INSTRUMEN SUPERVISI

ADMINISTRASI DAN KEGIATAN
AWAL TAHUN PELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NO

NAMA SEKOLAH
: …………………………………………………………………………………………………..
STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
KECAMATAN
: …………………………………………………………………………………………………..
KABUPATEN
: …………………………………………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL
: …………………………………………………………………………………………………..
URAIAN

(1)
(2)
I. Rapat Kerja Awal Tahun Pelajaran
a. Panitia
b. Waktu pelaksanaan
c. Anggaran
d. Daftar hadir peserta
e. Notulen rapat
f. Hasil rapat
II. Administrasi Awal Tahun Pelajaran
1. Data Statistik
a. Siswa
b. Ketenagaan
2. Jadwal Kegiatan Tahunan
3. Kegiatan Pembelajaran
a. Jadwal Pelajaran
b. Pembagian Tugas Guru
c. Daftar Koordinator Mata Pelajaran
4. Daftar Pembagian Kelas
a. Daftar nama siswa setiap kelas
b. Daftar Nama Wali Kelas
c. Buku Jurnal Kelas
d. Buku presensi siswa tiap kelas
5. Upacara Bendera
a. Jadwal Upacara Bendera
b. Jadwal Pembina Upacara
c. Jadwal Petugas Upacara
6. Jadwal Piket Sekolah
III. Kegiatan Awal Tahun Pelajaran
1. Masa Orientasi Siswa Baru
a. Panitia
b. Uraian Tugas
c. Program
d. Kegiatan pengenalan institusi
e. Kegiatan perploncoan
d. Laporan kegiatan MOS
2. Kegiatan Kelas VIII / IX / XI, / XII
a. Kegiatan pembelajaran
b. Efektifitas

Jumlah Item =
Kesimpulan

Saran

28
:
:
:
:
:

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3) (4) (5)

PENCAPAIAN
K
C
B
(6) (7) (8)

SB
(9)

KETERANGAN
(10)
SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00
B
( Baik )
= 3,10 - 4,00
SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Jumlah
Jml. semua

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot,
Pengawas,

…………………………………
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH
:
STATUS AKREDITASI :
ALAMAT SEKOLAH :
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
HARI/TANGGAL
:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

NO

URAIAN

(1)

(2)

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3)

(4)

I. LAPORAN AKHIR TAHUN PELAJARAN YANG LALU:
1. Keterlaksanaan program sekolah tahun lalu
2. Kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan
program
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi kendala
4. Tindak lanjut dan hubungannya dengan
program kerja tahun ini
II. PROGRAM KERJA
1. Dibuat program jangka pendek, menengah & panjang
2. Program Kerja mencakup:
a. Visi dan Misi
b. Tujuan sekolah, target dan pentahapannya
c. Analisis materi program ( keadaan saat ini,
apa yang diinginkan mendatang dan cara
yang dilakukan )
d. Komponen program:
1) Peningkatan mutu akademik dan non akademik
2) Pemberdayan sumber daya manusia
3) Pendayagunaan sarana pendidikan
4) Pembinaan hubungan kekeluargaan /
hubungan dengan masyarakat
5) Penggalian sumber dana
e. Jadwal pelaksanaan program
d. Rencana anggaran biaya
3. Progam Kerja Kepala Sekolah, mencantumkan
a. Peran kepala sekolah sebagai EMASLIMo
( Educator, Manager, Adsministrator,
Supervisor, Leader, Inovator dan Motivator)
b. Jadwal pelaksanaan program termasuk
jadwal mengajar dan jadwal supervisi, KBM,
BK, kegiatan ektrakurikuler, ketatausahaan,
perpustakaan, laboratorium IPA / Bahasa,
ketrampilan dsb.
III. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Buku nolulen rapat memuat ;
a. Daftar hadir, hari tanggal, acara. proses,
dan kesimpulan hasil rapat
b. Tanda tangan notulis dan kepala sekolah
disertai stempel sekolah
2. Catatan / agenda kegiatan kepala sekolah
3. Buku tamu umum
4. Buku tamu supervisi
5. Buku tamu khusus /tamu dinas
IV. PELAKSANAAN PROGRAM
Catatan kepala sekolah mengenai:
1. Program yang telah dilaksanakan, kendala
yang dihadapi, dan upaya mengatasinya
2. Hasil supervisi KBM, Kegiatan ektra kurikuler,
ketatausahaan, perpustakaan, laboratorium
IPA/bahasa dan ketrampilan
3. Pembinaan berupa bimbingan, saran dan
pemberian contoh untuk peningkatan
kinerja guru dan pegawai
4. Kasus-kasus guru dan pegawai, penyelesaian
kasus dan tindaklanjutnya
5. Penghargaan (reward) kepada guru/pegawai/
siswa yang berprestasi dan hukuman
( punishment ) unluk guru/pegawai/siswa
yang melakukan pelanggaran
Jumlah

Jumlah Item =

Kesimpulan

Saran

28
:
:
:
:
:

Jml. semua

(5)

PENCAPAIAN
K
C
B

SB

(6)

(9)

(7)

(8)

KETERANGAN
(10)

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00
K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00
B
( Baik )
= 3,10 - 4,00
SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot, ……………………………
Pengawas,

………………………………………………..
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

PS-02; Halaman-2

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH :
STATUS AKREDITASI:
ALAMAT SEKOLAH :
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
HARI/TANGGAL
:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

NO

URAIAN

(1)

(2)

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3)

(4)

1. Program Kerja Sekolah

3. Jadwal Kegiatan Tahunan
4. Administrasi / Surat menyurat:

(6)

(9)

(7)

(8)

KETERANGAN
(10)

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

a. Agenda
b. Buku Ekspedisi

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

c. Pengarsipan (filing)
d. Buku tamu umum

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

e. Buku tamu pembinaan
f. Nolula Rapat
5. Struktur Organisasi

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

6. Uraian Pembagian Tugas ( Job Discription )
a. Kesiswaan
b. Ketenagaan

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

8. Rapat kerja awal tahun pelajaran
9. Laporan :

SB

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00

2. Kalender Pendidikan

7. Papan Statistik :

(5)

PENCAPAIAN
K
C
B

a. bulanan
b. semesteran
c. tahunan

10. N D S
11. N S S
12. Ijin Operasional

Jumlah Item =
Kesimpulan

Saran

20
:
:
:
:
:

Jumlah
Jml. semua

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot, ……………………………
Pengawas,

………………………………………………..
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

………………………( ………………………………………………………..) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… FORM SUPERVISI / Desnieta/2010 .

10 . KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1. 2.00 B ( Baik ) = 3.. Tanah Grogot.1. Daftar 8355: Klas VII/X. b... Jurnal / Catatan Pelaksanaan Kegiatan 4. OSIS DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1. Jumlah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) I. Paskibra.. Tingkat Kecamatan: …………………………. Uraian Tugas d... …………………………………………………………………………………………………. Administrasi OSIS a. 19641215 198903 2 014 Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100..3.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS) 1. …………………………………………………………………………………………………. semua SK ( Sangat Kurang ) = 0.. Daftar Hadir Siswa e.2. Program Kerja e.10 . Tingkat Nasional : …………………………. Tata Tertib Siswa f. Pencapaian = ……………………………………( …………………………………………………… b. VIII/XI. …………………………………………………………………………………………………. Dokumen Penyerahan STTB tahun lalu i. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Papan Absen kelas j. 5. Buku Induk b. Olah Raga Prestasi c..xls 5 . Buku Mutasi d.00 C ( Cukup ) = 2. …………………………………………………………………………………………………. NIP. 4. Jenis dan Variasi Kegiatan: a.00 . 3. c. Jadwal Kegiatan 3. Desnieta NIP.. Kelompok Ilmiah Remaja ( KIR ) 2. Laporan III. d. 6.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Kumpulan Proposal Kegiatan f. ………………………………………………………………………………………………….: Dra. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) KESISWAAN a. Jumlah Item = Kesimpulan Saran 28 : : : : : Jml. Seni dan Budaya: mading. Pramuka dan PMR b. tari. NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL : : : : : : : …………………………………………………………………………………………………. IX/XII II. Buku Klaper c. Struktur Organisasi b. ………………………………………………. d. …………………………………………………………………………………………………. 7. Ruang OSIS 2. …………………………… Pengawas.. Tingkat Propinsi : ………………………….. musik dsb. Pengurus c. Catatan pelaksanaan/dokumentasi kegiatan g.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN.5. Prestasi tertinggi yang pernah dicapai: a.4.00 K ( Kurang ) = 1.10 . Buku Kelas/Legger g. Tingkat Kabupaten: …………………………. Papan Absen Kelas h.10 .

xls 6 .) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100..………………………( ……………………………………………………….

KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Program Remidi. Petunjuk Bimbingan Konsellng f.. Legger/Daftar Kumpulan Nilai (DKN) 5. Program Tahunan b. Kerangka Dasar b. Standar Kompetensi Lulusan (Permendiknas No. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Desnieta Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Dok. Grafik Pencapaian Ketuntasan Belajar 8.00 K ( Kurang ) = 1.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = Jml. Penyusunan Program a. Analisis Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) f. Tanah Grogot. Program Semester c. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. semua a. …………………………… Pengawas. 7. Buku Kurikulum : a. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pengayaan.4.00 . NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) 1. 5.3... STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….1. Ulangan Harian c. Matriks Rencana Penilaian Per Semester/Th g. Dokumen KTSP e. Umum c. Buku Nilai a.10 . 4.2. Lamp. Tugas Siswa/Portofolio 4. Program Pengembangan Diri (Termasuk Ekstra-K) 3.00 B ( Baik ) = 3.. 3. Matrikulasi h. Ulangan Harian & Remidi b..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KURIKULUM 1. Kurikulum Mulok 2.00 C ( Cukup ) = 2..10 . Ulangan Mid / Ul.5. Ujian Nasional 6. 6. Daftar buku : a. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) e. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Grafik rata-rata Nilai Ujian / Tes/Ulangan a. Tindak Lanjut Hasil Supervisi Kelas 10. Dra.. b. Pencapaian Nilai Mapel / Smt b. Siswa Baru b.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Data Siswa b. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Referensi perpustakaan Jumlah Jumlah Item = 33 Kesimpulan Saran : : : : : KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Siswa Lulusan 9.10 . 2. Realisasi Supervisi Kelas … % b. Grafik Daya Serap 7. Standar Kompetensi & Kompetensi Dasar c.10 . Pelengkap/ Bacaan Siswa c.23) d.. Ulangan Mid Smt / Umum d. Kumpulan Soal a. KTSP (Pengembangan Silabus) d. Observasi kelas oleh Kepala sekolah/Guru Senior a. ………………………………………………. Wajib/Bahan Ajar Siswa b.xls 7 . NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….

NIP.:

NIP. 19641215 198903 2 014

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
8

………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Tanah Grogot, ……………………………

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
9

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
10

. 4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Surat pertanggung jawaban (SPJ) 5..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN 1. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. 19641215 198903 2 014 Instr.1. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….00 7.00 c.4. 7.00 2.. 2.. Brand Kas SB ( Sangat Baik ) = 4.00 4.2. Buku Kas a.. 6.. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. SK / Penunjukan Bendahara Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Item = 13 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.. DASK / RASK (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Supervisi/Desnieta/2010 .00 . Desnieta NIP. Iuran Bulanan e. 5.. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. NIP. Buku Bank 8. Iuran Orang Tua Siswa K ( Kurang ) = 1.10 . Iuran Sukarela C ( Cukup ) = 2. Pemeriksaan Kas B ( Baik ) = 3.10 . Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. semua Rata-2 = a.5. Rutin b. 3.10 .. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 f. b. …………………………… Pengawas. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Buku Kas ditutup tiap bulan 6.3. Tanah Grogot.10 . KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. Dana Lain-lain 3. Sumbagna Awal Tahun d.: Dra.

………………………( ………………………………………………………. …………………………… Instr.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.. Supervisi/Desnieta/2010 .

………………………………………………………………………………………………….00 11. …………………………… Pengawas. Buku Induk Barang Inventaris K ( Kurang ) = 1. Penghapusan SB ( Sangat Baik ) = 4. 6.. 3..00 4.00 . 5..1.. Tanah Grogot. 4.5. Desnieta NIP..00 8. 19641215 198903 2 014 Instr.3. Buku Penerimaan/Pengeluaran Barang 9. Supervisi/Desnieta/2010 . ………………………………………………………………………………………………….. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………………. Uraian Tugas Petugas/Penerima Barang 16. Pemanfaatan Inventaris Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 13.10 . Kode Barang Inventaris 7. Daftar Inventaris Ruangan C ( Cukup ) = 2.2. Panitia Pengadaan Barang 17. Buku Golongan Inventaris 5. ……………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERLENGKAPAN / SARANA PRASARANA 1.: Dra.. 2. …………………………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH : STATUS SEKOLAH : STATUS AKREDITASI: ALAMAT SEKOLAH : KECAMATAN : KABUPATEN : HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. semua Rata-2 = a. Kondisi dan Penataan Gedung 14. 7. Kartu Pemeliharaan 10. NIP.10 . NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. …………………………………………………………………………………………………. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Laporan Inventaris Triwulan Jumlah Item = Kesimpulan Saran 18 : : : : : Jumlah Jml.10 .00 6.00 1.4. Petugas Gudang/Penerima Barang 15. Kartu (stok) Barang 12. Tersedianya Gudang 3. ………………………………………………………………………………………………….. Laporan Inventaris Triwulan 18. Dokumen Pemilikan Tanah/Bangunan 2. Buku Pembelian B ( Baik ) = 3.10 .

) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. Supervisi/Desnieta/2010 ..……………………( ………………………………………………………. …………………………… Instr.

Kepala Sekolah b. DP 3 Guru dan Pegawai C ( Cukup ) = 2.00 d.10 .. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Buku Agenda Kepala Sekolah K ( Kurang ) = 1.00 a. Buku cuti / Kartu cuti 4. Kekurangan guru per mapel 3. Pelaksanaan Superviai Kunjungan Kelas f.10 . Supervisi/Desnieta/2010 .00 . Bio Data b.5. Guru c.1. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. 2. Catatan Kenaikan Pangkat / Gaji Berkala B ( Baik ) = 3.... Desnieta Instr. Kesesuaian tugas dengan SK e. TATA USAHA a. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Supervisi Kunjungan Klas e. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN 1. Pegawai Jumlah Item = 22 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml. Catatan hasil pekerjaan e. DUK h. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) 1. Dra. 5.. ……………………………………………….. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. FILE a. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. Program kerja Kepla Sekolah c. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….2. 6. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. GURU a. 7. Persensi guru d. Bio data b. Buku agenda guru SB ( Sangat Baik ) = 4.4.. …………………………… Pengawas.10 .10 . semua a.) b. Rincian tugas d. Kepala Sekolah KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Daftar presensi b. Pembagian tugas c. Tanah Grogot.3. 3.00 2..00 c. Kelebihan guru per mapel Rata-rata = Σ skor total : Σ Item f.00 g.

19641215 198903 2 014 . Supervisi/Desnieta/2010 NIP.NIP.: Instr.

…………………………… Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .………………………( ………………………………………………………..) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .

Hubungan dengan lingkungan sekolah ( tokoh masyarakat ) B ( Baik ) = 3. 4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..10 ..2. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Uraian Tugas c. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.10 . Usaha Kepala Sekolah dalam mensosialisasi- SB ( Sangat Baik ) = 4. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Program Kerja d.5. NO URAIAN (1) (2) 1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. semua a. Pelaksanaan K ( Kurang ) = 1. …………………………… Pengawas.. Administrasi Keuangan f. Susunan Pengurus SK ( Sangat Kurang ) = 0. Dra. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 .00 b. 6. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) KOMITE SEKOLAH a. Tanah Grogot.4. Hubungan dengan instansi terkait ( Kamtib ) c.00 kan Komite Sekolah 3.. Supervisi/Daly/2008 .1.00 b. Pelaksanaan Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml.00 . Laporan Kegiatan C ( Cukup ) = 2. Program Kerja d.00 e.3.. ………………………………………………. Uraian Tugas c.10 . Hubungan dengan Dunia Usaha d. 5. 3.. Desnieta Instr. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Susunan Pengurus b... KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….. MASYARAKAT a. 7. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….00 2. b.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KOMITE SEKOLAH DAN HUMAS 1. 2. YAYASAN Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a.

: Instr. 19641215 198903 2 014 .NIP. Supervisi/Daly/2008 NIP.

…………………………… Instr.………………………( ………………………………………………………..) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. Supervisi/Daly/2008 .

Supervisi/Daly/2008 .Instr.

Sumber Air Bersih e. …………………………… Pengawas. Halaman 5. Penjaga keamanan / Satpam 2. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 6.10 .00 K ( Kurang ) = 1. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Gedung b.00 B ( Baik ) = 3. Keadaan Kesehatan Personil d.10 . b. Hubungan antar Personil Sekolah 6.. Kondisi Pagar dan Pintu Gerbang b. ………………………………………………. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….: Dra. Kerindangan a.2. 2. Desnieta NIP.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI 7 K 1. Kondisi Kebersihan 3.00 . STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. semua Rata-2 = a. Keindahan a.5.. 5.. Tata tertib b. Jam-jam Kosong d. UKS/PMR b. Partisipasi Warga c. NIP. Posko Jaga d. Ketertiban a. Keamanan Ruangan & Lingkungan terjamin c.10 ... Sarana Kebersihan ( MCK ) d. Ada Usaha untuk Mendukung Kekeluargaan b. Keamanan a. Kebersihan a.10 .3. Kantin c... Tanah. Kehadiran Guru/Karyawan/Siswa c. 3. Jumlah Item = Kesimpulan Saran 25 : : : : : (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 7.1.4. Supervisi/Daly/2008 .00 C ( Cukup ) = 2. Ketertiban Berpakaian e.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. Grogot. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Usaha untuk Terwujudnya Kerindangan b. Petugas b.. Kekeluargaan a. Situasi Kondisi Kerindangan 7. 4. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Pelaksanaan SKJ dll. 19641215 198903 2 014 Instr. Kesehatan a. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Ketertiban Penempatan Kendaraan f. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….. Ketertiban Kantor/Ruang Guru/Kelas 4. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….

…………………………… Instr. Supervisi/Daly/2008 .) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah.………………………( ……………………………………………………….. Grogot.

Nomor Buku e. 6. Kartu Buku h. Buku Peminjaman f.. Desnieta NIP.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Grafik Pengunjung j. Jumlah Item = 31 Kesimpulan Saran : : : : : Jml. Organisasi & Managemen : a.3. 2. Ruang b. Grafik Peminjam 5. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Pengelola Perpustakaan 4. Tempat Penyimpanan a. Pendataan Ruang/Buku 2. Struktur Qrganisasi dan Uraian Tugas b. Rak c.00 C ( Cukup ) = 2. Pelayanan d. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….10 . NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) PERPUSTAKAAN 1.. Perbandingan Buku Paket dengan banyak siswa 5. BUKU PAKET 1. Daftar Buku Paket menurut mata Pelajaran 3. Tata Tertib 8. Buku Induk b. NIP. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 K ( Kurang ) = 1..10 .5.. semua SK ( Sangat Kurang ) = 0.00 B ( Baik ) = 3. Meja kursi baca 6. Daftar Pengunjung i.10 . …………………………… Pengawas. b.1. Dokumen 7. Klasifikasi Buku c. 5.00 . Almari b.4. 19641215 198903 2 014 Instr. Pemanfaatan Buku Paket 6. Laporan Jumlah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) I. Administrasi a. Jumlah Buku Paket per mata pelajaran 4. 7.10 . 4. Buku c. Laporan II.. Kartu Peminjam g. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pemeliharaan a. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Tanah Grogot.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Ruang Perpustakaan 3.. Program Kerja c..: Dra. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN DAN BUKU PAKET 1. Supervisi/Desnieta/2010 .. 3..2. Katalog d. Daftar Penerimaan Buku Paket 2. Buku Paket dibagikan kepada Siswa 7.

) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.………………………( ……………………………………………………….. …………………………… Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .

4.00 2.. Alat Kebersihan 17.00 . 3.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI LABORATORIUM 1.4. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Almari alat 11..5. Supervisi/Desnieta/2010 . ………………………………………………. ) 9. Tanah Grogot. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. Hasil praktek siswa 20.: Dra.. Almari bahan SB ( Sangat Baik ) = 4. Daftar Inventaris Peralatan 6. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 2. Laporan hasil praktek 21..00 7..10 .00 10.00 5. Alat Pemadam 16. Kesesuaian Jumlah Peralatan Praktek B ( Baik ) = 3.10 . Perawatan dan Pemeliharaan Ruang 13. 7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. …………………………… Pengawas. Perawatan dan Pemeliharaan Alat 14. NIP. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Tata tertib K ( Kurang ) = 1. 19641215 198903 2 014 Instr. Jurnal / Catatan kegiatan praktek 19. Petugas Pengelola 3.1.. STATUS AKREDITASI: ………………………………………………………………………………………………….2. Petunjuk Keselamatan Kerja Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 15... Alat PPPK 18. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b. Ruang Laboratorium (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.10 . Nomor Kode Peralatan Peralatan Berfungsi ( alat praktek.3. 5.10 . Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. kran air 8. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. semua Rata-2 = a. Desnieta NIP. 6.00 12. Daftar Bahan C ( Cukup ) = 2. Jadwal Penggunaan 4. Daftar Nilai Praktek Jumlah Item = Kesimpulan Saran 21 : : : : : Jumlah Jml. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. dsb.

…………………………… Instr.) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.……………………( ……………………………………………………….. Supervisi/Desnieta/2010 .

Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..00 III.2. Analisis Nilai Hasil Test / Nilai Ujian Masuk 3.. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) K ( Kurang ) = 1. Pelaksanaan test ( jika diselenggarakan ) 2. 2. Pengawas.5.: Dra. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 5. Organisasi (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) 1. Panitia KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Biaya Pendaftaran IV. Pengumuman Penerimaan Peserta Didik: a.. Proses perangkingan V..4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PSB 1. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 2. semua : ………………………………………………………………………………. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Pengumuman Hasil Seleksi B ( Baik ) = 3. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Test ( Jika diselenggarakan ) d.00 b. NO URAIAN (1) I. Administrasi Pendaftaran 1. 7.00 . STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. Seleksi Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 1.. Ketentuan Jumlah Siswa per kelas c.10 . Tanah Grogot. Ketentuan Jumlah Kelas C ( Cukup ) = 2. RAB 3. Buku Catatan Pendaftar SB ( Sangat Baik ) = 4. b.. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..1. Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ………………………………………………………………………………. NIP. Pengumuman Pendaftaran Ulang VI. Kesimpulan Saran : : : : : a.10 .10 . Uraian Tugas ( Job Discription ) 3. 3. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….00 3. 19641215 198903 2 014 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Program 1. 4. Desnieta NIP.. Panduan Penerimaan Peserta Didik II.xls Page 29 .10 .3.. Formulir Pendaftaran 2.. 6.00 2. Kesesuaian pendanaan Jumlah Item = 17 Biaya pendaftaran per siswa Jumlah Rata-2 = Jml.

5. orang b.. orang 3. orang b.10 .. orang B ( Baik ) = 3. Terendah = ………………….3. Daftar rangking siswa yang mendaftar 10.1. ……………………………………………….. Jumlah Nilai siswa yang mendaftar: a. orang b. Yang diterima = …………………. Tertinggi = ………………….. orang SK ( Sangat Kurang ) = 0. NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL : : : : : : : …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ………………………………………………………………………………. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 2. orang C ( Cukup ) = 2.4. Daya tampung a.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI HASIL PSB 1. 19641215 198903 2 014 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls 2010 . P = ……………. Pengawas.. 6. 4. Banyaknya = …………………. b.00 .10 . tidak diterima = …………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. orang Jumlah Item = 19 Biaya pendaftaran per siswa Jumlah Rata-2 = Jml. Jumlah Nilai siswa yang diterima: a. Jumlah siswa yang a.2. Jumlah siswa yang: a. Rasio Kelas = …………………. …………………………………………………………………………………………………. orang b.. Daftar nama siswa yang diterima 11. b. Daftar Nama Siswa yang mendaftar b. Jumlah siswa yang dicadangkan diterima: a. = ……………… kelas JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) b. NIP.00 4. a. NO URAIAN (1) (2) 1...: Dra. Jumlah siswa yang diterima menurut jenis kelamin: a.00 5.. 7.00 7. Negeri / Swasta ………………………………………………………………………………………………….. Kesimpulan Saran : : : : : a. Desnieta NIP. Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 9.00 6. Jumlah pendaftar = …………………. Tanah Grogot.. semua : ………………………………………………………………………………. Tertinggi = …………………. diterima = …………………. = ……………… orang 2. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. L = ……………. b. lapor diri = ………………….00 8.. 3..10 .5. SB ( Sangat Baik ) = 4. orang K ( Kurang ) = 1.10 . Terendah = …………………. tidak lapor diri = ………………….

Jadwal kunjungan guru inti ke sekolah 11. DALY INDRA MULYA NIP.10 . semua Rata-2 = a.00 K ( Kurang ) = 1.10 .00 8. Program dan jadwal kegiatan sanggar Jumlah Item = 16 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. 6. Buku agenda surat 12. Buku daftar nama sekolah di wilayah jangkauan sanggar (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 2.00 6. 5. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . Arsip surat keluar / masuk 13. 132 056 270 Instr. Buku Kas 15. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.. Buku tamu sanggar SB ( Sangat Baik ) = 4. Buku Daftar Nama guru mata pelajaran di Wilayah jangkauan sanggar 4. Catatan berapa kali putaran telah diikuti oleh guru yang bersangkutan 5. 3. Grogot. Laporan kegiatan Sanggar 16. ………………………………………………. Buku Induk Peserta 2.) b.5. Buku ekspedisi 14.00 B ( Baik ) = 3. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Bagan struktur organisasi sanggar C ( Cukup ) = 2.10 .INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI SANGGAR PKG / MGMP 1.4. …………………………… Pengawas.3. Buku tanda terima piagam / surat keterangan peserta sanggar Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 9.1.: Ir.10 . Uraian tugas Panitia Penyelenggara 7. 7. NAMA SEKOLAH / TEMPAT SANGGAR JENIS SANGGAR STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH / SANGGAR KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL NO URAIAN (1) (2) : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1.. Tnh. Daftar presensi peserta 10.00 . NIP. 4.2.00 3.

. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . …………………………… Instr. Grogot.………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tnh.

Saling menghormati c.. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Memilih metode: 1) Diskusi 2) Curah pendapat 3) Bermain peran 4) Simulasi 5) Studi kasus 6) Problem solving 7) Widya wisata 8) Ceramah 4..00 K ( Kurang ) = 1..00 B ( Baik ) = 3. tata tertib dan biaya 3. Kesempatan berpartisipasi aktif b. Jenis tes: 1) Pre tes 2) Pos tes b. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….3.10 . Menetapkan jadual. Desnieta NIP. Suasana terbuka f. NIP. Meningkatkan kerja Jumlah Jumlah Item = Kesimpulan Saran 27 : : : : : Jml.: Dra. 5. 2. Memilih Penatar d. Meningkatkan sikap Profesi c. Meningkatkan ketrampilan d.. semua (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 4. Saling memberi kepercayaan d.2.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..00 .00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. 6. Supervisi/Desnieta/2010 . Menentukan pola latihan b.5. Memecahkan masalah bersama e. 3. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. Hasil evaluasi : 1) Baik Rata-rata 2) Sedang 3) Kurang b. Tindak lanjut a. Menetapkan kerangka perencanaan-perencanaan bersama a. Menetapkan tujuan umum d. Kuesiener tentang: 1) Aspek persiapan 2) Aspek pelaksanaan 6.. Meningkatkan pengetahuan e. 7. Tanah Grogot. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.1. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENATARAN GURU 1. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….4.. Bentuk tes: 1) Pilihan berganda 2) Essay c. Memilih peserta b. Merancang kegiatan penataran a.10 . 19641215 198903 2 014 Instr. Mengikuti kekhasan dan kelemahan pribadi 5.10 . Menetapkan tujuan khusus e. Menetapkan matode c.. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Mengidentifikasi masalah c.. Penilaian a. …………………………… Pengawas.00 C ( Cukup ) = 2. Menetapkan suasana waktu penataran a.10 .) b. ………………………………………………. Mengadakan penataran di sekolah 2.

Tanah Grogot.: Instr. ………………………………………………. TELEPON 9. NIP. Pengawas. Hubungan Kerjasama a. Menyiapkan jadual alokasi waktu mengajar b. Ikut memecahkan kesulitan yang dihadapi siswa 3.INSTRUMEN SUPERVISI / OBSERVASI SIKAP PROFESIONAL GURU 1. Ikut serta dalam upacara sekolah c. 3. Profesi Mengajar a. Presensi guru rata-rata ………………………… % …………………………………………… 2. Menyiapkan pencatatan analisa hasil belajar d. Menyiapkan persiapan mengajar c... 4. Hubungan kerjasama ………………………… % …………………………………………… 4. Prosentase Guru a. Ikut menciptakan hubungan yang baik sebagai pegawai tata usaha termasuk pesuruh HASIL ANALISIS DAN KESIMPULAN NO URAIAN PROSENTASE KATAGORI (1) (2) (3) (4) 1. Rata-rata keseluruhan ………………………… % …………………………………………… Kesimpulan Saran : : : : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Ikut membantu rekannya dalam memecahkan kesulitan rnengajar c. NIP. Datang ke sekolah tepat pada waktunya b. 6. dsb f. Ikut serta dalam rapat-rapat sekolah d. GOL. Profesi mengajar ………………………… % …………………………………………… 3. Hadir dalam kelas sesuai jadwal pelajaran 2. ………………………………. NAMA GURU 10. NAMA SEKOLAH : …………………………………… STATUS SEKOLAH : …………………………………… STATUS AKREDITASI : …………………………………… ALAMAT SEKOLAH: …………………………………… KECAMATAN : …………………………………… KABUPATEN : …………………………………… 7. Ikut serta dalam penataran. lokakarya.: ………………………………………………. 2. HARI/TANGGAL : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… DATA SIKAP PROFESIONAL GURU NO URAIAN (1) (2) A B C D E (3) 1. Ikut serta dalam kegiatan ko kurikuler e. KODE POS 8. 5. IJAZAH 11./RUANG 12. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . Ikut membantu Kepala Sekolah di dalam memecahkan masalah bersama b.

…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 .

10 . KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Penggunaan Lapangan K ( Kurang ) = 1. NO JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) 1.: Dra. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….3. Tata Tertib Penggunaan Lapangan 5.) b. Kantin Sekolah 14.. 19641215 198903 2 014 Instr. 2.00 8. semua Rata-2 = a.00 4. Lapangan Olah Raga PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 7. Pengawas. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 1. Kamar mandi 15. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.10 . Daftar Alat Olah Raga B ( Baik ) = 3. ………………………………………………. Ruang Ganti 7.4. 4.00 9. Laporan Hasil Praktek Olah Raga 11. 3. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….5.00 6.00 .10 . Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. NIP.2.. WC Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Daftar penggunaan alat Oalah Raga SB ( Sangat Baik ) = 4. Kebersihan dan keindahan lapangan 10..1.. Tanah Grogot. Supervisi/Desnieta/2010 . STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Guru Penjaskes 3.10 .00 2. 6. 5. Desnieta NIP. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Daftar Penghargaan Prestasi Olah Raga 12. Ruang Kesehatan / UKS / Poliklinik Sekolah Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 13... Gudang Olah Raga C ( Cukup ) = 2..

……………………( ………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 .) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr..

ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. Dra. Pengawas.. Daftar Alat Praktek Ketrampilan 7. Laporan Hasil Praktek 13. Hasil kerja Siswa 12.10 ..1. 7.2.. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.10 .00 .00 9. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 2. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Pemeliharaan Ruang Praktek SB ( Sangat Baik ) = 4. Supervisi/Desnieta/2010 . Desnieta Instr. Tempat Penyimpanan Alat Ketrampilan C ( Cukup ) = 2. 4.. 3.10 .3. Guru Ketrampilan 3..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETRAMPILAN DAN MUATAN LOKAL ( KHUSUS UNTUK SMP ) 1. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) 1.10 . Ruang Khusus Ketrampilan PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.00 2. Jurnal Harian / Catatan Kegiatan Praktek Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 11. Daftar Nilai Praktek Jumlah Item = 13 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. NO NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 8. 5. Tanah Grogot.00 4. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………. Daftar penggunaan Alat Ketrampilan B ( Baik ) = 3..) b.. Jadwal Penggunaan Ruang K ( Kurang ) = 1. Pemeliharaan Alat Ketrampilan 10. Tata Tertib Penggunaan Ruang 5. 6.00 6.5..4.. semua a.

Supervisi/Desnieta/2010 NIP.NIP.: Instr. 19641215 198903 2 014 .

) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr.……………………( ……………………………………………………….. Supervisi/Desnieta/2010 .

Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .

KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….10 . Administrasi 1..1. Denah Duduk Peserta 10. Tanda Waktu / Kode Bel 13.4.10 . Pengaturan Tempat Duduk 2.. Organisasi 1. ………………………………. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….. semua Rata-2 = a. Anggaran 3. Daftar Hadir Panitia 6.5. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R. ………………………………………………. 5. Tata Tertib Pengawas 8. Denah Ruang 11. Ruang Sekretariat 2.00 C ( Cukup ) = 2. Ketertiban Pelaksanaan 3. Master Soal Cadangan 3.. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pembiayaan Jumlah Item = 31 Kesimpulan Saran : : : : : JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.00 . Berita Acara 2. 19641215 198903 2 014 Instr. Daftar Hadir Peserta 4.10 . Teknik Penyusunan Soal 4. Penyimpanan Naskah Soal VI. 3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Akomodasi 1. Panitia 2. Program 1.. 4. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Tanah Grogot.10 . 7. Daftar Hadir Pengawas 5. Tata Tertib Peserta 7. 2. NO URAIAN (1) (2) I. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 . Daftar Peserta ( Nominatif ) II. Map Ruang IV. Ujian 4.INSTRUMEN SUPERVISI ULANGAN KENAIKAN KELAS (SMT-2) 1. Jadwal Pengawas 3. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. NIP. Ruang Ulangan Umum 3. Pengawas. Master Soal Utama 2. Lain-lain 1. Kartu Peserta 9. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. Jadwal UNAS III.2.. Desnieta NIP.00 B ( Baik ) = 3.) b.00 K ( Kurang ) = 1. Mutu Fisik Soal/Pengemasan V. 6. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) 2.3... Piket Posko 5. Naskah Soal 1..: Dra.

Penilaian 1.. Norma penilaian V. 6. Organisasi 1. Soal Ujian Praktek 5. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Jadwal Ujian Praktek C ( Cukup ) = 2. Program K ( Kurang ) = 1. Tata Tertib Peserta Rata-rata = Σ skor total : Σ Item IV. Aspek yang dinilai: a.INSTRUMEN SUPERVISI UJIAN NASIONAL PRAKTEK 1.10 .5.. 5.. Alat dan Bahan Ujian Praktek III.4. Desnieta NIP.00 4. Jadwal Pengawas / Penguji 3. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b.00 1.1. Daftar Hadir Panitia 6. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Kepanitiaan PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Kognitif b.00 1.00 . Afektif 2.00 2. 2. Daftar Peserta II. Uraian Tugas 3. Daftar Hadir Pengawas/Penguji 5.: Dra.. Administrasi B ( Baik ) = 3. ……………………………………………….. 7. Daftar Hadir Peserta SB ( Sangat Baik ) = 4.3.10 .00 4.10 . semua Rata-2 = a. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Tanah Grogot. …………………………… Pengawas.. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Rencana Keraja ( Time Schedule ) 2. 19641215 198903 2 014 Instrumen Supervisi/Desnieta/2010 . STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. 4. Psikomotor c. Nilai Rata-rata Ujian Praktek (terlampir) Jumlah Item = 20 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Anggaran Ujian Praktek 3.10 . HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. NIP. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.2. NO JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) I. Berita Acara 2.. Petunjuk Keselamatan Ujian Praktek VI. 3.

…………………………… Instrumen Supervisi/Desnieta/2010 .) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.……………………( ………………………………………………………..

…………………………… Pengawas. 5. Desnieta NIP. ………………………………………………. 2. NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… STATUS AKREDITASI : ……………………………………………………………………………………… ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………… KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………… HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 4. 7. 6. 19641215 198903 2 014 . NIP.IDENTIFIKASI PENDUKUNG UJIAN NASIONAL 1. 3. Tanah Grogot.: Dra..

1. Ruang Ujian 3.10 .. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. NO URAIAN (1) (2) I. Daftar Hadir Pengawas 5. Administrasi 1. Denah Duduk Peserta 10.. Kartu Peserta 9.. Pembiayaan Jumlah Item = 32 Kesimpulan Saran : : : : : JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Naskah Soal 1. Denah Ruang 11. Daftar Hadir Panitia 6. Pengaturan Tempat Duduk 2. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Ujian 4. Tanda Pengenal Pengawas 14. 5. Berita Acara 2.00 SB ( Sangat Baik ) = 4.. Map Ruang IV.00 . Tata Tertib Peserta 7. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3.: Dra. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R. …………………………… Pengawas. Jadwal Ujian Nasional III.. Daftar Peserta ( Nominatif ) II. Tanda Waktu / Kode Bel 12. Lain-lain 1..00 K ( Kurang ) = 1. semua Rata-2 = a. 19641215 198903 2 014 .3. ……………………………………………….. NIP. 3. Anggaran 3.5.. Penyimpanan Naskah Soal VI. Organisasi 1. Desnieta NIP. 4.10 . Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Tanah Grogot. Ruang Sekretariat 2. Ketertiban Pelaksanaan 3.4. Mutu Fisik Soal/Pengemasan V. Master Soal Cadangan 3. Jadwal Pengawas 3.00 B ( Baik ) = 3.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. Teknik Penyusunan Soal 4. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) 2. Master Soal Utama 2. Program 1.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI UJIAN NASIONAL 1. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..00 C ( Cukup ) = 2. Akomodasi 1. 2.2. Tanda Pengenal Panitia 13. 7. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Tata Tertib Pengawas 8. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Panitia 2.10 .10 . Piket Posko Ujian 5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. 6. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Daftar Hadir Peserta 4.) b.

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… .

STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 .2. Daftar Pembagian Raport Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 10... Pendaftaran Ulang Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.00 5. Norma Kenaikan 4. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Ulangan Harian b. Daftar siswa yang naik dan tidak naik B ( Baik ) = 3.) b. Notulen Rapat Kenaikan 6... 6.3. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. NO NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. URAIAN (1) (2) 1..5. NIP. Penerapan Norma Kenaikan C ( Cukup ) = 2.. semua Rata-2 = a. ………………………………………………. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….00 8.00 3.4. 5.: Dra. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Uang Pungutan 11.10 .INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KENAIKAN KELAS 1. 2. …………………………… Pengawas.1. Tanah Grogot. Penulisan nilai dalam legger 13... Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Buku Nilai Guru a. 4. Ulangan Semester Akhir JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.00 .10 . Laporan 12. Kumpulan Nilai Mata Pelajaran K ( Kurang ) = 1. 7. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….10 .00 2..00 7. 19641215 198903 2 014 . 3. Penyampaian Kenaikan Kelas 9. Desnieta NIP. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Penulisan Raport SB ( Sangat Baik ) = 4.

) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ..……………………( ……………………………………………………….

. semua Rata-2 = a. Menunjang KBM c. RAT f. 7. Administrasi a.1.10 .4. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. Bagi Guru/Karyawan b. Pengelolaan Hasil Praktek d. Badan Hukum b.. NIP.3.10 . Manfaat Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a.10 . STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. 5.00 b. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) a.00 2. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 19641215 198903 2 014 . Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 3. Komposisi Pengurus (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) K ( Kurang ) = 1. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 1. Organisasi c.00 .5..: Dra. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Unit Produksi/Jasa Jumlah Item = 14 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.. Umum SB ( Sangat Baik ) = 4. Tanah Grogot. 6. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Keanggotaan e.10 . Desnieta NIP.. 2. …………………………… Pengawas...00 d. Keuangan 3. (5) PENCAPAIAN K C B Simpanan Pokok/Wajib B ( Baik ) = 3. 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KOPERASI SEKOLAH 1.00 AD/ART C ( Cukup ) = 2. Kegiatan a. Bagi Siswa 4.2. Konsumsi/Simpan Pinjam b. SB SK ( Sangat Kurang ) = 0. b.

………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… ..

semua Rata-2 = a. Struktur organisasi 3.00 10. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 .00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Item = Kesimpulan Saran 12 : : : : : Jumlah Jml.00 2..………… Pengawas. Sosiogram 12. 4. ………………………………………………. Tanah Grogot.10 . NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Uraian tugas 4..2. Peta siswa 11. Program B & K K ( Kurang ) = 1. Peta kelas B ( Baik ) = 3. NIP. 7.3. Laporan SB ( Sangat Baik ) = 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI BIMBINGAN DAN KONSELING 1. Guru B & K (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Ruang Khusus B & K 6. 3. 2.. 6. 5.00 5. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Desnieta NIP..) b.5.: Dra..1.10 . Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………... Buku Catatan Kasus 9.4.. Kartu kasus C ( Cukup ) = 2. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 . Buku Pribadi Siswa 7. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….00 8. ….10 . 19641215 198903 2 014 . KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….

……………………( ……………………………………………………….) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ..

pemecahan masalah. KEGIATAN LAYANAN A. Pencapaian Tujuan Layanan Bimbingan 5 Sub Jumlah B 60 C. 6. STATUS AKREDITASI : ……………………………………. Program Tahunan dan Program Semesteran 6 2. ……………………………………. Teknik Bertanya 5 8. PENUTUP 1. PERSIAPAN 1. Kegiatan Pokok 1. ……………………………………. Penampilan Guru 5 2. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. ……………………………………. dsb. Guru Pembimbing. pengungkapan pidato. 4. Desnieta NIP. NAMA SEKOLAH : ……………………………………. ……………………………………. Pelaksanaan sesuai dengan vvaktu 2 4. Memberi rangkuman 3 2.. Buku Pengamatan 6 Sub Jumlah I 20 II.) b.xls 54 . Penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar 4 Pengembangan ketrampilan siswa : penggunaan 9. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………. 2. Dra. STATUS SEKOLAH : ……………………………………. 5. Penguasaan Materi 11 2. KECAMATAN : ……………………………………. NO 7 8 9 10 11 Hari / Tgl. RENTANG PEROLEHA KETERANGAN NILAI N NILAI KEGIATAN/KONDISI I. Menghubungkan materi layanan bimbingan dengan budi pekerti / kehidupan sehari-hari / 4 teknologi / lingkungan 11. …………………………… Pengawas. : Kelas/Sem. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. alat. Ketertiban Siswa 5 6. Apersepsi dan Motivasi 5 Sub Jumlah A 10 B. Bimbingan kepada siswa 5 7. Program Satuan Layanan 8 3.100 = A 75-90 = B 55-74 = C < 55 = K Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. 3. Memberi tugas / PR 3 3. pemanfaatan 5 lingkungan. Tanah Grogot. ……………………………… NIP. 19641215 198903 2 014 Keterangan: 91 . Mengakhiri layanan dengan baik 2 Sub Jumlah C 10 Sub Jumlah II 80 JUMLAH ( I + II ) Kesimpulan: : : Saran : : 100 a. 10. ……………………………… NIP. KABUPATEN : ……………………………………. Penyajian sesuai dengan urutan materi 4 3.INSTRUMEN SUPERVISI LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING 1. Pendahuluan 1. Evaluasi Proses 4 12. Penggunaan alat peraga / alat bantu Bimbingan 4 5.: Jam ke : Nama Guru: NIP : ……………………………………. Metode / pendekatan sesuai dengan materi 4 4.

19641215 198903 2 014 Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. …………………………… NIP. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Tanah Grogot. ……………………………………. …………………………………….: : : : : …………………………………….xls 55 .

.. 6.. 2.. Dirangkap Kepala Sekolah yang tidak berlatar belakang BK *) 3. Alih fungsi yang telah pelatihan c. Ratio: Jumlah Guru Pembimbing =.. 5.. orang.. 2-5 Ratio: Guru Pembimbing = . Orang.Supervisi/Daly/2008 PA-23c. 2).. 3.. tidak lengkap ataukah tidak ada evaluasi. Analisis : lengkap ( Semester 1. SARANA / PRASARANA Ruang BK: Ada Ruang khusus dengan kondisi baik / sedang / kurang ataukah bergabung dengan ruang lain Program BK a. Halaman 1 C K Nilai Keterangan .SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING 1. Tindak Lanjut : lengkap ( Semester L 2). 3.. 2). a.... Siswa. 7 8 NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN KOORD.. Program Semester c. Berlatar Belakang BK b.. tidak teratur ataukah tidak ada 30 2-5 1-5 1 1 1 1 -5 -5 -5 -5 B PERSONIL 20 1. tidak lengkap ataukah tidak ada analisis. 6.... Program Bulanan d.. GURU PEMBIMBING HARI/TANGGAL No : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Rentang Nilai Komponen / Aspek yang dinilai Ada Tdk Kondisi B A 1. Guru Pembimbing : 2-5 2.. 5. Jadwal Kegiatan Evaluasi : lengkap ( Semester 1.. 4... 4. 2. memenuhi syarat (1 : 1 50 ) ataukah tidak memenuhi syarat Instr. Program Tahunan b. Jumlah siswa =. Alih fungsi yang belum pelatihan d. Dirangkap guru Mapel / Praktek e. tidak lengkap ataukah tidak ada tindak lanjut... Laporan akhir tahun pelajaran : Lengkap teratur.

tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 6.Supervisi/Daly/2008 1-4 Ada Tdk Kondisi B C K Nilai Keterangan .%) 1-4 D KEGIATAN PENDUKUNG 1. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 3.. Layanan penempatan dan penyaluran : direncanakan. dilaksanakan KASUS : Persentase kasus yang diselesaikan (. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 2. Layanan Orientasi : direncanakan. Layanan Konseling Kelompok : direncanakan. Absensi siswa e.. belakang BK yang kurang pengalaman atau bukan berlatar belakang BK.. lokakarya dsb. Catatan Observasi d.. Aplikasi instrumentasi BK : 1-2 20 1-4 a.. Test Psikologi f. Layanan pembelajaran : direncanakan. Himpunan Data a. Catatan kejadian Instr. Non Test 2.. Test b. Layanan Informasi : direncanakan... tidak direncanakan ataukah tidak 7. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan : mengikuti pendidikan formal atau pelatihan / seminar / 4. Layanan Bimbingan Kelompok : direncanakan.. Catatan Prestasi c. Pribadi Sisvva b. C KEGIATAN LAYANAN 3-5 3-5 30 1.No Komponen / Aspek Yang Dinilai Rentang Nilai Koordinator Guru Pembimbing : Berlatar belakang BK dan cukup berpengalaman atau berlatar 3. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 4. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 5.... tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan Layanan Konseling Individu / perorangan : direncanakan.

Konferensi kasus (KK) : Lengkap ( Pra KK. Tanah Grogot. Dra. Pelaksanaan. Lain-lain : . 19641215 198903 2 014 Keterangan: 91 . Pelaksanaan. ) : b... Pelaksanaan. …………………………… Pengawas. tidak lengkap ataukah tidak ada I -4 5. Pasca ATK dan Tindak Lanjut). ……………………………… NIP. Pasca KR dan Tindak Lanjut). Kunjungan Rumah (KR) : Lengkap ( Pra KR.xls Page 58 . ridak lengkap ataukah tidak ada 1 -4 JUMLAH ( I + II ) Ada Tdk Kondisi B C K Nilai Keterangan 30 .100 Kesimpulan : a.100= A 75-90 = B 55-74 = C < 55 =K file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. tidak lengkap ataukah tidak ada 1-4 4.No Komponen / Aspek yang dinilai Rentang Nilai 3. Desnieta NIP.……………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mengetahui: Kepala Sekolah. Pasca KK dan Tindak Lanjut). Alih Tangan Kasus( ATK) : Lengkap ( Pra ATK. Guru Pembimbing. ……………………………… NIP. Kondisi : …………………………… ( …………………………………………………………………………………….

Tanah Grogot. …………………………………. Pengawas. PERSIAPAN 1.00 .00 SB ( Sangat Baik ) = 4.10 . PENERAPAN 1. 4. Penggunaan Bhs. Pengembangan Silabus 2. Program Tahunan 3. 10. …………………………………. Perumusan Materi Pokok c.. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Perumusan Indikator b. Partisipasi Siswa 6. Bimbingan terhadap Siswa yang mengalami kesulitan 7. Penampilan guru 2.2. PENDAHULUAN 1. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) a. Penilaian 5.INSTRUMEN SUPERVISI KUNJUNGAN KELAS 1. ………………………………….4. 2. …………………………………. Daya serap 3.00 C ( Cukup ) = 2. PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Program Semester 4. Penggunaan alat bantu 5. Pelaksanaan sesuai dengan alokasi waktu III. Penguasaan Materi 2. Apersepsi / motivasi 3. 3.10 . ……………………………. 9. 6. 5. Teknis bertanya C. 11.10 . Desnieta NIP. Resume 2. Langkah-langkah PBM f. PENGEMBANGAN 1. Menutup dengan baik Jumlah Item = 25 Kesimpulan Saran : : : : : (5) …………………………………. Alat/bahan pelajaran e. Penjabaran Materi d. …………………………………. Penyajian sesuai dengan urutan materi 3. 19641215 198903 2 014 INSTRUMEN SUPERVISI /Desnieta/2011 ..00 K ( Kurang ) = 1. 12. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Guru Mapel. ……………………………………………….) b.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. …………………………………. …………………………………. Tes Proses belajar 2.10 . Nama Sekolah Status Akreditasi Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten Hari/Tanggal : : : : : : ………………………………….: Dra. Metode / Pendekatan 4. NO URAIAN (1) (2) 7.3.5. …………………………………. Nama Guru : Mata Pelajaran : SK/KD : Kelas / Program : Semester : Jam Pelajaran ke : JAWABAN ADA Tidak SK (3) (4) I. Indonesia B. Penyusunan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) II. NIP.00 B ( Baik ) = 3. PENUTUP 1 .. Tugas Siswa 3. …………………………………. 8.1. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR A. semua Rata-2 = a. ………………………………….

……………………………………………….00 2.. 6.10 . HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. …………………………… Pengawas....4. Desnieta NIP. 2. Catatan Peserta Penataran Jumlah Item = 21 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Presensi c.. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….3. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Pelaksanaan Tugas 1. DUK c. 3. 4. Sebagai Manager 2. Buku Cuti Pegawai i. semua Rata-2 = a. Tenaga Administrasi SB ( Sangat Baik ) = 4.2.10 . Presensi Guru B ( Baik ) = 3. Kepala Sekolah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Guru C ( Cukup ) = 2.5. Program Kerja Setiap Personil e.. Sebagai Supervisor 3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Kesesuaian Spesialisasi dan Tugas d.00 a.00 . PAK Guru 3. Kesesuaian Pendidikan dan Spesialisasi b.10 . File Guru/Pegawai g.. Pengalaman/Masa Kerja c. 7. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Rencana Kenaikan Pangkat f. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas 4.: Dra. Rencana Kenaikan Berkala h. Administrasi Tata Usaha Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. DP3 d. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan b..00 a. 19641215 198903 2 014 Instr. b. Buku Induk Pegawai b. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. Tugas Mengajar/BP K ( Kurang ) = 1. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. NIP.. Tanah Grogot. Supervisi/Desnieta/2011 .00 a.10 .00 c.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN 1. 5.1. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan b. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….

…………………………… Instr.………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. Supervisi/Desnieta/2011 ..

. Tanah Grogot.: Mengetahui Korwas ………………………………………. Pembagian Tugas Mengajar b.. 19641215 198903 2 014 Page 62 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.. 5. Teknik Pelaksanaan B ( Baik ) =4 k. Jadwal f. NIP. (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) Pelaksanaan MOS Kelas I SK ( Sangat Kurang ) =1 a. 2. …………………………… Pengawas. 6.INSTRUMEN SUPERVISI HARI PERTAMA MASUK SEKOLAH 1. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. semua Rata-2 = : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. NO URAIAN (1) 1. Administrasi Jumlah Jumlah Item = Kesimpulan Jml.. Panitia dan Uraian Tugas b. Buku Pedoman d. PBM Kelas II / III / IV Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. Jadwal Pelajaran c. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Dra. Penatar i. STATUS SEKOLAH : Negeri / Swasta 4. …………………………………… NIP. Effektifitas Pelaksanaan d. SB ( Sangat Baik ) =5 Partisipasi 2. Penilaian l. Buku Bahan K ( Kurang ) =2 e. Program Kerja c. Pengelompokan Peserta h. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….xls . Desnieta NIP. Ruangan C ( Cukup ) =3 g. Administrasi j.

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… NIP.xls . 19641215 198903 2 014 Page 63 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.

6.. Dana dari Sekolah / OSIS 2.. 19641215 198903 2 014 Instrumen Supervisi/Desnieta/2011 .………………………………) : b.. 7. Keagamaan C ( Cukup ) =3 B. Diluar Kelas B ( Baik ) =4 3. Pengawas. Lain-2 …………………………………………………………………………………………………………… Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Di dalam kelas 2. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Penilaian Kegiatan 1. ………………. Hanya Siswa Saja 4. Tanah Grogot. Tidak ada laporan Jumlah Item = 26 Kesimpulan Jumlah Jml. KIR K ( Kurang ) =2 4. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) Sifat Kegiatan SK ( Sangat Kurang ) =1 1. Dana dari Swadaya Sisa 3. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Sumber Pendanaan 1. Manfaat Kegiatan 1.. Campuran H. Penilaian Oleh Siswa /Pengurus OSIS 3.Pencapaian ……………………………………. Keterlibatan Unsur 1.. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Manfaat Untk Siswa dan Sekolah F.. : …………………………………………………………………………………………………. Semata-2 Untuk Siswa 2. Spesifikasi pengelolaan 1. 2.……(……………………. Keolah ragaan 2. Semua Siswa Terlibat 2.INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI 1.. Bimbingan Guru & Siswa (Pengurus OSIS) SB ( Sangat Baik ) =5 D. Semua Guru Terlibat 3. Bimbingan Guru/ Pembina 2. Siswa / Pengurus Kelas & OSIS 3. Sebagian Siswa dan Sebagian Guru G. Pelaporan 1. Ada Penilaian Oleh Guru/Pembimbing Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 2. STATUS SEKOLAH : N / S 4. Di dalam & Di luar Kelas C. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Desnieta NIP. Tidak ada Penilaian E. 5. Seni Budya 3. Ada laporan Dari Pengurus 2. Rekreasi 5.. …………………………………… NIP. semua Rata-2 = : a.: Dra. Ketrampilan 6. JENIS KEGIATAN INTI NO URAIAN (1) (2) A. Lokasi Kegiatan 1.