tali pusat di kedua tempat lalu
potong diantaranya yaitu 8 cm dari
umbilikus bayi dan urut tali pusat ke
arah ibu sebelum mengklem. Kemudian
tali pusat diikat dengan benang tali pusat
steril lalu dibungkus dengan kasa steril.
Bersihkan bayi dari sisa selaput dan
cairan ketuban yang melekat di
tubuhnya dengan kapas berminyak.
Setelah itu melakukan penimbangan
Berat badan 3200 gram, panjang badan
49cm, OB 32 cm, OS 32 cm, OK 31 cm.
memberikan injeksi Vit. K 1mg secara
IM pada 1/3 muskulus medialateral
sebelah kiri untuk mencegah perdarahan
pada bayi. Bayi diberikan pakaian lalu
dibedong dan dihangatkan.

3 15.45 wita S : ibu merasa mules pada perut bagian bawah

O : uterus membulat, TFU setinggi pusat,

kontraksi uterus baik, tali pusat memanjang
dan terlihat keluar darah secara tiba-tiba.

A : ibu kala III

P :

1) Melakukan palpasi untuk memastikan

janin tunggal pada fundus uteri dan

15
 memastikan kontraksi uterus baik.
2) Melakukan manajemen aktif kala III
dengan memberikan injeksi oxytocin 10
unit IM pada muskulus medialateral.
3) Melihat adanya tanda-tanda pelepasan
plasenta, diantaranya uterus membulat
tali pusat memanjang, dan keluarnya
darah secara tiba-tiba.
4) Memindahkan klem pada 5-10 cm di
depan vulva.
5) Melakukan penegangan tali pusat
terkendali (PTT) saat kontraksi dengan
tangan kanan memegang klem dan
tegankan tali pusat dengan hati-hati.
Sedangkan tangan kiri menekan uterus
ke arah dorsal cranial. Lakukan PTT
sampai ada tanda-tanda pelepasan
plasenta, maka minta ibu sedikit
meneran, sementara tangan kanan
menarik tali pusat sesuai dengan kurva
jalan lahir, sehingga plasenta tampak
pada vulva, pegang plasenta dengan
kedua tangan dan lakukan searah jarum
jam untuk membantu pengeluaran
plasenta dan mencegah robekan selaput
plasenta. Jam 15.45 wita plasenta lahir
spontan lengkap beserta selaputnya.
6) Melakukan massase fundus uteri selama
15 detik dengan tangan kiri, segera
setelah plasenta lahir agar kontraksi
uterus baik dan tidak terjadi perdarahan

16
 yang abnormal.
7) Memastikan kembali apakah ada bagian
plasenta yang tertinggal dan
membersihkan gumpalan-gumpalan
darah yang masih ada dalam saluran
vagina. Agar menghindari terjadinya
perdarahan yang abnormal.
8) Mengobservasi perdarahan kala III.
Jumlah perdarahan kala III adalah ± 200
cc.

4 16. 15 wita S : ibu merasa baik-baik saja, tetapi ia merasa

sedikit lelah setelah persalinan.

O : tanda-tanda vital, Tekanan darah 110/80

mmHg, suhu 36,7oC, nadi 84x/menit, dan
respirasi 24x/menit, uterus berkontraksi
dengan baik, TFU 2 jari di bawah pusat,
terdapat laserasi jalan lahir di daerah otot
dan kulit perineum (derajat 2), perdarahah ±
100 cc

A : ibu kala IV

P :

1) Memberitahukan hasil pemeriksaan

kepada ibu bahwa tekanan darahnya
110/80 mmHg, suhu 36,7oC, nadi
84x/menit, dan respirasi 24x/menit,
uterus berkontraksi dengan baik, TFU 2
jari di bawah pusat, terdapat laserasi
jalan lahir di daerah otot dan kulit

17
 perineum (derajat 2).
2) Massase fundus uteri agar kontraksi
uterus baik.
3) Melakukan penjahitan di daerah otot dan
kulit perineum dengan teknik jelujur
yang sebelumnya sudah dianastesi.

Hasil observasi pada kala IV dalam 1 jam pertama.

Jam TD Nadi Temp. TFU Respirasi Kontraksi

16.15 110/80 80x/m 36,7oC 2 jari ↓ pusat 24 kali/menit Baik

17.00 120/80 84 x/m 36,5oC 2 jari ↓ pusat 24 kali/menit Baik

17.15 120/80 84 x/m 36,6oC 2 jari ↓ pusat 24 kali/menit Baik

17.30 110/70 84 x/m 36,5oC 2 jari ↓ pusat 24 kali/menit Baik

Hasil observasi pada kala IV dalam 30 menit pertama.

Jam TD Nadi Temp. TFU Respirasi Kontraksi

18.00 110/80 84 x/m 36,5oC 2 jari ↓ pusat 24 kali/menit Baik

18.30 120/80 84 x/m 36,5oC 2 jari ↓ pusat 24 kali/menit Baik

4) Mendokumentasikan semua hasil asuhan yang diberikan dalam

SOAP dan mencatat pada lembar partograf.

18