INSTRUMEN SUPERVISI

ADMINISTRASI DAN KEGIATAN
AWAL TAHUN PELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NO

NAMA SEKOLAH
: …………………………………………………………………………………………………..
STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
KECAMATAN
: …………………………………………………………………………………………………..
KABUPATEN
: …………………………………………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL
: …………………………………………………………………………………………………..
URAIAN

(1)
(2)
I. Rapat Kerja Awal Tahun Pelajaran
a. Panitia
b. Waktu pelaksanaan
c. Anggaran
d. Daftar hadir peserta
e. Notulen rapat
f. Hasil rapat
II. Administrasi Awal Tahun Pelajaran
1. Data Statistik
a. Siswa
b. Ketenagaan
2. Jadwal Kegiatan Tahunan
3. Kegiatan Pembelajaran
a. Jadwal Pelajaran
b. Pembagian Tugas Guru
c. Daftar Koordinator Mata Pelajaran
4. Daftar Pembagian Kelas
a. Daftar nama siswa setiap kelas
b. Daftar Nama Wali Kelas
c. Buku Jurnal Kelas
d. Buku presensi siswa tiap kelas
5. Upacara Bendera
a. Jadwal Upacara Bendera
b. Jadwal Pembina Upacara
c. Jadwal Petugas Upacara
6. Jadwal Piket Sekolah
III. Kegiatan Awal Tahun Pelajaran
1. Masa Orientasi Siswa Baru
a. Panitia
b. Uraian Tugas
c. Program
d. Kegiatan pengenalan institusi
e. Kegiatan perploncoan
d. Laporan kegiatan MOS
2. Kegiatan Kelas VIII / IX / XI, / XII
a. Kegiatan pembelajaran
b. Efektifitas

Jumlah Item =
Kesimpulan

Saran

28
:
:
:
:
:

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3) (4) (5)

PENCAPAIAN
K
C
B
(6) (7) (8)

SB
(9)

KETERANGAN
(10)
SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00
B
( Baik )
= 3,10 - 4,00
SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Jumlah
Jml. semua

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot,
Pengawas,

…………………………………
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH
:
STATUS AKREDITASI :
ALAMAT SEKOLAH :
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
HARI/TANGGAL
:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

NO

URAIAN

(1)

(2)

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3)

(4)

I. LAPORAN AKHIR TAHUN PELAJARAN YANG LALU:
1. Keterlaksanaan program sekolah tahun lalu
2. Kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan
program
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi kendala
4. Tindak lanjut dan hubungannya dengan
program kerja tahun ini
II. PROGRAM KERJA
1. Dibuat program jangka pendek, menengah & panjang
2. Program Kerja mencakup:
a. Visi dan Misi
b. Tujuan sekolah, target dan pentahapannya
c. Analisis materi program ( keadaan saat ini,
apa yang diinginkan mendatang dan cara
yang dilakukan )
d. Komponen program:
1) Peningkatan mutu akademik dan non akademik
2) Pemberdayan sumber daya manusia
3) Pendayagunaan sarana pendidikan
4) Pembinaan hubungan kekeluargaan /
hubungan dengan masyarakat
5) Penggalian sumber dana
e. Jadwal pelaksanaan program
d. Rencana anggaran biaya
3. Progam Kerja Kepala Sekolah, mencantumkan
a. Peran kepala sekolah sebagai EMASLIMo
( Educator, Manager, Adsministrator,
Supervisor, Leader, Inovator dan Motivator)
b. Jadwal pelaksanaan program termasuk
jadwal mengajar dan jadwal supervisi, KBM,
BK, kegiatan ektrakurikuler, ketatausahaan,
perpustakaan, laboratorium IPA / Bahasa,
ketrampilan dsb.
III. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Buku nolulen rapat memuat ;
a. Daftar hadir, hari tanggal, acara. proses,
dan kesimpulan hasil rapat
b. Tanda tangan notulis dan kepala sekolah
disertai stempel sekolah
2. Catatan / agenda kegiatan kepala sekolah
3. Buku tamu umum
4. Buku tamu supervisi
5. Buku tamu khusus /tamu dinas
IV. PELAKSANAAN PROGRAM
Catatan kepala sekolah mengenai:
1. Program yang telah dilaksanakan, kendala
yang dihadapi, dan upaya mengatasinya
2. Hasil supervisi KBM, Kegiatan ektra kurikuler,
ketatausahaan, perpustakaan, laboratorium
IPA/bahasa dan ketrampilan
3. Pembinaan berupa bimbingan, saran dan
pemberian contoh untuk peningkatan
kinerja guru dan pegawai
4. Kasus-kasus guru dan pegawai, penyelesaian
kasus dan tindaklanjutnya
5. Penghargaan (reward) kepada guru/pegawai/
siswa yang berprestasi dan hukuman
( punishment ) unluk guru/pegawai/siswa
yang melakukan pelanggaran
Jumlah

Jumlah Item =

Kesimpulan

Saran

28
:
:
:
:
:

Jml. semua

(5)

PENCAPAIAN
K
C
B

SB

(6)

(9)

(7)

(8)

KETERANGAN
(10)

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00
K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00
B
( Baik )
= 3,10 - 4,00
SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot, ……………………………
Pengawas,

………………………………………………..
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

PS-02; Halaman-2

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH :
STATUS AKREDITASI:
ALAMAT SEKOLAH :
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
HARI/TANGGAL
:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

NO

URAIAN

(1)

(2)

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3)

(4)

1. Program Kerja Sekolah

3. Jadwal Kegiatan Tahunan
4. Administrasi / Surat menyurat:

(6)

(9)

(7)

(8)

KETERANGAN
(10)

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

a. Agenda
b. Buku Ekspedisi

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

c. Pengarsipan (filing)
d. Buku tamu umum

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

e. Buku tamu pembinaan
f. Nolula Rapat
5. Struktur Organisasi

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

6. Uraian Pembagian Tugas ( Job Discription )
a. Kesiswaan
b. Ketenagaan

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

8. Rapat kerja awal tahun pelajaran
9. Laporan :

SB

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00

2. Kalender Pendidikan

7. Papan Statistik :

(5)

PENCAPAIAN
K
C
B

a. bulanan
b. semesteran
c. tahunan

10. N D S
11. N S S
12. Ijin Operasional

Jumlah Item =
Kesimpulan

Saran

20
:
:
:
:
:

Jumlah
Jml. semua

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot, ……………………………
Pengawas,

………………………………………………..
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

…………………………… FORM SUPERVISI / Desnieta/2010 ..) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.………………………( ……………………………………………………….

Jumlah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) I. Uraian Tugas d. Jadwal Kegiatan 3. Daftar Hadir Siswa e..3. Tingkat Propinsi : …………………………. ………………………………………………. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1. Kumpulan Proposal Kegiatan f.. 3.. Daftar 8355: Klas VII/X. Dokumen Penyerahan STTB tahun lalu i. 6. Tata Tertib Siswa f. Tingkat Kecamatan: …………………………..00 SB ( Sangat Baik ) = 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN. Papan Absen kelas j.. NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL : : : : : : : …………………………………………………………………………………………………. Tingkat Kabupaten: …………………………. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS) 1. 2.00 C ( Cukup ) = 2. NIP.. …………………………………………………………………………………………………. Administrasi OSIS a. semua SK ( Sangat Kurang ) = 0. Catatan pelaksanaan/dokumentasi kegiatan g. 19641215 198903 2 014 Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Jurnal / Catatan Pelaksanaan Kegiatan 4. b. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….1.10 ... Laporan III. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) KESISWAAN a. Jumlah Item = Kesimpulan Saran 28 : : : : : Jml.10 . …………………………………………………………………………………………………. Tanah Grogot. Buku Induk b. Jenis dan Variasi Kegiatan: a. Buku Mutasi d.00 K ( Kurang ) = 1. Olah Raga Prestasi c. …………………………………………………………………………………………………. Program Kerja e.00 B ( Baik ) = 3.10 .00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. Pencapaian = ……………………………………( …………………………………………………… b. Ruang OSIS 2. Pengurus c.: Dra.10 .4.. Seni dan Budaya: mading.5.00 . ………………………………………………………………………………………………….. tari. Buku Klaper c.2. Pramuka dan PMR b. Desnieta NIP. d.xls 5 . IX/XII II. Paskibra. musik dsb. Struktur Organisasi b. d. OSIS DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1.. Tingkat Nasional : …………………………. 5. Buku Kelas/Legger g. Kelompok Ilmiah Remaja ( KIR ) 2. …………………………… Pengawas. Papan Absen Kelas h. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. c. Prestasi tertinggi yang pernah dicapai: a. VIII/XI. 4. 7.

…………………………… Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100..) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.………………………( ……………………………………………………….xls 6 .

.2.5. Ulangan Harian & Remidi b.. 2. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Program Remidi. Lamp.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KURIKULUM 1.00 C ( Cukup ) = 2. Siswa Baru b. Desnieta Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Standar Kompetensi & Kompetensi Dasar c. 7.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = Jml. Petunjuk Bimbingan Konsellng f. Standar Kompetensi Lulusan (Permendiknas No. Pengayaan. Matrikulasi h.10 . ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Wajib/Bahan Ajar Siswa b. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 B ( Baik ) = 3.10 . Dok. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Siswa Lulusan 9. b. Penyusunan Program a. Grafik Pencapaian Ketuntasan Belajar 8. Referensi perpustakaan Jumlah Jumlah Item = 33 Kesimpulan Saran : : : : : KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Kumpulan Soal a. Buku Nilai a. Program Semester c.00 .3. Ulangan Mid / Ul.10 . Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Umum c. Buku Kurikulum : a. Matriks Rencana Penilaian Per Semester/Th g.00 SB ( Sangat Baik ) = 4... 6. Data Siswa b.10 . Kurikulum Mulok 2. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) e.4. Tanah Grogot. KTSP (Pengembangan Silabus) d. Observasi kelas oleh Kepala sekolah/Guru Senior a. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) 1. 4. Dokumen KTSP e. Realisasi Supervisi Kelas … % b. Ujian Nasional 6.. Program Pengembangan Diri (Termasuk Ekstra-K) 3. Grafik Daya Serap 7. …………………………… Pengawas. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….. Dra. Ulangan Mid Smt / Umum d.. Analisis Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) f.00 K ( Kurang ) = 1.. Grafik rata-rata Nilai Ujian / Tes/Ulangan a. Legger/Daftar Kumpulan Nilai (DKN) 5. semua a. Tindak Lanjut Hasil Supervisi Kelas 10. Tugas Siswa/Portofolio 4.1. ………………………………………………. Ulangan Harian c. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 5. Kerangka Dasar b. Pelengkap/ Bacaan Siswa c.23) d. Program Tahunan b. Pencapaian Nilai Mapel / Smt b. 3.xls 7 .. Daftar buku : a.

NIP.:

NIP. 19641215 198903 2 014

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
8

………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Tanah Grogot, ……………………………

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
9

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
10

10 . KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….10 . ……………………………………………….4. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..10 .3. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. 7. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.00 c. Brand Kas SB ( Sangat Baik ) = 4. Surat pertanggung jawaban (SPJ) 5.. 6.1. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….00 4. …………………………… Pengawas.00 f.: Dra. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 . Dana Lain-lain 3. DASK / RASK (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Buku Kas ditutup tiap bulan 6.00 2. Buku Kas a. semua Rata-2 = a.2.. Iuran Orang Tua Siswa K ( Kurang ) = 1.10 .00 7. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 . Desnieta NIP.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN 1. Tanah Grogot. Sumbagna Awal Tahun d. Rutin b.. b. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 2. SK / Penunjukan Bendahara Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Item = 13 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.. 4. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Iuran Sukarela C ( Cukup ) = 2. Buku Bank 8. 5. 19641215 198903 2 014 Instr.5.. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Iuran Bulanan e. Pemeriksaan Kas B ( Baik ) = 3... 3.. NIP.

Supervisi/Desnieta/2010 .) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.. …………………………… Instr.………………………( ……………………………………………………….

00 .3.00 6. Pemanfaatan Inventaris Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 13. Kartu Pemeliharaan 10.10 . Desnieta NIP. Kondisi dan Penataan Gedung 14.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERLENGKAPAN / SARANA PRASARANA 1..00 11. ………………………………………………………………………………………………….. Tersedianya Gudang 3. ………………………………………………………………………………………………….00 4. Buku Induk Barang Inventaris K ( Kurang ) = 1. Dokumen Pemilikan Tanah/Bangunan 2. …………………………………………………………………………………………………..00 8. Buku Penerimaan/Pengeluaran Barang 9. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. …………………………………………………………………………………………………. Penghapusan SB ( Sangat Baik ) = 4. Tanah Grogot. Buku Golongan Inventaris 5. Petugas Gudang/Penerima Barang 15. NIP.. …………………………………………………………………………………………………. 6...1. 7. Kode Barang Inventaris 7. 19641215 198903 2 014 Instr. ………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 .4. semua Rata-2 = a. …………………………… Pengawas. 3.00 1.. Laporan Inventaris Triwulan 18. Buku Pembelian B ( Baik ) = 3.5.10 . …………………………………………………………………………………………………. Laporan Inventaris Triwulan Jumlah Item = Kesimpulan Saran 18 : : : : : Jumlah Jml. Daftar Inventaris Ruangan C ( Cukup ) = 2. NAMA SEKOLAH : STATUS SEKOLAH : STATUS AKREDITASI: ALAMAT SEKOLAH : KECAMATAN : KABUPATEN : HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Kartu (stok) Barang 12. Panitia Pengadaan Barang 17.10 .10 .. 5. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b. 2. 4. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Uraian Tugas Petugas/Penerima Barang 16.2.: Dra.

…………………………… Instr.) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.……………………( ……………………………………………………….. Supervisi/Desnieta/2010 .

2. ………………………………………………. 2.. Kekurangan guru per mapel 3.4.00 d. Pelaksanaan Superviai Kunjungan Kelas f. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….5. Program kerja Kepla Sekolah c. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….. Guru c. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Rincian tugas d. …………………………… Pengawas.00 2. Daftar presensi b. GURU a.. Kepala Sekolah KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Tanah Grogot.00 c. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Kepala Sekolah b.. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) 1.10 . Catatan Kenaikan Pangkat / Gaji Berkala B ( Baik ) = 3.. Buku cuti / Kartu cuti 4. Kesesuaian tugas dengan SK e.10 .. 4.00 . 7. Pegawai Jumlah Item = 22 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….10 . Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 5. Dra.3. Buku agenda guru SB ( Sangat Baik ) = 4. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Bio data b. Supervisi/Desnieta/2010 . TATA USAHA a.) b. DUK h.10 . Buku Agenda Kepala Sekolah K ( Kurang ) = 1.. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. FILE a. Catatan hasil pekerjaan e. semua a.00 a. Desnieta Instr. Kelebihan guru per mapel Rata-rata = Σ skor total : Σ Item f.1.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN 1. 3. Persensi guru d. Jadwal Supervisi Kunjungan Klas e.. DP 3 Guru dan Pegawai C ( Cukup ) = 2.00 g. Bio Data b. 6. Pembagian tugas c.. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….

Supervisi/Desnieta/2010 NIP.NIP. 19641215 198903 2 014 .: Instr.

…………………………… Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot..

Supervisi/Desnieta/2010 .Instr.

Dra. …………………………… Pengawas. Hubungan dengan Dunia Usaha d. Uraian Tugas c. Program Kerja d. MASYARAKAT a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Hubungan dengan lingkungan sekolah ( tokoh masyarakat ) B ( Baik ) = 3. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….10 . STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. 2.. 6.3. Laporan Kegiatan C ( Cukup ) = 2.00 e. Susunan Pengurus SK ( Sangat Kurang ) = 0. 5. Tanah Grogot.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KOMITE SEKOLAH DAN HUMAS 1. Uraian Tugas c. Desnieta Instr. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..10 . Usaha Kepala Sekolah dalam mensosialisasi- SB ( Sangat Baik ) = 4. YAYASAN Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a...1.00 b.. 4. Pelaksanaan Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml. b.10 .4... 7. semua a. ………………………………………………. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Hubungan dengan instansi terkait ( Kamtib ) c.00 . NO URAIAN (1) (2) 1. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….10 .00 kan Komite Sekolah 3..2. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pelaksanaan K ( Kurang ) = 1. Supervisi/Daly/2008 . Susunan Pengurus b.00 b. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) KOMITE SEKOLAH a.00 2. Program Kerja d. 3. Administrasi Keuangan f. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….5..

19641215 198903 2 014 .: Instr. Supervisi/Daly/2008 NIP.NIP.

…………………………… Instr.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.………………………( ………………………………………………………. Supervisi/Daly/2008 ..

Instr. Supervisi/Daly/2008 .

.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI 7 K 1. Penjaga keamanan / Satpam 2. 19641215 198903 2 014 Instr. 3. Tata tertib b. 4. Jam-jam Kosong d. Posko Jaga d.5. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….1. UKS/PMR b. Kondisi Kebersihan 3. Kekeluargaan a. Keamanan a.. Usaha untuk Terwujudnya Kerindangan b.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Jumlah Item = Kesimpulan Saran 25 : : : : : (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Keadaan Kesehatan Personil d. Hubungan antar Personil Sekolah 6. 6. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. …………………………… Pengawas.. semua Rata-2 = a. Supervisi/Daly/2008 . Sumber Air Bersih e.00 . Kerindangan a. Kantin c. Kesehatan a. Ketertiban Berpakaian e. Petugas b.00 K ( Kurang ) = 1.: Dra.4. 5.. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Sarana Kebersihan ( MCK ) d.. Keamanan Ruangan & Lingkungan terjamin c. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Pelaksanaan SKJ dll.10 .. b. 7. Ada Usaha untuk Mendukung Kekeluargaan b.10 ...00 B ( Baik ) = 3. Ketertiban Penempatan Kendaraan f. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….10 . Halaman 5. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Gedung b. ……………………………………………….3. NIP. Kondisi Pagar dan Pintu Gerbang b.10 . Ketertiban a. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Keindahan a. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Partisipasi Warga c. Grogot. Tanah. Kehadiran Guru/Karyawan/Siswa c. Kebersihan a. Desnieta NIP. Situasi Kondisi Kerindangan 7.2. 2. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.. Ketertiban Kantor/Ruang Guru/Kelas 4.00 C ( Cukup ) = 2.00 SB ( Sangat Baik ) = 4.

.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah. Supervisi/Daly/2008 . Grogot. …………………………… Instr.………………………( ……………………………………………………….

. Pemanfaatan Buku Paket 6. Jumlah Item = 31 Kesimpulan Saran : : : : : Jml. Pendataan Ruang/Buku 2. Katalog d.2. Desnieta NIP. Buku Paket dibagikan kepada Siswa 7. Organisasi & Managemen : a.00 B ( Baik ) = 3. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah..5. Jumlah Buku Paket per mata pelajaran 4. b. Pemeliharaan a. Pengelola Perpustakaan 4. Tanah Grogot.10 .: Dra. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. BUKU PAKET 1. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 .. Tempat Penyimpanan a. NIP.3.. Buku c.. semua SK ( Sangat Kurang ) = 0.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN DAN BUKU PAKET 1. Daftar Penerimaan Buku Paket 2. Grafik Peminjam 5. Supervisi/Desnieta/2010 .00 K ( Kurang ) = 1. Ruang b. Ruang Perpustakaan 3.10 . Almari b. Grafik Pengunjung j.4.. Klasifikasi Buku c. Daftar Buku Paket menurut mata Pelajaran 3. 6. Tata Tertib 8. Laporan Jumlah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) I. Meja kursi baca 6. 7.00 SB ( Sangat Baik ) = 4.10 . STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 3. 19641215 198903 2 014 Instr. …………………………… Pengawas. Nomor Buku e.00 C ( Cukup ) = 2. Buku Peminjaman f. Kartu Peminjam g. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Dokumen 7. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Daftar Pengunjung i. Buku Induk b. Kartu Buku h. Perbandingan Buku Paket dengan banyak siswa 5. Laporan II. 4.1. Administrasi a. 5.. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) PERPUSTAKAAN 1. Program Kerja c.. Rak c. ………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. Struktur Qrganisasi dan Uraian Tugas b. Pelayanan d. 2. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….10 .

.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… Instr.………………………( ………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 .

INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI LABORATORIUM 1. Perawatan dan Pemeliharaan Alat 14. 6. Kesesuaian Jumlah Peralatan Praktek B ( Baik ) = 3. Nomor Kode Peralatan Peralatan Berfungsi ( alat praktek.2.. 19641215 198903 2 014 Instr. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. Alat PPPK 18. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Perawatan dan Pemeliharaan Ruang 13.5.00 12. 4.4. Supervisi/Desnieta/2010 . semua Rata-2 = a. 2. 7. Tata tertib K ( Kurang ) = 1. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Penggunaan 4. 5. Alat Pemadam 16.. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Almari alat 11. …………………………… Pengawas. Almari bahan SB ( Sangat Baik ) = 4...00 2. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. ) 9. kran air 8. ………………………………………………. dsb.00 5..00 . Ruang Laboratorium (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.10 . Desnieta NIP. Petugas Pengelola 3. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.00 7. Daftar Inventaris Peralatan 6. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b.3. Petunjuk Keselamatan Kerja Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 15. NIP. 3.10 . Alat Kebersihan 17. Hasil praktek siswa 20... HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Daftar Bahan C ( Cukup ) = 2. STATUS AKREDITASI: …………………………………………………………………………………………………. Daftar Nilai Praktek Jumlah Item = Kesimpulan Saran 21 : : : : : Jumlah Jml.10 . Jurnal / Catatan kegiatan praktek 19. Tanah Grogot.1.: Dra..10 .00 10. Laporan hasil praktek 21. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….

Supervisi/Desnieta/2010 .) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.. …………………………… Instr.……………………( ……………………………………………………….

semua : ………………………………………………………………………………. Ketentuan Jumlah Siswa per kelas c. Ketentuan Jumlah Kelas C ( Cukup ) = 2.10 . KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. NO URAIAN (1) I.00 3. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….00 III..: Dra. Formulir Pendaftaran 2. Panitia KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.00 b.1. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3. Pengumuman Pendaftaran Ulang VI.5. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Biaya Pendaftaran IV.00 .. Pengawas. 6. 19641215 198903 2 014 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Administrasi Pendaftaran 1. Panduan Penerimaan Peserta Didik II. Jadwal Test ( Jika diselenggarakan ) d. Kesimpulan Saran : : : : : a. Proses perangkingan V. Pengumuman Penerimaan Peserta Didik: a... b. 7. Program 1.4. Seleksi Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 1. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Desnieta NIP. 4. 3.. Tanah Grogot.xls Page 29 .00 2. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..10 .10 . Organisasi (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) 1.10 .. 2. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) K ( Kurang ) = 1. Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ………………………………………………………………………………. Kesesuaian pendanaan Jumlah Item = 17 Biaya pendaftaran per siswa Jumlah Rata-2 = Jml. Pelaksanaan test ( jika diselenggarakan ) 2. NIP.. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Buku Catatan Pendaftar SB ( Sangat Baik ) = 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PSB 1. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. Analisis Nilai Hasil Test / Nilai Ujian Masuk 3. Jadwal Pengumuman Hasil Seleksi B ( Baik ) = 3.. 5..00 2. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….3. RAB 3. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….2.

00 5. lapor diri = …………………. orang b.00 8. tidak lapor diri = …………………. Daftar rangking siswa yang mendaftar 10. NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL : : : : : : : ………………………………………………………………………………………………….: Dra. 4. Jumlah Nilai siswa yang diterima: a. Tertinggi = …………………. orang 3. orang b... Jumlah Nilai siswa yang mendaftar: a. Kesimpulan Saran : : : : : a. Terendah = ………………….10 . tidak diterima = …………………. Yang diterima = …………………. ………………………………………………. diterima = …………………. = ……………… orang 2.00 7. orang B ( Baik ) = 3.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI HASIL PSB 1. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Daftar nama siswa yang diterima 11. Tanah Grogot. Pengawas. L = ……………. b. Jumlah pendaftar = …………………. Jumlah siswa yang a. a..1. Tertinggi = …………………. = ……………… kelas JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) b. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Negeri / Swasta …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. b.. Jumlah siswa yang: a. Banyaknya = ………………….xls 2010 . Desnieta NIP. 5... orang C ( Cukup ) = 2. 19641215 198903 2 014 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.00 6. Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ………………………………………………………………………………. Terendah = …………………. NO URAIAN (1) (2) 1. Daftar Nama Siswa yang mendaftar b. orang SK ( Sangat Kurang ) = 0. Jumlah siswa yang diterima menurut jenis kelamin: a. 7. 2. …………………………………………………………………………………………………. orang b.10 .00 . Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 9.10 .. orang b.00 4.2..4. SB ( Sangat Baik ) = 4.. semua : ………………………………………………………………………………. orang K ( Kurang ) = 1. P = ……………. 6... b..10 . orang Jumlah Item = 19 Biaya pendaftaran per siswa Jumlah Rata-2 = Jml.. Jumlah siswa yang dicadangkan diterima: a. Daya tampung a. NIP. Rasio Kelas = ………………….3.5. 3. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….

. Daftar presensi peserta 10.00 K ( Kurang ) = 1. Buku Kas 15.. 5. Buku agenda surat 12. Uraian tugas Panitia Penyelenggara 7. Buku tanda terima piagam / surat keterangan peserta sanggar Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 9.10 .00 8.5. Catatan berapa kali putaran telah diikuti oleh guru yang bersangkutan 5. Jadwal kunjungan guru inti ke sekolah 11. Bagan struktur organisasi sanggar C ( Cukup ) = 2. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Arsip surat keluar / masuk 13. DALY INDRA MULYA NIP.00 6. semua Rata-2 = a.00 3. …………………………… Pengawas. 7. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….4.3. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 .) b. Buku tamu sanggar SB ( Sangat Baik ) = 4. NIP.00 B ( Baik ) = 3.10 .00 . 3.10 . Buku Daftar Nama guru mata pelajaran di Wilayah jangkauan sanggar 4. Program dan jadwal kegiatan sanggar Jumlah Item = 16 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. 132 056 270 Instr. Buku ekspedisi 14. Tnh.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI SANGGAR PKG / MGMP 1.1.: Ir. Buku daftar nama sekolah di wilayah jangkauan sanggar (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 4. 2. Laporan kegiatan Sanggar 16. NAMA SEKOLAH / TEMPAT SANGGAR JENIS SANGGAR STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH / SANGGAR KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL NO URAIAN (1) (2) : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. Grogot.2. 6. Buku Induk Peserta 2. ……………………………………………….10 .

Grogot.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tnh.. …………………………… Instr. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 .………………………( ……………………………………………………….

Meningkatkan ketrampilan d. Merancang kegiatan penataran a. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Kuesiener tentang: 1) Aspek persiapan 2) Aspek pelaksanaan 6. Hasil evaluasi : 1) Baik Rata-rata 2) Sedang 3) Kurang b. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Jenis tes: 1) Pre tes 2) Pos tes b. Supervisi/Desnieta/2010 . 4. Menetapkan jadual.4. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 19641215 198903 2 014 Instr. Meningkatkan sikap Profesi c. 3. Menetapkan matode c. Mengadakan penataran di sekolah 2.10 . Kesempatan berpartisipasi aktif b..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENATARAN GURU 1. semua (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.00 K ( Kurang ) = 1. Memecahkan masalah bersama e.3.00 B ( Baik ) = 3.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. 5.1. Meningkatkan pengetahuan e... Menetapkan suasana waktu penataran a. Saling menghormati c. Saling memberi kepercayaan d.. Bentuk tes: 1) Pilihan berganda 2) Essay c.2. 6. Menetapkan tujuan umum d. Tindak lanjut a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..5. Menetapkan tujuan khusus e. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. NIP. Desnieta NIP. Memilih Penatar d.10 . Mengikuti kekhasan dan kelemahan pribadi 5.: Dra. Meningkatkan kerja Jumlah Jumlah Item = Kesimpulan Saran 27 : : : : : Jml. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1.. ………………………………………………. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. tata tertib dan biaya 3. Suasana terbuka f.) b. Menetapkan kerangka perencanaan-perencanaan bersama a. Memilih peserta b. Tanah Grogot. Penilaian a. 2.00 C ( Cukup ) = 2.. Mengidentifikasi masalah c.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a..10 . Menentukan pola latihan b. 7.00 .10 . …………………………… Pengawas. Memilih metode: 1) Diskusi 2) Curah pendapat 3) Bermain peran 4) Simulasi 5) Studi kasus 6) Problem solving 7) Widya wisata 8) Ceramah 4..

Ikut membantu rekannya dalam memecahkan kesulitan rnengajar c. Menyiapkan persiapan mengajar c. NAMA SEKOLAH : …………………………………… STATUS SEKOLAH : …………………………………… STATUS AKREDITASI : …………………………………… ALAMAT SEKOLAH: …………………………………… KECAMATAN : …………………………………… KABUPATEN : …………………………………… 7. 4. Hadir dalam kelas sesuai jadwal pelajaran 2. Pengawas. KODE POS 8. Hubungan kerjasama ………………………… % …………………………………………… 4. NIP. Datang ke sekolah tepat pada waktunya b./RUANG 12. Menyiapkan jadual alokasi waktu mengajar b. Profesi mengajar ………………………… % …………………………………………… 3. HARI/TANGGAL : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… DATA SIKAP PROFESIONAL GURU NO URAIAN (1) (2) A B C D E (3) 1. Ikut serta dalam penataran. 2.INSTRUMEN SUPERVISI / OBSERVASI SIKAP PROFESIONAL GURU 1. Ikut serta dalam kegiatan ko kurikuler e. ………………………………………………. Presensi guru rata-rata ………………………… % …………………………………………… 2. Ikut memecahkan kesulitan yang dihadapi siswa 3. ………………………………. dsb f. lokakarya. 5. Prosentase Guru a. Ikut menciptakan hubungan yang baik sebagai pegawai tata usaha termasuk pesuruh HASIL ANALISIS DAN KESIMPULAN NO URAIAN PROSENTASE KATAGORI (1) (2) (3) (4) 1. Tanah Grogot..: ………………………………………………. GOL.. 6. Rata-rata keseluruhan ………………………… % …………………………………………… Kesimpulan Saran : : : : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Ikut serta dalam rapat-rapat sekolah d. 3. Hubungan Kerjasama a. Ikut serta dalam upacara sekolah c. TELEPON 9.: Instr. Menyiapkan pencatatan analisa hasil belajar d. NIP. Ikut membantu Kepala Sekolah di dalam memecahkan masalah bersama b. IJAZAH 11. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . Profesi Mengajar a. NAMA GURU 10.

…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 .

Lapangan Olah Raga PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Gudang Olah Raga C ( Cukup ) = 2. Kamar mandi 15. Daftar penggunaan alat Oalah Raga SB ( Sangat Baik ) = 4.. Supervisi/Desnieta/2010 . 7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Penggunaan Lapangan K ( Kurang ) = 1. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………..00 4.1. Daftar Alat Olah Raga B ( Baik ) = 3. Kantin Sekolah 14.. Daftar Penghargaan Prestasi Olah Raga 12. ……………………………………………….. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….4.10 . ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 9. 3.. 6. Tata Tertib Penggunaan Lapangan 5.00 2.10 ..00 6.10 . Desnieta NIP.: Dra. ………………………………. Guru Penjaskes 3. Ruang Kesehatan / UKS / Poliklinik Sekolah Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 13. NO JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) 1. WC Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….. NIP. semua Rata-2 = a.00 . NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Tanah Grogot.. 2..00 8. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 5.5. Ruang Ganti 7. Pengawas. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Kebersihan dan keindahan lapangan 10. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. 4.) b.2.3. Laporan Hasil Praktek Olah Raga 11. 19641215 198903 2 014 Instr.10 .INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 1.

) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .……………………( ………………………………………………………..

10 ..10 .INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETRAMPILAN DAN MUATAN LOKAL ( KHUSUS UNTUK SMP ) 1. Dra. Tata Tertib Penggunaan Ruang 5. Hasil kerja Siswa 12. Jurnal Harian / Catatan Kegiatan Praktek Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 11.10 . Desnieta Instr.00 8. Supervisi/Desnieta/2010 . Pemeliharaan Alat Ketrampilan 10. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) 1. Daftar penggunaan Alat Ketrampilan B ( Baik ) = 3. Jadwal Penggunaan Ruang K ( Kurang ) = 1... Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Daftar Nilai Praktek Jumlah Item = 13 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 9..00 . ………………………………. Laporan Hasil Praktek 13. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. 4. Pengawas.00 4. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….) b. Guru Ketrampilan 3.5.00 2. 6. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 5. Pemeliharaan Ruang Praktek SB ( Sangat Baik ) = 4.00 6. Tempat Penyimpanan Alat Ketrampilan C ( Cukup ) = 2. semua a. NO NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Daftar Alat Praktek Ketrampilan 7. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….3..10 . KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….1. 7. 3. Ruang Khusus Ketrampilan PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.. ………………………………………………. Tanah Grogot.. 2..2.4.

19641215 198903 2 014 . Supervisi/Desnieta/2010 NIP.: Instr.NIP.

.) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr.……………………( ………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 .

Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .

00 ..10 . Ruang Sekretariat 2. Berita Acara 2.00 B ( Baik ) = 3. Denah Duduk Peserta 10. Program 1. 6. Map Ruang IV.. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Kartu Peserta 9. Tanda Waktu / Kode Bel 13.1. Daftar Peserta ( Nominatif ) II. Ketertiban Pelaksanaan 3. 19641215 198903 2 014 Instr. Ujian 4. 7. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….10 .10 . Daftar Hadir Pengawas 5. ………………………………. 4. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Daftar Hadir Peserta 4. Master Soal Cadangan 3.5. Organisasi 1. Tata Tertib Peserta 7.. Supervisi/Desnieta/2010 . NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Akomodasi 1..00 C ( Cukup ) = 2. Mutu Fisik Soal/Pengemasan V. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) 2. Teknik Penyusunan Soal 4. Penyimpanan Naskah Soal VI. 3. Desnieta NIP. Daftar Hadir Panitia 6. Panitia 2. Tanah Grogot. Ruang Ulangan Umum 3. NO URAIAN (1) (2) I. ………………………………………………. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R. Pembiayaan Jumlah Item = 31 Kesimpulan Saran : : : : : JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.: Dra. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3.. Anggaran 3. Piket Posko 5. Naskah Soal 1. Lain-lain 1. Pengawas.10 . KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….. Jadwal Pengawas 3. NIP.. Administrasi 1.00 K ( Kurang ) = 1. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….) b.2. Jadwal UNAS III.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Tata Tertib Pengawas 8. Pengaturan Tempat Duduk 2.4. semua Rata-2 = a. Denah Ruang 11. Master Soal Utama 2.INSTRUMEN SUPERVISI ULANGAN KENAIKAN KELAS (SMT-2) 1. 5..3.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. 2.

Petunjuk Keselamatan Ujian Praktek VI. Berita Acara 2. Daftar Hadir Panitia 6. NIP. 7.00 4. Kepanitiaan PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.. Soal Ujian Praktek 5. NO JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) I. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. 6.2. Organisasi 1. Kognitif b.00 1. semua Rata-2 = a..5. Afektif 2. Tata Tertib Peserta Rata-rata = Σ skor total : Σ Item IV. Nilai Rata-rata Ujian Praktek (terlampir) Jumlah Item = 20 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml..4. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Administrasi B ( Baik ) = 3. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 2. Psikomotor c. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Daftar Hadir Peserta SB ( Sangat Baik ) = 4. Jadwal Pengawas / Penguji 3. 5. Tanah Grogot.00 1. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI UJIAN NASIONAL PRAKTEK 1. 19641215 198903 2 014 Instrumen Supervisi/Desnieta/2010 .. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Desnieta NIP.. Alat dan Bahan Ujian Praktek III.10 .10 . Uraian Tugas 3.00 . Program K ( Kurang ) = 1. ………………………………………………. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b. Penilaian 1. Aspek yang dinilai: a.00 4. Anggaran Ujian Praktek 3.. …………………………… Pengawas. Jadwal Rencana Keraja ( Time Schedule ) 2. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….: Dra. Jadwal Ujian Praktek C ( Cukup ) = 2.. 4. Daftar Peserta II.3. Norma penilaian V. 3. Daftar Hadir Pengawas/Penguji 5.10 .10 ..00 2.1.

……………………( ……………………………………………………….) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.. …………………………… Instrumen Supervisi/Desnieta/2010 .

5. 2. 4. Desnieta NIP. ……………………………………………….: Dra. 7.. 6.IDENTIFIKASI PENDUKUNG UJIAN NASIONAL 1. NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… STATUS AKREDITASI : ……………………………………………………………………………………… ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………… KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………… HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. …………………………… Pengawas. 3. NIP. Tanah Grogot. 19641215 198903 2 014 .

Tanda Pengenal Pengawas 14. Tata Tertib Pengawas 8..10 . Master Soal Utama 2. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Pembiayaan Jumlah Item = 32 Kesimpulan Saran : : : : : JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0... Piket Posko Ujian 5. Denah Ruang 11. Kartu Peserta 9. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. NO URAIAN (1) (2) I..00 SB ( Sangat Baik ) = 4.4. Naskah Soal 1. 4. Tata Tertib Peserta 7. Tanah Grogot. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Tanda Pengenal Panitia 13. Ketertiban Pelaksanaan 3..00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. 6. Berita Acara 2.. Anggaran 3.. Daftar Hadir Panitia 6. Mutu Fisik Soal/Pengemasan V. Daftar Hadir Peserta 4.2. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) 2. Teknik Penyusunan Soal 4. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. 5. Organisasi 1.1. …………………………… Pengawas. Daftar Hadir Pengawas 5. NIP. Daftar Peserta ( Nominatif ) II.10 . Ruang Ujian 3.00 .00 K ( Kurang ) = 1. Jadwal Pengawas 3.) b. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….3. Panitia 2. Denah Duduk Peserta 10.10 . Administrasi 1. semua Rata-2 = a. Jadwal Ujian Nasional III. ………………………………………………. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Ruang Sekretariat 2. Akomodasi 1. Program 1.00 B ( Baik ) = 3. Lain-lain 1. Desnieta NIP. Map Ruang IV. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R.10 . Ujian 4. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Tanda Waktu / Kode Bel 12. Pengaturan Tempat Duduk 2.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI UJIAN NASIONAL 1.00 C ( Cukup ) = 2.. 19641215 198903 2 014 .: Dra. Penyimpanan Naskah Soal VI.. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….5. 3. 2. 7. Master Soal Cadangan 3.

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… .

STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Penyampaian Kenaikan Kelas 9.. Daftar Pembagian Raport Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 10. NO NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Ulangan Harian b.00 3.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KENAIKAN KELAS 1. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………..2.00 5.10 . Laporan 12. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Pendaftaran Ulang Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Daftar siswa yang naik dan tidak naik B ( Baik ) = 3.10 . URAIAN (1) (2) 1. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Penulisan nilai dalam legger 13.. 2.10 .00 7. Penulisan Raport SB ( Sangat Baik ) = 4.5. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. 4. Kumpulan Nilai Mata Pelajaran K ( Kurang ) = 1.) b..00 . semua Rata-2 = a.00 8. Ulangan Semester Akhir JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Notulen Rapat Kenaikan 6..00 2. 19641215 198903 2 014 . Buku Nilai Guru a.3. Penerapan Norma Kenaikan C ( Cukup ) = 2.: Dra.1. 7. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 6. Desnieta NIP. …………………………… Pengawas.4. Tanah Grogot. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….. 3. Norma Kenaikan 4... ……………………………………………….10 . NIP. 5. Uang Pungutan 11..

.) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… .……………………( ……………………………………………………….

Pengelolaan Hasil Praktek d. 4. Komposisi Pengurus (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) K ( Kurang ) = 1. ……………………………………………….. Badan Hukum b. NIP.00 .10 ..2.00 AD/ART C ( Cukup ) = 2. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….00 2.. RAT f. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) a. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Umum SB ( Sangat Baik ) = 4. SB SK ( Sangat Kurang ) = 0.: Dra. 3. Bagi Guru/Karyawan b. semua Rata-2 = a. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. …………………………… Pengawas. 7.. Keuangan 3. Bagi Siswa 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KOPERASI SEKOLAH 1. Konsumsi/Simpan Pinjam b. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. b. 5.10 . Manfaat Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. Organisasi c. Administrasi a..00 b. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….4.1.5.00 d. Menunjang KBM c. 19641215 198903 2 014 .10 . 6. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 1. (5) PENCAPAIAN K C B Simpanan Pokok/Wajib B ( Baik ) = 3. Desnieta NIP. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….. Tanah Grogot..3. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Keanggotaan e. 2.10 .. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….. Kegiatan a. Unit Produksi/Jasa Jumlah Item = 14 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.

) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… ..………………………( ……………………………………………………….

. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. 5. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..1..: Dra.. Desnieta NIP. Program B & K K ( Kurang ) = 1. semua Rata-2 = a.. Sosiogram 12.00 5. Buku Catatan Kasus 9. Laporan SB ( Sangat Baik ) = 4.10 . Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….………… Pengawas. 19641215 198903 2 014 . 7. 6. 3.4. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1.. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 2.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI BIMBINGAN DAN KONSELING 1. Peta kelas B ( Baik ) = 3. ….00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Item = Kesimpulan Saran 12 : : : : : Jumlah Jml. Kartu kasus C ( Cukup ) = 2.10 . Struktur organisasi 3.00 10. Ruang Khusus B & K 6.. Guru B & K (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Peta siswa 11.) b.10 . Buku Pribadi Siswa 7.10 .00 .00 2. 4. Tanah Grogot. NIP. ……………………………………………….2. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 8.5...3. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Uraian tugas 4.

) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ..……………………( ……………………………………………………….

STATUS SEKOLAH : ……………………………………. PERSIAPAN 1. Program Tahunan dan Program Semesteran 6 2. RENTANG PEROLEHA KETERANGAN NILAI N NILAI KEGIATAN/KONDISI I. …………………………… Pengawas. Memberi rangkuman 3 2. Penampilan Guru 5 2.INSTRUMEN SUPERVISI LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING 1. KEGIATAN LAYANAN A.xls 54 . Penguasaan Materi 11 2. Penggunaan alat peraga / alat bantu Bimbingan 4 5. Evaluasi Proses 4 12. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………. NO 7 8 9 10 11 Hari / Tgl. Buku Pengamatan 6 Sub Jumlah I 20 II. Ketertiban Siswa 5 6. dsb. ……………………………… NIP.100 = A 75-90 = B 55-74 = C < 55 = K Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Guru Pembimbing. Apersepsi dan Motivasi 5 Sub Jumlah A 10 B.: Jam ke : Nama Guru: NIP : ……………………………………. ……………………………………. Penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar 4 Pengembangan ketrampilan siswa : penggunaan 9. 3. Program Satuan Layanan 8 3. Teknik Bertanya 5 8. Mengakhiri layanan dengan baik 2 Sub Jumlah C 10 Sub Jumlah II 80 JUMLAH ( I + II ) Kesimpulan: : : Saran : : 100 a. 2. Memberi tugas / PR 3 3. : Kelas/Sem. 6. Pencapaian Tujuan Layanan Bimbingan 5 Sub Jumlah B 60 C. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 5. pengungkapan pidato. 4. ……………………………… NIP. Penyajian sesuai dengan urutan materi 4 3. ……………………………………. Metode / pendekatan sesuai dengan materi 4 4. pemecahan masalah. Pelaksanaan sesuai dengan vvaktu 2 4. ……………………………………. ……………………………………. 19641215 198903 2 014 Keterangan: 91 .) b. 10. Menghubungkan materi layanan bimbingan dengan budi pekerti / kehidupan sehari-hari / 4 teknologi / lingkungan 11.. KECAMATAN : ……………………………………. Dra. KABUPATEN : ……………………………………. Tanah Grogot. Pendahuluan 1. Desnieta NIP. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Kegiatan Pokok 1. pemanfaatan 5 lingkungan. NAMA SEKOLAH : ……………………………………. STATUS AKREDITASI : ……………………………………. PENUTUP 1. Bimbingan kepada siswa 5 7. alat.

……………………………………. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Tanah Grogot.xls 55 . ……………………………………. ……………………………………. 19641215 198903 2 014 Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.: : : : : ……………………………………. ……………………………………. …………………………… NIP.

Supervisi/Daly/2008 PA-23c. Analisis : lengkap ( Semester 1. tidak lengkap ataukah tidak ada tindak lanjut. 5. 6... Dirangkap guru Mapel / Praktek e. 2. Jadwal Kegiatan Evaluasi : lengkap ( Semester 1. Guru Pembimbing : 2-5 2. Alih fungsi yang belum pelatihan d. 2). 6.. 7 8 NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN KOORD. 2... a. Tindak Lanjut : lengkap ( Semester L 2). memenuhi syarat (1 : 1 50 ) ataukah tidak memenuhi syarat Instr. Siswa. tidak lengkap ataukah tidak ada evaluasi.. Halaman 1 C K Nilai Keterangan .. Orang. SARANA / PRASARANA Ruang BK: Ada Ruang khusus dengan kondisi baik / sedang / kurang ataukah bergabung dengan ruang lain Program BK a.. 4. GURU PEMBIMBING HARI/TANGGAL No : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Rentang Nilai Komponen / Aspek yang dinilai Ada Tdk Kondisi B A 1. Ratio: Jumlah Guru Pembimbing =.. Alih fungsi yang telah pelatihan c. tidak lengkap ataukah tidak ada analisis..... Berlatar Belakang BK b.. orang. Jumlah siswa =... 5. Program Bulanan d. tidak teratur ataukah tidak ada 30 2-5 1-5 1 1 1 1 -5 -5 -5 -5 B PERSONIL 20 1.... 2-5 Ratio: Guru Pembimbing = ... Dirangkap Kepala Sekolah yang tidak berlatar belakang BK *) 3. 3. 2)... 3. Laporan akhir tahun pelajaran : Lengkap teratur. Program Semester c. 4. Program Tahunan b..SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING 1..

tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 5. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 3. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan : mengikuti pendidikan formal atau pelatihan / seminar / 4. Catatan Prestasi c.. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan Layanan Konseling Individu / perorangan : direncanakan. Pribadi Sisvva b. Layanan pembelajaran : direncanakan. Absensi siswa e. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 6.. belakang BK yang kurang pengalaman atau bukan berlatar belakang BK. Layanan Orientasi : direncanakan.No Komponen / Aspek Yang Dinilai Rentang Nilai Koordinator Guru Pembimbing : Berlatar belakang BK dan cukup berpengalaman atau berlatar 3. Layanan Bimbingan Kelompok : direncanakan. Layanan Informasi : direncanakan. Catatan Observasi d. Catatan kejadian Instr.. lokakarya dsb.Supervisi/Daly/2008 1-4 Ada Tdk Kondisi B C K Nilai Keterangan .%) 1-4 D KEGIATAN PENDUKUNG 1. tidak direncanakan ataukah tidak 7... dilaksanakan KASUS : Persentase kasus yang diselesaikan (..... Test b. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 2. Himpunan Data a. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 4... C KEGIATAN LAYANAN 3-5 3-5 30 1.. Layanan Konseling Kelompok : direncanakan. Layanan penempatan dan penyaluran : direncanakan. Non Test 2. Test Psikologi f. Aplikasi instrumentasi BK : 1-2 20 1-4 a.

Kunjungan Rumah (KR) : Lengkap ( Pra KR.100 Kesimpulan : a. …………………………… Pengawas. tidak lengkap ataukah tidak ada 1-4 4. Pasca KK dan Tindak Lanjut). tidak lengkap ataukah tidak ada I -4 5. Guru Pembimbing. Pelaksanaan. Pelaksanaan. ) : b.100= A 75-90 = B 55-74 = C < 55 =K file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. 19641215 198903 2 014 Keterangan: 91 . Desnieta NIP. Kondisi : …………………………… ( …………………………………………………………………………………….xls Page 58 .. Alih Tangan Kasus( ATK) : Lengkap ( Pra ATK.……………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mengetahui: Kepala Sekolah. Konferensi kasus (KK) : Lengkap ( Pra KK. ……………………………… NIP. Pasca KR dan Tindak Lanjut).. ……………………………… NIP. Dra.No Komponen / Aspek yang dinilai Rentang Nilai 3. Pasca ATK dan Tindak Lanjut). ridak lengkap ataukah tidak ada 1 -4 JUMLAH ( I + II ) Ada Tdk Kondisi B C K Nilai Keterangan 30 . Tanah Grogot. Lain-lain : . Pelaksanaan.

Nama Sekolah Status Akreditasi Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten Hari/Tanggal : : : : : : …………………………………. Pengembangan Silabus 2. 11. 2.4. Daya serap 3. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) a. Desnieta NIP.00 SB ( Sangat Baik ) = 4.INSTRUMEN SUPERVISI KUNJUNGAN KELAS 1. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Langkah-langkah PBM f. Pelaksanaan sesuai dengan alokasi waktu III. ……………………………. PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.10 . PENUTUP 1 .00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. 9.10 . 12.10 . Teknis bertanya C. 10. ………………………………….10 .1. 6. 8. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Guru Mapel.. ………………………………….5. 4.00 K ( Kurang ) = 1. …………………………………. …………………………………. Penyusunan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) II.3. Penguasaan Materi 2. NO URAIAN (1) (2) 7.) b.. Partisipasi Siswa 6. …………………………………. PENERAPAN 1.00 . Menutup dengan baik Jumlah Item = 25 Kesimpulan Saran : : : : : (5) …………………………………. 19641215 198903 2 014 INSTRUMEN SUPERVISI /Desnieta/2011 .2. NIP. Alat/bahan pelajaran e. 5. Perumusan Indikator b. Nama Guru : Mata Pelajaran : SK/KD : Kelas / Program : Semester : Jam Pelajaran ke : JAWABAN ADA Tidak SK (3) (4) I. Penilaian 5. …………………………………. Apersepsi / motivasi 3. PENGEMBANGAN 1. Perumusan Materi Pokok c. Penggunaan Bhs.: Dra.. Tes Proses belajar 2. Tanah Grogot. 3. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR A. ………………………………….00 B ( Baik ) = 3. Penggunaan alat bantu 5. Penjabaran Materi d. PERSIAPAN 1. Program Tahunan 3. semua Rata-2 = a. Indonesia B. Tugas Siswa 3. Resume 2. …………………………………. Metode / Pendekatan 4. …………………………………. ………………………………….00 C ( Cukup ) = 2. PENDAHULUAN 1. Pengawas. Bimbingan terhadap Siswa yang mengalami kesulitan 7. Penyajian sesuai dengan urutan materi 3. Penampilan guru 2. ………………………………………………. Program Semester 4.

2. 6. Buku Cuti Pegawai i. Rencana Kenaikan Berkala h. b. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. …………………………… Pengawas. Catatan Peserta Penataran Jumlah Item = 21 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas 4.. semua Rata-2 = a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. PAK Guru 3.. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Guru C ( Cukup ) = 2. Buku Induk Pegawai b.5.10 ..3. 5. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan b. 4.10 .. Kesesuaian Spesialisasi dan Tugas d. Kepala Sekolah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Program Kerja Setiap Personil e.00 . Efisiensi dan Effektifitas Penugasan b. Pelaksanaan Tugas 1. Desnieta NIP.: Dra. Tugas Mengajar/BP K ( Kurang ) = 1.00 2..10 . File Guru/Pegawai g.00 a. Rencana Kenaikan Pangkat f. Supervisi/Desnieta/2011 . NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. ……………………………………………….. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Tanah Grogot.10 . Presensi Guru B ( Baik ) = 3. DP3 d. Sebagai Manager 2. Administrasi Tata Usaha Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a..00 c. 3.00 a.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN 1. Kesesuaian Pendidikan dan Spesialisasi b. DUK c. Presensi c. Sebagai Supervisor 3. 2. NIP. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 19641215 198903 2 014 Instr. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 a.1. Tenaga Administrasi SB ( Sangat Baik ) = 4. Pengalaman/Masa Kerja c.4. 7.. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….

) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… Instr.………………………( ……………………………………………………….. Supervisi/Desnieta/2011 .

: Mengetahui Korwas ………………………………………. 6. Effektifitas Pelaksanaan d. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….. Pengelompokan Peserta h. 5. Buku Bahan K ( Kurang ) =2 e.. 19641215 198903 2 014 Page 62 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. STATUS SEKOLAH : Negeri / Swasta 4. 2. NO URAIAN (1) 1. Tanah Grogot. Pembagian Tugas Mengajar b. semua Rata-2 = : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. …………………………… Pengawas.xls .. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI HARI PERTAMA MASUK SEKOLAH 1. Teknik Pelaksanaan B ( Baik ) =4 k. Program Kerja c. …………………………………… NIP. Penatar i. Ruangan C ( Cukup ) =3 g.. PBM Kelas II / III / IV Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. Administrasi j. Buku Pedoman d. Administrasi Jumlah Jumlah Item = Kesimpulan Jml. Panitia dan Uraian Tugas b. NIP. Desnieta NIP. (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) Pelaksanaan MOS Kelas I SK ( Sangat Kurang ) =1 a. Dra. Penilaian l. Jadwal Pelajaran c. Jadwal f. SB ( Sangat Baik ) =5 Partisipasi 2.

…………………………… NIP. 19641215 198903 2 014 Page 63 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls .………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

Manfaat Untk Siswa dan Sekolah F.. Desnieta NIP. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Bimbingan Guru/ Pembina 2. Manfaat Kegiatan 1. Ada laporan Dari Pengurus 2. 19641215 198903 2 014 Instrumen Supervisi/Desnieta/2011 . KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Tidak ada laporan Jumlah Item = 26 Kesimpulan Jumlah Jml.. Campuran H. Semata-2 Untuk Siswa 2. 6.………………………………) : b. Ketrampilan 6. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Keterlibatan Unsur 1. Semua Guru Terlibat 3. Diluar Kelas B ( Baik ) =4 3. Ada Penilaian Oleh Guru/Pembimbing Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 2. ………………. JENIS KEGIATAN INTI NO URAIAN (1) (2) A. STATUS SEKOLAH : N / S 4. Lain-2 …………………………………………………………………………………………………………… Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah... : …………………………………………………………………………………………………. KIR K ( Kurang ) =2 4. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) Sifat Kegiatan SK ( Sangat Kurang ) =1 1. Bimbingan Guru & Siswa (Pengurus OSIS) SB ( Sangat Baik ) =5 D.: Dra.INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI 1. Tidak ada Penilaian E. Tanah Grogot. Sumber Pendanaan 1. Lokasi Kegiatan 1. Siswa / Pengurus Kelas & OSIS 3.……(……………………. semua Rata-2 = : a.Pencapaian ……………………………………. Seni Budya 3. Pengawas. 7. Rekreasi 5. Sebagian Siswa dan Sebagian Guru G.. Hanya Siswa Saja 4. Semua Siswa Terlibat 2. Penilaian Oleh Siswa /Pengurus OSIS 3. Dana dari Swadaya Sisa 3. Dana dari Sekolah / OSIS 2. …………………………………… NIP. Keolah ragaan 2. Penilaian Kegiatan 1. Spesifikasi pengelolaan 1... Di dalam & Di luar Kelas C. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Keagamaan C ( Cukup ) =3 B. Di dalam kelas 2. Pelaporan 1. 5. 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful