Anda di halaman 1dari 2

NO. JPN : .................................

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN MASUK


KE INSTITUS PENGAJIAN TEMPATAN AWAM/UNITEM
(KURSUS SECARA SAMBILAN/PENGAJIAN JARAK JAUH)
(Sila isikan dalam 3 salinan)

Kepada : Jenis Kemasukan : IPTA/UNITEM


Pengarah Pendidikan Negeri
..................................................
..................................................
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama :.................................................................................................................................
(HURUF BESAR)

2. No. Kad Pengenalan (L) : ............................................ 3. Tarikh Lahir : ...........................


(B) : ............................................

4. Jawatan Sekarang : .............................................. 5. Gred Jawatan : ..............................

6. Alamat tempat bertugas : ...................................................................................................


Tel : .................................................

7. Alamat surat menyurat : ....................................................................................................


Tel : .................................................

8. Tarikh lantikan jawatan sekarang : ....................................................................................


(Sila sertakan salinan surat Perlantikan Tetap)

9. Tarikh pengesahan jawatan : .............................................................................................


(Sila sertakan salinan surat Pengesahan Jawatan)

10. Universiti yang dicadangkan : ............................................................................................

11. Bidang kursus yang akan diikuti : .......................................................................................

12. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau yang setaraf dengannya :...........
(Sila sertakan salinan Sijil SPM atau setaraf denganyan yang diakui sah)

B. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan betul.

...................................................
Tandatangan Pemohon

C. SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR


Pemohonan pegawai adalah * disokong/tidak disokong.

................................................................ ..............................................
Tandatangan Tarikh
(Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar
D. ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI :

Pemohonan :

Diluluskan.

Tiada halangan, walau bagaimanapun bidang yang dipohon tiada keperluan buat
masa ini.

Tidak diluluskan. (Nyatakan):

................................................... ...................................................
Tandatangan Ketua Jabatan : Tarikh
Cop Jabatan :

* Potong yang mana tidak berkenaan


# Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau pegawai
Gred DG41 dan ke atas sahaja.

Anda mungkin juga menyukai