INSTRUMEN SUPERVISI

ADMINISTRASI DAN KEGIATAN
AWAL TAHUN PELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NO

NAMA SEKOLAH
: …………………………………………………………………………………………………..
STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
KECAMATAN
: …………………………………………………………………………………………………..
KABUPATEN
: …………………………………………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL
: …………………………………………………………………………………………………..
URAIAN

(1)
(2)
I. Rapat Kerja Awal Tahun Pelajaran
a. Panitia
b. Waktu pelaksanaan
c. Anggaran
d. Daftar hadir peserta
e. Notulen rapat
f. Hasil rapat
II. Administrasi Awal Tahun Pelajaran
1. Data Statistik
a. Siswa
b. Ketenagaan
2. Jadwal Kegiatan Tahunan
3. Kegiatan Pembelajaran
a. Jadwal Pelajaran
b. Pembagian Tugas Guru
c. Daftar Koordinator Mata Pelajaran
4. Daftar Pembagian Kelas
a. Daftar nama siswa setiap kelas
b. Daftar Nama Wali Kelas
c. Buku Jurnal Kelas
d. Buku presensi siswa tiap kelas
5. Upacara Bendera
a. Jadwal Upacara Bendera
b. Jadwal Pembina Upacara
c. Jadwal Petugas Upacara
6. Jadwal Piket Sekolah
III. Kegiatan Awal Tahun Pelajaran
1. Masa Orientasi Siswa Baru
a. Panitia
b. Uraian Tugas
c. Program
d. Kegiatan pengenalan institusi
e. Kegiatan perploncoan
d. Laporan kegiatan MOS
2. Kegiatan Kelas VIII / IX / XI, / XII
a. Kegiatan pembelajaran
b. Efektifitas

Jumlah Item =
Kesimpulan

Saran

28
:
:
:
:
:

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3) (4) (5)

PENCAPAIAN
K
C
B
(6) (7) (8)

SB
(9)

KETERANGAN
(10)
SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00
B
( Baik )
= 3,10 - 4,00
SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Jumlah
Jml. semua

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot,
Pengawas,

…………………………………
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH
:
STATUS AKREDITASI :
ALAMAT SEKOLAH :
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
HARI/TANGGAL
:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

NO

URAIAN

(1)

(2)

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3)

(4)

I. LAPORAN AKHIR TAHUN PELAJARAN YANG LALU:
1. Keterlaksanaan program sekolah tahun lalu
2. Kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan
program
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi kendala
4. Tindak lanjut dan hubungannya dengan
program kerja tahun ini
II. PROGRAM KERJA
1. Dibuat program jangka pendek, menengah & panjang
2. Program Kerja mencakup:
a. Visi dan Misi
b. Tujuan sekolah, target dan pentahapannya
c. Analisis materi program ( keadaan saat ini,
apa yang diinginkan mendatang dan cara
yang dilakukan )
d. Komponen program:
1) Peningkatan mutu akademik dan non akademik
2) Pemberdayan sumber daya manusia
3) Pendayagunaan sarana pendidikan
4) Pembinaan hubungan kekeluargaan /
hubungan dengan masyarakat
5) Penggalian sumber dana
e. Jadwal pelaksanaan program
d. Rencana anggaran biaya
3. Progam Kerja Kepala Sekolah, mencantumkan
a. Peran kepala sekolah sebagai EMASLIMo
( Educator, Manager, Adsministrator,
Supervisor, Leader, Inovator dan Motivator)
b. Jadwal pelaksanaan program termasuk
jadwal mengajar dan jadwal supervisi, KBM,
BK, kegiatan ektrakurikuler, ketatausahaan,
perpustakaan, laboratorium IPA / Bahasa,
ketrampilan dsb.
III. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Buku nolulen rapat memuat ;
a. Daftar hadir, hari tanggal, acara. proses,
dan kesimpulan hasil rapat
b. Tanda tangan notulis dan kepala sekolah
disertai stempel sekolah
2. Catatan / agenda kegiatan kepala sekolah
3. Buku tamu umum
4. Buku tamu supervisi
5. Buku tamu khusus /tamu dinas
IV. PELAKSANAAN PROGRAM
Catatan kepala sekolah mengenai:
1. Program yang telah dilaksanakan, kendala
yang dihadapi, dan upaya mengatasinya
2. Hasil supervisi KBM, Kegiatan ektra kurikuler,
ketatausahaan, perpustakaan, laboratorium
IPA/bahasa dan ketrampilan
3. Pembinaan berupa bimbingan, saran dan
pemberian contoh untuk peningkatan
kinerja guru dan pegawai
4. Kasus-kasus guru dan pegawai, penyelesaian
kasus dan tindaklanjutnya
5. Penghargaan (reward) kepada guru/pegawai/
siswa yang berprestasi dan hukuman
( punishment ) unluk guru/pegawai/siswa
yang melakukan pelanggaran
Jumlah

Jumlah Item =

Kesimpulan

Saran

28
:
:
:
:
:

Jml. semua

(5)

PENCAPAIAN
K
C
B

SB

(6)

(9)

(7)

(8)

KETERANGAN
(10)

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00
K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00
B
( Baik )
= 3,10 - 4,00
SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot, ……………………………
Pengawas,

………………………………………………..
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

PS-02; Halaman-2

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH :
STATUS AKREDITASI:
ALAMAT SEKOLAH :
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
HARI/TANGGAL
:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

NO

URAIAN

(1)

(2)

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3)

(4)

1. Program Kerja Sekolah

3. Jadwal Kegiatan Tahunan
4. Administrasi / Surat menyurat:

(6)

(9)

(7)

(8)

KETERANGAN
(10)

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

a. Agenda
b. Buku Ekspedisi

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

c. Pengarsipan (filing)
d. Buku tamu umum

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

e. Buku tamu pembinaan
f. Nolula Rapat
5. Struktur Organisasi

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

6. Uraian Pembagian Tugas ( Job Discription )
a. Kesiswaan
b. Ketenagaan

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

8. Rapat kerja awal tahun pelajaran
9. Laporan :

SB

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00

2. Kalender Pendidikan

7. Papan Statistik :

(5)

PENCAPAIAN
K
C
B

a. bulanan
b. semesteran
c. tahunan

10. N D S
11. N S S
12. Ijin Operasional

Jumlah Item =
Kesimpulan

Saran

20
:
:
:
:
:

Jumlah
Jml. semua

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot, ……………………………
Pengawas,

………………………………………………..
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… FORM SUPERVISI / Desnieta/2010 .………………………( ……………………………………………………….

Jenis dan Variasi Kegiatan: a. d. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) KESISWAAN a. d. Olah Raga Prestasi c. …………………………………………………………………………………………………. Daftar Hadir Siswa e. Tingkat Kecamatan: …………………………. …………………………… Pengawas.3. musik dsb. ………………………………………………. Tingkat Kabupaten: ………………………….. Pramuka dan PMR b. Dokumen Penyerahan STTB tahun lalu i. Jumlah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) I.2. NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL : : : : : : : …………………………………………………………………………………………………...00 . Desnieta NIP. Seni dan Budaya: mading. 5. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Buku Mutasi d. Buku Induk b. Jadwal Kegiatan 3. c. 19641215 198903 2 014 Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Tata Tertib Siswa f. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.. Laporan III. Tingkat Propinsi : …………………………... NIP. 7. OSIS DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1. …………………………………………………………………………………………………. Papan Absen kelas j. IX/XII II.00 K ( Kurang ) = 1.00 SB ( Sangat Baik ) = 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN. Program Kerja e.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. Buku Klaper c..10 . b. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS) 1. Kelompok Ilmiah Remaja ( KIR ) 2. 6. Paskibra.10 .xls 5 .10 . Tanah Grogot.. …………………………………………………………………………………………………. 2. Papan Absen Kelas h. 3. Uraian Tugas d. Jumlah Item = Kesimpulan Saran 28 : : : : : Jml. Catatan pelaksanaan/dokumentasi kegiatan g.: Dra. Struktur Organisasi b. Pencapaian = ……………………………………( …………………………………………………… b..00 C ( Cukup ) = 2. Daftar 8355: Klas VII/X. tari. ………………………………………………………………………………………………….. Ruang OSIS 2. VIII/XI. 4. Administrasi OSIS a.00 B ( Baik ) = 3. Buku Kelas/Legger g. Kumpulan Proposal Kegiatan f. semua SK ( Sangat Kurang ) = 0. Prestasi tertinggi yang pernah dicapai: a. Tingkat Nasional : ………………………….4. Pengurus c.5.10 . Jurnal / Catatan Pelaksanaan Kegiatan 4.1.

………………………( ……………………………………………………….xls 6 .. …………………………… Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) 1. Standar Kompetensi & Kompetensi Dasar c. Pelengkap/ Bacaan Siswa c. Ulangan Mid Smt / Umum d. Petunjuk Bimbingan Konsellng f. Buku Kurikulum : a. Realisasi Supervisi Kelas … % b.1. Desnieta Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Program Semester c.4. Ujian Nasional 6. 3. Grafik rata-rata Nilai Ujian / Tes/Ulangan a. Matrikulasi h. Siswa Baru b..10 . STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….. Program Tahunan b. Wajib/Bahan Ajar Siswa b. Daftar buku : a. semua a.10 . Dra. Dok. Ulangan Harian & Remidi b.2. Dokumen KTSP e. Grafik Pencapaian Ketuntasan Belajar 8.00 B ( Baik ) = 3. …………………………… Pengawas. Umum c. ………………………………………………. Ulangan Mid / Ul. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Analisis Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) f.. 7. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….3. 6.00 SB ( Sangat Baik ) = 4.00 . Standar Kompetensi Lulusan (Permendiknas No. Tindak Lanjut Hasil Supervisi Kelas 10. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Grafik Daya Serap 7.00 C ( Cukup ) = 2. Referensi perpustakaan Jumlah Jumlah Item = 33 Kesimpulan Saran : : : : : KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Siswa Lulusan 9. Program Remidi. 4. Data Siswa b. 2. Legger/Daftar Kumpulan Nilai (DKN) 5. Observasi kelas oleh Kepala sekolah/Guru Senior a. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) e.. Penyusunan Program a.10 . Kumpulan Soal a.23) d.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KURIKULUM 1. KTSP (Pengembangan Silabus) d. Kerangka Dasar b.. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………... KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….5. Tanah Grogot.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = Jml. Ulangan Harian c.00 K ( Kurang ) = 1. 5. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….xls 7 . Matriks Rencana Penilaian Per Semester/Th g. Program Pengembangan Diri (Termasuk Ekstra-K) 3. Tugas Siswa/Portofolio 4. b.10 . Pengayaan.. Pencapaian Nilai Mapel / Smt b. Lamp. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Buku Nilai a. Kurikulum Mulok 2.

NIP.:

NIP. 19641215 198903 2 014

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
8

………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Tanah Grogot, ……………………………

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
9

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
10

7.10 .10 .00 2.2. 6. Iuran Sukarela C ( Cukup ) = 2. Rutin b. Pemeriksaan Kas B ( Baik ) = 3.00 4. 4. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Buku Bank 8.00 c. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..10 . semua Rata-2 = a. …………………………… Pengawas. Surat pertanggung jawaban (SPJ) 5.. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Tanah Grogot. Desnieta NIP. Supervisi/Desnieta/2010 .1.. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 7.. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 2.. ……………………………………………….. SK / Penunjukan Bendahara Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Item = 13 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.4.. 19641215 198903 2 014 Instr.. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. 3. Sumbagna Awal Tahun d. DASK / RASK (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.3.: Dra.00 . Buku Kas a.. Buku Kas ditutup tiap bulan 6. Brand Kas SB ( Sangat Baik ) = 4. Iuran Orang Tua Siswa K ( Kurang ) = 1.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN 1. 5. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Dana Lain-lain 3. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Iuran Bulanan e.00 f.10 . NIP.5. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. b.

) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.. …………………………… Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .………………………( ……………………………………………………….

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERLENGKAPAN / SARANA PRASARANA 1. ………………………………………………. 6.00 6. Dokumen Pemilikan Tanah/Bangunan 2.00 4. Laporan Inventaris Triwulan 18. Buku Induk Barang Inventaris K ( Kurang ) = 1.1... 19641215 198903 2 014 Instr.5.. Petugas Gudang/Penerima Barang 15.. 5. Kartu Pemeliharaan 10.. …………………………… Pengawas. Tanah Grogot. Supervisi/Desnieta/2010 . Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. ………………………………………………………………………………………………….10 . Kondisi dan Penataan Gedung 14. Daftar Inventaris Ruangan C ( Cukup ) = 2.. Tersedianya Gudang 3. Laporan Inventaris Triwulan Jumlah Item = Kesimpulan Saran 18 : : : : : Jumlah Jml.3. Buku Golongan Inventaris 5. Kartu (stok) Barang 12. Uraian Tugas Petugas/Penerima Barang 16. NIP.10 . …………………………………………………………………………………………………. Kode Barang Inventaris 7. Buku Pembelian B ( Baik ) = 3.10 . …………………………………………………………………………………………………. Panitia Pengadaan Barang 17.4. Buku Penerimaan/Pengeluaran Barang 9.10 .00 1. Desnieta NIP. Pemanfaatan Inventaris Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 13. 4.2. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b. 2.. 7. 3. Penghapusan SB ( Sangat Baik ) = 4. ………………………………………………………………………………………………….00 .00 8. …………………………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH : STATUS SEKOLAH : STATUS AKREDITASI: ALAMAT SEKOLAH : KECAMATAN : KABUPATEN : HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. semua Rata-2 = a. ………………………………………………………………………………………………….: Dra.00 11.

Supervisi/Desnieta/2010 ..) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… Instr.……………………( ……………………………………………………….

GURU a. Daftar presensi b.2. FILE a. Supervisi/Desnieta/2010 .. 2.00 c. Tanah Grogot. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.10 .00 2.1. 3. Pelaksanaan Superviai Kunjungan Kelas f. Dra..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN 1.4. Catatan Kenaikan Pangkat / Gaji Berkala B ( Baik ) = 3. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) 1. DP 3 Guru dan Pegawai C ( Cukup ) = 2.00 . Buku cuti / Kartu cuti 4. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Bio data b. Rincian tugas d. 6. Pembagian tugas c.00 d. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Kepala Sekolah KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Buku agenda guru SB ( Sangat Baik ) = 4. Program kerja Kepla Sekolah c. Kesesuaian tugas dengan SK e. Pegawai Jumlah Item = 22 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml..10 .. Jadwal Supervisi Kunjungan Klas e. 4.. Kelebihan guru per mapel Rata-rata = Σ skor total : Σ Item f.10 . DUK h. Bio Data b..00 a.3. Kekurangan guru per mapel 3.5. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Catatan hasil pekerjaan e. Kepala Sekolah b.) b. Persensi guru d.. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. …………………………… Pengawas. Buku Agenda Kepala Sekolah K ( Kurang ) = 1.. semua a. ………………………………………………..10 .00 g. TATA USAHA a. Desnieta Instr. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 5. 7. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Guru c.

: Instr.NIP. Supervisi/Desnieta/2010 NIP. 19641215 198903 2 014 .

Supervisi/Desnieta/2010 ..………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… Instr.

Supervisi/Desnieta/2010 .Instr.

Tanah Grogot. Supervisi/Daly/2008 . ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.10 .00 . 7. Desnieta Instr. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Uraian Tugas c. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) KOMITE SEKOLAH a. semua a. Susunan Pengurus b. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….2.3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. Pelaksanaan K ( Kurang ) = 1.00 b. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….. Dra. Program Kerja d.10 .. Hubungan dengan instansi terkait ( Kamtib ) c.. Administrasi Keuangan f. YAYASAN Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. b. Hubungan dengan Dunia Usaha d.10 . NO URAIAN (1) (2) 1.5. 2. ………………………………………………. 6. …………………………… Pengawas. Uraian Tugas c. Hubungan dengan lingkungan sekolah ( tokoh masyarakat ) B ( Baik ) = 3. Program Kerja d.00 2.1.00 e.00 b.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KOMITE SEKOLAH DAN HUMAS 1. Pelaksanaan Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml....4.10 . 4. MASYARAKAT a. Usaha Kepala Sekolah dalam mensosialisasi- SB ( Sangat Baik ) = 4. Susunan Pengurus SK ( Sangat Kurang ) = 0.. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. 3.00 kan Komite Sekolah 3. 5. Laporan Kegiatan C ( Cukup ) = 2..

Supervisi/Daly/2008 NIP. 19641215 198903 2 014 .NIP.: Instr.

. …………………………… Instr.………………………( ………………………………………………………. Supervisi/Daly/2008 .) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

Supervisi/Daly/2008 .Instr.

…………………………… Pengawas. Supervisi/Daly/2008 .10 .00 C ( Cukup ) = 2..00 SB ( Sangat Baik ) = 4. 2.1. NIP. semua Rata-2 = a. ………………………………………………. Kesehatan a. Kondisi Pagar dan Pintu Gerbang b. b.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. Keamanan a. 4. 6. Petugas b. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Keindahan a. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. Sarana Kebersihan ( MCK ) d. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Halaman 5.: Dra. Keamanan Ruangan & Lingkungan terjamin c. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Kantin c.10 . Penjaga keamanan / Satpam 2.. Pelaksanaan SKJ dll. Ketertiban Penempatan Kendaraan f. 19641215 198903 2 014 Instr.2.4..10 .. 7. Gedung b. Tanah. UKS/PMR b. 3.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI 7 K 1..00 K ( Kurang ) = 1. Hubungan antar Personil Sekolah 6. Grogot. Kehadiran Guru/Karyawan/Siswa c. Ada Usaha untuk Mendukung Kekeluargaan b. Partisipasi Warga c. Jam-jam Kosong d. Situasi Kondisi Kerindangan 7. Kerindangan a.. Usaha untuk Terwujudnya Kerindangan b.00 B ( Baik ) = 3.. Kebersihan a. Keadaan Kesehatan Personil d.10 . Ketertiban Kantor/Ruang Guru/Kelas 4. 5. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Ketertiban a.5.00 . Ketertiban Berpakaian e. Jumlah Item = Kesimpulan Saran 25 : : : : : (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Sumber Air Bersih e. Posko Jaga d. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Tata tertib b. Kekeluargaan a. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….3. Kondisi Kebersihan 3. Desnieta NIP..

…………………………… Instr. Grogot.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah. Supervisi/Daly/2008 .………………………( ………………………………………………………..

Daftar Buku Paket menurut mata Pelajaran 3. Ruang Perpustakaan 3. Meja kursi baca 6. Nomor Buku e. …………………………… Pengawas. Grafik Pengunjung j.3. Pelayanan d. Pendataan Ruang/Buku 2.. Organisasi & Managemen : a... BUKU PAKET 1.10 . Dokumen 7. Program Kerja c.10 . NIP..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN DAN BUKU PAKET 1. Tata Tertib 8. Jumlah Buku Paket per mata pelajaran 4. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….: Dra. Jumlah Item = 31 Kesimpulan Saran : : : : : Jml..00 K ( Kurang ) = 1. Supervisi/Desnieta/2010 .10 . Laporan Jumlah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) I. Pemeliharaan a. Desnieta NIP. Grafik Peminjam 5. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 7. Daftar Penerimaan Buku Paket 2.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. Katalog d. 4.. Pemanfaatan Buku Paket 6. Struktur Qrganisasi dan Uraian Tugas b. Administrasi a. Buku Paket dibagikan kepada Siswa 7.10 . NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) PERPUSTAKAAN 1. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Kartu Peminjam g. Laporan II. Ruang b. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 ..00 C ( Cukup ) = 2. 2. Tanah Grogot.00 B ( Baik ) = 3. b. 6. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….5. 19641215 198903 2 014 Instr. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….4. Tempat Penyimpanan a..1. Almari b. Daftar Pengunjung i. Buku c.2. Rak c. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Klasifikasi Buku c. semua SK ( Sangat Kurang ) = 0. ………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….. Perbandingan Buku Paket dengan banyak siswa 5. 3. Pengelola Perpustakaan 4. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Kartu Buku h. Buku Peminjaman f. 5.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Buku Induk b.

………………………( ………………………………………………………..) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. Supervisi/Desnieta/2010 . …………………………… Instr.

. Nomor Kode Peralatan Peralatan Berfungsi ( alat praktek. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 3. Petugas Pengelola 3. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1.. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 7. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 10. Perawatan dan Pemeliharaan Ruang 13. Ruang Laboratorium (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Laporan hasil praktek 21. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….2. Almari bahan SB ( Sangat Baik ) = 4. Alat PPPK 18. Almari alat 11. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 5. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….00 2. 2. Daftar Inventaris Peralatan 6. NIP.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI LABORATORIUM 1. Perawatan dan Pemeliharaan Alat 14. Hasil praktek siswa 20.. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….3.1..00 7.. 5. 4. …………………………… Pengawas. Desnieta NIP. dsb. Jadwal Penggunaan 4. ) 9. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b. Alat Kebersihan 17.: Dra. Petunjuk Keselamatan Kerja Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 15..00 12. Kesesuaian Jumlah Peralatan Praktek B ( Baik ) = 3. Tata tertib K ( Kurang ) = 1.10 . Supervisi/Desnieta/2010 . 19641215 198903 2 014 Instr.00 .4. semua Rata-2 = a. 6. Tanah Grogot. Alat Pemadam 16.. Daftar Bahan C ( Cukup ) = 2. Daftar Nilai Praktek Jumlah Item = Kesimpulan Saran 21 : : : : : Jumlah Jml.. STATUS AKREDITASI: ………………………………………………………………………………………………….10 .10 .5.10 . Jurnal / Catatan kegiatan praktek 19. kran air 8. ……………………………………………….

…………………………… Instr. Supervisi/Desnieta/2010 ..……………………( ……………………………………………………….) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

00 2. Biaya Pendaftaran IV. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….. Seleksi Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 1. Pengumuman Pendaftaran Ulang VI.xls Page 29 . NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Analisis Nilai Hasil Test / Nilai Ujian Masuk 3. Desnieta NIP.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PSB 1. Tanah Grogot. Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ……………………………………………………………………………….10 . STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Panduan Penerimaan Peserta Didik II. NO URAIAN (1) I. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.00 III.3. Ketentuan Jumlah Kelas C ( Cukup ) = 2. NIP.: Dra...1. Pengumuman Penerimaan Peserta Didik: a. Proses perangkingan V. RAB 3. Jadwal Pengumuman Hasil Seleksi B ( Baik ) = 3. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) K ( Kurang ) = 1. 19641215 198903 2 014 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Panitia KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Pelaksanaan test ( jika diselenggarakan ) 2..2. Kesimpulan Saran : : : : : a. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. 4. Ketentuan Jumlah Siswa per kelas c. Organisasi (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) 1.4. 3. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Pengawas. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….00 b. Administrasi Pendaftaran 1..00 2... 7..5.. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Formulir Pendaftaran 2. b. Buku Catatan Pendaftar SB ( Sangat Baik ) = 4. Jadwal Test ( Jika diselenggarakan ) d.. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3.00 . 6. Program 1. 5. 2. semua : ………………………………………………………………………………. Kesesuaian pendanaan Jumlah Item = 17 Biaya pendaftaran per siswa Jumlah Rata-2 = Jml.10 .10 .00 3.10 .

Rasio Kelas = …………………. a... Daftar Nama Siswa yang mendaftar b. 2. orang 3. 4. Jumlah siswa yang diterima menurut jenis kelamin: a. NIP. L = …………….. 7.00 6. orang SK ( Sangat Kurang ) = 0.00 5. Tanah Grogot. Tertinggi = …………………. Jumlah siswa yang dicadangkan diterima: a.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI HASIL PSB 1.. ……………………………………………….00 8.10 .00 7. 3. Negeri / Swasta ………………………………………………………………………………………………….3. ………………………………………………………………………………………………….... orang K ( Kurang ) = 1.10 . P = ……………. Desnieta NIP. orang Jumlah Item = 19 Biaya pendaftaran per siswa Jumlah Rata-2 = Jml. Terendah = ………………….10 . orang b. Terendah = ………………….. Daftar rangking siswa yang mendaftar 10. b. lapor diri = …………………. diterima = …………………. orang b.4. Banyaknya = ………………….xls 2010 . Jumlah siswa yang a.00 . orang b.5. Tertinggi = ………………….. tidak lapor diri = ………………….1. orang C ( Cukup ) = 2. orang B ( Baik ) = 3. 19641215 198903 2 014 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. orang b. 6. SB ( Sangat Baik ) = 4. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. = ……………… orang 2. NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL : : : : : : : …………………………………………………………………………………………………. 5. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Daya tampung a. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. semua : ………………………………………………………………………………..00 4. Pengawas. Jumlah Nilai siswa yang mendaftar: a.. b.. Jumlah siswa yang: a. Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ………………………………………………………………………………. Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 9. b. = ……………… kelas JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) b.: Dra. tidak diterima = …………………. NO URAIAN (1) (2) 1. Kesimpulan Saran : : : : : a.2. Jumlah Nilai siswa yang diterima: a. Yang diterima = ………………….10 . …………………………………………………………………………………………………. Jumlah pendaftar = …………………. Daftar nama siswa yang diterima 11.

00 B ( Baik ) = 3.5.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI SANGGAR PKG / MGMP 1. Bagan struktur organisasi sanggar C ( Cukup ) = 2.1.. DALY INDRA MULYA NIP. Buku daftar nama sekolah di wilayah jangkauan sanggar (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.. Program dan jadwal kegiatan sanggar Jumlah Item = 16 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . Buku Daftar Nama guru mata pelajaran di Wilayah jangkauan sanggar 4. Grogot. 5.4. Buku Induk Peserta 2.00 6.00 K ( Kurang ) = 1. NIP. …………………………… Pengawas. 4.10 .10 . Tnh. Laporan kegiatan Sanggar 16.00 3.3. Daftar presensi peserta 10. ……………………………………………….10 .: Ir. Buku ekspedisi 14. 2. Arsip surat keluar / masuk 13. Buku Kas 15.2. Buku tamu sanggar SB ( Sangat Baik ) = 4. 6. Jadwal kunjungan guru inti ke sekolah 11. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Buku tanda terima piagam / surat keterangan peserta sanggar Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 9.) b. 3. Catatan berapa kali putaran telah diikuti oleh guru yang bersangkutan 5.00 .00 8. 132 056 270 Instr. Buku agenda surat 12. Uraian tugas Panitia Penyelenggara 7. NAMA SEKOLAH / TEMPAT SANGGAR JENIS SANGGAR STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH / SANGGAR KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL NO URAIAN (1) (2) : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. 7. semua Rata-2 = a.10 .

Grogot.………………………( ………………………………………………………. …………………………… Instr.. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 .) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tnh.

Merancang kegiatan penataran a. tata tertib dan biaya 3. …………………………… Pengawas. Penilaian a. Tanah Grogot.10 ..4. Suasana terbuka f. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….2.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a.5. Saling menghormati c. Meningkatkan pengetahuan e. Meningkatkan sikap Profesi c. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Saling memberi kepercayaan d. semua (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 19641215 198903 2 014 Instr.. Memilih Penatar d.3. Memecahkan masalah bersama e..) b. Menetapkan suasana waktu penataran a. Bentuk tes: 1) Pilihan berganda 2) Essay c..00 ..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENATARAN GURU 1. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Kuesiener tentang: 1) Aspek persiapan 2) Aspek pelaksanaan 6. Kesempatan berpartisipasi aktif b. Supervisi/Desnieta/2010 . Memilih peserta b. 2.10 . Desnieta NIP. ……………………………………………….10 . Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….00 K ( Kurang ) = 1. Tindak lanjut a. NIP. Hasil evaluasi : 1) Baik Rata-rata 2) Sedang 3) Kurang b. 3.. 6. Menetapkan matode c.1. 4. Mengadakan penataran di sekolah 2. Menetapkan kerangka perencanaan-perencanaan bersama a. Menetapkan tujuan umum d.: Dra. 5.. Mengikuti kekhasan dan kelemahan pribadi 5. Menetapkan tujuan khusus e.10 .00 SB ( Sangat Baik ) = 4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Meningkatkan kerja Jumlah Jumlah Item = Kesimpulan Saran 27 : : : : : Jml. 7. Memilih metode: 1) Diskusi 2) Curah pendapat 3) Bermain peran 4) Simulasi 5) Studi kasus 6) Problem solving 7) Widya wisata 8) Ceramah 4.. Menetapkan jadual. Mengidentifikasi masalah c. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. Jenis tes: 1) Pre tes 2) Pos tes b.00 C ( Cukup ) = 2.00 B ( Baik ) = 3. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Menentukan pola latihan b. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Meningkatkan ketrampilan d.. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….

Profesi mengajar ………………………… % …………………………………………… 3. Ikut membantu rekannya dalam memecahkan kesulitan rnengajar c.INSTRUMEN SUPERVISI / OBSERVASI SIKAP PROFESIONAL GURU 1. Pengawas. Presensi guru rata-rata ………………………… % …………………………………………… 2. Ikut memecahkan kesulitan yang dihadapi siswa 3. ………………………………………………. Tanah Grogot. Ikut membantu Kepala Sekolah di dalam memecahkan masalah bersama b.: ………………………………………………. Menyiapkan jadual alokasi waktu mengajar b. NIP.: Instr. GOL. HARI/TANGGAL : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… DATA SIKAP PROFESIONAL GURU NO URAIAN (1) (2) A B C D E (3) 1. Hubungan Kerjasama a. Hubungan kerjasama ………………………… % …………………………………………… 4. 4. Ikut serta dalam kegiatan ko kurikuler e... NAMA SEKOLAH : …………………………………… STATUS SEKOLAH : …………………………………… STATUS AKREDITASI : …………………………………… ALAMAT SEKOLAH: …………………………………… KECAMATAN : …………………………………… KABUPATEN : …………………………………… 7./RUANG 12. 6. Ikut serta dalam rapat-rapat sekolah d. Datang ke sekolah tepat pada waktunya b. NAMA GURU 10. dsb f. Menyiapkan pencatatan analisa hasil belajar d. 3. Hadir dalam kelas sesuai jadwal pelajaran 2. TELEPON 9. NIP. Menyiapkan persiapan mengajar c. IJAZAH 11. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . Profesi Mengajar a. ………………………………. Ikut serta dalam penataran. KODE POS 8. Prosentase Guru a. lokakarya. Rata-rata keseluruhan ………………………… % …………………………………………… Kesimpulan Saran : : : : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Ikut menciptakan hubungan yang baik sebagai pegawai tata usaha termasuk pesuruh HASIL ANALISIS DAN KESIMPULAN NO URAIAN PROSENTASE KATAGORI (1) (2) (3) (4) 1. Ikut serta dalam upacara sekolah c. 5. 2.

Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 .…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr.

3. ……………………………………………….00 2. Ruang Kesehatan / UKS / Poliklinik Sekolah Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 13.00 ..1..00 6. Gudang Olah Raga C ( Cukup ) = 2.) b. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. 5.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 1.. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..: Dra. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Daftar Penghargaan Prestasi Olah Raga 12.10 . Daftar penggunaan alat Oalah Raga SB ( Sangat Baik ) = 4. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Kantin Sekolah 14. semua Rata-2 = a.10 . 2. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Desnieta NIP.10 . Pengawas. 19641215 198903 2 014 Instr.10 .2. 6.00 4..5. 4. Lapangan Olah Raga PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Jadwal Penggunaan Lapangan K ( Kurang ) = 1. Tanah Grogot. Tata Tertib Penggunaan Lapangan 5.. Kamar mandi 15. ………………………………. NIP. Laporan Hasil Praktek Olah Raga 11. WC Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.4. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 7. NO JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) 1.. Supervisi/Desnieta/2010 . Ruang Ganti 7.00 9. Guru Penjaskes 3.00 8. Daftar Alat Olah Raga B ( Baik ) = 3. Kebersihan dan keindahan lapangan 10. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….3.

) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr..……………………( ………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 .

5.00 2. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Pemeliharaan Alat Ketrampilan 10. Pengawas. 3. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Daftar Alat Praktek Ketrampilan 7. Tanah Grogot. Supervisi/Desnieta/2010 . 4. Jadwal Penggunaan Ruang K ( Kurang ) = 1.. 2. Dra. ……………………………….. Pemeliharaan Ruang Praktek SB ( Sangat Baik ) = 4. Jurnal Harian / Catatan Kegiatan Praktek Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 11. Tata Tertib Penggunaan Ruang 5. 6..00 9. Ruang Khusus Ketrampilan PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.. Laporan Hasil Praktek 13. 7.00 .4. NO NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 4..10 ..00 6.00 8.10 . Daftar Nilai Praktek Jumlah Item = 13 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETRAMPILAN DAN MUATAN LOKAL ( KHUSUS UNTUK SMP ) 1. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) 1. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….2... Hasil kerja Siswa 12.10 . ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….) b. Daftar penggunaan Alat Ketrampilan B ( Baik ) = 3. ……………………………………………….. 5. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….3.10 . Tempat Penyimpanan Alat Ketrampilan C ( Cukup ) = 2. Desnieta Instr. semua a. Guru Ketrampilan 3.1. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….

NIP. Supervisi/Desnieta/2010 NIP.: Instr. 19641215 198903 2 014 .

……………………( ……………………………………………………….) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr. Supervisi/Desnieta/2010 ..

Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .

. Piket Posko 5. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Berita Acara 2. Daftar Hadir Peserta 4. Tanah Grogot. Anggaran 3. Lain-lain 1. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Daftar Hadir Panitia 6. Ruang Ulangan Umum 3.00 .. Ujian 4. Akomodasi 1.INSTRUMEN SUPERVISI ULANGAN KENAIKAN KELAS (SMT-2) 1.. Desnieta NIP.10 . Kartu Peserta 9. 5. Program 1. Penyimpanan Naskah Soal VI. Naskah Soal 1.) b. 19641215 198903 2 014 Instr. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Denah Duduk Peserta 10.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml..2. Pengawas.10 . Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 4. Ruang Sekretariat 2. Administrasi 1. Mutu Fisik Soal/Pengemasan V. ………………………………………………. Jadwal UNAS III. Supervisi/Desnieta/2010 .3. Master Soal Utama 2. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) 2. 6.. Pengaturan Tempat Duduk 2. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Tata Tertib Peserta 7.5.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Denah Ruang 11.00 C ( Cukup ) = 2... 3.10 . Panitia 2. Teknik Penyusunan Soal 4. ……………………………….00 K ( Kurang ) = 1.4. Daftar Peserta ( Nominatif ) II. Organisasi 1. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 . Daftar Hadir Pengawas 5. 2.. Pembiayaan Jumlah Item = 31 Kesimpulan Saran : : : : : JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Ketertiban Pelaksanaan 3. 7. Map Ruang IV. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….: Dra. Master Soal Cadangan 3. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 B ( Baik ) = 3. Tata Tertib Pengawas 8. Jadwal Pengawas 3.1. Tanda Waktu / Kode Bel 13. semua Rata-2 = a. NIP. NO URAIAN (1) (2) I..

semua Rata-2 = a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b.INSTRUMEN SUPERVISI UJIAN NASIONAL PRAKTEK 1. …………………………… Pengawas.00 4. Daftar Peserta II. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Petunjuk Keselamatan Ujian Praktek VI. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….. Kognitif b. Administrasi B ( Baik ) = 3.. Tata Tertib Peserta Rata-rata = Σ skor total : Σ Item IV. Nilai Rata-rata Ujian Praktek (terlampir) Jumlah Item = 20 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.00 4. Jadwal Rencana Keraja ( Time Schedule ) 2.. Alat dan Bahan Ujian Praktek III.. 3. 2. Jadwal Ujian Praktek C ( Cukup ) = 2. ……………………………………………….: Dra.00 1. Soal Ujian Praktek 5. Afektif 2.10 . 4. Daftar Hadir Pengawas/Penguji 5..10 . STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. 5.. Kepanitiaan PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Penilaian 1.4. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….2.10 . Tanah Grogot. Berita Acara 2. 6. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Daftar Hadir Panitia 6. Norma penilaian V.5.00 1. Daftar Hadir Peserta SB ( Sangat Baik ) = 4.. 19641215 198903 2 014 Instrumen Supervisi/Desnieta/2010 . Program K ( Kurang ) = 1. NIP. Organisasi 1.3.00 2. NO JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) I.00 . 7. Psikomotor c. Aspek yang dinilai: a. Desnieta NIP.10 . NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Anggaran Ujian Praktek 3.. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Uraian Tugas 3.1. Jadwal Pengawas / Penguji 3.

…………………………… Instrumen Supervisi/Desnieta/2010 .) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.……………………( ………………………………………………………..

6. NIP. …………………………… Pengawas. NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… STATUS AKREDITASI : ……………………………………………………………………………………… ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………… KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………… HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 4. ………………………………………………. Desnieta NIP.. 7. 2.: Dra. Tanah Grogot. 5.IDENTIFIKASI PENDUKUNG UJIAN NASIONAL 1. 3. 19641215 198903 2 014 .

Tanda Pengenal Panitia 13. ………………………………………………. …………………………… Pengawas.. Denah Duduk Peserta 10.: Dra. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 7. Daftar Hadir Panitia 6. Lain-lain 1.. Ketertiban Pelaksanaan 3. Jadwal Ujian Nasional III. Tanda Pengenal Pengawas 14. semua Rata-2 = a.10 . Jadwal Pengawas 3. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) 2. Naskah Soal 1. Map Ruang IV. Tata Tertib Pengawas 8. Kartu Peserta 9. Panitia 2. 2.. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3.00 . KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. 19641215 198903 2 014 .. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 .00 B ( Baik ) = 3. Daftar Hadir Pengawas 5. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. Anggaran 3. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.2. Desnieta NIP. Denah Ruang 11. Pembiayaan Jumlah Item = 32 Kesimpulan Saran : : : : : JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI UJIAN NASIONAL 1. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 SB ( Sangat Baik ) = 4. 3. Akomodasi 1. NIP. Ruang Sekretariat 2.3. Teknik Penyusunan Soal 4.. Organisasi 1..10 . NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Mutu Fisik Soal/Pengemasan V. Ruang Ujian 3. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Program 1..) b.10 . Tanda Waktu / Kode Bel 12.5. 6. NO URAIAN (1) (2) I. Administrasi 1. Ujian 4.00 C ( Cukup ) = 2.. Pengaturan Tempat Duduk 2. Daftar Hadir Peserta 4. Master Soal Cadangan 3.. Tanah Grogot. Master Soal Utama 2.1. Daftar Peserta ( Nominatif ) II. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R. Tata Tertib Peserta 7. 4. Berita Acara 2.4. Penyimpanan Naskah Soal VI. Piket Posko Ujian 5.00 K ( Kurang ) = 1. 5.

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… .

Penulisan nilai dalam legger 13. Notulen Rapat Kenaikan 6. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Penulisan Raport SB ( Sangat Baik ) = 4. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….. NO NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 8. Ulangan Harian b. Penyampaian Kenaikan Kelas 9. Kumpulan Nilai Mata Pelajaran K ( Kurang ) = 1. ……………………………………………….. Ulangan Semester Akhir JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KENAIKAN KELAS 1. URAIAN (1) (2) 1... NIP. Uang Pungutan 11.10 . STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 2. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 6.00 5..10 . 7. 19641215 198903 2 014 . Desnieta NIP. 2.1. Daftar siswa yang naik dan tidak naik B ( Baik ) = 3.5. Pendaftaran Ulang Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml..00 3.3.4.2.00 7. 5. Buku Nilai Guru a.) b. Penerapan Norma Kenaikan C ( Cukup ) = 2. Daftar Pembagian Raport Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 10. …………………………… Pengawas...10 . STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 4.: Dra. Norma Kenaikan 4.. Laporan 12.10 . Tanah Grogot. semua Rata-2 = a.00 . 3.

……………………( ………………………………………………………..) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… .

STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Organisasi c. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….00 AD/ART C ( Cukup ) = 2.00 1.. …………………………… Pengawas.10 ... NIP. Menunjang KBM c. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Desnieta NIP.. Pengelolaan Hasil Praktek d.: Dra. Kegiatan a.00 2... Keanggotaan e.10 . Administrasi a. Keuangan 3. 5.. Bagi Siswa 4.10 . KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Manfaat Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. Komposisi Pengurus (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) K ( Kurang ) = 1. Tanah Grogot. Badan Hukum b. SB SK ( Sangat Kurang ) = 0. Bagi Guru/Karyawan b.2. Umum SB ( Sangat Baik ) = 4. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Unit Produksi/Jasa Jumlah Item = 14 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.. 2. ……………………………………………….10 .3.4. b..1. RAT f. semua Rata-2 = a. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.00 . (5) PENCAPAIAN K C B Simpanan Pokok/Wajib B ( Baik ) = 3. 7. 3. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) a. 6.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KOPERASI SEKOLAH 1. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….5. 19641215 198903 2 014 .00 b.00 d. 4. Konsumsi/Simpan Pinjam b. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….

…………………………… ..) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.………………………( ……………………………………………………….

5.3. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Item = Kesimpulan Saran 12 : : : : : Jumlah Jml.1..) b. NIP.2.. 7. 6. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. 4.10 . Peta kelas B ( Baik ) = 3.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI BIMBINGAN DAN KONSELING 1. Buku Catatan Kasus 9. Tanah Grogot.. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. 3. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Kartu kasus C ( Cukup ) = 2.4. Sosiogram 12.………… Pengawas. 19641215 198903 2 014 . STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 2. Program B & K K ( Kurang ) = 1. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 .00 . Guru B & K (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Buku Pribadi Siswa 7.. Desnieta NIP.00 10.10 . Laporan SB ( Sangat Baik ) = 4..00 5..: Dra.. Uraian tugas 4. semua Rata-2 = a. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Struktur organisasi 3. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.. Ruang Khusus B & K 6.10 .. ….00 8.00 2. ………………………………………………. Peta siswa 11. 5.

.) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… .……………………( ……………………………………………………….

Memberi rangkuman 3 2. Penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar 4 Pengembangan ketrampilan siswa : penggunaan 9. pemanfaatan 5 lingkungan. Tanah Grogot. Guru Pembimbing. Kegiatan Pokok 1. Penampilan Guru 5 2. ……………………………………. STATUS SEKOLAH : ……………………………………. Teknik Bertanya 5 8. 2. Apersepsi dan Motivasi 5 Sub Jumlah A 10 B. : Kelas/Sem. Evaluasi Proses 4 12. Pendahuluan 1. Program Tahunan dan Program Semesteran 6 2. Pelaksanaan sesuai dengan vvaktu 2 4.xls 54 . Menghubungkan materi layanan bimbingan dengan budi pekerti / kehidupan sehari-hari / 4 teknologi / lingkungan 11. ……………………………………. Bimbingan kepada siswa 5 7. KABUPATEN : ……………………………………. ……………………………… NIP. ……………………………………. …………………………… Pengawas. alat. Program Satuan Layanan 8 3. 6. 4. pengungkapan pidato. 19641215 198903 2 014 Keterangan: 91 . pemecahan masalah. RENTANG PEROLEHA KETERANGAN NILAI N NILAI KEGIATAN/KONDISI I.) b. STATUS AKREDITASI : ……………………………………. Mengakhiri layanan dengan baik 2 Sub Jumlah C 10 Sub Jumlah II 80 JUMLAH ( I + II ) Kesimpulan: : : Saran : : 100 a. Penyajian sesuai dengan urutan materi 4 3. Penggunaan alat peraga / alat bantu Bimbingan 4 5. Buku Pengamatan 6 Sub Jumlah I 20 II. dsb. ……………………………… NIP. 3. Ketertiban Siswa 5 6. Pencapaian Tujuan Layanan Bimbingan 5 Sub Jumlah B 60 C. Metode / pendekatan sesuai dengan materi 4 4.100 = A 75-90 = B 55-74 = C < 55 = K Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.INSTRUMEN SUPERVISI LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING 1. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. KEGIATAN LAYANAN A. Dra. KECAMATAN : ……………………………………. Penguasaan Materi 11 2.. 5. 10. Desnieta NIP. NAMA SEKOLAH : ……………………………………. NO 7 8 9 10 11 Hari / Tgl.: Jam ke : Nama Guru: NIP : ……………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. PENUTUP 1. PERSIAPAN 1. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………. Memberi tugas / PR 3 3. …………………………………….

…………………………… NIP. 19641215 198903 2 014 Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls 55 .: : : : : ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………………….

.. 2).. Tindak Lanjut : lengkap ( Semester L 2).Supervisi/Daly/2008 PA-23c.. Siswa.. Guru Pembimbing : 2-5 2. Analisis : lengkap ( Semester 1.. 3.. 4. Dirangkap Kepala Sekolah yang tidak berlatar belakang BK *) 3. Dirangkap guru Mapel / Praktek e. Berlatar Belakang BK b. Jadwal Kegiatan Evaluasi : lengkap ( Semester 1. Program Tahunan b. Alih fungsi yang telah pelatihan c. Program Bulanan d..SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING 1.. Halaman 1 C K Nilai Keterangan . Orang. Program Semester c. 4.. 6.... tidak lengkap ataukah tidak ada tindak lanjut. 2.. Ratio: Jumlah Guru Pembimbing =. memenuhi syarat (1 : 1 50 ) ataukah tidak memenuhi syarat Instr.. a.. tidak lengkap ataukah tidak ada analisis... 7 8 NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN KOORD. Laporan akhir tahun pelajaran : Lengkap teratur.... 5... Jumlah siswa =. GURU PEMBIMBING HARI/TANGGAL No : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Rentang Nilai Komponen / Aspek yang dinilai Ada Tdk Kondisi B A 1. SARANA / PRASARANA Ruang BK: Ada Ruang khusus dengan kondisi baik / sedang / kurang ataukah bergabung dengan ruang lain Program BK a. tidak lengkap ataukah tidak ada evaluasi. orang. 6. 5. 2-5 Ratio: Guru Pembimbing = . tidak teratur ataukah tidak ada 30 2-5 1-5 1 1 1 1 -5 -5 -5 -5 B PERSONIL 20 1. 2.. 3. Alih fungsi yang belum pelatihan d. 2)..

Layanan Konseling Kelompok : direncanakan.. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 2.. Test b. Layanan Informasi : direncanakan. Aplikasi instrumentasi BK : 1-2 20 1-4 a.No Komponen / Aspek Yang Dinilai Rentang Nilai Koordinator Guru Pembimbing : Berlatar belakang BK dan cukup berpengalaman atau berlatar 3. Non Test 2.. Catatan Prestasi c. dilaksanakan KASUS : Persentase kasus yang diselesaikan (. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 6. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 4. Test Psikologi f. Catatan kejadian Instr.. Absensi siswa e. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 3. Catatan Observasi d.. tidak direncanakan ataukah tidak 7.Supervisi/Daly/2008 1-4 Ada Tdk Kondisi B C K Nilai Keterangan ..%) 1-4 D KEGIATAN PENDUKUNG 1... tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 5.. Himpunan Data a. Layanan Bimbingan Kelompok : direncanakan. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan : mengikuti pendidikan formal atau pelatihan / seminar / 4.. belakang BK yang kurang pengalaman atau bukan berlatar belakang BK. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan Layanan Konseling Individu / perorangan : direncanakan. Layanan Orientasi : direncanakan. Pribadi Sisvva b. C KEGIATAN LAYANAN 3-5 3-5 30 1. lokakarya dsb. Layanan pembelajaran : direncanakan... Layanan penempatan dan penyaluran : direncanakan.

Lain-lain : . Pelaksanaan. Kondisi : …………………………… ( ……………………………………………………………………………………. Pasca ATK dan Tindak Lanjut). Pasca KR dan Tindak Lanjut). tidak lengkap ataukah tidak ada I -4 5. ) : b. ridak lengkap ataukah tidak ada 1 -4 JUMLAH ( I + II ) Ada Tdk Kondisi B C K Nilai Keterangan 30 . 19641215 198903 2 014 Keterangan: 91 . Dra.No Komponen / Aspek yang dinilai Rentang Nilai 3.xls Page 58 . Alih Tangan Kasus( ATK) : Lengkap ( Pra ATK. Guru Pembimbing. Konferensi kasus (KK) : Lengkap ( Pra KK.100 Kesimpulan : a.. Desnieta NIP. ……………………………… NIP. Kunjungan Rumah (KR) : Lengkap ( Pra KR.……………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mengetahui: Kepala Sekolah..100= A 75-90 = B 55-74 = C < 55 =K file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Pelaksanaan. Tanah Grogot. …………………………… Pengawas. ……………………………… NIP. Pasca KK dan Tindak Lanjut). tidak lengkap ataukah tidak ada 1-4 4. Pelaksanaan.

Desnieta NIP.3. Alat/bahan pelajaran e. …………………………………. ………………………………………………. ………………………………….4. Indonesia B.00 . Penilaian 5. Tugas Siswa 3. Tes Proses belajar 2.00 C ( Cukup ) = 2. Penggunaan alat bantu 5. 11.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. 5. 2. Pengawas. NO URAIAN (1) (2) 7. PERSIAPAN 1. Apersepsi / motivasi 3. Nama Sekolah Status Akreditasi Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten Hari/Tanggal : : : : : : ………………………………….5. 4. PENERAPAN 1.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Tanah Grogot.10 .. PENDAHULUAN 1. PENGEMBANGAN 1. ………………………………….1.INSTRUMEN SUPERVISI KUNJUNGAN KELAS 1.. Program Semester 4.10 . Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) a. Penyajian sesuai dengan urutan materi 3. …………………………………. Pengembangan Silabus 2. Penggunaan Bhs. 12. Perumusan Materi Pokok c.00 B ( Baik ) = 3.00 K ( Kurang ) = 1. Partisipasi Siswa 6. Teknis bertanya C. Nama Guru : Mata Pelajaran : SK/KD : Kelas / Program : Semester : Jam Pelajaran ke : JAWABAN ADA Tidak SK (3) (4) I. …………………………………. Penjabaran Materi d. PENUTUP 1 . NIP. 3. Perumusan Indikator b.10 . 6. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Guru Mapel. …………………………………. Daya serap 3. …………………………………. Menutup dengan baik Jumlah Item = 25 Kesimpulan Saran : : : : : (5) …………………………………. …………………………………. Penampilan guru 2. Langkah-langkah PBM f.) b. Penyusunan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) II. 19641215 198903 2 014 INSTRUMEN SUPERVISI /Desnieta/2011 . Pelaksanaan sesuai dengan alokasi waktu III. …………………………………. Penguasaan Materi 2. PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 9. Resume 2. 8. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR A.10 . semua Rata-2 = a.: Dra. Metode / Pendekatan 4. Program Tahunan 3. ……………………………..2. 10. Bimbingan terhadap Siswa yang mengalami kesulitan 7. ………………………………….

: Dra. Sebagai Supervisor 3. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan b. Guru C ( Cukup ) = 2. …………………………… Pengawas.00 2. Buku Cuti Pegawai i. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan b. 4. 2. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN 1. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Kesesuaian Spesialisasi dan Tugas d.00 a.. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. ……………………………………………….2. Pengalaman/Masa Kerja c. Pelaksanaan Tugas 1. 7. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….3..10 . 3... Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….00 a. Rencana Kenaikan Berkala h..00 .. Tanah Grogot.. Program Kerja Setiap Personil e.00 c.10 . KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2011 . b.4. Presensi Guru B ( Baik ) = 3.00 a. Tenaga Administrasi SB ( Sangat Baik ) = 4. File Guru/Pegawai g. 5. Sebagai Manager 2. NIP. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Kepala Sekolah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Presensi c. DUK c. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. PAK Guru 3. Kesesuaian Pendidikan dan Spesialisasi b.. 6. DP3 d. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 19641215 198903 2 014 Instr.10 . Administrasi Tata Usaha Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a.1. Buku Induk Pegawai b.. semua Rata-2 = a. Desnieta NIP. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Rencana Kenaikan Pangkat f. Tugas Mengajar/BP K ( Kurang ) = 1.10 .5. Catatan Peserta Penataran Jumlah Item = 21 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.

) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. Supervisi/Desnieta/2011 ..………………………( ………………………………………………………. …………………………… Instr.

Panitia dan Uraian Tugas b. Pembagian Tugas Mengajar b.. Program Kerja c. Penilaian l..xls . Tanah Grogot. Buku Pedoman d.. Pengelompokan Peserta h. NO URAIAN (1) 1. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal f. semua Rata-2 = : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.INSTRUMEN SUPERVISI HARI PERTAMA MASUK SEKOLAH 1. Administrasi Jumlah Jumlah Item = Kesimpulan Jml.: Mengetahui Korwas ………………………………………. Effektifitas Pelaksanaan d. 2.. Ruangan C ( Cukup ) =3 g. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. …………………………………… NIP. NIP. Dra. 6. SB ( Sangat Baik ) =5 Partisipasi 2. Buku Bahan K ( Kurang ) =2 e. STATUS SEKOLAH : Negeri / Swasta 4. Penatar i. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. PBM Kelas II / III / IV Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. Jadwal Pelajaran c. 5. …………………………… Pengawas. Desnieta NIP. 19641215 198903 2 014 Page 62 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Administrasi j. Teknik Pelaksanaan B ( Baik ) =4 k. (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) Pelaksanaan MOS Kelas I SK ( Sangat Kurang ) =1 a.

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. 19641215 198903 2 014 Page 63 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls . …………………………… NIP.

. Dana dari Sekolah / OSIS 2. Penilaian Oleh Siswa /Pengurus OSIS 3. Campuran H. Tidak ada Penilaian E. Pengawas. Ketrampilan 6. Keagamaan C ( Cukup ) =3 B.. 6. Hanya Siswa Saja 4. Di dalam kelas 2.………………………………) : b.. 5. Semata-2 Untuk Siswa 2. STATUS SEKOLAH : N / S 4. 19641215 198903 2 014 Instrumen Supervisi/Desnieta/2011 . 2. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Ada Penilaian Oleh Guru/Pembimbing Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 2. : …………………………………………………………………………………………………. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 7. Spesifikasi pengelolaan 1.. Seni Budya 3. Manfaat Untk Siswa dan Sekolah F. KIR K ( Kurang ) =2 4. Manfaat Kegiatan 1. Bimbingan Guru/ Pembina 2. Sebagian Siswa dan Sebagian Guru G. JENIS KEGIATAN INTI NO URAIAN (1) (2) A. Desnieta NIP. Keolah ragaan 2.INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI 1. Bimbingan Guru & Siswa (Pengurus OSIS) SB ( Sangat Baik ) =5 D. Keterlibatan Unsur 1. Lain-2 …………………………………………………………………………………………………………… Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) Sifat Kegiatan SK ( Sangat Kurang ) =1 1. semua Rata-2 = : a.: Dra. Tanah Grogot. Semua Guru Terlibat 3.……(……………………. Ada laporan Dari Pengurus 2.. Diluar Kelas B ( Baik ) =4 3.Pencapaian ……………………………………. …………………………………… NIP. Dana dari Swadaya Sisa 3.. Penilaian Kegiatan 1. Semua Siswa Terlibat 2. Siswa / Pengurus Kelas & OSIS 3. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pelaporan 1. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Tidak ada laporan Jumlah Item = 26 Kesimpulan Jumlah Jml. Rekreasi 5. Lokasi Kegiatan 1. ………………. Sumber Pendanaan 1. Di dalam & Di luar Kelas C...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful