INSTRUMEN SUPERVISI

ADMINISTRASI DAN KEGIATAN
AWAL TAHUN PELAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NO

NAMA SEKOLAH
: …………………………………………………………………………………………………..
STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
STATUS AKREDITASI
: …………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..
KECAMATAN
: …………………………………………………………………………………………………..
KABUPATEN
: …………………………………………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL
: …………………………………………………………………………………………………..
URAIAN

(1)
(2)
I. Rapat Kerja Awal Tahun Pelajaran
a. Panitia
b. Waktu pelaksanaan
c. Anggaran
d. Daftar hadir peserta
e. Notulen rapat
f. Hasil rapat
II. Administrasi Awal Tahun Pelajaran
1. Data Statistik
a. Siswa
b. Ketenagaan
2. Jadwal Kegiatan Tahunan
3. Kegiatan Pembelajaran
a. Jadwal Pelajaran
b. Pembagian Tugas Guru
c. Daftar Koordinator Mata Pelajaran
4. Daftar Pembagian Kelas
a. Daftar nama siswa setiap kelas
b. Daftar Nama Wali Kelas
c. Buku Jurnal Kelas
d. Buku presensi siswa tiap kelas
5. Upacara Bendera
a. Jadwal Upacara Bendera
b. Jadwal Pembina Upacara
c. Jadwal Petugas Upacara
6. Jadwal Piket Sekolah
III. Kegiatan Awal Tahun Pelajaran
1. Masa Orientasi Siswa Baru
a. Panitia
b. Uraian Tugas
c. Program
d. Kegiatan pengenalan institusi
e. Kegiatan perploncoan
d. Laporan kegiatan MOS
2. Kegiatan Kelas VIII / IX / XI, / XII
a. Kegiatan pembelajaran
b. Efektifitas

Jumlah Item =
Kesimpulan

Saran

28
:
:
:
:
:

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3) (4) (5)

PENCAPAIAN
K
C
B
(6) (7) (8)

SB
(9)

KETERANGAN
(10)
SK
( Sangat Kurang )
= 0,00 - 1,00
K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00
B
( Baik )
= 3,10 - 4,00
SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Jumlah
Jml. semua

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot,
Pengawas,

…………………………………
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH
:
STATUS AKREDITASI :
ALAMAT SEKOLAH :
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
HARI/TANGGAL
:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

NO

URAIAN

(1)

(2)

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3)

(4)

I. LAPORAN AKHIR TAHUN PELAJARAN YANG LALU:
1. Keterlaksanaan program sekolah tahun lalu
2. Kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan
program
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi kendala
4. Tindak lanjut dan hubungannya dengan
program kerja tahun ini
II. PROGRAM KERJA
1. Dibuat program jangka pendek, menengah & panjang
2. Program Kerja mencakup:
a. Visi dan Misi
b. Tujuan sekolah, target dan pentahapannya
c. Analisis materi program ( keadaan saat ini,
apa yang diinginkan mendatang dan cara
yang dilakukan )
d. Komponen program:
1) Peningkatan mutu akademik dan non akademik
2) Pemberdayan sumber daya manusia
3) Pendayagunaan sarana pendidikan
4) Pembinaan hubungan kekeluargaan /
hubungan dengan masyarakat
5) Penggalian sumber dana
e. Jadwal pelaksanaan program
d. Rencana anggaran biaya
3. Progam Kerja Kepala Sekolah, mencantumkan
a. Peran kepala sekolah sebagai EMASLIMo
( Educator, Manager, Adsministrator,
Supervisor, Leader, Inovator dan Motivator)
b. Jadwal pelaksanaan program termasuk
jadwal mengajar dan jadwal supervisi, KBM,
BK, kegiatan ektrakurikuler, ketatausahaan,
perpustakaan, laboratorium IPA / Bahasa,
ketrampilan dsb.
III. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Buku nolulen rapat memuat ;
a. Daftar hadir, hari tanggal, acara. proses,
dan kesimpulan hasil rapat
b. Tanda tangan notulis dan kepala sekolah
disertai stempel sekolah
2. Catatan / agenda kegiatan kepala sekolah
3. Buku tamu umum
4. Buku tamu supervisi
5. Buku tamu khusus /tamu dinas
IV. PELAKSANAAN PROGRAM
Catatan kepala sekolah mengenai:
1. Program yang telah dilaksanakan, kendala
yang dihadapi, dan upaya mengatasinya
2. Hasil supervisi KBM, Kegiatan ektra kurikuler,
ketatausahaan, perpustakaan, laboratorium
IPA/bahasa dan ketrampilan
3. Pembinaan berupa bimbingan, saran dan
pemberian contoh untuk peningkatan
kinerja guru dan pegawai
4. Kasus-kasus guru dan pegawai, penyelesaian
kasus dan tindaklanjutnya
5. Penghargaan (reward) kepada guru/pegawai/
siswa yang berprestasi dan hukuman
( punishment ) unluk guru/pegawai/siswa
yang melakukan pelanggaran
Jumlah

Jumlah Item =

Kesimpulan

Saran

28
:
:
:
:
:

Jml. semua

(5)

PENCAPAIAN
K
C
B

SB

(6)

(9)

(7)

(8)

KETERANGAN
(10)

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00
K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00
C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00
B
( Baik )
= 3,10 - 4,00
SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00
Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………..)
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot, ……………………………
Pengawas,

………………………………………………..
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

PS-02; Halaman-2

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI SEKOLAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NAMA SEKOLAH
:
STATUS SEKOLAH :
STATUS AKREDITASI:
ALAMAT SEKOLAH :
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
HARI/TANGGAL
:

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

NO

URAIAN

(1)

(2)

JAWABAN
Ada Tidak SK
(3)

(4)

1. Program Kerja Sekolah

3. Jadwal Kegiatan Tahunan
4. Administrasi / Surat menyurat:

(6)

(9)

(7)

(8)

KETERANGAN
(10)

K
( Kurang )
= 1,10 - 2,00

a. Agenda
b. Buku Ekspedisi

C
( Cukup )
= 2,10 - 3,00

c. Pengarsipan (filing)
d. Buku tamu umum

B
( Baik )
= 3,10 - 4,00

e. Buku tamu pembinaan
f. Nolula Rapat
5. Struktur Organisasi

SB
( Sangat Baik )
= 4,10 - 5,00

6. Uraian Pembagian Tugas ( Job Discription )
a. Kesiswaan
b. Ketenagaan

Rata-rata =
Σ skor total :
Σ Item

8. Rapat kerja awal tahun pelajaran
9. Laporan :

SB

SK
( Sangat Kurang
)
= 0,00 - 1,00

2. Kalender Pendidikan

7. Papan Statistik :

(5)

PENCAPAIAN
K
C
B

a. bulanan
b. semesteran
c. tahunan

10. N D S
11. N S S
12. Ijin Operasional

Jumlah Item =
Kesimpulan

Saran

20
:
:
:
:
:

Jumlah
Jml. semua

Rata-2 =

a. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….
b. Lain-lain
= …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah,

Tanah Grogot, ……………………………
Pengawas,

………………………………………………..
NIP.:

Dra. Desnieta
NIP. 19641215 198903 2 014

FORM SUPERVISI / Desnieta/2010

…………………………… FORM SUPERVISI / Desnieta/2010 .………………………( ………………………………………………………..) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

. Uraian Tugas d. Tingkat Kecamatan: …………………………. d. 4. musik dsb. ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS) 1.10 . …………………………………………………………………………………………………. Papan Absen kelas j. 7. 19641215 198903 2 014 Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Administrasi OSIS a. …………………………… Pengawas. IX/XII II. Daftar Hadir Siswa e. Ruang OSIS 2.00 . d. NIP. Papan Absen Kelas h. Kumpulan Proposal Kegiatan f. ……………………………………………….: Dra. Prestasi tertinggi yang pernah dicapai: a. Pencapaian = ……………………………………( …………………………………………………… b. Tanah Grogot. Daftar 8355: Klas VII/X.xls 5 ..5.1. Buku Klaper c. Kelompok Ilmiah Remaja ( KIR ) 2. OSIS DAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN. tari.. Program Kerja e.. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER 1. Catatan pelaksanaan/dokumentasi kegiatan g. ………………………………………………………………………………………………….00 C ( Cukup ) = 2. Tingkat Propinsi : ………………………….00 B ( Baik ) = 3. Jurnal / Catatan Pelaksanaan Kegiatan 4. VIII/XI.. Jadwal Kegiatan 3. semua SK ( Sangat Kurang ) = 0. NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL : : : : : : : ………………………………………………………………………………………………….. Pengurus c. Paskibra.00 K ( Kurang ) = 1.2.10 . …………………………………………………………………………………………………. Dokumen Penyerahan STTB tahun lalu i. Lain-lain = …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Jenis dan Variasi Kegiatan: a. Tingkat Nasional : ………………………….00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a. Struktur Organisasi b. 6.. …………………………………………………………………………………………………. Jumlah Item = Kesimpulan Saran 28 : : : : : Jml. …………………………………………………………………………………………………. Pramuka dan PMR b. Olah Raga Prestasi c..10 . b.10 .4. Seni dan Budaya: mading. Jumlah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) I. 3. Buku Induk b. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) KESISWAAN a. …………………………………………………………………………………………………. Buku Mutasi d. Tata Tertib Siswa f..00 SB ( Sangat Baik ) = 4.. c. Tingkat Kabupaten: …………………………. 5.. Buku Kelas/Legger g. Desnieta NIP.3. 2.. Laporan III.

xls 6 .. …………………………… Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.………………………( ……………………………………………………….) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

Data Siswa b. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….00 . Pelengkap/ Bacaan Siswa c. Pengayaan.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KURIKULUM 1. Siswa Lulusan 9. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Buku Kurikulum : a.23) d. Dra. Kumpulan Soal a. …………………………… Pengawas. Observasi kelas oleh Kepala sekolah/Guru Senior a. Ulangan Harian c. Tindak Lanjut Hasil Supervisi Kelas 10.. Standar Kompetensi Lulusan (Permendiknas No.10 . NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) 1. 6. Ujian Nasional 6.00 B ( Baik ) = 3. Daftar buku : a. Legger/Daftar Kumpulan Nilai (DKN) 5. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = Jml.00 C ( Cukup ) = 2. Siswa Baru b. Ulangan Harian & Remidi b.2. Petunjuk Bimbingan Konsellng f. ……………………………………………….xls 7 . 5. Grafik rata-rata Nilai Ujian / Tes/Ulangan a. Ulangan Mid / Ul. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Buku Nilai a. 2. Program Remidi. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Grafik Pencapaian Ketuntasan Belajar 8. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Penyusunan Program a.. Dok.10 . Program Semester c. Program Tahunan b.4. b. Analisis Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) f. Pencapaian Nilai Mapel / Smt b. Tugas Siswa/Portofolio 4. 3. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Matrikulasi h. Referensi perpustakaan Jumlah Jumlah Item = 33 Kesimpulan Saran : : : : : KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Grafik Daya Serap 7. KTSP (Pengembangan Silabus) d.00 K ( Kurang ) = 1. Desnieta Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.1. Kerangka Dasar b. Ulangan Mid Smt / Umum d.10 .5. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….... Realisasi Supervisi Kelas … % b. Kurikulum Mulok 2. Umum c.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Tanah Grogot.. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) e. semua a. Matriks Rencana Penilaian Per Semester/Th g.3.. Lamp. Program Pengembangan Diri (Termasuk Ekstra-K) 3. Standar Kompetensi & Kompetensi Dasar c.10 . Wajib/Bahan Ajar Siswa b.. Dokumen KTSP e. 4. 7.

NIP.:

NIP. 19641215 198903 2 014

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
8

………………………( ………………………………………………………..)
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Tanah Grogot, ……………………………

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
9

Page
file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.xls
10

2. Surat pertanggung jawaban (SPJ) 5. 7. …………………………… Pengawas. Desnieta NIP.00 c. SK / Penunjukan Bendahara Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Item = 13 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.. 3. 6... KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….: Dra. semua Rata-2 = a.10 ... Dana Lain-lain 3. Supervisi/Desnieta/2010 . 19641215 198903 2 014 Instr... Buku Kas a. Rutin b.3.10 . STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. Tanah Grogot.00 4. Sumbagna Awal Tahun d.00 f. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.00 7.1. NIP. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Buku Bank 8. Iuran Sukarela C ( Cukup ) = 2. Pemeriksaan Kas B ( Baik ) = 3. 5.00 2. Brand Kas SB ( Sangat Baik ) = 4. Iuran Bulanan e.. Iuran Orang Tua Siswa K ( Kurang ) = 1.5. Buku Kas ditutup tiap bulan 6. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. DASK / RASK (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 .10 .10 .INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN 1.4.. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….2. 4. b.

) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.………………………( ……………………………………………………….. Supervisi/Desnieta/2010 . …………………………… Instr.

00 1. Petugas Gudang/Penerima Barang 15. ………………………………………………………………………………………………….5. 19641215 198903 2 014 Instr.2.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERLENGKAPAN / SARANA PRASARANA 1..00 . 4.. Buku Golongan Inventaris 5. Pemanfaatan Inventaris Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 13. NIP.10 .00 8. 5.4. ………………………………………………………………………………………………….00 6. NAMA SEKOLAH : STATUS SEKOLAH : STATUS AKREDITASI: ALAMAT SEKOLAH : KECAMATAN : KABUPATEN : HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….10 .: Dra. Buku Penerimaan/Pengeluaran Barang 9. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.. 2. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Tersedianya Gudang 3. …………………………………………………………………………………………………. Kartu (stok) Barang 12.. …………………………………………………………………………………………………. Buku Induk Barang Inventaris K ( Kurang ) = 1.. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b. Kode Barang Inventaris 7.10 .. Kondisi dan Penataan Gedung 14. 3. Supervisi/Desnieta/2010 .. Buku Pembelian B ( Baik ) = 3. semua Rata-2 = a. Laporan Inventaris Triwulan 18. Penghapusan SB ( Sangat Baik ) = 4. Tanah Grogot. Daftar Inventaris Ruangan C ( Cukup ) = 2. Panitia Pengadaan Barang 17. Desnieta NIP.3. Dokumen Pemilikan Tanah/Bangunan 2.. 7. …………………………… Pengawas. Uraian Tugas Petugas/Penerima Barang 16.00 4.1. Kartu Pemeliharaan 10. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….10 . Laporan Inventaris Triwulan Jumlah Item = Kesimpulan Saran 18 : : : : : Jumlah Jml.00 11. 6. ……………………………………………….

……………………( ………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 .. …………………………… Instr.) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) 1. Kesesuaian tugas dengan SK e.. Bio data b.. Daftar presensi b. Program kerja Kepla Sekolah c.1. Kepala Sekolah KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Kelebihan guru per mapel Rata-rata = Σ skor total : Σ Item f. Persensi guru d. 4. Catatan Kenaikan Pangkat / Gaji Berkala B ( Baik ) = 3. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.10 .) b.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN 1.3. 5.00 a. Dra. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Pembagian tugas c. Bio Data b. DP 3 Guru dan Pegawai C ( Cukup ) = 2. Desnieta Instr.5. Kekurangan guru per mapel 3. …………………………… Pengawas..00 g. Rincian tugas d. 3.10 . TATA USAHA a.. Buku agenda guru SB ( Sangat Baik ) = 4. FILE a.. GURU a..00 c.. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. DUK h.00 . ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Buku cuti / Kartu cuti 4.. Kepala Sekolah b. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Guru c. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 d.4. Jadwal Supervisi Kunjungan Klas e. Pegawai Jumlah Item = 22 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml.10 . 6. Catatan hasil pekerjaan e.00 2. Pelaksanaan Superviai Kunjungan Kelas f. 7.2. semua a. Supervisi/Desnieta/2010 . KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Buku Agenda Kepala Sekolah K ( Kurang ) = 1.10 .. Tanah Grogot. ……………………………………………….

Supervisi/Desnieta/2010 NIP. 19641215 198903 2 014 .: Instr.NIP.

) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.………………………( ………………………………………………………. …………………………… Instr.. Supervisi/Desnieta/2010 .

Supervisi/Desnieta/2010 .Instr.

…………………………… Pengawas. Uraian Tugas c. Tanah Grogot. Uraian Tugas c.. Susunan Pengurus b.10 . Laporan Kegiatan C ( Cukup ) = 2.4. Pelaksanaan K ( Kurang ) = 1. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Usaha Kepala Sekolah dalam mensosialisasi- SB ( Sangat Baik ) = 4.10 .10 . Dra. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) KOMITE SEKOLAH a.3.00 2.5.1.. YAYASAN Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….2..00 . Susunan Pengurus SK ( Sangat Kurang ) = 0. 4. Supervisi/Daly/2008 ..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KOMITE SEKOLAH DAN HUMAS 1. Program Kerja d. ………………………………………………. 6.00 e. 5. NO URAIAN (1) (2) 1. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Hubungan dengan instansi terkait ( Kamtib ) c. Hubungan dengan Dunia Usaha d. Pelaksanaan Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml. MASYARAKAT a. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. 7. semua a. 3. Administrasi Keuangan f.00 kan Komite Sekolah 3..10 . Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. Hubungan dengan lingkungan sekolah ( tokoh masyarakat ) B ( Baik ) = 3.00 b. Program Kerja d.. b. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 b.. 2.. Desnieta Instr.

NIP. 19641215 198903 2 014 . Supervisi/Daly/2008 NIP.: Instr.

.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.………………………( ………………………………………………………. Supervisi/Daly/2008 . …………………………… Instr.

Supervisi/Daly/2008 .Instr.

STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. UKS/PMR b. Penjaga keamanan / Satpam 2. b. Keamanan Ruangan & Lingkungan terjamin c..00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. Hubungan antar Personil Sekolah 6. Ketertiban Kantor/Ruang Guru/Kelas 4. Kantin c. Pelaksanaan SKJ dll.. Usaha untuk Terwujudnya Kerindangan b. Supervisi/Daly/2008 . Halaman 5. Gedung b. Keindahan a.2.00 B ( Baik ) = 3. Jumlah Item = Kesimpulan Saran 25 : : : : : (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Sarana Kebersihan ( MCK ) d.: Dra.. Kesehatan a. Kondisi Kebersihan 3. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………. Situasi Kondisi Kerindangan 7. 7. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Tanah. Grogot.. Kondisi Pagar dan Pintu Gerbang b. Kerindangan a.1..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI 7 K 1. Kehadiran Guru/Karyawan/Siswa c.4. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….00 .10 . 3. Ada Usaha untuk Mendukung Kekeluargaan b. Keadaan Kesehatan Personil d. Desnieta NIP. Sumber Air Bersih e. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 2. 4.10 . Tata tertib b. Partisipasi Warga c. Ketertiban Penempatan Kendaraan f.00 SB ( Sangat Baik ) = 4.10 ... Kebersihan a. Ketertiban Berpakaian e. 19641215 198903 2 014 Instr.00 C ( Cukup ) = 2. 6. Posko Jaga d. NIP.10 .00 K ( Kurang ) = 1. Petugas b.. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Jam-jam Kosong d. Keamanan a.5. Ketertiban a.3. Kekeluargaan a. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. …………………………… Pengawas. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. semua Rata-2 = a. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 5.

Supervisi/Daly/2008 .. …………………………… Instr. Grogot.………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah.

KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Daftar Penerimaan Buku Paket 2.10 . BUKU PAKET 1. ………………………………………………. 2. Nomor Buku e. Tanah Grogot. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Almari b.3. Perbandingan Buku Paket dengan banyak siswa 5. Kartu Buku h. Laporan Jumlah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) I. b. Buku Peminjaman f.2. 3. Pengelola Perpustakaan 4. Pelayanan d. Administrasi a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Organisasi & Managemen : a.10 . NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) PERPUSTAKAAN 1. Tata Tertib 8.1. semua SK ( Sangat Kurang ) = 0.: Dra. Ruang Perpustakaan 3. Struktur Qrganisasi dan Uraian Tugas b. Rak c... HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN DAN BUKU PAKET 1.00 B ( Baik ) = 3. Tempat Penyimpanan a. Jumlah Buku Paket per mata pelajaran 4. Dokumen 7.10 . 4.5. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Katalog d.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a.4. Pendataan Ruang/Buku 2.. 5. Laporan II.. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….. Daftar Buku Paket menurut mata Pelajaran 3. NIP. 6. Buku c. Program Kerja c.. 7.. Desnieta NIP. Meja kursi baca 6. Kartu Peminjam g. Grafik Pengunjung j.10 . Ruang b.. Daftar Pengunjung i. Buku Paket dibagikan kepada Siswa 7. Supervisi/Desnieta/2010 .00 C ( Cukup ) = 2. Pemanfaatan Buku Paket 6. Grafik Peminjam 5. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 K ( Kurang ) = 1. Buku Induk b.00 .. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. 19641215 198903 2 014 Instr. Jumlah Item = 31 Kesimpulan Saran : : : : : Jml. …………………………… Pengawas. Pemeliharaan a. Klasifikasi Buku c.

…………………………… Instr.) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. Supervisi/Desnieta/2010 .………………………( ………………………………………………………..

kran air 8. Perawatan dan Pemeliharaan Ruang 13. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Daftar Nilai Praktek Jumlah Item = Kesimpulan Saran 21 : : : : : Jumlah Jml. 3. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b.00 10. Jadwal Penggunaan 4. Almari bahan SB ( Sangat Baik ) = 4. 6.. Petunjuk Keselamatan Kerja Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 15. semua Rata-2 = a.. Daftar Bahan C ( Cukup ) = 2. 7. Alat PPPK 18. Alat Kebersihan 17. Tanah Grogot. Supervisi/Desnieta/2010 .00 2. Almari alat 11. ) 9. Alat Pemadam 16.10 .. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….10 .10 .00 7.2. Ruang Laboratorium (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.00 5. …………………………… Pengawas. Kesesuaian Jumlah Peralatan Praktek B ( Baik ) = 3.: Dra. Desnieta NIP. Laporan hasil praktek 21. 2. 4. dsb.. 5. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Nomor Kode Peralatan Peralatan Berfungsi ( alat praktek.00 12. Perawatan dan Pemeliharaan Alat 14.1. 19641215 198903 2 014 Instr. ………………………………………………... STATUS AKREDITASI: ………………………………………………………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI LABORATORIUM 1. Daftar Inventaris Peralatan 6. Jurnal / Catatan kegiatan praktek 19. Tata tertib K ( Kurang ) = 1.10 . STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Hasil praktek siswa 20.00 .5. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….. Petugas Pengelola 3.4.3. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. NIP.. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1.

……………………( ………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 .) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.. …………………………… Instr.

.10 . Jadwal Pengumuman Hasil Seleksi B ( Baik ) = 3. 4. 7..10 . 2. Pengawas. Jadwal Test ( Jika diselenggarakan ) d. Biaya Pendaftaran IV. Buku Catatan Pendaftar SB ( Sangat Baik ) = 4.. Panitia KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) K ( Kurang ) = 1.. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. RAB 3. Kesimpulan Saran : : : : : a. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….xls Page 29 . NO URAIAN (1) I. Proses perangkingan V. b. Seleksi Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 1.. ……………………………………………….2.00 III.00 b. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….5. Program 1. Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ……………………………………………………………………………….. Ketentuan Jumlah Kelas C ( Cukup ) = 2.: Dra.. Administrasi Pendaftaran 1. Analisis Nilai Hasil Test / Nilai Ujian Masuk 3. Ketentuan Jumlah Siswa per kelas c. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….10 . Pengumuman Penerimaan Peserta Didik: a.10 . Formulir Pendaftaran 2. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. semua : ……………………………………………………………………………….. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PSB 1. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Pelaksanaan test ( jika diselenggarakan ) 2. Pengumuman Pendaftaran Ulang VI. Kesesuaian pendanaan Jumlah Item = 17 Biaya pendaftaran per siswa Jumlah Rata-2 = Jml. Tanah Grogot.00 2. NIP.00 2. Organisasi (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) 1.00 3.1.3. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Panduan Penerimaan Peserta Didik II. 5.00 . 3. Desnieta NIP... 6. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3. 19641215 198903 2 014 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.

orang C ( Cukup ) = 2.. Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. = ……………… orang 2. Terendah = ………………….3..4. Tertinggi = …………………. 6. Jumlah siswa yang diterima menurut jenis kelamin: a. ………………………………………………. Negeri / Swasta …………………………………………………………………………………………………. Daftar nama siswa yang diterima 11.00 7. orang b. Jumlah pendaftar = …………………. Jumlah siswa yang dicadangkan diterima: a.. diterima = …………………. orang 3.. Yang diterima = …………………. Kesimpulan Saran : : : : : a. Rumus untuk menentukan Nilai Akhir adalah: ………………………………………………………………………………. P = ……………. = ……………… kelas JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) b.10 . tidak lapor diri = …………………. semua : ………………………………………………………………………………. NIP. NO URAIAN (1) (2) 1.00 5. 5. Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 9.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI HASIL PSB 1.. lapor diri = ………………….10 . b. Banyaknya = ………………….. 19641215 198903 2 014 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.: Dra.5. Jumlah Nilai siswa yang mendaftar: a. Pengawas. a. Daftar rangking siswa yang mendaftar 10.. orang Jumlah Item = 19 Biaya pendaftaran per siswa Jumlah Rata-2 = Jml. Jumlah siswa yang a. ………………………………………………………………………………………………….2. Terendah = ………………….. 2. 4. Tertinggi = …………………..00 8.. SB ( Sangat Baik ) = 4. orang b. …………………………………………………………………………………………………. NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL : : : : : : : ………………………………………………………………………………………………….. Jumlah siswa yang: a.xls 2010 . b. Daftar Nama Siswa yang mendaftar b. orang B ( Baik ) = 3. orang b. orang SK ( Sangat Kurang ) = 0. tidak diterima = …………………. orang K ( Kurang ) = 1. Rasio Kelas = …………………..10 . Tanah Grogot.. L = ……………. orang b.00 4. b.00 6. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….10 . …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….00 . Desnieta NIP. 3. 7. Jumlah Nilai siswa yang diterima: a.1. Daya tampung a.

Buku tamu sanggar SB ( Sangat Baik ) = 4. DALY INDRA MULYA NIP. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . Arsip surat keluar / masuk 13. Buku agenda surat 12.) b. 6. semua Rata-2 = a.10 . Laporan kegiatan Sanggar 16.00 6. 7. 3. Tnh.: Ir. Catatan berapa kali putaran telah diikuti oleh guru yang bersangkutan 5. Daftar presensi peserta 10.. Buku Kas 15.2. Bagan struktur organisasi sanggar C ( Cukup ) = 2.10 .00 B ( Baik ) = 3. 132 056 270 Instr. ………………………………………………. Uraian tugas Panitia Penyelenggara 7. Buku tanda terima piagam / surat keterangan peserta sanggar Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 9. 2. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. NAMA SEKOLAH / TEMPAT SANGGAR JENIS SANGGAR STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH / SANGGAR KECAMATAN KABUPATEN HARI/TANGGAL NO URAIAN (1) (2) : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. NIP.4.3. Buku Induk Peserta 2.1. Program dan jadwal kegiatan sanggar Jumlah Item = 16 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.5. 4.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI SANGGAR PKG / MGMP 1.00 K ( Kurang ) = 1. 5. …………………………… Pengawas. Grogot.10 .00 3. Buku ekspedisi 14.00 . Jadwal kunjungan guru inti ke sekolah 11. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.10 . Buku daftar nama sekolah di wilayah jangkauan sanggar (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Buku Daftar Nama guru mata pelajaran di Wilayah jangkauan sanggar 4.00 8..

………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tnh. …………………………… Instr. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . Grogot..

. Meningkatkan kerja Jumlah Jumlah Item = Kesimpulan Saran 27 : : : : : Jml. Meningkatkan sikap Profesi c.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENATARAN GURU 1. Menetapkan tujuan umum d. Saling memberi kepercayaan d. 3. 19641215 198903 2 014 Instr. Hasil evaluasi : 1) Baik Rata-rata 2) Sedang 3) Kurang b. Memilih peserta b. Menetapkan matode c. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….10 .00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Rata-2 = a.. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Bentuk tes: 1) Pilihan berganda 2) Essay c.00 C ( Cukup ) = 2. Mengikuti kekhasan dan kelemahan pribadi 5..00 K ( Kurang ) = 1. Kesempatan berpartisipasi aktif b. Menetapkan jadual. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. …………………………… Pengawas.. 7. Jenis tes: 1) Pre tes 2) Pos tes b. Penilaian a. Memilih Penatar d. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Menetapkan suasana waktu penataran a.3.) b. NIP. Menentukan pola latihan b.2. 5.5.4. Desnieta NIP. 6.00 SB ( Sangat Baik ) = 4.10 . Meningkatkan pengetahuan e. Menetapkan kerangka perencanaan-perencanaan bersama a. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Supervisi/Desnieta/2010 .. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 .: Dra. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Memilih metode: 1) Diskusi 2) Curah pendapat 3) Bermain peran 4) Simulasi 5) Studi kasus 6) Problem solving 7) Widya wisata 8) Ceramah 4. Kuesiener tentang: 1) Aspek persiapan 2) Aspek pelaksanaan 6. Mengidentifikasi masalah c. Meningkatkan ketrampilan d. 4. Mengadakan penataran di sekolah 2. Suasana terbuka f. ……………………………………………….1. Tanah Grogot. tata tertib dan biaya 3.00 . Memecahkan masalah bersama e.. Menetapkan tujuan khusus e. Merancang kegiatan penataran a.. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 ... NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.00 B ( Baik ) = 3. Saling menghormati c. Tindak lanjut a. semua (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 2.

NAMA SEKOLAH : …………………………………… STATUS SEKOLAH : …………………………………… STATUS AKREDITASI : …………………………………… ALAMAT SEKOLAH: …………………………………… KECAMATAN : …………………………………… KABUPATEN : …………………………………… 7. Profesi mengajar ………………………… % …………………………………………… 3. 4. Hadir dalam kelas sesuai jadwal pelajaran 2. ………………………………. ………………………………………………. Ikut menciptakan hubungan yang baik sebagai pegawai tata usaha termasuk pesuruh HASIL ANALISIS DAN KESIMPULAN NO URAIAN PROSENTASE KATAGORI (1) (2) (3) (4) 1. Ikut serta dalam penataran.. Hubungan Kerjasama a. Datang ke sekolah tepat pada waktunya b.: ………………………………………………. NIP. TELEPON 9. Rata-rata keseluruhan ………………………… % …………………………………………… Kesimpulan Saran : : : : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Menyiapkan pencatatan analisa hasil belajar d. Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 . HARI/TANGGAL : : : : : : ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… DATA SIKAP PROFESIONAL GURU NO URAIAN (1) (2) A B C D E (3) 1. NIP. KODE POS 8. Presensi guru rata-rata ………………………… % …………………………………………… 2. Hubungan kerjasama ………………………… % …………………………………………… 4. Pengawas. Ikut memecahkan kesulitan yang dihadapi siswa 3. dsb f. Prosentase Guru a. lokakarya. Ikut membantu Kepala Sekolah di dalam memecahkan masalah bersama b. Ikut serta dalam upacara sekolah c.: Instr.INSTRUMEN SUPERVISI / OBSERVASI SIKAP PROFESIONAL GURU 1. 5. 6. Tanah Grogot. Menyiapkan persiapan mengajar c./RUANG 12. GOL. Ikut membantu rekannya dalam memecahkan kesulitan rnengajar c. Ikut serta dalam kegiatan ko kurikuler e. NAMA GURU 10. Menyiapkan jadual alokasi waktu mengajar b. 2. IJAZAH 11. Profesi Mengajar a. 3.. Ikut serta dalam rapat-rapat sekolah d.

Supervisi/Daly Indra Mulya/2008 .…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr.

2. 5..) b. 3. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Desnieta NIP. 19641215 198903 2 014 Instr. Tanah Grogot.10 .. semua Rata-2 = a. Pengawas. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….: Dra.1. Lapangan Olah Raga PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. 2.10 . Kebersihan dan keindahan lapangan 10.5. WC Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.00 2.00 4.4. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Supervisi/Desnieta/2010 . 6.. Daftar Penghargaan Prestasi Olah Raga 12. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Jadwal Penggunaan Lapangan K ( Kurang ) = 1. 4.00 8. ……………………………….. Laporan Hasil Praktek Olah Raga 11. ………………………………………………..00 9. Kantin Sekolah 14. Gudang Olah Raga C ( Cukup ) = 2. NO JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) 1. Tata Tertib Penggunaan Lapangan 5.00 .INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN 1.10 . KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Guru Penjaskes 3.10 . NIP. Daftar penggunaan alat Oalah Raga SB ( Sangat Baik ) = 4. Ruang Kesehatan / UKS / Poliklinik Sekolah Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 13.. Daftar Alat Olah Raga B ( Baik ) = 3. Ruang Ganti 7.00 6. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….3.. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. 7. Kamar mandi 15..

……………………( ……………………………………………………….) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr.. Supervisi/Desnieta/2010 .

JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) 1. Guru Ketrampilan 3. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….. Daftar penggunaan Alat Ketrampilan B ( Baik ) = 3.00 6.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETRAMPILAN DAN MUATAN LOKAL ( KHUSUS UNTUK SMP ) 1.) b. ………………………………………………. 5. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. ……………………………….. Ruang Khusus Ketrampilan PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pemeliharaan Ruang Praktek SB ( Sangat Baik ) = 4.. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. semua a. Tata Tertib Penggunaan Ruang 5. 6. Desnieta Instr. 4.2.00 .00 4. Tempat Penyimpanan Alat Ketrampilan C ( Cukup ) = 2. Daftar Alat Praktek Ketrampilan 7. Tanah Grogot. 3. Dra. 7. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.1. Hasil kerja Siswa 12. 2.00 2.10 . Pemeliharaan Alat Ketrampilan 10.10 .00 8. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….4. Daftar Nilai Praktek Jumlah Item = 13 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Rata-2 = Jml..3. Supervisi/Desnieta/2010 . Pengawas.5.10 . Jurnal Harian / Catatan Kegiatan Praktek Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 11.10 . NO NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Laporan Hasil Praktek 13.. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. Jadwal Penggunaan Ruang K ( Kurang ) = 1...00 9..

NIP. Supervisi/Desnieta/2010 NIP.: Instr. 19641215 198903 2 014 .

……………………( ………………………………………………………..) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .

Instr. Supervisi/Desnieta/2010 .

Jadwal UNAS III. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Master Soal Cadangan 3. ………………………………………………. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Ruang Ulangan Umum 3. Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R.) b. Pengawas. NIP. Tata Tertib Peserta 7. Piket Posko 5.00 B ( Baik ) = 3. Tanah Grogot. Pembiayaan Jumlah Item = 31 Kesimpulan Saran : : : : : JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. Panitia 2. Anggaran 3. Tata Tertib Pengawas 8.. Daftar Peserta ( Nominatif ) II. Jadwal Pengawas 3. 4. Daftar Hadir Pengawas 5. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Akomodasi 1. Ruang Sekretariat 2. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Master Soal Utama 2.00 C ( Cukup ) = 2. 7. Daftar Hadir Peserta 4. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….. Pengaturan Tempat Duduk 2. Organisasi 1..10 . Kartu Peserta 9. Berita Acara 2.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. Mutu Fisik Soal/Pengemasan V. Denah Ruang 11. Lain-lain 1.5. Naskah Soal 1.2. Desnieta NIP. semua Rata-2 = a. 19641215 198903 2 014 Instr.10 . Penyimpanan Naskah Soal VI. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3. 3.INSTRUMEN SUPERVISI ULANGAN KENAIKAN KELAS (SMT-2) 1.10 .4. Denah Duduk Peserta 10..3. Supervisi/Desnieta/2010 .. Daftar Hadir Panitia 6. Tanda Waktu / Kode Bel 13.. 5. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) 2.00 K ( Kurang ) = 1.. Ketertiban Pelaksanaan 3.: Dra.00 . Map Ruang IV.1. ………………………………. Teknik Penyusunan Soal 4. Program 1. NO URAIAN (1) (2) I.10 . Administrasi 1. 6.. Ujian 4. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. 2..

5. Psikomotor c.10 .10 . Soal Ujian Praktek 5.00 1. Uraian Tugas 3. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………… b.00 . 7. Anggaran Ujian Praktek 3.. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. Nilai Rata-rata Ujian Praktek (terlampir) Jumlah Item = 20 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Jadwal Rencana Keraja ( Time Schedule ) 2. Desnieta NIP. NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….10 . Berita Acara 2.. Organisasi 1. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. semua Rata-2 = a.: Dra.INSTRUMEN SUPERVISI UJIAN NASIONAL PRAKTEK 1.4. Penilaian 1.00 2.. NIP. Kognitif b. 4. …………………………… Pengawas.. 3. ………………………………………………. Tanah Grogot. Norma penilaian V.. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….00 4. Jadwal Pengawas / Penguji 3.2.00 4. NO JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) URAIAN (1) (2) I.3.. Administrasi B ( Baik ) = 3. Jadwal Ujian Praktek C ( Cukup ) = 2. Program K ( Kurang ) = 1.00 1. Alat dan Bahan Ujian Praktek III. 19641215 198903 2 014 Instrumen Supervisi/Desnieta/2010 . KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….10 . Lain-lain = ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Petunjuk Keselamatan Ujian Praktek VI. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Kepanitiaan PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Daftar Hadir Peserta SB ( Sangat Baik ) = 4.. Daftar Hadir Pengawas/Penguji 5. Daftar Peserta II.5. Daftar Hadir Panitia 6. Tata Tertib Peserta Rata-rata = Σ skor total : Σ Item IV. Afektif 2. Aspek yang dinilai: a.1. 6. 2.

……………………( ……………………………………………………….) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.. …………………………… Instrumen Supervisi/Desnieta/2010 .

5. 4. Tanah Grogot. Desnieta NIP. 3. 19641215 198903 2 014 ..IDENTIFIKASI PENDUKUNG UJIAN NASIONAL 1. NIP.: Dra. …………………………… Pengawas. ………………………………………………. 6. NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… STATUS AKREDITASI : ……………………………………………………………………………………… ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………… KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………… KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………… HARI/TANGGAL : ……………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 2. 7.

Denah Duduk Peserta 10.. Daftar Peserta ( Nominatif ) II. Jadwal Rencana Kerja ( Time Schedule ) 2. HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. Kartu Peserta 9. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Map Ruang IV. Ketertiban Pelaksanaan 3. Master Soal Cadangan 3. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….) b. Piket Posko Ujian 5. Uraian Tugas ( Job Discription ) 3. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Pengaturan Tempat Duduk 2.. Anggaran 3. …………………………… Pengawas. 6. Desnieta NIP. Administrasi 1. Master Soal Utama 2.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. 5.. 3. Tata Tertib Peserta 7.00 . Naskah Soal 1. Organisasi 1. Tanda Pengenal Pengawas 14.2. Jadwal Pengawas 3.10 . KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. 2. Tanda Pengenal Panitia 13. Ruang Ujian 3. Penyimpanan Naskah Soal VI.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI UJIAN NASIONAL 1.. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 B ( Baik ) = 3. Lain-lain 1.3. Teknik Penyusunan Soal 4.10 . Bahan/Alat Peraga/Gambar dalam R.. Program 1.00 C ( Cukup ) = 2. Daftar Hadir Peserta 4.. Panitia 2.: Dra. ………………………………………………. Pembiayaan Jumlah Item = 32 Kesimpulan Saran : : : : : JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Berita Acara 2. semua Rata-2 = a. Ruang Sekretariat 2. 19641215 198903 2 014 .10 .00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. Tata Tertib Pengawas 8.10 . NO URAIAN (1) (2) I. Denah Ruang 11. 7.4... Daftar Hadir Pengawas 5. Tanah Grogot. Jadwal Ujian Nasional III. Daftar Hadir Panitia 6. NIP. Akomodasi 1. Ujian 4.00 K ( Kurang ) = 1.5. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Tanda Waktu / Kode Bel 12.1. Mutu Fisik Soal/Pengemasan V. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 4.

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… .

Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah.10 . Penyampaian Kenaikan Kelas 9.3.00 2... 4.00 5.. Notulen Rapat Kenaikan 6.5. Laporan 12. Ulangan Harian b.: Dra.2. NIP. Buku Nilai Guru a. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. 5. Daftar Pembagian Raport Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 10. 2. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….00 3..00 8. URAIAN (1) (2) 1. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. Uang Pungutan 11. Kumpulan Nilai Mata Pelajaran K ( Kurang ) = 1.) b. 19641215 198903 2 014 .00 7. Pendaftaran Ulang Jumlah Item = 15 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml..10 .. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. NO NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. semua Rata-2 = a.4. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Norma Kenaikan 4..INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KENAIKAN KELAS 1... 3. Ulangan Semester Akhir JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Desnieta NIP. Penerapan Norma Kenaikan C ( Cukup ) = 2. Penulisan Raport SB ( Sangat Baik ) = 4.1.00 .10 . 6. 7. ………………………………………………. Daftar siswa yang naik dan tidak naik B ( Baik ) = 3. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. …………………………… Pengawas. Penulisan nilai dalam legger 13. Tanah Grogot.10 .

) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ..……………………( ……………………………………………………….

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Konsumsi/Simpan Pinjam b. 2.. Keanggotaan e. NIP.. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Tanah Grogot. 5. Umum SB ( Sangat Baik ) = 4.00 ..00 d. Menunjang KBM c. 6.00 AD/ART C ( Cukup ) = 2.00 2... Unit Produksi/Jasa Jumlah Item = 14 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml.10 . RAT f.. Administrasi a.. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. 7. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KOPERASI SEKOLAH 1.00 1. (5) PENCAPAIAN K C B Simpanan Pokok/Wajib B ( Baik ) = 3. Organisasi c. Komposisi Pengurus (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) K ( Kurang ) = 1. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) a. b. 4.2. Pengelolaan Hasil Praktek d. Bagi Siswa 4. semua Rata-2 = a. Keuangan 3. STATUS SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….4. Badan Hukum b.: Dra.3.10 .1. 3.. Bagi Guru/Karyawan b. Desnieta NIP.10 . Manfaat Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. …………………………… Pengawas. Kegiatan a.. ……………………………………………….00 b.10 . HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. 19641215 198903 2 014 .5. SB SK ( Sangat Kurang ) = 0.

…………………………… .………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot..

Tanah Grogot.………… Pengawas. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. STATUS AKREDITASI : ………………………………………………………………………………………………….4. semua Rata-2 = a.. 3. 5. Peta kelas B ( Baik ) = 3. 4.) b.10 .00 2. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. Struktur organisasi 3. Kartu kasus C ( Cukup ) = 2.. Buku Pribadi Siswa 7. 19641215 198903 2 014 .00 10.... Desnieta NIP. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1.10 .INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI BIMBINGAN DAN KONSELING 1. Guru B & K (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0.3. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Peta siswa 11. NIP. Sosiogram 12. Laporan SB ( Sangat Baik ) = 4. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….00 .. 7.. Ruang Khusus B & K 6. Buku Catatan Kasus 9.1. Uraian tugas 4. Program B & K K ( Kurang ) = 1.10 .: Dra.00 5.00 8. 6.10 .5. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………..2. 2. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Item = Kesimpulan Saran 12 : : : : : Jumlah Jml. …..

.……………………( ……………………………………………………….) ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… .

Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 5. Desnieta NIP. Tanah Grogot. Penyajian sesuai dengan urutan materi 4 3. dsb.INSTRUMEN SUPERVISI LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING 1. pemecahan masalah. Dra. 4. Bimbingan kepada siswa 5 7.: Jam ke : Nama Guru: NIP : ……………………………………. Kegiatan Pokok 1. Penguasaan Materi 11 2.) b. Pendahuluan 1. Penampilan Guru 5 2. Buku Pengamatan 6 Sub Jumlah I 20 II. Evaluasi Proses 4 12. RENTANG PEROLEHA KETERANGAN NILAI N NILAI KEGIATAN/KONDISI I. 6.xls 54 .. PENUTUP 1. Pelaksanaan sesuai dengan vvaktu 2 4. Teknik Bertanya 5 8. Menghubungkan materi layanan bimbingan dengan budi pekerti / kehidupan sehari-hari / 4 teknologi / lingkungan 11. pemanfaatan 5 lingkungan. Program Satuan Layanan 8 3. PERSIAPAN 1. 10. ……………………………………. …………………………………….100 = A 75-90 = B 55-74 = C < 55 = K Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. 19641215 198903 2 014 Keterangan: 91 . Guru Pembimbing. Memberi rangkuman 3 2. …………………………… Pengawas. ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………. Metode / pendekatan sesuai dengan materi 4 4. Program Tahunan dan Program Semesteran 6 2. Apersepsi dan Motivasi 5 Sub Jumlah A 10 B. KECAMATAN : ……………………………………. ……………………………… NIP. : Kelas/Sem. alat. Ketertiban Siswa 5 6. STATUS AKREDITASI : ……………………………………. ……………………………………. 3. Pencapaian Tujuan Layanan Bimbingan 5 Sub Jumlah B 60 C. KEGIATAN LAYANAN A. KABUPATEN : ……………………………………. Mengakhiri layanan dengan baik 2 Sub Jumlah C 10 Sub Jumlah II 80 JUMLAH ( I + II ) Kesimpulan: : : Saran : : 100 a. Memberi tugas / PR 3 3. NAMA SEKOLAH : ……………………………………. ……………………………… NIP. NO 7 8 9 10 11 Hari / Tgl. ……………………………………. 2. pengungkapan pidato. Pencapaian = ……………………………………( ………………………………………………………. Penggunaan alat peraga / alat bantu Bimbingan 4 5. STATUS SEKOLAH : ……………………………………. Penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar 4 Pengembangan ketrampilan siswa : penggunaan 9.

…………………………………….: : : : : ……………………………………. …………………………… NIP. 19641215 198903 2 014 Page file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. ……………………………………. …………………………………….xls 55 . ……………………………………. …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Tanah Grogot.

. 2).. Dirangkap Kepala Sekolah yang tidak berlatar belakang BK *) 3. Jumlah siswa =.. Siswa. Dirangkap guru Mapel / Praktek e... 4.. 4. GURU PEMBIMBING HARI/TANGGAL No : : : : : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Rentang Nilai Komponen / Aspek yang dinilai Ada Tdk Kondisi B A 1. 7 8 NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH STATUS AKREDITASI ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN KABUPATEN KOORD. 5..... 6... a. Program Bulanan d.. Analisis : lengkap ( Semester 1.Supervisi/Daly/2008 PA-23c. memenuhi syarat (1 : 1 50 ) ataukah tidak memenuhi syarat Instr. 3. SARANA / PRASARANA Ruang BK: Ada Ruang khusus dengan kondisi baik / sedang / kurang ataukah bergabung dengan ruang lain Program BK a. 2. 2. 5. Alih fungsi yang telah pelatihan c. Jadwal Kegiatan Evaluasi : lengkap ( Semester 1. Program Tahunan b.. Tindak Lanjut : lengkap ( Semester L 2).... tidak lengkap ataukah tidak ada tindak lanjut. Laporan akhir tahun pelajaran : Lengkap teratur. tidak teratur ataukah tidak ada 30 2-5 1-5 1 1 1 1 -5 -5 -5 -5 B PERSONIL 20 1. tidak lengkap ataukah tidak ada evaluasi.. Orang.. 2-5 Ratio: Guru Pembimbing = . 3. 2).... 6. Alih fungsi yang belum pelatihan d. Halaman 1 C K Nilai Keterangan . Guru Pembimbing : 2-5 2. Berlatar Belakang BK b.SUPERVISI BIMBINGAN DAN KONSELING 1. tidak lengkap ataukah tidak ada analisis... orang. Program Semester c. Ratio: Jumlah Guru Pembimbing =..

.. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 4. Catatan Prestasi c. Catatan kejadian Instr. C KEGIATAN LAYANAN 3-5 3-5 30 1.No Komponen / Aspek Yang Dinilai Rentang Nilai Koordinator Guru Pembimbing : Berlatar belakang BK dan cukup berpengalaman atau berlatar 3.. belakang BK yang kurang pengalaman atau bukan berlatar belakang BK...Supervisi/Daly/2008 1-4 Ada Tdk Kondisi B C K Nilai Keterangan . Layanan penempatan dan penyaluran : direncanakan.. Layanan Bimbingan Kelompok : direncanakan. Test Psikologi f. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 2. Test b. Non Test 2.. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 5.. Layanan Orientasi : direncanakan. Catatan Observasi d. Himpunan Data a. Absensi siswa e. Aplikasi instrumentasi BK : 1-2 20 1-4 a. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan : mengikuti pendidikan formal atau pelatihan / seminar / 4. Layanan Informasi : direncanakan. Pribadi Sisvva b. Layanan Konseling Kelompok : direncanakan..%) 1-4 D KEGIATAN PENDUKUNG 1... tidak direncanakan ataukah tidak 7. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan Layanan Konseling Individu / perorangan : direncanakan.. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 3. tidak direncanakan ataukah tidak dilaksanakan 1-4 6. lokakarya dsb. Layanan pembelajaran : direncanakan. dilaksanakan KASUS : Persentase kasus yang diselesaikan (.

……………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Mengetahui: Kepala Sekolah. Pasca KK dan Tindak Lanjut)..xls Page 58 . tidak lengkap ataukah tidak ada I -4 5. Konferensi kasus (KK) : Lengkap ( Pra KK.No Komponen / Aspek yang dinilai Rentang Nilai 3.100= A 75-90 = B 55-74 = C < 55 =K file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. Pelaksanaan. tidak lengkap ataukah tidak ada 1-4 4. Desnieta NIP.. ……………………………… NIP. Kunjungan Rumah (KR) : Lengkap ( Pra KR. ……………………………… NIP. Tanah Grogot. Pelaksanaan.100 Kesimpulan : a. ) : b. Dra. Pasca ATK dan Tindak Lanjut). Alih Tangan Kasus( ATK) : Lengkap ( Pra ATK. …………………………… Pengawas. 19641215 198903 2 014 Keterangan: 91 . Pasca KR dan Tindak Lanjut). Pelaksanaan. Kondisi : …………………………… ( ……………………………………………………………………………………. Lain-lain : . Guru Pembimbing. ridak lengkap ataukah tidak ada 1 -4 JUMLAH ( I + II ) Ada Tdk Kondisi B C K Nilai Keterangan 30 .

……………………………………………….2. Partisipasi Siswa 6.00 SB ( Sangat Baik ) = 4. …………………………………. 9. 12.4. ……………………………. Penguasaan Materi 2. Penampilan guru 2. Penggunaan alat bantu 5.10 . PERSIAPAN 1. PENERAPAN 1. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) a. Resume 2. Menutup dengan baik Jumlah Item = 25 Kesimpulan Saran : : : : : (5) ………………………………….. 10.: Dra. …………………………………. PENUTUP 1 . ………………………………….10 . PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. …………………………………. Penilaian 5. Bimbingan terhadap Siswa yang mengalami kesulitan 7.00 B ( Baik ) = 3. Indonesia B. NIP.00 C ( Cukup ) = 2. Perumusan Indikator b. Pengembangan Silabus 2. …………………………………. Program Tahunan 3. 3. Pengawas. 5. …………………………………. Langkah-langkah PBM f. semua Rata-2 = a. 2.. Teknis bertanya C. 11. Tanah Grogot.1.00 Rata-rata = Σ skor total : Σ Item Jumlah Jml. 6. Tes Proses belajar 2. Metode / Pendekatan 4. Nama Guru : Mata Pelajaran : SK/KD : Kelas / Program : Semester : Jam Pelajaran ke : JAWABAN ADA Tidak SK (3) (4) I.) b. Penggunaan Bhs. Program Semester 4. Pelaksanaan sesuai dengan alokasi waktu III. …………………………………. …………………………………. Tugas Siswa 3. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….5.. 4. …………………………………. 8. PENGEMBANGAN 1.10 . Penyajian sesuai dengan urutan materi 3. …………………………………. Penyusunan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) II. Apersepsi / motivasi 3. NO URAIAN (1) (2) 7.INSTRUMEN SUPERVISI KUNJUNGAN KELAS 1. Desnieta NIP. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Guru Mapel.3. Nama Sekolah Status Akreditasi Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten Hari/Tanggal : : : : : : ………………………………….00 . Alat/bahan pelajaran e. Daya serap 3. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR A. 19641215 198903 2 014 INSTRUMEN SUPERVISI /Desnieta/2011 . Perumusan Materi Pokok c.00 K ( Kurang ) = 1.10 . PENDAHULUAN 1. Penjabaran Materi d.

10 . KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. 5.. ………………………………………………. Buku Cuti Pegawai i.1. Tenaga Administrasi SB ( Sangat Baik ) = 4. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Catatan Peserta Penataran Jumlah Item = 21 Kesimpulan Saran : : : : : Jumlah Jml. Pelaksanaan Tugas 1. Guru C ( Cukup ) = 2.10 . Efisiensi dan Effektifitas Penugasan b. Efisiensi dan Effektifitas Penugasan b.. Presensi c. Presensi Guru B ( Baik ) = 3.00 a. Desnieta NIP.2. Tugas Mengajar/BP K ( Kurang ) = 1.00 c. Buku Induk Pegawai b..3. ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………………………….00 2. Kepala Sekolah (5) PENCAPAIAN K C B SB (6) (9) (7) (8) KETERANGAN (10) SK ( Sangat Kurang ) = 0. Pencapaian = ……………………………………( ……………………………………………………….10 . 4. Kesesuaian Spesialisasi dan Tugas d...4. Rencana Kenaikan Pangkat f. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………….5.00 a. Program Kerja Setiap Personil e. b. semua Rata-2 = a. STATUS AKREDITASI : …………………………………………………………………………………………………. Lain-lain = ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. Administrasi Tata Usaha Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. Sebagai Supervisor 3. Supervisi/Desnieta/2011 . PAK Guru 3. 19641215 198903 2 014 Instr.10 . DUK c.. File Guru/Pegawai g.INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI KETENAGAAN 1. 6. HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………. STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. NIP..: Dra... Pengalaman/Masa Kerja c. 7. NO URAIAN (1) (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) 1. …………………………… Pengawas.00 a. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas 4. Tanah Grogot. Kesesuaian Pendidikan dan Spesialisasi b. 2. DP3 d. Rencana Kenaikan Berkala h. Sebagai Manager 2. 3.00 .

………………………( ……………………………………………………….) …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Tanah Grogot.. Supervisi/Desnieta/2011 . …………………………… Instr.

.INSTRUMEN SUPERVISI HARI PERTAMA MASUK SEKOLAH 1. Jadwal Pelajaran c. NO URAIAN (1) 1. Tanah Grogot. 6. (2) JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) Pelaksanaan MOS Kelas I SK ( Sangat Kurang ) =1 a. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Pembagian Tugas Mengajar b..: Mengetahui Korwas ………………………………………. Desnieta NIP. Buku Bahan K ( Kurang ) =2 e. Administrasi Jumlah Jumlah Item = Kesimpulan Jml. Ruangan C ( Cukup ) =3 g. SB ( Sangat Baik ) =5 Partisipasi 2. 19641215 198903 2 014 Page 62 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100. KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Teknik Pelaksanaan B ( Baik ) =4 k. Administrasi j. Buku Pedoman d. Effektifitas Pelaksanaan d. STATUS SEKOLAH : Negeri / Swasta 4. Pengelompokan Peserta h. NIP. Jadwal f. Penilaian l.. …………………………………… NIP.. Dra. Penatar i. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. Panitia dan Uraian Tugas b. PBM Kelas II / III / IV Rata-rata = Σ skor total : Σ Item a. semua Rata-2 = : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. …………………………… Pengawas. 5.xls . Program Kerja c. 2.

xls . …………………………… NIP.………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Tanah Grogot. 19641215 198903 2 014 Page 63 file:///opt/scribd/conversion/tmp/scratch2643/59470100.

Lokasi Kegiatan 1. JENIS KEGIATAN INTI NO URAIAN (1) (2) A. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………….: Dra. 7. Ada Penilaian Oleh Guru/Pembimbing Rata-rata = Σ skor total : Σ Item 2. Keolah ragaan 2. Sebagian Siswa dan Sebagian Guru G.……(……………………. Manfaat Kegiatan 1. Campuran H.. Ketrampilan 6. …………………………………… NIP. Dana dari Sekolah / OSIS 2. NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………. Manfaat Untk Siswa dan Sekolah F. Siswa / Pengurus Kelas & OSIS 3. Pelaporan 1. Diluar Kelas B ( Baik ) =4 3.. Rekreasi 5. Seni Budya 3. Di dalam kelas 2. Ada laporan Dari Pengurus 2. semua Rata-2 = : a. ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………. Keagamaan C ( Cukup ) =3 B.Pencapaian ……………………………………. JAWABAN Ada Tidak SK (3) (4) (5) PENCAPAIAN K C B (6) (7) (8) SB (9) KETERANGAN (10) Sifat Kegiatan SK ( Sangat Kurang ) =1 1. Di dalam & Di luar Kelas C. Tidak ada Penilaian E. KIR K ( Kurang ) =2 4. Tanah Grogot.. Bimbingan Guru/ Pembina 2. Penilaian Oleh Siswa /Pengurus OSIS 3. 2. ………………..………………………………) : b.. Desnieta NIP. Keterlibatan Unsur 1. Hanya Siswa Saja 4.INSTRUMEN SUPERVISI KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI 1. Tidak ada laporan Jumlah Item = 26 Kesimpulan Jumlah Jml... Semata-2 Untuk Siswa 2. Pengawas. Semua Siswa Terlibat 2. Spesifikasi pengelolaan 1. Dana dari Swadaya Sisa 3. Penilaian Kegiatan 1. 6. KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………. 19641215 198903 2 014 Instrumen Supervisi/Desnieta/2011 .. STATUS SEKOLAH : N / S 4. Semua Guru Terlibat 3. Sumber Pendanaan 1. Bimbingan Guru & Siswa (Pengurus OSIS) SB ( Sangat Baik ) =5 D. Lain-2 …………………………………………………………………………………………………………… Saran : ………………………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………………… Kepala Sekolah. 5.