Anda di halaman 1dari 64

INSTRUMEN SUPERVISI

ADMINISTRASI DAN KEGIATAN


AWAL TAHUN PELAJARAN
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. Rapat Kerja Awal Tahun Pelajaran
a. Panitia SK
b. Waktu pelaksanaan ( Sangat Kurang )
c. Anggaran = 0,00 - 1,00
d. Daftar hadir peserta
e. Notulen rapat K
f. Hasil rapat ( Kurang )
II. Administrasi Awal Tahun Pelajaran = 1,10 - 2,00
1. Data Statistik
a. Siswa C
( Cukup )
b. Ketenagaan
= 2,10 - 3,00
2. Jadwal Kegiatan Tahunan
3. Kegiatan Pembelajaran B
a. Jadwal Pelajaran ( Baik )
b. Pembagian Tugas Guru = 3,10 - 4,00
c. Daftar Koordinator Mata Pelajaran
4. Daftar Pembagian Kelas SB
a. Daftar nama siswa setiap kelas ( Sangat Baik )
b. Daftar Nama Wali Kelas = 4,10 - 5,00
c. Buku Jurnal Kelas
d. Buku presensi siswa tiap kelas Rata-rata =
Σ skor total :
5. Upacara Bendera
Σ Item
a. Jadwal Upacara Bendera
b. Jadwal Pembina Upacara
c. Jadwal Petugas Upacara
6. Jadwal Piket Sekolah
III. Kegiatan Awal Tahun Pelajaran
1. Masa Orientasi Siswa Baru
a. Panitia
b. Uraian Tugas
c. Program
d. Kegiatan pengenalan institusi
e. Kegiatan perploncoan
d. Laporan kegiatan MOS
2. Kegiatan Kelas VIII / IX / XI, / XII
a. Kegiatan pembelajaran
b. Efektifitas
Jumlah
Jumlah Item = 28
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot,
Kepala Sekolah, Pengawas,

………………………………… Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010


INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. LAPORAN AKHIR TAHUN PELAJARAN YANG LALU:
1. Keterlaksanaan program sekolah tahun lalu
2. Kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan
program
SK
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi kendala ( Sangat Kurang
4. Tindak lanjut dan hubungannya dengan )
program kerja tahun ini = 0,00 - 1,00
II. PROGRAM KERJA
1. Dibuat program jangka pendek, menengah & panjang K
2. Program Kerja mencakup: ( Kurang )
a. Visi dan Misi = 1,10 - 2,00
b. Tujuan sekolah, target dan pentahapannya
c. Analisis materi program ( keadaan saat ini, C
apa yang diinginkan mendatang dan cara ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
yang dilakukan )
d. Komponen program: B
1) Peningkatan mutu akademik dan non akademik ( Baik )
2) Pemberdayan sumber daya manusia = 3,10 - 4,00
3) Pendayagunaan sarana pendidikan
4) Pembinaan hubungan kekeluargaan / SB
hubungan dengan masyarakat ( Sangat Baik )
5) Penggalian sumber dana = 4,10 - 5,00
e. Jadwal pelaksanaan program
d. Rencana anggaran biaya
3. Progam Kerja Kepala Sekolah, mencantumkan Rata-rata =
Σ skor total :
a. Peran kepala sekolah sebagai EMASLIMo
Σ Item
( Educator, Manager, Adsministrator,
Supervisor, Leader, Inovator dan Motivator)
b. Jadwal pelaksanaan program termasuk
jadwal mengajar dan jadwal supervisi, KBM,
BK, kegiatan ektrakurikuler, ketatausahaan,
perpustakaan, laboratorium IPA / Bahasa,
ketrampilan dsb.
III. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Buku nolulen rapat memuat ;
a. Daftar hadir, hari tanggal, acara. proses,
dan kesimpulan hasil rapat
b. Tanda tangan notulis dan kepala sekolah
disertai stempel sekolah
2. Catatan / agenda kegiatan kepala sekolah
3. Buku tamu umum
4. Buku tamu supervisi
5. Buku tamu khusus /tamu dinas
IV. PELAKSANAAN PROGRAM
Catatan kepala sekolah mengenai:
1. Program yang telah dilaksanakan, kendala
yang dihadapi, dan upaya mengatasinya
2. Hasil supervisi KBM, Kegiatan ektra kurikuler,
ketatausahaan, perpustakaan, laboratorium
IPA/bahasa dan ketrampilan
3. Pembinaan berupa bimbingan, saran dan
pemberian contoh untuk peningkatan
kinerja guru dan pegawai
4. Kasus-kasus guru dan pegawai, penyelesaian
kasus dan tindaklanjutnya
5. Penghargaan (reward) kepada guru/pegawai/
siswa yang berprestasi dan hukuman
( punishment ) unluk guru/pegawai/siswa
yang melakukan pelanggaran
Jumlah
Jumlah Item = 28
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010 PS-02; Halaman-2


INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Program Kerja Sekolah SK


2. Kalender Pendidikan ( Sangat Kurang
)
3. Jadwal Kegiatan Tahunan = 0,00 - 1,00

4. Administrasi / Surat menyurat: K


a. Agenda ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
b. Buku Ekspedisi
C
c. Pengarsipan (filing) ( Cukup )
d. Buku tamu umum = 2,10 - 3,00

e. Buku tamu pembinaan B


( Baik )
f. Nolula Rapat = 3,10 - 4,00
5. Struktur Organisasi
SB
6. Uraian Pembagian Tugas ( Job Discription ) ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
7. Papan Statistik : a. Kesiswaan
b. Ketenagaan
Rata-rata =
8. Rapat kerja awal tahun pelajaran Σ skor total :
Σ Item
9. Laporan : a. bulanan
b. semesteran
c. tahunan
10. N D S
11. N S S
12. Ijin Operasional
Jumlah
Jumlah Item = 20
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010


………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010


INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KESISWAAN, OSIS
DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. KESISWAAN
a. Buku Induk
SK
b. Buku Klaper ( Sangat Kurang
c. Buku Mutasi )
d. Daftar Hadir Siswa = 0,00 - 1,00
e. Tata Tertib Siswa
f. Buku Kelas/Legger K
g. Papan Absen Kelas ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
h. Dokumen Penyerahan STTB tahun lalu
i. Papan Absen kelas C
j. Daftar 8355: Klas VII/X, VIII/XI, IX/XII ( Cukup )
II. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS) = 2,10 - 3,00
1. Ruang OSIS
2. Administrasi OSIS B
( Baik )
a. Struktur Organisasi
= 3,10 - 4,00
b. Pengurus
c. Uraian Tugas SB
d. Program Kerja ( Sangat Baik )
e. Kumpulan Proposal Kegiatan = 4,10 - 5,00
f. Catatan pelaksanaan/dokumentasi kegiatan
g. Laporan
Rata-rata =
III. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Σ skor total :
1. Jenis dan Variasi Kegiatan: Σ Item
a. Paskibra, Pramuka dan PMR
b. Olah Raga Prestasi
c. Seni dan Budaya: mading, tari, musik dsb.
d. Kelompok Ilmiah Remaja ( KIR )
2. Jadwal Kegiatan
3. Jurnal / Catatan Pelaksanaan Kegiatan
4. Prestasi tertinggi yang pernah dicapai:
a. Tingkat Nasional : …………………………..
b. Tingkat Propinsi : …………………………..
c. Tingkat Kabupaten: …………………………..
d. Tingkat Kecamatan: …………………………..
Jumlah
Jumlah Item = 28
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………


: b. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
5
………………………( ………………………………………………………..)
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
6
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KURIKULUM
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Buku Kurikulum :
SK
a. Kerangka Dasar ( Sangat Kurang
b. Standar Kompetensi & Kompetensi Dasar )
c. Standar Kompetensi Lulusan (Permendiknas No.23) = 0,00 - 1,00
d. Dokumen KTSP
e. Petunjuk Bimbingan Konsellng K
f. Dok. Kurikulum Mulok ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
2. Penyusunan Program
a. Program Tahunan C
b. Program Semester ( Cukup )
c. Lamp. KTSP (Pengembangan Silabus) = 2,10 - 3,00
d. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
e. Analisis Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) B
( Baik )
f. Matriks Rencana Penilaian Per Semester/Th
= 3,10 - 4,00
g. Program Remidi, Pengayaan, Matrikulasi
h. Program Pengembangan Diri (Termasuk Ekstra-K) SB
3. Buku Nilai a. Data Siswa ( Sangat Baik )
b. Ulangan Harian = 4,10 - 5,00
c. Ulangan Mid Smt / Umum
d. Tugas Siswa/Portofolio
Rata-rata =
4. Legger/Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
Σ skor total :
5. Kumpulan Soal a. Ulangan Harian & Remidi Σ Item
b. Ulangan Mid / Ul. Umum
c. Ujian Nasional
6. Grafik Daya Serap
7. Grafik Pencapaian Ketuntasan Belajar
8. Grafik rata-rata Nilai Ujian / Tes/Ulangan
a. Siswa Baru
b. Pencapaian Nilai Mapel / Smt
b. Siswa Lulusan
9. Observasi kelas oleh Kepala sekolah/Guru Senior
a. Realisasi Supervisi Kelas … %
b. Tindak Lanjut Hasil Supervisi Kelas
10. Daftar buku : a. Wajib/Bahan Ajar Siswa
b. Pelengkap/ Bacaan Siswa
c. Referensi perpustakaan
Jumlah
Jumlah Item = 33
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
7
NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
8
………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
9
Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
10
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KEUANGAN
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. DASK / RASK SK
2. Buku Kas ( Sangat Kurang
)
a. Rutin = 0,00 - 1,00
b. Iuran Orang Tua Siswa
K
c. Sumbagna Awal Tahun ( Kurang )
d. Iuran Bulanan = 1,10 - 2,00

e. Iuran Sukarela C
f. Dana Lain-lain ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
3. Pemeriksaan Kas
B
4. Surat pertanggung jawaban (SPJ)
( Baik )
5. Buku Kas ditutup tiap bulan = 3,10 - 4,00
6. Brand Kas SB
7. Buku Bank ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
8. SK / Penunjukan Bendahara

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Jumlah
Jumlah Item = 13
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PERLENGKAPAN / SARANA PRASARANA

1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..


2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Dokumen Pemilikan Tanah/Bangunan SK


( Sangat Kurang
2. Tersedianya Gudang )
= 0,00 - 1,00
3. Buku Induk Barang Inventaris
K
4. Buku Golongan Inventaris ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
5. Daftar Inventaris Ruangan
C
6. Kode Barang Inventaris
( Cukup )
7. Buku Pembelian = 2,10 - 3,00

8. Buku Penerimaan/Pengeluaran Barang B


( Baik )
9. Kartu Pemeliharaan = 3,10 - 4,00

10. Penghapusan SB
( Sangat Baik )
11. Kartu (stok) Barang = 4,10 - 5,00
12. Pemanfaatan Inventaris
Rata-rata =
13. Kondisi dan Penataan Gedung
Σ skor total :
Σ Item
14. Petugas Gudang/Penerima Barang

15. Uraian Tugas Petugas/Penerima Barang

16. Panitia Pengadaan Barang

17. Laporan Inventaris Triwulan

18. Laporan Inventaris Triwulan

Jumlah
Jumlah Item = 18
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………


: b. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ……………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
……………………( ………………………………………………………..)
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KETENAGAAN
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Kepala Sekolah SK
a. Bio Data ( Sangat Kurang
)
b. Program kerja Kepla Sekolah = 0,00 - 1,00
c. Buku Agenda Kepala Sekolah
K
d. Jadwal Supervisi Kunjungan Klas ( Kurang )
e. Pelaksanaan Superviai Kunjungan Kelas = 1,10 - 2,00

f. DP 3 Guru dan Pegawai C


g. DUK ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
h. Catatan Kenaikan Pangkat / Gaji Berkala
B
2. GURU
( Baik )
a. Bio data = 3,10 - 4,00
b. Buku agenda guru SB
c. Persensi guru ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
d. Kesesuaian tugas dengan SK
e. Kelebihan guru per mapel
Rata-rata =
f. Kekurangan guru per mapel Σ skor total :
3. TATA USAHA Σ Item

a. Daftar presensi
b. Pembagian tugas
c. Rincian tugas
d. Catatan hasil pekerjaan
e. Buku cuti / Kartu cuti
4. FILE
a. Kepala Sekolah
b. Guru
c. Pegawai
Jumlah
Jumlah Item = 22
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
Instr. Supervisi/Desnieta/2010
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KOMITE SEKOLAH DAN HUMAS
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. KOMITE SEKOLAH
a. Susunan Pengurus SK
b. Uraian Tugas ( Sangat Kurang
c. Program Kerja )
= 0,00 - 1,00
d. Pelaksanaan
e. Administrasi Keuangan K
( Kurang )
f. Laporan Kegiatan = 1,10 - 2,00

C
2. MASYARAKAT
( Cukup )
a. Hubungan dengan lingkungan sekolah = 2,10 - 3,00
( tokoh masyarakat )
B
b. Hubungan dengan instansi terkait ( Kamtib ) ( Baik )
c. Hubungan dengan Dunia Usaha = 3,10 - 4,00
d. Usaha Kepala Sekolah dalam mensosialisasi-
SB
kan Komite Sekolah ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

3. YAYASAN
a. Susunan Pengurus Rata-rata =
Σ skor total :
b. Uraian Tugas
Σ Item
c. Program Kerja
d. Pelaksanaan

Jumlah
Jumlah Item = 15
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta

Instr. Supervisi/Daly/2008
NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Daly/2008
………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

Instr. Supervisi/Daly/2008
Instr. Supervisi/Daly/2008
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI 7 K
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Keamanan
SK
a. Kondisi Pagar dan Pintu Gerbang ( Sangat Kurang
b. Keamanan Ruangan & Lingkungan terjamin )
c. Posko Jaga = 0,00 - 1,00
d. Penjaga keamanan / Satpam K
2. Kebersihan ( Kurang )
a. Petugas = 1,10 - 2,00
b. Partisipasi Warga
C
c. Sarana Kebersihan ( MCK ) ( Cukup )
d. Sumber Air Bersih = 2,10 - 3,00
e. Kondisi Kebersihan
B
3. Ketertiban ( Baik )
a. Tata tertib = 3,10 - 4,00
b. Kehadiran Guru/Karyawan/Siswa
SB
c. Jam-jam Kosong
( Sangat Baik )
d. Ketertiban Berpakaian = 4,10 - 5,00
e. Ketertiban Penempatan Kendaraan
f. Ketertiban Kantor/Ruang Guru/Kelas
Rata-rata =
4. Keindahan Σ skor total :
a. Gedung Σ Item
b. Halaman
5. Kekeluargaan
a. Ada Usaha untuk Mendukung Kekeluargaan
b. Hubungan antar Personil Sekolah
6. Kerindangan
a. Usaha untuk Terwujudnya Kerindangan
b. Situasi Kondisi Kerindangan
7. Kesehatan
a. UKS/PMR
b. Kantin
c. Keadaan Kesehatan Personil
d. Pelaksanaan SKJ dll.
Jumlah
Jumlah Item = 25
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah. Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Daly/2008
………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tanah. Grogot, ……………………………

Instr. Supervisi/Daly/2008
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN DAN BUKU PAKET
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. PERPUSTAKAAN
1. Organisasi & Managemen :
SK
a. Struktur Qrganisasi dan Uraian Tugas
( Sangat Kurang
b. Program Kerja )
c. Pelayanan = 0,00 - 1,00
d. Pendataan Ruang/Buku
2. Ruang Perpustakaan K
3. Pengelola Perpustakaan ( Kurang )
4. Administrasi = 1,10 - 2,00
a. Buku Induk
b. Klasifikasi Buku C
c. Katalog ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
d. Nomor Buku
e. Buku Peminjaman
B
f. Kartu Peminjam ( Baik )
g. Kartu Buku = 3,10 - 4,00
h. Daftar Pengunjung
i. Grafik Pengunjung SB
j. Grafik Peminjam ( Sangat Baik )
5. Tempat Penyimpanan = 4,10 - 5,00
a. Almari
b. Rak
c. Meja kursi baca Rata-rata =
6. Pemeliharaan Σ skor total :
Σ Item
a. Ruang
b. Buku
c. Dokumen
7. Tata Tertib
8. Laporan
II. BUKU PAKET
1. Daftar Penerimaan Buku Paket
2. Daftar Buku Paket menurut mata Pelajaran
3. Jumlah Buku Paket per mata pelajaran
4. Perbandingan Buku Paket dengan banyak siswa
5. Pemanfaatan Buku Paket
6. Buku Paket dibagikan kepada Siswa
7. Laporan
Jumlah
Jumlah Item = 31
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI LABORATORIUM
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Ruang Laboratorium SK
2. Petugas Pengelola ( Sangat Kurang
)
3. Jadwal Penggunaan = 0,00 - 1,00

4. Tata tertib K
5. Daftar Inventaris Peralatan ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
6. Daftar Bahan
C
7. Nomor Kode Peralatan ( Cukup )
Peralatan Berfungsi ( alat praktek, kran air = 2,10 - 3,00
8.
dsb. )
9. Kesesuaian Jumlah Peralatan Praktek B
( Baik )
10. Almari alat = 3,10 - 4,00
11. Almari bahan
SB
12. Perawatan dan Pemeliharaan Ruang ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
13. Perawatan dan Pemeliharaan Alat
14. Petunjuk Keselamatan Kerja
Rata-rata =
15. Alat Pemadam Σ skor total :
Σ Item
16. Alat Kebersihan
17. Alat PPPK
18. Jurnal / Catatan kegiatan praktek
19. Hasil praktek siswa
20. Laporan hasil praktek
21. Daftar Nilai Praktek
Jumlah
Jumlah Item = 21
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………


: b. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ……………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
……………………( ………………………………………………………..)
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PSB
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. Organisasi
1. Panitia
SK
2. Uraian Tugas ( Job Discription ) ( Sangat Kurang
3. Panduan Penerimaan Peserta Didik )
= 0,00 - 1,00
II. Program
1. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) K
2. RAB ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
3. Pengumuman Penerimaan Peserta Didik:
a. Ketentuan Jumlah Kelas C
b. Ketentuan Jumlah Siswa per kelas ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
c. Jadwal Test ( Jika diselenggarakan )
d. Jadwal Pengumuman Hasil Seleksi B
III. Administrasi Pendaftaran ( Baik )
= 3,10 - 4,00
1. Formulir Pendaftaran
2. Buku Catatan Pendaftar SB
3. Biaya Pendaftaran ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
IV. Seleksi
1. Pelaksanaan test ( jika diselenggarakan ) Rata-rata =
2. Analisis Nilai Hasil Test / Nilai Ujian Masuk Σ skor total :
Σ Item
3. Proses perangkingan
V. Pengumuman Pendaftaran Ulang
VI. Kesesuaian pendanaan
Jumlah
Jumlah Item = 17
Jml. semua Rata-2 =

Biaya pendaftaran per siswa : ………………………………………………………………………………..


Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ………………………………………………………………………………..

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….


: b. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot,
Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls Page 29
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI HASIL PSB
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : Negeri / Swasta
3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Daya tampung a. = ……………… kelas
b. = ……………… orang
2. Rasio Kelas = …………………. orang
3. Jumlah pendaftar = …………………. orang
SK
4. Jumlah siswa yang: ( Sangat Kurang
)
a. diterima = …………………. orang
= 0,00 - 1,00
b. tidak diterima = …………………. orang
K
5. Jumlah siswa yang
( Kurang )
a. lapor diri = …………………. orang = 1,10 - 2,00
b. tidak lapor diri = …………………. orang
C
6. Jumlah siswa yang dicadangkan diterima: ( Cukup )
a. Banyaknya = …………………. orang = 2,10 - 3,00

b. Yang diterima = …………………. orang B


7. Jumlah Nilai siswa yang mendaftar: ( Baik )
= 3,10 - 4,00
a. Tertinggi = …………………..
b. Terendah = ………………….. SB
( Sangat Baik )
8. Jumlah Nilai siswa yang diterima: = 4,10 - 5,00
a. Tertinggi = …………………..
b. Terendah = ………………….. Rata-rata =
9. a. Daftar Nama Siswa yang mendaftar Σ skor total :
Σ Item
b. Daftar rangking siswa yang mendaftar
10. Daftar nama siswa yang diterima
11. Jumlah siswa yang diterima menurut jenis
kelamin: a. L = ……………. orang
b. P = ……………. orang
Jumlah
Jumlah Item = 19
Jml. semua Rata-2 =

Biaya pendaftaran per siswa : ………………………………………………………………………………..


Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ………………………………………………………………………………..

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….


: b. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, 2010


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI SANGGAR PKG / MGMP
1. NAMA SEKOLAH / TEMPAT SANGGAR : ……………………………………………………………………
2. JENIS SANGGAR : ……………………………………………………………………
3. STATUS AKREDITASI : ……………………………………………………………………
4. ALAMAT SEKOLAH / SANGGAR : ……………………………………………………………………
5. KECAMATAN : ……………………………………………………………………
6. KABUPATEN : ……………………………………………………………………
7. HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Buku Induk Peserta SK


( Sangat Kurang
2. Buku daftar nama sekolah di wilayah jangkauan )
= 0,00 - 1,00
sanggar

3. Buku Daftar Nama guru mata pelajaran di K


( Kurang )
Wilayah jangkauan sanggar = 1,10 - 2,00

4. Catatan berapa kali putaran telah diikuti oleh guru C


( Cukup )
yang bersangkutan = 2,10 - 3,00

5. Bagan struktur organisasi sanggar B


( Baik )
6. Uraian tugas Panitia Penyelenggara = 3,10 - 4,00
7. Buku tamu sanggar
SB
8. Buku tanda terima piagam / surat keterangan ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
peserta sanggar

9. Daftar presensi peserta Rata-rata =


Σ skor total :
10. Jadwal kunjungan guru inti ke sekolah Σ Item

11. Buku agenda surat

12. Arsip surat keluar / masuk

13. Buku ekspedisi

14. Buku Kas

15. Laporan kegiatan Sanggar

16. Program dan jadwal kegiatan sanggar


Jumlah
Jumlah Item = 16
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tnh. Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Ir. DALY INDRA MULYA


NIP.: NIP. 132 056 270

Instr. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008


………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tnh. Grogot, ……………………………

Instr. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008


INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PENATARAN GURU
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Mengadakan penataran di sekolah
2. Menetapkan kerangka perencanaan-perencanaan
bersama
a. Menentukan pola latihan
b. Mengidentifikasi masalah
c. Menetapkan tujuan umum
d. Menetapkan tujuan khusus SK
e. Menetapkan jadual, tata tertib dan biaya ( Sangat Kurang
3. Merancang kegiatan penataran )
a. Memilih peserta = 0,00 - 1,00
b. Menetapkan matode
c. Memilih Penatar K
d. Memilih metode: 1) Diskusi ( Kurang )
2) Curah pendapat = 1,10 - 2,00
3) Bermain peran
4) Simulasi C
( Cukup )
5) Studi kasus
= 2,10 - 3,00
6) Problem solving
7) Widya wisata B
8) Ceramah ( Baik )
4. Menetapkan suasana waktu penataran = 3,10 - 4,00
a. Kesempatan berpartisipasi aktif
b. Saling menghormati SB
c. Saling memberi kepercayaan ( Sangat Baik )
d. Memecahkan masalah bersama = 4,10 - 5,00
e. Suasana terbuka
f. Mengikuti kekhasan dan kelemahan pribadi
5. Penilaian Rata-rata =
Σ skor total :
a. Jenis tes: 1) Pre tes
Σ Item
2) Pos tes
b. Bentuk tes: 1) Pilihan berganda
2) Essay
c. Kuesiener tentang: 1) Aspek persiapan
2) Aspek pelaksanaan
6. Tindak lanjut
a. Hasil evaluasi : 1) Baik
Rata-rata 2) Sedang
3) Kurang
b. Meningkatkan sikap Profesi
c. Meningkatkan ketrampilan
d. Meningkatkan pengetahuan
e. Meningkatkan kerja
Jumlah
Jumlah Item = 27
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
INSTRUMEN SUPERVISI / OBSERVASI
SIKAP PROFESIONAL GURU
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………… 7. KODE POS : ………………………
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………… 8. TELEPON : ………………………
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………… 9. NAMA GURU : ………………………
4. ALAMAT SEKOLAH: …………………………………… 10. IJAZAH : ………………………
5. KECAMATAN : …………………………………… 11. GOL./RUANG : ………………………
6. KABUPATEN : …………………………………… 12. HARI/TANGGAL : ………………………

DATA SIKAP PROFESIONAL GURU


NO URAIAN A B C D E
(1) (2) (3)

1. Prosentase Guru
a. Datang ke sekolah tepat pada waktunya
b. Ikut serta dalam upacara sekolah
c. Ikut serta dalam rapat-rapat sekolah
d. Ikut serta dalam kegiatan ko kurikuler
e. Ikut serta dalam penataran, lokakarya, dsb
f. Hadir dalam kelas sesuai jadwal pelajaran
2. Profesi Mengajar
a. Menyiapkan jadual alokasi waktu mengajar
b. Menyiapkan persiapan mengajar
c. Menyiapkan pencatatan analisa hasil belajar
d. Ikut memecahkan kesulitan yang dihadapi siswa
3. Hubungan Kerjasama
a. Ikut membantu Kepala Sekolah di dalam
memecahkan masalah bersama
b. Ikut membantu rekannya dalam memecahkan
kesulitan rnengajar
c. Ikut menciptakan hubungan yang baik sebagai
pegawai tata usaha termasuk pesuruh

HASIL ANALISIS DAN KESIMPULAN


NO URAIAN PROSENTASE KATAGORI
(1) (2) (3) (4)

1. Presensi guru rata-rata ………………………… %


……………………………………………
2. Profesi mengajar ………………………… %
……………………………………………
3. Hubungan kerjasama ………………………… %
……………………………………………
4. Rata-rata keseluruhan ………………………… %
……………………………………………

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………….


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. ………………………………………………..
NIP.: NIP.:

Instr. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008


……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Instr. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008


INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PENDIDIKAN JASMANI
DAN KESEHATAN
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Lapangan Olah Raga
SK
2. Guru Penjaskes ( Sangat Kurang
)
3. Jadwal Penggunaan Lapangan = 0,00 - 1,00

K
4. Tata Tertib Penggunaan Lapangan
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
5. Gudang Olah Raga
C
6. Ruang Ganti ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
7. Daftar Alat Olah Raga
B
( Baik )
8. Daftar penggunaan alat Oalah Raga = 3,10 - 4,00

9. Kebersihan dan keindahan lapangan SB


( Sangat Baik )
10. Laporan Hasil Praktek Olah Raga = 4,10 - 5,00

Rata-rata =
11. Daftar Penghargaan Prestasi Olah Raga Σ skor total :
Σ Item
12. Ruang Kesehatan / UKS / Poliklinik Sekolah

13. Kantin Sekolah

14. Kamar mandi

15. WC

Jumlah
Jumlah Item = 15
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………….


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
……………………( ………………………………………………………..)
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KETRAMPILAN
DAN MUATAN LOKAL
( KHUSUS UNTUK SMP )

1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..


2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Ruang Khusus Ketrampilan
SK
2. Guru Ketrampilan ( Sangat Kurang
)
3. Jadwal Penggunaan Ruang = 0,00 - 1,00

K
4. Tata Tertib Penggunaan Ruang
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
5. Tempat Penyimpanan Alat Ketrampilan
C
6. Daftar Alat Praktek Ketrampilan ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
7. Daftar penggunaan Alat Ketrampilan
B
( Baik )
8. Pemeliharaan Ruang Praktek = 3,10 - 4,00

9. Pemeliharaan Alat Ketrampilan SB


( Sangat Baik )
10. Jurnal Harian / Catatan Kegiatan Praktek = 4,10 - 5,00

Rata-rata =
11. Hasil kerja Siswa Σ skor total :
Σ Item
12. Laporan Hasil Praktek

13. Daftar Nilai Praktek

Jumlah
Jumlah Item = 13
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………….


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
……………………( ………………………………………………………..)
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
Instr. Supervisi/Desnieta/2010
INSTRUMEN SUPERVISI
ULANGAN KENAIKAN KELAS (SMT-2)
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. Organisasi
1. Panitia
SK
2. Uraian Tugas ( Job Discription )
( Sangat Kurang
3. Daftar Peserta ( Nominatif ) )
II. Program = 0,00 - 1,00
1. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule )
2. Anggaran K
3. Jadwal UNAS ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
III. Administrasi
1. Berita Acara C
2. Jadwal Pengawas ( Cukup )
3. Daftar Hadir Peserta = 2,10 - 3,00
4. Daftar Hadir Pengawas
5. Daftar Hadir Panitia B
6. Tata Tertib Peserta ( Baik )
= 3,10 - 4,00
7. Tata Tertib Pengawas
8. Kartu Peserta SB
9. Denah Duduk Peserta ( Sangat Baik )
10. Denah Ruang = 4,10 - 5,00
11. Tanda Waktu / Kode Bel
13. Map Ruang Rata-rata =
Σ skor total :
IV. Naskah Soal
Σ Item
1. Master Soal Utama
2. Master Soal Cadangan
3. Teknik Penyusunan Soal
4. Mutu Fisik Soal/Pengemasan
V. Akomodasi
1. Ruang Sekretariat
2. Ruang Ulangan Umum
3. Penyimpanan Naskah Soal
VI. Lain-lain
1. Pengaturan Tempat Duduk
2. Ketertiban Pelaksanaan
3. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R. Ujian
4. Piket Posko
5. Pembiayaan
Jumlah
Jumlah Item = 31
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………….


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Desnieta/2010
INSTRUMEN SUPERVISI
UJIAN NASIONAL PRAKTEK
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. Organisasi
1. Kepanitiaan SK
2. Uraian Tugas ( Sangat
Kurang )
3. Daftar Peserta = 0,00 - 1,00
II. Program
K
1. Jadwal Rencana Keraja ( Time Schedule )
( Kurang )
2. Anggaran Ujian Praktek = 1,10 - 2,00
3. Jadwal Ujian Praktek
C
4. Soal Ujian Praktek ( Cukup )
5. Alat dan Bahan Ujian Praktek = 2,10 - 3,00
III. Administrasi
B
1. Berita Acara ( Baik )
2. Jadwal Pengawas / Penguji = 3,10 - 4,00

3. Daftar Hadir Peserta SB


4. Daftar Hadir Pengawas/Penguji ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
5. Daftar Hadir Panitia
6. Tata Tertib Peserta Rata-rata =
IV. Penilaian Σ skor total :
Σ Item
1. Aspek yang dinilai:
a. Kognitif
b. Psikomotor
c. Afektif
2. Norma penilaian
V. Petunjuk Keselamatan Ujian Praktek

VI. Nilai Rata-rata Ujian Praktek (terlampir)

Jumlah
Jumlah Item = 20
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………


: b. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instrumen Supervisi/Desnieta/2010
……………………( ………………………………………………………..)
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

Instrumen Supervisi/Desnieta/2010
IDENTIFIKASI PENDUKUNG UJIAN NASIONAL

1. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………


2. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………
3. STATUS AKREDITASI
: ………………………………………………………………………………………
4. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………
5. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………
6. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………
7. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI UJIAN NASIONAL
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. Organisasi
1. Panitia
SK
2. Uraian Tugas ( Job Discription ) ( Sangat Kurang
3. Daftar Peserta ( Nominatif ) )
II. Program = 0,00 - 1,00
1. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) K
2. Anggaran ( Kurang )
3. Jadwal Ujian Nasional = 1,10 - 2,00
III. Administrasi
C
1. Berita Acara ( Cukup )
2. Jadwal Pengawas = 2,10 - 3,00
3. Daftar Hadir Peserta
B
4. Daftar Hadir Pengawas ( Baik )
5. Daftar Hadir Panitia = 3,10 - 4,00
6. Tata Tertib Peserta
7. Tata Tertib Pengawas SB
( Sangat Baik )
8. Kartu Peserta = 4,10 - 5,00
9. Denah Duduk Peserta
10. Denah Ruang Rata-rata =
Σ skor total :
11. Tanda Waktu / Kode Bel
Σ Item
12. Tanda Pengenal Panitia
13. Tanda Pengenal Pengawas
14. Map Ruang
IV. Naskah Soal
1. Master Soal Utama
2. Master Soal Cadangan
3. Teknik Penyusunan Soal
4. Mutu Fisik Soal/Pengemasan
V. Akomodasi
1. Ruang Sekretariat
2. Ruang Ujian
3. Penyimpanan Naskah Soal
VI. Lain-lain
1. Pengaturan Tempat Duduk
2. Ketertiban Pelaksanaan
3. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R. Ujian
4. Piket Posko Ujian
5. Pembiayaan
Jumlah
Jumlah Item = 32
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KENAIKAN KELAS
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Buku Nilai Guru
a. Ulangan Harian SK
b. Ulangan Semester Akhir ( Sangat Kurang
)
2. Kumpulan Nilai Mata Pelajaran = 0,00 - 1,00

K
3. Norma Kenaikan
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
4. Penerapan Norma Kenaikan
C
5. Notulen Rapat Kenaikan ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
6. Daftar siswa yang naik dan tidak naik
B
( Baik )
7. Penulisan Raport = 3,10 - 4,00

8. Penyampaian Kenaikan Kelas SB


( Sangat Baik )
9. Daftar Pembagian Raport = 4,10 - 5,00

Rata-rata =
10. Uang Pungutan Σ skor total :
Σ Item
11. Laporan

12. Penulisan nilai dalam legger

13. Pendaftaran Ulang

Jumlah
Jumlah Item = 15
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014
……………………( ………………………………………………………..)
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KOPERASI SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Organisasi SK
( Sangat Kurang
a. Badan Hukum )
= 0,00 - 1,00
b. Komposisi Pengurus K
( Kurang )
c. AD/ART = 1,10 - 2,00

d. Keanggotaan C
( Cukup )
e. RAT = 2,10 - 3,00

f. Simpanan Pokok/Wajib B
( Baik )
2. Administrasi = 3,10 - 4,00
a. Umum
SB
b. Keuangan ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
3. Manfaat
Rata-rata =
a. Bagi Guru/Karyawan Σ skor total :
Σ Item
b. Bagi Siswa

4. Kegiatan

a. Konsumsi/Simpan Pinjam

b. Menunjang KBM

c. Pengelolaan Hasil Praktek

d. Unit Produksi/Jasa

Jumlah
Jumlah Item = 14
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014
………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI BIMBINGAN DAN KONSELING
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Guru B & K SK
2. Struktur organisasi ( Sangat Kurang
)
3. Uraian tugas = 0,00 - 1,00
4. Program B & K
K
5. Ruang Khusus B & K ( Kurang )
6. Buku Pribadi Siswa = 1,10 - 2,00

7. Kartu kasus C
8. Buku Catatan Kasus ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
9. Peta kelas
B
10. Peta siswa
( Baik )
11. Sosiogram = 3,10 - 4,00
12. Laporan SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Jumlah
Jumlah Item = 12
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ….…………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014
……………………( ………………………………………………………..)
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
INSTRUMEN SUPERVISI
LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING
1. NAMA SEKOLAH : ……………………………………. 7 Hari / Tgl. : …………………………………….
2. STATUS SEKOLAH : ……………………………………. 8 Kelas/Sem.: …………………………………….
3. STATUS AKREDITASI
: ……………………………………. 9 Jam ke : …………………………………….
4. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………. 10 Nama Guru: …………………………………….
5. KECAMATAN : ……………………………………. 11 NIP : …………………………………….
6. KABUPATEN : …………………………………….

RENTANG PEROLEHA
NO KEGIATAN/KONDISI KETERANGAN
NILAI N NILAI
I. PERSIAPAN
1. Program Tahunan dan Program Semesteran 6
2. Program Satuan Layanan 8
3. Buku Pengamatan 6
Sub Jumlah I 20
II. KEGIATAN LAYANAN
A. Pendahuluan
1. Penampilan Guru 5
2. Apersepsi dan Motivasi 5
Sub Jumlah A 10
B. Kegiatan Pokok
1. Penguasaan Materi 11
2. Penyajian sesuai dengan urutan materi 4
3. Metode / pendekatan sesuai dengan materi 4
4. Penggunaan alat peraga / alat bantu Bimbingan 4
5. Ketertiban Siswa 5
6. Bimbingan kepada siswa 5
7. Teknik Bertanya 5
8. Penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar 4
Pengembangan ketrampilan siswa : penggunaan
9.
alat, pemecahan masalah, pemanfaatan 5
lingkungan, pengungkapan pidato, dsb.
10. Menghubungkan materi layanan bimbingan
dengan budi pekerti / kehidupan sehari-hari / 4
teknologi / lingkungan
11. Evaluasi Proses 4
12. Pencapaian Tujuan Layanan Bimbingan 5
Sub Jumlah B 60
C. PENUTUP
1. Memberi rangkuman 3
2. Memberi tugas / PR 3
3. Pelaksanaan sesuai dengan vvaktu 2
4. Mengakhiri layanan dengan baik 2
Sub Jumlah C 10
Sub Jumlah II 80
JUMLAH ( I + II ) 100

Kesimpulan: a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Guru Pembimbing, Pengawas,

Dra. Desnieta
……………………………… ……………………………… NIP. 19641215 198903 2 014
NIP. NIP.

Keterangan:
91 - 100 = A
75-90 = B
55-74 = C
< 55 = K

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
54
: …………………………………….
: …………………………………….
: …………………………………….
: …………………………………….
: …………………………………….

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

NIP. 19641215 198903 2 014

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
55
SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING

1. NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………


2. STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………
3. STATUS AKREDITASI : ……………………………………………………………………
4. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………
5. KECAMATAN : ……………………………………………………………………
6. KABUPATEN : ……………………………………………………………………
7 KOORD. GURU PEMBIMBING : ……………………………………………………………………
8 HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………

Rentang
Kondisi
No Komponen / Aspek yang dinilai Nilai Ada Tdk Nilai Keterangan
B C K
A SARANA / PRASARANA 30
Ruang BK: Ada Ruang khusus dengan kondisi baik / sedang / kurang ataukah bergabung dengan
1. 2-5
ruang lain
2. Program BK 1-5
a. Program Tahunan
b. Program Semester
c. Program Bulanan
d. Jadwal Kegiatan
3. Evaluasi : lengkap ( Semester 1, 2). tidak lengkap ataukah tidak ada evaluasi. 1 -5
4. Analisis : lengkap ( Semester 1, 2), tidak lengkap ataukah tidak ada analisis. 1 -5
5. Tindak Lanjut : lengkap ( Semester L 2), tidak lengkap ataukah tidak ada tindak lanjut. 1 -5
6. Laporan akhir tahun pelajaran : Lengkap teratur, tidak teratur ataukah tidak ada 1 -5

B PERSONIL 20
1. Guru Pembimbing : 2-5
2. a. Berlatar Belakang BK
b. Alih fungsi yang telah pelatihan
c. Alih fungsi yang belum pelatihan
d. Dirangkap guru Mapel / Praktek
e. Dirangkap Kepala Sekolah yang tidak berlatar belakang BK *)
3. Ratio: Jumlah Guru Pembimbing =........ Orang; Jumlah siswa =............ orang. 2-5
Ratio: Guru Pembimbing = ........ Siswa; memenuhi syarat (1 : 1 50 ) ataukah tidak memenuhi syarat

Instr.Supervisi/Daly/2008 PA-23c, Halaman 1


Rentang Kondisi
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Ada Tdk Nilai Keterangan
Nilai
B C K
Koordinator Guru Pembimbing : Berlatar belakang BK dan cukup berpengalaman atau berlatar
3. 3-5
belakang BK yang kurang pengalaman atau bukan berlatar belakang BK.
Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan : mengikuti pendidikan formal atau pelatihan / seminar /
4. 3-5
lokakarya dsb.
C KEGIATAN LAYANAN 30
1. Layanan Informasi : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4
2. Layanan Orientasi : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4
3. Layanan pembelajaran : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4
4. Layanan Bimbingan Kelompok : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4
5. Layanan penempatan dan penyaluran : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4
6. Layanan Konseling Kelompok : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4
Layanan Konseling Individu / perorangan : direncanakan, tidak direncanakan ataukah tidak
7.
dilaksanakan
KASUS : Persentase kasus yang diselesaikan (.............%) 1-2

D KEGIATAN PENDUKUNG 20
1. Aplikasi instrumentasi BK : 1-4
a. Test
b. Non Test
2. Himpunan Data 1-4
a. Pribadi Sisvva
b. Catatan Prestasi
c. Catatan Observasi
d. Absensi siswa
e. Test Psikologi
f. Catatan kejadian

Instr.Supervisi/Daly/2008
Kondisi
No Komponen / Aspek yang dinilai Rentang Nilai Ada Tdk Nilai Keterangan
B C K
3. Konferensi kasus (KK) : Lengkap ( Pra KK, Pelaksanaan, Pasca KK dan 1-4
Tindak Lanjut), tidak lengkap ataukah tidak ada
4. Kunjungan Rumah (KR) : Lengkap ( Pra KR, Pelaksanaan, Pasca KR dan I -4
Tindak Lanjut). tidak lengkap ataukah tidak ada
5. Alih Tangan Kasus( ATK) : Lengkap ( Pra ATK, Pelaksanaan, Pasca ATK 1 -4
dan Tindak Lanjut), ridak lengkap ataukah tidak ada

JUMLAH ( I + II ) 30 - 100

Kesimpulan : a. Kondisi : …………………………… ( …………………………………………………………………………………….. )


: b. Lain-lain : ..………………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui: Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Guru Pembimbing, Pengawas,

……………………………… ……………………………… Dra. Desnieta


NIP. NIP. NIP. 19641215 198903 2 014

Keterangan:
91 - 100= A
75-90 = B
55-74 = C
< 55 =K

file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls Page 58
INSTRUMEN SUPERVISI
KUNJUNGAN KELAS
1. Nama Sekolah : …………………………………. 7. Nama Guru : ………………………………….
2. Status Akreditasi : …………………………………. 8. Mata Pelajaran : ………………………………….
3. Alamat Sekolah : …………………………………. 9. SK/KD : ………………………………….
4. Kecamatan : …………………………………. 10. Kelas / Program : ………………………………….
5. Kabupaten : …………………………………. 11. Semester : ………………………………….
6. Hari/Tanggal : …………………………………. 12. Jam Pelajaran ke : ………………………………….

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
ADA Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
I. PERSIAPAN
SK
1. Pengembangan Silabus ( Sangat
2. Program Tahunan Kurang )
3. Program Semester = 0,00 - 1,00
4. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
K
a. Perumusan Indikator ( Kurang )
b. Perumusan Materi Pokok = 1,10 - 2,00
c. Penjabaran Materi
d. Alat/bahan pelajaran C
( Cukup )
e. Langkah-langkah PBM
= 2,10 - 3,00
f. Penilaian
5. Penyusunan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) B
II. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR ( Baik )
A. PENDAHULUAN = 3,10 - 4,00
1. Penampilan guru
SB
2. Apersepsi / motivasi ( Sangat Baik )
3. Penggunaan Bhs. Indonesia = 4,10 - 5,00
B. PENGEMBANGAN
1. Penguasaan Materi
Rata-rata =
2. Penyajian sesuai dengan urutan materi Σ skor total :
3. Metode / Pendekatan Σ Item
4. Penggunaan alat bantu
5. Partisipasi Siswa
6. Bimbingan terhadap Siswa yang mengalami
kesulitan
7. Teknis bertanya
C. PENERAPAN
1. Tes Proses belajar
2. Daya serap
3. Pelaksanaan sesuai dengan alokasi waktu
III. PENUTUP
1 . Resume
2. Tugas Siswa
3. Menutup dengan baik
Jumlah
Jumlah Item = 25
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………..


Guru Mapel, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

INSTRUMEN SUPERVISI /Desnieta/2011


INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KETENAGAAN
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
3. STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..
6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..
7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..
JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Kepala Sekolah
SK
a. Kesesuaian Pendidikan dan Spesialisasi ( Sangat Kurang
b. Pengalaman/Masa Kerja )
= 0,00 - 1,00
c. Pelaksanaan Tugas
1. Tugas Mengajar/BP K
2. Sebagai Supervisor ( Kurang )
= 1,10 - 2,00
3. Sebagai Manager
2. Guru C
a. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan ( Cukup )
= 2,10 - 3,00
b. Presensi Guru
c. Kesesuaian Spesialisasi dan Tugas B
d. PAK Guru ( Baik )
= 3,10 - 4,00
3. Tenaga Administrasi
a. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan SB
b. Presensi ( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
c. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
4. Administrasi Tata Usaha
Rata-rata =
a. Buku Induk Pegawai
Σ skor total :
b. DUK Σ Item
c. DP3
d. Program Kerja Setiap Personil
e. Rencana Kenaikan Pangkat
f. File Guru/Pegawai
g. Rencana Kenaikan Berkala
h. Buku Cuti Pegawai
i. Catatan Peserta Penataran
Jumlah
Jumlah Item = 21
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..


: b. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Pengawas,

……………………………………………….. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instr. Supervisi/Desnieta/2011
………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

Instr. Supervisi/Desnieta/2011
INSTRUMEN SUPERVISI
HARI PERTAMA MASUK SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..

2. STATUS SEKOLAH : Negeri / Swasta

4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..

5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..

6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Pelaksanaan MOS Kelas I
a. Panitia dan Uraian Tugas SK
( Sangat
b. Program Kerja Kurang )
c. Buku Pedoman =1

d. Buku Bahan K
( Kurang )
e. Jadwal
=2
f. Ruangan
C
g. Pengelompokan Peserta ( Cukup )
h. Penatar =3

i. Administrasi B
( Baik )
j. Teknik Pelaksanaan
=4
k. Penilaian
SB
l. Partisipasi ( Sangat Baik )
=5

2. PBM Kelas II / III / IV


Rata-rata =
a. Pembagian Tugas Mengajar
Σ skor total :
b. Jadwal Pelajaran Σ Item

c. Effektifitas Pelaksanaan
d. Administrasi

Jumlah
Jumlah Item =
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………………………………

Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………


Kepala Sekolah, Mengetahui Pengawas,
Korwas

…………………………………… ………………………………………. Dra. Desnieta


NIP.: NIP. NIP. 19641215 198903 2 014

Page 62 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ……………………………

NIP. 19641215 198903 2 014

Page 63 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
INSTRUMEN SUPERVISI
KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI
1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..

2. STATUS SEKOLAH : N / S

4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..

5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..

6. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..

7. : …………………………………………………………………………………………………..
JENIS KEGIATAN INTI

JAWABAN PENCAPAIAN
NO URAIAN KETERANGAN
Ada Tidak SK K C B SB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
A. Sifat Kegiatan
1. Keolah ragaan SK
2. Seni Budya ( Sangat Kurang )
=1
3. KIR
4. Rekreasi K
( Kurang )
5. Ketrampilan
=2
6. Keagamaan
B. Lokasi Kegiatan C
( Cukup )
1. Di dalam kelas
=3
2. Diluar Kelas
3. Di dalam & Di luar Kelas B
( Baik )
C. Spesifikasi pengelolaan =4
1. Bimbingan Guru/ Pembina
2. Siswa / Pengurus Kelas & OSIS SB
( Sangat Baik )
3. Bimbingan Guru & Siswa (Pengurus OSIS) =5
D. Penilaian Kegiatan
1. Ada Penilaian Oleh Guru/Pembimbing
Rata-rata =
2. Penilaian Oleh Siswa /Pengurus OSIS Σ skor total :
3. Tidak ada Penilaian Σ Item
E. Manfaat Kegiatan
1. Semata-2 Untuk Siswa
2. Manfaat Untk Siswa dan Sekolah
F. Keterlibatan Unsur
1. Semua Siswa Terlibat
2. Semua Guru Terlibat
3. Hanya Siswa Saja
4. Sebagian Siswa dan Sebagian Guru
G. Sumber Pendanaan
1. Dana dari Sekolah / OSIS
2. Dana dari Swadaya Sisa
3. Campuran
H. Pelaporan
1. Ada laporan Dari Pengurus
2. Tidak ada laporan

Jumlah
Jumlah Item = 26
Jml. semua Rata-2 =

Kesimpulan : a.Pencapaian ……………………………………...……(…………………….………………………………)

: b. Lain-2 ……………………………………………………………………………………………………………

Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………………………………

Tanah Grogot, ………………..


Kepala Sekolah, Pengawas,

…………………………………… Dra. Desnieta


NIP.: NIP. 19641215 198903 2 014

Instrumen Supervisi/Desnieta/2011