INSTRUMEN SUPERVISI

ADMINISTRASI DAN KEGIATAN
AWAL TAHUN PELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NO

NAMA SEKOLAH
: …………………………………………………………………………………………………..
STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
KECAMATAN
: …………………………………………………………………………………………………..
KABUPATEN
: …………………………………………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL
: …………………………………………………………………………………………………..
URAIAN

(1)
(2)
I. Rapat Kerja Awal Tahun Pelajaran
a. Panitia
b. Waktu pelaksanaan
c. Anggaran
d. Daftar hadir peserta
e. Notulen rapat
f. Hasil rapat
II. Administrasi Awal Tahun Pelajaran
1. Data Statistik
a. Siswa
b. Ketenagaan
2. Jadwal Kegiatan Tahunan
3. Kegiatan Pembelajaran
a. Jadwal Pelajaran
b. Pembagian Tugas Guru
c. Daftar Koordinator Mata Pelajaran
4. Daftar Pembagian Kelas
a. Daftar nama siswa setiap kelas
b. Daftar Nama Wali Kelas
c. Buku Jurnal Kelas
d. Buku presensi siswa tiap kelas
5. Upacara Bendera
a. Jadwal Upacara Bendera
b. Jadwal Pembina Upacara
c. Jadwal Petugas Upacara
6. Jadwal Piket Sekolah
III. Kegiatan Awal Tahun Pelajaran
1. Masa Orientasi Siswa Baru
a. Panitia
b. Uraian Tugas
c. Program
d. Kegiatan pengenalan institusi
e. Kegiatan perploncoan
d. Laporan kegiatan MOS
2. Kegiatan Kelas VIII / IX / XI, / XII
a. Kegiatan pembelajaran
b. Efektifitas

Jumlah Item =
Kesimpulan

Saran

28
:
:
:
:
:

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3) (4) (5)

PENCAPAIAN
K
C
B
(6) (7) (8)

SB
(9)

KETERANGAN
(10)
SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00
B
( Baik )
= 3,10 - 4,00
SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Jumlah
Jml. semua

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot,
Pengawas,

…………………………………
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH
:
STATUS AKREDITASI :
ALAMAT SEKOLAH :
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
HARI/TANGGAL
:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

NO

URAIAN

(1)

(2)

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3)

(4)

I. LAPORAN AKHIR TAHUN PELAJARAN YANG LALU:
1. Keterlaksanaan program sekolah tahun lalu
2. Kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan
program
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi kendala
4. Tindak lanjut dan hubungannya dengan
program kerja tahun ini
II. PROGRAM KERJA
1. Dibuat program jangka pendek, menengah & panjang
2. Program Kerja mencakup:
a. Visi dan Misi
b. Tujuan sekolah, target dan pentahapannya
c. Analisis materi program ( keadaan saat ini,
apa yang diinginkan mendatang dan cara
yang dilakukan )
d. Komponen program:
1) Peningkatan mutu akademik dan non akademik
2) Pemberdayan sumber daya manusia
3) Pendayagunaan sarana pendidikan
4) Pembinaan hubungan kekeluargaan /
hubungan dengan masyarakat
5) Penggalian sumber dana
e. Jadwal pelaksanaan program
d. Rencana anggaran biaya
3. Progam Kerja Kepala Sekolah, mencantumkan
a. Peran kepala sekolah sebagai EMASLIMo
( Educator, Manager, Adsministrator,
Supervisor, Leader, Inovator dan Motivator)
b. Jadwal pelaksanaan program termasuk
jadwal mengajar dan jadwal supervisi, KBM,
BK, kegiatan ektrakurikuler, ketatausahaan,
perpustakaan, laboratorium IPA / Bahasa,
ketrampilan dsb.
III. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Buku nolulen rapat memuat ;
a. Daftar hadir, hari tanggal, acara. proses,
dan kesimpulan hasil rapat
b. Tanda tangan notulis dan kepala sekolah
disertai stempel sekolah
2. Catatan / agenda kegiatan kepala sekolah
3. Buku tamu umum
4. Buku tamu supervisi
5. Buku tamu khusus /tamu dinas
IV. PELAKSANAAN PROGRAM
Catatan kepala sekolah mengenai:
1. Program yang telah dilaksanakan, kendala
yang dihadapi, dan upaya mengatasinya
2. Hasil supervisi KBM, Kegiatan ektra kurikuler,
ketatausahaan, perpustakaan, laboratorium
IPA/bahasa dan ketrampilan
3. Pembinaan berupa bimbingan, saran dan
pemberian contoh untuk peningkatan
kinerja guru dan pegawai
4. Kasus-kasus guru dan pegawai, penyelesaian
kasus dan tindaklanjutnya
5. Penghargaan (reward) kepada guru/pegawai/
siswa yang berprestasi dan hukuman
( punishment ) unluk guru/pegawai/siswa
yang melakukan pelanggaran
Jumlah

Jumlah Item =

Kesimpulan

Saran

28
:
:
:
:
:

Jml. semua

(5)

PENCAPAIAN
K
C
B

SB

(6)

(9)

(7)

(8)

KETERANGAN
(10)

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00
K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00
B
( Baik )
= 3,10 - 4,00
SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot, ……………………………
Pengawas,

………………………………………………..
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

PS-02; Halaman-2

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH :
STATUS AKREDITASI:
ALAMAT SEKOLAH :
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
HARI/TANGGAL
:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

NO

URAIAN

(1)

(2)

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3)

(4)

1. Program Kerja Sekolah

3. Jadwal Kegiatan Tahunan
4. Administrasi / Surat menyurat:

(6)

(9)

(7)

(8)

KETERANGAN
(10)

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

a. Agenda
b. Buku Ekspedisi

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

c. Pengarsipan (filing)
d. Buku tamu umum

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

e. Buku tamu pembinaan
f. Nolula Rapat
5. Struktur Organisasi

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

6. Uraian Pembagian Tugas ( Job Discription )
a. Kesiswaan
b. Ketenagaan

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

8. Rapat kerja awal tahun pelajaran
9. Laporan :

SB

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00

2. Kalender Pendidikan

7. Papan Statistik :

(5)

PENCAPAIAN
K
C
B

a. bulanan
b. semesteran
c. tahunan

10. N D S
11. N S S
12. Ijin Operasional

Jumlah Item =
Kesimpulan

Saran

20
:
:
:
:
:

Jumlah
Jml. semua

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot, ……………………………
Pengawas,

………………………………………………..
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot..………………………( ………………………………………………………. …………………………… FORM SUPERVISI / Desnieta/2010 .

. Daftar Hadir Siswa e. Dokumen Penyerahan STTB tahun lalu i. …………………………… Pengawas.4.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Buku Induk b. ………………………………………………. Struktur Organisasi b. semua SK ( Sangat Kurang ) = 0. 6. Olah Raga Prestasi c. Laporan III. IX/XII II. Papan Absen kelas j.10 .00 B ( Baik ) = 3. 19641215 198903 2 014 Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN..5. Pengurus c. c. Administrasi OSIS a. …………………………………………………………………………………………………. musik dsb. NIP. ………………………………………………………………………………………………….00 K ( Kurang ) = 1. d.00 C ( Cukup ) = 2. Paskibra.. Buku Klaper c. tari. NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL : : : : : : : …………………………………………………………………………………………………. 5. Tata Tertib Siswa f. Tingkat Nasional : …………………………. Uraian Tugas d. …………………………………………………………………………………………………. 2.. Tingkat Propinsi : …………………………. Daftar 8355: Klas VII/X. d. OSIS DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1. b... 3. Tingkat Kabupaten: …………………………. Catatan pelaksanaan/dokumentasi kegiatan g. Buku Mutasi d.00 .: Dra. Jurnal / Catatan Pelaksanaan Kegiatan 4. …………………………………………………………………………………………………. Ruang OSIS 2..2. Papan Absen Kelas h. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS) 1. Kumpulan Proposal Kegiatan f.xls 5 .. Pramuka dan PMR b. Jumlah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) I. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Seni dan Budaya: mading. Jadwal Kegiatan 3. VIII/XI. …………………………………………………………………………………………………. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) KESISWAAN a. 7.. ………………………………………………………………………………………………….. Jumlah Item = Kesimpulan Saran 28 : : : : : Jml. Program Kerja e.10 . Buku Kelas/Legger g. Prestasi tertinggi yang pernah dicapai: a. Pencapaian = ……………………………………( …………………………………………………… b.10 . Jenis dan Variasi Kegiatan: a. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1..00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. Tingkat Kecamatan: ………………………….1. Kelompok Ilmiah Remaja ( KIR ) 2. Tanah Grogot..10 . Desnieta NIP. 4.3.

.) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls 6 .………………………( ……………………………………………………….

Siswa Baru b. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….4. Kerangka Dasar b. 4.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = Jml. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. semua a.3. Ulangan Mid Smt / Umum d. Pengayaan. Umum c. 6.xls 7 ... 5. Grafik Pencapaian Ketuntasan Belajar 8. Tindak Lanjut Hasil Supervisi Kelas 10. Tanah Grogot. Siswa Lulusan 9. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) e. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Program Tahunan b. Ulangan Harian & Remidi b.00 . b. Analisis Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) f.10 . Program Pengembangan Diri (Termasuk Ekstra-K) 3. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Dok. Dra. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………... Program Semester c.. Legger/Daftar Kumpulan Nilai (DKN) 5. Pelengkap/ Bacaan Siswa c.00 C ( Cukup ) = 2. 3. Ulangan Harian c. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Ujian Nasional 6. Observasi kelas oleh Kepala sekolah/Guru Senior a. Penyusunan Program a. Referensi perpustakaan Jumlah Jumlah Item = 33 Kesimpulan Saran : : : : : KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.2. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Realisasi Supervisi Kelas … % b. Data Siswa b. Standar Kompetensi & Kompetensi Dasar c.1. ………………………………………………. Pencapaian Nilai Mapel / Smt b.. KTSP (Pengembangan Silabus) d. Kumpulan Soal a. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) 1. Buku Nilai a. Buku Kurikulum : a.10 .. Petunjuk Bimbingan Konsellng f. 7. Lamp. Grafik rata-rata Nilai Ujian / Tes/Ulangan a.00 SB ( Sangat Baik ) = 4.00 K ( Kurang ) = 1. Program Remidi.00 B ( Baik ) = 3. 2. Matriks Rencana Penilaian Per Semester/Th g.10 .INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KURIKULUM 1.10 .23) d. Daftar buku : a. Dokumen KTSP e. Tugas Siswa/Portofolio 4. Matrikulasi h. Kurikulum Mulok 2. Standar Kompetensi Lulusan (Permendiknas No. …………………………… Pengawas. Desnieta Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Grafik Daya Serap 7..5. Wajib/Bahan Ajar Siswa b. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. Ulangan Mid / Ul.

NIP.:

NIP. 19641215 198903 2 014

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
8

………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Tanah Grogot, ……………………………

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
9

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
10

Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.. Rutin b.00 .3. ………………………………………………. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. semua Rata-2 = a. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….. Iuran Orang Tua Siswa K ( Kurang ) = 1. 19641215 198903 2 014 Instr. Surat pertanggung jawaban (SPJ) 5.00 7.4. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. DASK / RASK (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.00 4.00 2. Brand Kas SB ( Sangat Baik ) = 4. 3. Buku Kas ditutup tiap bulan 6.10 . b. NIP. 7. …………………………… Pengawas.. Buku Bank 8. SK / Penunjukan Bendahara Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Item = 13 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Tanah Grogot.2.10 . STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. 6.00 c. Pemeriksaan Kas B ( Baik ) = 3.. Iuran Bulanan e. Iuran Sukarela C ( Cukup ) = 2. Supervisi/Desnieta/2010 ...00 f..10 .: Dra... 5. 2.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN 1. Dana Lain-lain 3. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Sumbagna Awal Tahun d. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 4. Desnieta NIP. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….1.5. Buku Kas a.10 .

Supervisi/Desnieta/2010 .………………………( ………………………………………………………. …………………………… Instr.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot..

Petugas Gudang/Penerima Barang 15.: Dra. Supervisi/Desnieta/2010 . Uraian Tugas Petugas/Penerima Barang 16. 4. ………………………………………………………………………………………………….10 . ………………………………………………………………………………………………….1. NAMA SEKOLAH : STATUS SEKOLAH : STATUS AKREDITASI: ALAMAT SEKOLAH : KECAMATAN : KABUPATEN : HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Buku Pembelian B ( Baik ) = 3.5. Buku Induk Barang Inventaris K ( Kurang ) = 1.00 4. Panitia Pengadaan Barang 17. NIP.00 . 19641215 198903 2 014 Instr. Kode Barang Inventaris 7.. Kartu (stok) Barang 12. Tersedianya Gudang 3.4.. ………………………………………………………………………………………………….10 .00 1. 2..3. Desnieta NIP. Dokumen Pemilikan Tanah/Bangunan 2. Laporan Inventaris Triwulan 18. Daftar Inventaris Ruangan C ( Cukup ) = 2. Tanah Grogot. 7. Penghapusan SB ( Sangat Baik ) = 4.10 .2. Pemanfaatan Inventaris Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 13. …………………………………………………………………………………………………. 5. ………………………………………………………………………………………………….. Kondisi dan Penataan Gedung 14. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Buku Penerimaan/Pengeluaran Barang 9. Buku Golongan Inventaris 5. …………………………… Pengawas. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b. ………………………………………………………………………………………………….. 3. Laporan Inventaris Triwulan Jumlah Item = Kesimpulan Saran 18 : : : : : Jumlah Jml.00 6. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.. Kartu Pemeliharaan 10. ……………………………………………….00 11.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERLENGKAPAN / SARANA PRASARANA 1.. semua Rata-2 = a. 6..00 8.10 .

) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.……………………( ………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 . …………………………… Instr..

3. Catatan hasil pekerjaan e. DP 3 Guru dan Pegawai C ( Cukup ) = 2.00 . Supervisi/Desnieta/2010 . Guru c.. Bio Data b. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. GURU a.10 . Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Kelebihan guru per mapel Rata-rata = Σ skor total : Σ Item f.. Tanah Grogot.00 2.00 d. semua a. DUK h.10 .. Program kerja Kepla Sekolah c.00 a. Kekurangan guru per mapel 3. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 . Pelaksanaan Superviai Kunjungan Kelas f. Buku agenda guru SB ( Sangat Baik ) = 4. Kepala Sekolah b.. Bio data b.. Pegawai Jumlah Item = 22 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml. 2. ………………………………………………. …………………………… Pengawas. Dra. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 6. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) 1.. Daftar presensi b.10 .1. FILE a.. Buku cuti / Kartu cuti 4. 5. Rincian tugas d. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pembagian tugas c.) b. Buku Agenda Kepala Sekolah K ( Kurang ) = 1. Persensi guru d.00 c.3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. 7. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….5. Kepala Sekolah KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Kesesuaian tugas dengan SK e. 4... KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN 1.2.4. Jadwal Supervisi Kunjungan Klas e. Catatan Kenaikan Pangkat / Gaji Berkala B ( Baik ) = 3. TATA USAHA a. Desnieta Instr.00 g. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….

: Instr. 19641215 198903 2 014 . Supervisi/Desnieta/2010 NIP.NIP.

.………………………( ………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 . …………………………… Instr.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .

3.. Laporan Kegiatan C ( Cukup ) = 2. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. semua a.00 . 5. Susunan Pengurus SK ( Sangat Kurang ) = 0.. NO URAIAN (1) (2) 1. Administrasi Keuangan f. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. 4.5. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KOMITE SEKOLAH DAN HUMAS 1. ………………………………………………. b. …………………………… Pengawas. Pelaksanaan K ( Kurang ) = 1.10 . Uraian Tugas c.1. Dra. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. MASYARAKAT a.. Pelaksanaan Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml. Hubungan dengan Dunia Usaha d.2.00 b. Program Kerja d. Hubungan dengan instansi terkait ( Kamtib ) c. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Uraian Tugas c. Susunan Pengurus b.10 . NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Program Kerja d. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.00 e. 6. YAYASAN Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a.. 2.10 .....4. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 b. 3. Tanah Grogot.10 . STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….00 2.00 kan Komite Sekolah 3. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) KOMITE SEKOLAH a. Usaha Kepala Sekolah dalam mensosialisasi- SB ( Sangat Baik ) = 4. Desnieta Instr. 7.. Hubungan dengan lingkungan sekolah ( tokoh masyarakat ) B ( Baik ) = 3. Supervisi/Daly/2008 .

19641215 198903 2 014 .NIP.: Instr. Supervisi/Daly/2008 NIP.

Supervisi/Daly/2008 .………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… Instr..

Supervisi/Daly/2008 .Instr.

Kantin c.1. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….00 SB ( Sangat Baik ) = 4. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Situasi Kondisi Kerindangan 7. Kondisi Kebersihan 3. Tata tertib b. Partisipasi Warga c. Kekeluargaan a. Kehadiran Guru/Karyawan/Siswa c.10 . 19641215 198903 2 014 Instr. Kesehatan a.00 C ( Cukup ) = 2.00 . NIP. Pelaksanaan SKJ dll.: Dra.. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 2. Hubungan antar Personil Sekolah 6.10 .4. 6. 4. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Keamanan a. semua Rata-2 = a.. Posko Jaga d.. Kondisi Pagar dan Pintu Gerbang b. Kerindangan a.3.2. Kebersihan a. Ada Usaha untuk Mendukung Kekeluargaan b. 5.. Keamanan Ruangan & Lingkungan terjamin c. Usaha untuk Terwujudnya Kerindangan b. Grogot..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI 7 K 1.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. 3. UKS/PMR b. Petugas b.. Ketertiban Kantor/Ruang Guru/Kelas 4. Keadaan Kesehatan Personil d. 7. Jam-jam Kosong d.. Supervisi/Daly/2008 . ………………………………………………. …………………………… Pengawas. Ketertiban a.10 .00 K ( Kurang ) = 1. Keindahan a.. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Penjaga keamanan / Satpam 2.00 B ( Baik ) = 3. Ketertiban Penempatan Kendaraan f. b.. Sarana Kebersihan ( MCK ) d. Tanah. Ketertiban Berpakaian e.5. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Desnieta NIP. Jumlah Item = Kesimpulan Saran 25 : : : : : (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1.10 . Gedung b. Sumber Air Bersih e. Halaman 5.

…………………………… Instr. Grogot. Supervisi/Daly/2008 .………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah..

7. Almari b. NIP. Perbandingan Buku Paket dengan banyak siswa 5. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….. b.. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. 3. Grafik Peminjam 5. Katalog d.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Ruang b. Grafik Pengunjung j.. Dokumen 7. Tempat Penyimpanan a. Laporan II. Meja kursi baca 6. Daftar Buku Paket menurut mata Pelajaran 3. Pelayanan d. 5.10 . KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN DAN BUKU PAKET 1.00 C ( Cukup ) = 2. Organisasi & Managemen : a.00 K ( Kurang ) = 1.3. Tanah Grogot. semua SK ( Sangat Kurang ) = 0.. Laporan Jumlah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) I. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Ruang Perpustakaan 3.10 . Daftar Pengunjung i. Klasifikasi Buku c. Pemanfaatan Buku Paket 6. Jumlah Item = 31 Kesimpulan Saran : : : : : Jml. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.. Supervisi/Desnieta/2010 . 2.4. Struktur Qrganisasi dan Uraian Tugas b.5. Kartu Buku h. Pengelola Perpustakaan 4. BUKU PAKET 1. Buku c.: Dra. Nomor Buku e.1. 6. …………………………… Pengawas. Pendataan Ruang/Buku 2. Rak c. Kartu Peminjam g.00 . Buku Induk b. 4. Desnieta NIP. Pemeliharaan a.10 .. Administrasi a. Buku Peminjaman f.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. Program Kerja c. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………... Jumlah Buku Paket per mata pelajaran 4. Tata Tertib 8. Daftar Penerimaan Buku Paket 2.00 B ( Baik ) = 3. ………………………………………………. 19641215 198903 2 014 Instr. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Buku Paket dibagikan kepada Siswa 7.10 . HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….2. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) PERPUSTAKAAN 1.

Supervisi/Desnieta/2010 .) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.. …………………………… Instr.………………………( ……………………………………………………….

………………………………………………. 4... 19641215 198903 2 014 Instr. …………………………… Pengawas. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Daftar Bahan C ( Cukup ) = 2. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 . kran air 8.5. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Daftar Inventaris Peralatan 6. Nomor Kode Peralatan Peralatan Berfungsi ( alat praktek. Petugas Pengelola 3.. 3.00 7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 7. 5. Laporan hasil praktek 21. ) 9. Alat PPPK 18..10 .10 .. Supervisi/Desnieta/2010 .. Petunjuk Keselamatan Kerja Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 15.: Dra. Almari alat 11. Jadwal Penggunaan 4. Tanah Grogot.3. Kesesuaian Jumlah Peralatan Praktek B ( Baik ) = 3.4. Perawatan dan Pemeliharaan Alat 14. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. Tata tertib K ( Kurang ) = 1.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI LABORATORIUM 1.. semua Rata-2 = a. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….1.2. Alat Pemadam 16. Perawatan dan Pemeliharaan Ruang 13. dsb. NIP. Jurnal / Catatan kegiatan praktek 19. Almari bahan SB ( Sangat Baik ) = 4.10 .00 12. Alat Kebersihan 17. STATUS AKREDITASI: ………………………………………………………………………………………………….. 6.00 5.10 .00 2.00 10. 2. Ruang Laboratorium (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Hasil praktek siswa 20. Daftar Nilai Praktek Jumlah Item = Kesimpulan Saran 21 : : : : : Jumlah Jml. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b. Desnieta NIP.

…………………………… Instr.. Supervisi/Desnieta/2010 .) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.……………………( ……………………………………………………….

Proses perangkingan V. 2. 19641215 198903 2 014 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Kesesuaian pendanaan Jumlah Item = 17 Biaya pendaftaran per siswa Jumlah Rata-2 = Jml.. Pengumuman Penerimaan Peserta Didik: a...10 .2. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….xls Page 29 ..00 2. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. NO URAIAN (1) I.10 . Seleksi Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 1.00 2. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….4. Administrasi Pendaftaran 1. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Formulir Pendaftaran 2. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Test ( Jika diselenggarakan ) d. ………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Analisis Nilai Hasil Test / Nilai Ujian Masuk 3.00 III. Pengumuman Pendaftaran Ulang VI.00 3. RAB 3. 7.. Panduan Penerimaan Peserta Didik II.00 . Ketentuan Jumlah Kelas C ( Cukup ) = 2. Kesimpulan Saran : : : : : a. 6. Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Desnieta NIP. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah...10 . 5.. Ketentuan Jumlah Siswa per kelas c.1. Jadwal Pengumuman Hasil Seleksi B ( Baik ) = 3. Buku Catatan Pendaftar SB ( Sangat Baik ) = 4.. Biaya Pendaftaran IV. Pelaksanaan test ( jika diselenggarakan ) 2.3.. Pengawas. semua : ………………………………………………………………………………. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) K ( Kurang ) = 1. Organisasi (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) 1. NIP. Panitia KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.5.00 b.10 . 3. Tanah Grogot. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3. 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PSB 1. b.: Dra. Program 1.

NO URAIAN (1) (2) 1. Desnieta NIP.. 19641215 198903 2 014 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. 5.00 .. b. diterima = …………………. Jumlah Nilai siswa yang diterima: a. Tanah Grogot. Daftar Nama Siswa yang mendaftar b. ………………………………………………………………………………………………….2. orang b. P = …………….. orang SK ( Sangat Kurang ) = 0. ………………………………………………. 7. 2.. Pengawas. orang B ( Baik ) = 3.3. Jumlah Nilai siswa yang mendaftar: a. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. lapor diri = ………………….10 .. orang b. orang b. Daftar rangking siswa yang mendaftar 10. NIP.. NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL : : : : : : : …………………………………………………………………………………………………. Terendah = …………………. Tertinggi = …………………. orang 3. a.. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. orang b. Daya tampung a.4.: Dra.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI HASIL PSB 1. Jumlah siswa yang: a. orang K ( Kurang ) = 1.00 7.5. Negeri / Swasta ………………………………………………………………………………………………….10 . Jumlah siswa yang dicadangkan diterima: a. …………………………………………………………………………………………………. Kesimpulan Saran : : : : : a. Banyaknya = …………………. Jumlah siswa yang a. Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ……………………………………………………………………………….. SB ( Sangat Baik ) = 4. Jumlah siswa yang diterima menurut jenis kelamin: a. b..10 . Jumlah pendaftar = …………………. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….00 5. L = ……………. Terendah = …………………. semua : ………………………………………………………………………………. tidak diterima = ………………….. = ……………… orang 2.xls 2010 .00 6. Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 9.00 8. b.. Tertinggi = ………………….00 4. tidak lapor diri = …………………... Yang diterima = …………………. Daftar nama siswa yang diterima 11. 6. Rasio Kelas = ………………….10 .1. orang C ( Cukup ) = 2. = ……………… kelas JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) b. 3. 4. orang Jumlah Item = 19 Biaya pendaftaran per siswa Jumlah Rata-2 = Jml.

: Ir. ………………………………………………. semua Rata-2 = a.00 3.00 B ( Baik ) = 3.1. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 4. Catatan berapa kali putaran telah diikuti oleh guru yang bersangkutan 5.) b. Buku Induk Peserta 2. Grogot. Buku daftar nama sekolah di wilayah jangkauan sanggar (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.10 . 7. DALY INDRA MULYA NIP.2. Buku ekspedisi 14. NAMA SEKOLAH / TEMPAT SANGGAR JENIS SANGGAR STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH / SANGGAR KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL NO URAIAN (1) (2) : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1.10 . Buku tanda terima piagam / surat keterangan peserta sanggar Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 9. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 ..00 6. Buku Daftar Nama guru mata pelajaran di Wilayah jangkauan sanggar 4. Buku agenda surat 12.5. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Buku Kas 15. Tnh. Daftar presensi peserta 10. 3. Uraian tugas Panitia Penyelenggara 7.00 8.00 K ( Kurang ) = 1. …………………………… Pengawas. Bagan struktur organisasi sanggar C ( Cukup ) = 2. 2. 6..4.3. Arsip surat keluar / masuk 13.10 . NIP. Jadwal kunjungan guru inti ke sekolah 11. Program dan jadwal kegiatan sanggar Jumlah Item = 16 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.00 . Laporan kegiatan Sanggar 16. 132 056 270 Instr.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI SANGGAR PKG / MGMP 1. Buku tamu sanggar SB ( Sangat Baik ) = 4.10 . 5.

………………………( ………………………………………………………. …………………………… Instr..) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tnh. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . Grogot.

. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 .. Hasil evaluasi : 1) Baik Rata-rata 2) Sedang 3) Kurang b.) b. 4.. Tanah Grogot.00 C ( Cukup ) = 2.5. Menetapkan kerangka perencanaan-perencanaan bersama a. Menetapkan suasana waktu penataran a. Meningkatkan ketrampilan d. Mengidentifikasi masalah c.00 B ( Baik ) = 3. 2.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENATARAN GURU 1. Merancang kegiatan penataran a. Mengikuti kekhasan dan kelemahan pribadi 5. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….2. Menentukan pola latihan b. Memilih Penatar d. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. 3. Mengadakan penataran di sekolah 2.3. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Memilih peserta b.10 . Jenis tes: 1) Pre tes 2) Pos tes b. Meningkatkan kerja Jumlah Jumlah Item = Kesimpulan Saran 27 : : : : : Jml. Suasana terbuka f. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….4. Menetapkan tujuan khusus e. NIP. Memilih metode: 1) Diskusi 2) Curah pendapat 3) Bermain peran 4) Simulasi 5) Studi kasus 6) Problem solving 7) Widya wisata 8) Ceramah 4. Bentuk tes: 1) Pilihan berganda 2) Essay c. Saling menghormati c.1. ………………………………………………. Kesempatan berpartisipasi aktif b. Menetapkan jadual. Menetapkan tujuan umum d.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. 19641215 198903 2 014 Instr. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Meningkatkan sikap Profesi c. Penilaian a.10 . …………………………… Pengawas.10 . Kuesiener tentang: 1) Aspek persiapan 2) Aspek pelaksanaan 6. Saling memberi kepercayaan d.. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. Tindak lanjut a.. tata tertib dan biaya 3..00 K ( Kurang ) = 1. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. 6.: Dra... semua (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.. Meningkatkan pengetahuan e. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Memecahkan masalah bersama e. Menetapkan matode c. Desnieta NIP. 7.00 .10 . 5.

GOL.: Instr. Ikut serta dalam upacara sekolah c. Menyiapkan jadual alokasi waktu mengajar b. 4. TELEPON 9. NAMA GURU 10. Ikut memecahkan kesulitan yang dihadapi siswa 3. Hubungan kerjasama ………………………… % …………………………………………… 4. Ikut serta dalam kegiatan ko kurikuler e. NAMA SEKOLAH : …………………………………… STATUS SEKOLAH : …………………………………… STATUS AKREDITASI : …………………………………… ALAMAT SEKOLAH: …………………………………… KECAMATAN : …………………………………… KABUPATEN : …………………………………… 7. Profesi mengajar ………………………… % …………………………………………… 3.: ……………………………………………….. Tanah Grogot. 5. 2. 3. lokakarya. Prosentase Guru a. KODE POS 8. Ikut membantu Kepala Sekolah di dalam memecahkan masalah bersama b. Ikut membantu rekannya dalam memecahkan kesulitan rnengajar c. Pengawas. HARI/TANGGAL : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… DATA SIKAP PROFESIONAL GURU NO URAIAN (1) (2) A B C D E (3) 1./RUANG 12. Ikut menciptakan hubungan yang baik sebagai pegawai tata usaha termasuk pesuruh HASIL ANALISIS DAN KESIMPULAN NO URAIAN PROSENTASE KATAGORI (1) (2) (3) (4) 1. Rata-rata keseluruhan ………………………… % …………………………………………… Kesimpulan Saran : : : : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Ikut serta dalam penataran. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . Ikut serta dalam rapat-rapat sekolah d. 6. Hubungan Kerjasama a. Profesi Mengajar a. NIP.INSTRUMEN SUPERVISI / OBSERVASI SIKAP PROFESIONAL GURU 1. Presensi guru rata-rata ………………………… % …………………………………………… 2. Menyiapkan persiapan mengajar c.. Datang ke sekolah tepat pada waktunya b. NIP. Hadir dalam kelas sesuai jadwal pelajaran 2. Menyiapkan pencatatan analisa hasil belajar d. IJAZAH 11. ………………………………………………. dsb f. ……………………………….

Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 .…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr.

00 6.. Guru Penjaskes 3.. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Tata Tertib Penggunaan Lapangan 5.5. 5.3. Daftar Penghargaan Prestasi Olah Raga 12.. Pengawas.10 .10 . STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Laporan Hasil Praktek Olah Raga 11. Tanah Grogot.4. ………………………………………………. Ruang Kesehatan / UKS / Poliklinik Sekolah Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 13..1. Kamar mandi 15. Daftar penggunaan alat Oalah Raga SB ( Sangat Baik ) = 4. 4.: Dra.. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 1. Lapangan Olah Raga PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 2. 19641215 198903 2 014 Instr. 7. Gudang Olah Raga C ( Cukup ) = 2. ………………………………. Jadwal Penggunaan Lapangan K ( Kurang ) = 1. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Kantin Sekolah 14. WC Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. NIP. Supervisi/Desnieta/2010 . KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. 6. Daftar Alat Olah Raga B ( Baik ) = 3..00 . ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 . semua Rata-2 = a. NO JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) 1. Kebersihan dan keindahan lapangan 10. 3.) b.10 . Desnieta NIP.. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….00 2.00 8.2.00 4.00 9. Ruang Ganti 7.

Supervisi/Desnieta/2010 ..……………………( ……………………………………………………….) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr.

2. semua a. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 .10 ..00 4. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Daftar penggunaan Alat Ketrampilan B ( Baik ) = 3. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….00 9. ………………………………………………. 6.. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 ..4. Ruang Khusus Ketrampilan PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Laporan Hasil Praktek 13. Daftar Nilai Praktek Jumlah Item = 13 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml...2. 7. Tanah Grogot. Desnieta Instr. Pemeliharaan Ruang Praktek SB ( Sangat Baik ) = 4.. ……………………………….5.00 2.00 6. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) 1. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. NO NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 8. Pengawas. Dra. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETRAMPILAN DAN MUATAN LOKAL ( KHUSUS UNTUK SMP ) 1.10 .1. Tempat Penyimpanan Alat Ketrampilan C ( Cukup ) = 2... Jadwal Penggunaan Ruang K ( Kurang ) = 1.3.. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 . Pemeliharaan Alat Ketrampilan 10. Tata Tertib Penggunaan Ruang 5. Daftar Alat Praktek Ketrampilan 7. 5. Jurnal Harian / Catatan Kegiatan Praktek Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 11. 3. Hasil kerja Siswa 12. 4.10 . Guru Ketrampilan 3.) b. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….

NIP.: Instr. 19641215 198903 2 014 . Supervisi/Desnieta/2010 NIP.

……………………( ………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 .) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr..

Supervisi/Desnieta/2010 .Instr.

Tata Tertib Peserta 7. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Administrasi 1. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Lain-lain 1. Kartu Peserta 9. ………………………………. Pengaturan Tempat Duduk 2. Supervisi/Desnieta/2010 . Tanda Waktu / Kode Bel 13. Naskah Soal 1. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) 2. ………………………………………………. Ruang Ulangan Umum 3.10 .3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Penyimpanan Naskah Soal VI.10 .00 . Ujian 4. Jadwal Pengawas 3. Berita Acara 2. Denah Duduk Peserta 10. Daftar Hadir Panitia 6.) b. Teknik Penyusunan Soal 4.. Tata Tertib Pengawas 8. Akomodasi 1. Panitia 2. Pembiayaan Jumlah Item = 31 Kesimpulan Saran : : : : : JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Desnieta NIP.. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal UNAS III. Anggaran 3. 19641215 198903 2 014 Instr. 2.. 4. 6.4. 3. 7. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….10 . KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Mutu Fisik Soal/Pengemasan V..2..00 SB ( Sangat Baik ) = 4.: Dra.. Pengawas.00 K ( Kurang ) = 1.1.10 . 5.INSTRUMEN SUPERVISI ULANGAN KENAIKAN KELAS (SMT-2) 1.5. Organisasi 1. Daftar Peserta ( Nominatif ) II. Master Soal Utama 2.00 B ( Baik ) = 3. Tanah Grogot. NIP.. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Ruang Sekretariat 2. semua Rata-2 = a. Map Ruang IV. Daftar Hadir Pengawas 5. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R. Ketertiban Pelaksanaan 3. Daftar Hadir Peserta 4. Piket Posko 5. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. NO URAIAN (1) (2) I. Denah Ruang 11.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml.00 C ( Cukup ) = 2. Master Soal Cadangan 3.. Program 1.

NO JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) I... Daftar Hadir Panitia 6. Alat dan Bahan Ujian Praktek III.00 4.10 . ………………………………………………. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Soal Ujian Praktek 5...10 . Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah..00 1.00 . Jadwal Ujian Praktek C ( Cukup ) = 2. Afektif 2. Desnieta NIP. Tata Tertib Peserta Rata-rata = Σ skor total : Σ Item IV.5. 2. 4. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 5. 6. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Aspek yang dinilai: a. Penilaian 1. Kepanitiaan PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.3. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b. Psikomotor c.4. 7.2. Jadwal Rencana Keraja ( Time Schedule ) 2. Program K ( Kurang ) = 1. Berita Acara 2. Anggaran Ujian Praktek 3.10 .00 4.INSTRUMEN SUPERVISI UJIAN NASIONAL PRAKTEK 1. Kognitif b.1.10 . NIP.00 2. 19641215 198903 2 014 Instrumen Supervisi/Desnieta/2010 . Jadwal Pengawas / Penguji 3. Tanah Grogot. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 3.00 1.. Uraian Tugas 3. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….: Dra. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Administrasi B ( Baik ) = 3. semua Rata-2 = a. …………………………… Pengawas.. Daftar Peserta II. Nilai Rata-rata Ujian Praktek (terlampir) Jumlah Item = 20 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Petunjuk Keselamatan Ujian Praktek VI.. Daftar Hadir Peserta SB ( Sangat Baik ) = 4. Organisasi 1. Daftar Hadir Pengawas/Penguji 5. Norma penilaian V.

……………………( ……………………………………………………….. …………………………… Instrumen Supervisi/Desnieta/2010 .) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… STATUS AKREDITASI : ……………………………………………………………………………………… ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………… KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………… HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 4. 19641215 198903 2 014 . 5. 6. …………………………… Pengawas. Tanah Grogot. ………………………………………………. NIP.: Dra.. 3. Desnieta NIP.IDENTIFIKASI PENDUKUNG UJIAN NASIONAL 1. 7. 2.

Mutu Fisik Soal/Pengemasan V. Daftar Peserta ( Nominatif ) II.. Ruang Ujian 3. ……………………………………………….: Dra. Map Ruang IV. Organisasi 1. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Denah Duduk Peserta 10. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Pengawas 3. Jadwal Ujian Nasional III. Ujian 4. Daftar Hadir Pengawas 5. Tanda Pengenal Pengawas 14. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Naskah Soal 1. Piket Posko Ujian 5. Tanda Waktu / Kode Bel 12. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Ketertiban Pelaksanaan 3.5.00 . Teknik Penyusunan Soal 4. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….4.10 .2. Administrasi 1. Berita Acara 2. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R. Anggaran 3. Akomodasi 1. Kartu Peserta 9.00 B ( Baik ) = 3.10 . Master Soal Utama 2.1. …………………………… Pengawas. Ruang Sekretariat 2.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. Program 1.3. Lain-lain 1.. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Pengaturan Tempat Duduk 2.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Tanah Grogot. Daftar Hadir Panitia 6. Master Soal Cadangan 3.. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 2. Panitia 2. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3. 7. 5.. Tata Tertib Pengawas 8. Tata Tertib Peserta 7.10 . Denah Ruang 11. 3.00 K ( Kurang ) = 1. semua Rata-2 = a. Desnieta NIP. Tanda Pengenal Panitia 13. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI UJIAN NASIONAL 1..) b. Daftar Hadir Peserta 4.. 19641215 198903 2 014 .. 6. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) 2. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. NIP.00 C ( Cukup ) = 2. Pembiayaan Jumlah Item = 32 Kesimpulan Saran : : : : : JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0..10 . 4. Penyimpanan Naskah Soal VI. NO URAIAN (1) (2) I.

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… .

Uang Pungutan 11. NO NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.5... Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….00 ..) b. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 5. Penulisan Raport SB ( Sangat Baik ) = 4.: Dra.. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 . Daftar siswa yang naik dan tidak naik B ( Baik ) = 3. 6.. Ulangan Harian b. Kumpulan Nilai Mata Pelajaran K ( Kurang ) = 1.. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. 19641215 198903 2 014 .. Notulen Rapat Kenaikan 6.10 .00 3.3. NIP. Norma Kenaikan 4. Penulisan nilai dalam legger 13. 4.. Tanah Grogot.00 5.10 . Buku Nilai Guru a. ………………………………………………. Pendaftaran Ulang Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.00 8.1. Penyampaian Kenaikan Kelas 9. …………………………… Pengawas.. URAIAN (1) (2) 1. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Desnieta NIP. 7.00 2. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….10 . semua Rata-2 = a.00 7. Penerapan Norma Kenaikan C ( Cukup ) = 2. 3.4. Laporan 12.2. 2. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Ulangan Semester Akhir JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Daftar Pembagian Raport Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 10.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KENAIKAN KELAS 1.

……………………( ………………………………………………………..) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… .

Keanggotaan e..00 b. Badan Hukum b. 5... Desnieta NIP.. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Manfaat Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a.00 ... Tanah Grogot. semua Rata-2 = a. Keuangan 3.5. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) a.00 2. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 6. Konsumsi/Simpan Pinjam b.10 . Umum SB ( Sangat Baik ) = 4. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….1. NIP. Organisasi c. Menunjang KBM c.10 . HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….10 . …………………………… Pengawas. 19641215 198903 2 014 . Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Bagi Guru/Karyawan b.10 . SB SK ( Sangat Kurang ) = 0. b.2.00 1. Pengelolaan Hasil Praktek d. Kegiatan a. Komposisi Pengurus (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) K ( Kurang ) = 1. Unit Produksi/Jasa Jumlah Item = 14 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. 4.3.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KOPERASI SEKOLAH 1. 2. 7. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 AD/ART C ( Cukup ) = 2.4.. 3. Administrasi a. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. (5) PENCAPAIAN K C B Simpanan Pokok/Wajib B ( Baik ) = 3. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….: Dra. RAT f. Bagi Siswa 4. ………………………………………………..00 d..

………………………( ………………………………………………………..) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… .

Uraian tugas 4. 3.00 10..00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Item = Kesimpulan Saran 12 : : : : : Jumlah Jml. Desnieta NIP.10 . 6. ………………………………………………. Peta kelas B ( Baik ) = 3. Struktur organisasi 3... Kartu kasus C ( Cukup ) = 2. Buku Catatan Kasus 9. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Sosiogram 12.5.10 . Peta siswa 11. 4. Laporan SB ( Sangat Baik ) = 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI BIMBINGAN DAN KONSELING 1. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….10 . 2. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. semua Rata-2 = a..4. Buku Pribadi Siswa 7. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………..1. 5. Tanah Grogot. 19641215 198903 2 014 .) b. Guru B & K (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 7.3... ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 8. Ruang Khusus B & K 6..00 . Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….: Dra. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….10 ..2. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….00 2. NIP. Program B & K K ( Kurang ) = 1. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. ….………… Pengawas.00 5. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1.

……………………( ……………………………………………………….) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ..

Pelaksanaan sesuai dengan vvaktu 2 4. ……………………………………. Penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar 4 Pengembangan ketrampilan siswa : penggunaan 9. Evaluasi Proses 4 12. : Kelas/Sem. 2. KEGIATAN LAYANAN A. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………. Ketertiban Siswa 5 6.100 = A 75-90 = B 55-74 = C < 55 = K Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Apersepsi dan Motivasi 5 Sub Jumlah A 10 B. Memberi tugas / PR 3 3.: Jam ke : Nama Guru: NIP : ……………………………………. KECAMATAN : ……………………………………. ……………………………………. Guru Pembimbing. Menghubungkan materi layanan bimbingan dengan budi pekerti / kehidupan sehari-hari / 4 teknologi / lingkungan 11. 19641215 198903 2 014 Keterangan: 91 . Penyajian sesuai dengan urutan materi 4 3. Pencapaian Tujuan Layanan Bimbingan 5 Sub Jumlah B 60 C. Penguasaan Materi 11 2.) b. Buku Pengamatan 6 Sub Jumlah I 20 II. …………………………… Pengawas. Dra. 10. PENUTUP 1. Program Satuan Layanan 8 3.INSTRUMEN SUPERVISI LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING 1. 6. 5. KABUPATEN : ……………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. 4. Mengakhiri layanan dengan baik 2 Sub Jumlah C 10 Sub Jumlah II 80 JUMLAH ( I + II ) Kesimpulan: : : Saran : : 100 a. Desnieta NIP. Teknik Bertanya 5 8. pemecahan masalah. Metode / pendekatan sesuai dengan materi 4 4. STATUS AKREDITASI : ……………………………………. ……………………………… NIP. Memberi rangkuman 3 2. NO 7 8 9 10 11 Hari / Tgl. Penampilan Guru 5 2. ……………………………… NIP. NAMA SEKOLAH : ……………………………………. Bimbingan kepada siswa 5 7. Pendahuluan 1.xls 54 . dsb. pengungkapan pidato. RENTANG PEROLEHA KETERANGAN NILAI N NILAI KEGIATAN/KONDISI I. PERSIAPAN 1. Tanah Grogot. 3. Kegiatan Pokok 1. pemanfaatan 5 lingkungan. ……………………………………. alat. Program Tahunan dan Program Semesteran 6 2. STATUS SEKOLAH : …………………………………….. ……………………………………. Penggunaan alat peraga / alat bantu Bimbingan 4 5.

…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Tanah Grogot. ……………………………………. ……………………………………. 19641215 198903 2 014 Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. ……………………………………. …………………………………….: : : : : …………………………………….xls 55 . …………………………… NIP.

. Siswa. Dirangkap Kepala Sekolah yang tidak berlatar belakang BK *) 3... 7 8 NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN KOORD. 4.. SARANA / PRASARANA Ruang BK: Ada Ruang khusus dengan kondisi baik / sedang / kurang ataukah bergabung dengan ruang lain Program BK a.Supervisi/Daly/2008 PA-23c.. orang... Laporan akhir tahun pelajaran : Lengkap teratur. Ratio: Jumlah Guru Pembimbing =. Program Tahunan b. 2... tidak lengkap ataukah tidak ada evaluasi. 2-5 Ratio: Guru Pembimbing = ... 2).. 3... Berlatar Belakang BK b.. Orang. 2). Tindak Lanjut : lengkap ( Semester L 2). Program Semester c. Jumlah siswa =. 5. Halaman 1 C K Nilai Keterangan . Alih fungsi yang belum pelatihan d. Alih fungsi yang telah pelatihan c... 6.... 2. 3. GURU PEMBIMBING HARI/TANGGAL No : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Rentang Nilai Komponen / Aspek yang dinilai Ada Tdk Kondisi B A 1. tidak lengkap ataukah tidak ada analisis.. Analisis : lengkap ( Semester 1.. tidak lengkap ataukah tidak ada tindak lanjut.SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING 1.. Jadwal Kegiatan Evaluasi : lengkap ( Semester 1. Guru Pembimbing : 2-5 2. Dirangkap guru Mapel / Praktek e. memenuhi syarat (1 : 1 50 ) ataukah tidak memenuhi syarat Instr. tidak teratur ataukah tidak ada 30 2-5 1-5 1 1 1 1 -5 -5 -5 -5 B PERSONIL 20 1.. 4. Program Bulanan d. 5. 6.. a.

Supervisi/Daly/2008 1-4 Ada Tdk Kondisi B C K Nilai Keterangan . belakang BK yang kurang pengalaman atau bukan berlatar belakang BK.. dilaksanakan KASUS : Persentase kasus yang diselesaikan (. Absensi siswa e. Test Psikologi f. Layanan Orientasi : direncanakan. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 4. Test b.%) 1-4 D KEGIATAN PENDUKUNG 1.. Layanan Konseling Kelompok : direncanakan. Non Test 2... tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 6.. Pribadi Sisvva b.... Catatan Prestasi c. Layanan Bimbingan Kelompok : direncanakan. Layanan pembelajaran : direncanakan. lokakarya dsb. Aplikasi instrumentasi BK : 1-2 20 1-4 a.. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 5. Catatan kejadian Instr. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan : mengikuti pendidikan formal atau pelatihan / seminar / 4. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 2.. Layanan penempatan dan penyaluran : direncanakan.No Komponen / Aspek Yang Dinilai Rentang Nilai Koordinator Guru Pembimbing : Berlatar belakang BK dan cukup berpengalaman atau berlatar 3. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan Layanan Konseling Individu / perorangan : direncanakan. Himpunan Data a. C KEGIATAN LAYANAN 3-5 3-5 30 1. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 3.. Layanan Informasi : direncanakan. Catatan Observasi d. tidak direncanakan ataukah tidak 7..

) : b.100 Kesimpulan : a.. Desnieta NIP.. Pasca KK dan Tindak Lanjut).xls Page 58 .……………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mengetahui: Kepala Sekolah. Lain-lain : . Pelaksanaan. Pelaksanaan. …………………………… Pengawas. Tanah Grogot. Pasca KR dan Tindak Lanjut). Kunjungan Rumah (KR) : Lengkap ( Pra KR. Guru Pembimbing. 19641215 198903 2 014 Keterangan: 91 . tidak lengkap ataukah tidak ada 1-4 4. Konferensi kasus (KK) : Lengkap ( Pra KK. Pelaksanaan.No Komponen / Aspek yang dinilai Rentang Nilai 3.100= A 75-90 = B 55-74 = C < 55 =K file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Dra. Pasca ATK dan Tindak Lanjut). ……………………………… NIP. ……………………………… NIP. Alih Tangan Kasus( ATK) : Lengkap ( Pra ATK. ridak lengkap ataukah tidak ada 1 -4 JUMLAH ( I + II ) Ada Tdk Kondisi B C K Nilai Keterangan 30 . tidak lengkap ataukah tidak ada I -4 5. Kondisi : …………………………… ( …………………………………………………………………………………….

…………………………………. 6. …………………………………. semua Rata-2 = a. Teknis bertanya C.10 . Penggunaan Bhs.00 C ( Cukup ) = 2. PENDAHULUAN 1. Pelaksanaan sesuai dengan alokasi waktu III.INSTRUMEN SUPERVISI KUNJUNGAN KELAS 1. 8.2.) b.10 . Tugas Siswa 3.00 K ( Kurang ) = 1.. PENUTUP 1 . PENGEMBANGAN 1. Daya serap 3. ………………………………….: Dra. Tes Proses belajar 2.1. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. …………………………………. Nama Sekolah Status Akreditasi Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten Hari/Tanggal : : : : : : …………………………………. PERSIAPAN 1. Penampilan guru 2. Penyajian sesuai dengan urutan materi 3.00 .. Penggunaan alat bantu 5. Indonesia B. Metode / Pendekatan 4. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR A. Nama Guru : Mata Pelajaran : SK/KD : Kelas / Program : Semester : Jam Pelajaran ke : JAWABAN ADA Tidak SK (3) (4) I. NO URAIAN (1) (2) 7. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Guru Mapel. Bimbingan terhadap Siswa yang mengalami kesulitan 7. 9. ………………………………….10 .. Perumusan Indikator b. Pengembangan Silabus 2. 11. …………………………………. Menutup dengan baik Jumlah Item = 25 Kesimpulan Saran : : : : : (5) …………………………………. 3. Tanah Grogot.3. Apersepsi / motivasi 3. Program Tahunan 3. PENERAPAN 1. Partisipasi Siswa 6. Perumusan Materi Pokok c. PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 10. …………………………………. 19641215 198903 2 014 INSTRUMEN SUPERVISI /Desnieta/2011 . Resume 2.00 B ( Baik ) = 3. …………………………………. Pengawas.10 . Penjabaran Materi d. Penguasaan Materi 2. ………………………………….00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. ……………………………………………….00 SB ( Sangat Baik ) = 4.4. Program Semester 4.5. Alat/bahan pelajaran e. 2. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) a. ……………………………. Penilaian 5. 4. …………………………………. 12. Langkah-langkah PBM f. NIP. 5. Desnieta NIP. Penyusunan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) II.

Kepala Sekolah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN 1.: Dra.00 a. DP3 d.00 2.5. Catatan Peserta Penataran Jumlah Item = 21 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.2. b. ……………………………………………….00 c.10 .10 . PAK Guru 3. Sebagai Supervisor 3. 6. 5. Rencana Kenaikan Berkala h. 3. 4. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Sebagai Manager 2. semua Rata-2 = a. Guru C ( Cukup ) = 2. Pengalaman/Masa Kerja c. Desnieta NIP. Tugas Mengajar/BP K ( Kurang ) = 1. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….00 . 7. Kesesuaian Pendidikan dan Spesialisasi b. Tenaga Administrasi SB ( Sangat Baik ) = 4. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan b. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. NIP.00 a. Administrasi Tata Usaha Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a.3... Struktur Organisasi dan Uraian Tugas 4. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………... …………………………… Pengawas.. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….1. Rencana Kenaikan Pangkat f. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah..10 . Efisiensi dan Effektifitas Penugasan b.. File Guru/Pegawai g. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Tanah Grogot.. Kesesuaian Spesialisasi dan Tugas d. Presensi c. Presensi Guru B ( Baik ) = 3.10 . 19641215 198903 2 014 Instr. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Pelaksanaan Tugas 1. 2. Program Kerja Setiap Personil e.4. Supervisi/Desnieta/2011 . Buku Induk Pegawai b.00 a. DUK c. Buku Cuti Pegawai i.

………………………( ………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2011 .) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. …………………………… Instr..

.: Mengetahui Korwas ………………………………………. Jadwal f. Buku Bahan K ( Kurang ) =2 e. Penilaian l. 2. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Dra. Penatar i. STATUS SEKOLAH : Negeri / Swasta 4. Panitia dan Uraian Tugas b. SB ( Sangat Baik ) =5 Partisipasi 2. Pembagian Tugas Mengajar b. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Program Kerja c. …………………………………… NIP.. Administrasi j. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Administrasi Jumlah Jumlah Item = Kesimpulan Jml. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….. Jadwal Pelajaran c. 6. (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) Pelaksanaan MOS Kelas I SK ( Sangat Kurang ) =1 a. 5. Tanah Grogot. Pengelompokan Peserta h. PBM Kelas II / III / IV Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. Buku Pedoman d. semua Rata-2 = : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.INSTRUMEN SUPERVISI HARI PERTAMA MASUK SEKOLAH 1. NIP. Teknik Pelaksanaan B ( Baik ) =4 k. NO URAIAN (1) 1.xls . …………………………… Pengawas. Effektifitas Pelaksanaan d. Desnieta NIP. 19641215 198903 2 014 Page 62 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Ruangan C ( Cukup ) =3 g..

19641215 198903 2 014 Page 63 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls . …………………………… NIP.………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Semata-2 Untuk Siswa 2.INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI 1.. Bimbingan Guru/ Pembina 2. 6. Semua Siswa Terlibat 2. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Siswa / Pengurus Kelas & OSIS 3.. Pengawas. semua Rata-2 = : a. Keolah ragaan 2.………………………………) : b. Lain-2 …………………………………………………………………………………………………………… Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.. Di dalam & Di luar Kelas C. Tidak ada laporan Jumlah Item = 26 Kesimpulan Jumlah Jml. Manfaat Untk Siswa dan Sekolah F. Penilaian Oleh Siswa /Pengurus OSIS 3. Pelaporan 1. …………………………………… NIP.Pencapaian …………………………………….: Dra. Bimbingan Guru & Siswa (Pengurus OSIS) SB ( Sangat Baik ) =5 D. Sebagian Siswa dan Sebagian Guru G. Ada laporan Dari Pengurus 2.……(……………………. Dana dari Swadaya Sisa 3. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) Sifat Kegiatan SK ( Sangat Kurang ) =1 1. 2. ………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….. Diluar Kelas B ( Baik ) =4 3. Campuran H. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Spesifikasi pengelolaan 1. Tanah Grogot. : …………………………………………………………………………………………………. Manfaat Kegiatan 1. Di dalam kelas 2. Seni Budya 3. KIR K ( Kurang ) =2 4.. 7. Keterlibatan Unsur 1. STATUS SEKOLAH : N / S 4. Ada Penilaian Oleh Guru/Pembimbing Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 2.. Sumber Pendanaan 1. Keagamaan C ( Cukup ) =3 B. JENIS KEGIATAN INTI NO URAIAN (1) (2) A. Hanya Siswa Saja 4. Penilaian Kegiatan 1. Tidak ada Penilaian E. Dana dari Sekolah / OSIS 2. Ketrampilan 6. 5.. Rekreasi 5. Desnieta NIP. Lokasi Kegiatan 1.. 19641215 198903 2 014 Instrumen Supervisi/Desnieta/2011 . Semua Guru Terlibat 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful