PRESENTASI KASUS

CHRONIC RENAL FAILURE

Diajukan kepada
dr. Aditiawarman, Sp.PD

Disusun Oleh :

Henrikus Ardi Wilopo G1A209144

Nindya Meetasari G1A209167
Mega Maharani W. G1A209143

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

PURWOKERTO

2011
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :

Chronic Renal Failure

Pada tanggal, April 2011

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Ujian

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof.Dr.Margono Soekardjo Purwokerto

Oleh :
Henrikus Ardi Wilopo G1A209144
Nindya Meetasari G1A209167
Mega Maharani W. G1A209143

Mengetahui,
Pembimbing :

dr. Aditiawarman, Sp.PD

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Status : Menikah
Alamat : Semarang, RT 01 RW 06 Banjarnegara
Tanggal masuk RSMS : 9 April 2011
Jam Masuk : 10.00 WIB
Tanggal Periksa : 11 April 2011
No. CM : 810360

II. ANAMNESA
(Dengan Autoanamnesa dengan pasien)
A. Keluhan Utama : Sesak nafas
B. Keluhan Tambahan : mual, pusing, badan lemas, batuk, kaki
bengkak, nafsu makan turun.
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 1 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. Sesak nafas muncul secara tiba-tiba saat pasien
sedang rebahan dan kemudian dirasakan semakin memberat terutama
jika untuk beraktivitas, hingga pasien tersengal-sengal. Sesak nafas
dirasakan berkurang ketika pasien duduk. Pasien mengaku tidak ada
bunyi ngik-ngik saat sesak nafas, selain itu juga menyangkal
mempunyai riwayat asma.
Pasien mengeluh perut mual, nafsu makan menurun dan badan
menjadi lemas. Bahkan pada saat yang sama, pasien juga merasa sering
buang air kecil terutama pada malam hari. Keluhan ini mulai dirasakan
sejak 3 bulan yang lalu. Namun, tidak begitu dihiraukan oleh pasien.
Saat ini, pasien mengaku justru jarang buang air kecil yaitu sekitar 2-3
 kali sehari dengan jumlah kurang lebih satu gelas dan berwarna keruh.
Pasien mengaku perutnya bertambah kencang dan terasa penuh dari hari
ke hari sejak 7 hari yang lalu serta merasa cepat kenyang. Selain itu
pasien juga mengeluh kepala terasa pusing dan kedua kaki bengkak.
Pasien mengalami bengkak pada kedua kakinya sejak 7 hari yang lalu.
Pasien adalah seorang sopir toko besi yang lebih sering
menghabiskan waktu nya di dalam mobil. Karena pekerjaannya ini,
pasien jarang minum yaitu sekitar 1-2 gelas per hari dan sering
mengkonsumsi obat pegal linu karena 3 tahun yang lalu pasien pernah
mengalami nyeri pada kedua pinggang diikuti keluarnya butiran pasir
berwarna putih mengkilat saat dia buang air kecil.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit ginjal : batu saluran kencing 3 tahun
yang lalu
- Riwayat penyakit hepar : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penggunaan obat-obatan : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit ginjal : disangkal
- Riwayat penyakit hepar : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Sesak (cepat dan dalam)

Kesadaran : Compos mentis / GCS 15
 Vital Sign
Tekanan darah :160/90 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Pernafasan : 40 kali/menit
Suhu : 36,5 °C
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 50 kg
Status gizi : Baik

B. Status Lokalis
1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : Mesocephal, Simetris, Venektasi Temporal (-)
Rambut : Warna rambut hitam dan putih, distribusi merata, tidak
mudah rontok.
2. Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Reflek cahaya (+/+), Isokor, diameter 3 mm

3. Pemeriksaan Hidung : Deformitas (-/-), deviasi sputum (-), nafas cuping(+/

+), rhinore (-/-)

4. Pemeriksaan Telinga : Discharge (-/-), otorhae (-/-), deformitas (-/-), nyeri

tekan (-/-)

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

- Bibir : Sianosis (-), bibir pucat dan kering (-)
- Lidah : Kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-)
- Gigi : Caries (-)
- Faring : Hiperemis (-), tonsis dbn

6. Pemeriksaan Leher
Trachea : Deviasi trachea (-)
 Kelenjar lymphoid : Tidak membesar, nyeri (-).
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
JVP : JVP normal (5+1 cmH2O)

7. Pemeriksaan thorak
 Pulmo
- Inspeksi : Dinding dada simetris
- Palpasi : Vokal fremitus paru kanan = kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua seluruh lapang kanan, batas paru hepar di
SIC V LMC dextra
- Auskultasi : Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan (-), RBH +/+ basal paru kanan dan kiri ,
RBK -/-, wheezing -/-
 Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V LMC Sinistra
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMC Sinistra, kuat angkat (-)
- Perkusi : Batas jantung
Batas kiri atas : SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas : SIC II LPS dextra
Batas kanan bawah : SIC IV LPS dextra.
Batas kiri bawah : SIC V LMC sinistra
- Auskultasi : S1 > S2, reguler, gallop (-), murmur (-)

8. Pemeriksaan Abdomen :
- Inspeksi : cembung
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Perkusi : Timpani, Pekak sisi (+), Pekak alih (+)
- Palpasi : Nyeri tekan supra pubik (-), nyeri tekan epigastrium (-),
undulasi (+)
Hepar tak teraba
Lien tak teraba
Pemeriksaan punggung : Nyeri ketok costovertebral (-)
 9. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Inspeksi : Deformitas (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-), clubbing
finger (-/-)
Palpasi : Akral dingin, pitting edema (-/-)
Inferior : Inspeksi : Deformitas (-/-), edema (+/+), sianosis (-/-),
clubbing finger (-/-)
Palpasi : Akral dingin, pitting edema (+/+)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 10-12-2010
Pemeriksaan darah lengkap
Hemoglobin (Hb) ↓ : 7,9 g/dl Normal : 14-18 g/dl
Leukosit ↑ : 21.820/ul Normal : 4800-10.800/ul
Hematokrit (Ht) ↓ : 25 % Normal : P 40-48; W 37-43 %
Eritrosit ↓ : 2,6 jt/ul Normal : P 4,5-5,5; W 4-5 jt/ul
Trombosit : 544.000/uI Normal : 150000-400.000/ul
MCV : 93,2 fl Normal : 80-97 fl
MCH : 30,4 pgr Normal : 26-32 pgr
MCHC ↓ : 32,7 % Normal : 31-36 %

Hitung Jenis :
- Eosinofil : 2,5 % Normal : 2-4%
- Basofil : 0,2 % Normal : 0-1%
- Batang ↓ : 0,00% Normal : 2-5 %
- Segmen ↑: 90,8 % Normal : 40-70 %
- Limfosit : 30,7% Normal : 25-40 %
- Monosit : 2,8 % Normal : 2-8 %

Pemeriksaan Kimia Klinik

SGOT : 11 Normal :
SGPT ↓: 22 Normal :
Ureum ↑ : 210,4 mg/dl Normal : 19,3-42,8 mg/dl
 Kreatinin ↑ : 15,48 mg/dl Normal : 0,80-1,50 mg/dl

Pemeriksaan elektrolit:
Natrium ↓: 133 mmol/dl Normal : 137-145 mmol/dl
Kalium ↑: 7,5 mmol/dl Normal : 3,5- 5,1 mmol/dl
Klorida : 101 mmol/dl Normal : 98-107 mmol/dl

Pemeriksaan Serologi :
HbsAg : negative
Anti HCV : negative

V. Resume
Anamnesa :
- Nafas Kusmaul
- Badan lemas, mual, Nafsu makan turun
- Perut terasa kencang dan cepat kenyang
- Pusing
- Oliguria
- Ascites
- Edema tungkai
Pemeriksaan Fisik :

- KU/Kes : Tampak sesak / CM

- Vital Sign : Hipertensi, takhipneu
- Conjungtiva anemis
- Nafas cuping hidung (+)
- Paru : RBh pada kedua basal paru
- Abdomen : Ascites
- Ekstremitas : Edema tungkai
Pemeriksaan Penunjang :

- Anemia sedang
- leukositosis
- Ureum dan Kreatinin darah meningkat
 - Hiperkalemia
VI. Assesment
1. CRF (Chronic Renal Failure)
2. Hipertensi grade II
3. RVH

VII. Diagnosis Banding

Sindroma Nefrotik

VIII. Usulan pemeriksan penujang

1. Ureum dan kreatinin serial
2. Pemeriksaan elektrolit (Na, K, Cl, Ca, P,Mg)
3. Darah rutin
4. Albumin dan globulin
5. AGD
6. EKG
7. USG
8. Rontgen thoraks

IX. Terapi
Terapi farmakologis
- 02 3 liter/menit
- IVFD D5%
- Inj. Ceftazidine 2 x 1 gram iv
- Inj. Furosemid 3 x 2 amp (1amp=20mg) iv
- Inj. Rantin 2x1 amp(50 mg) iv
- Inj. Cernevit 2x1 vial (40mg) iv
- Prorenal 3x1 tab p.o.
- Bicnat 3 x 1 tab p.o.
- Amlodipin 1x10 mg p.o.
- Irbestan 1x300mg p.o.
- Kalitake 3x1 sac p.o
- Pro tranfusi PRC 2 kolf sampai hb >10 mg/dl
 Terapi non Farmakologis
- Bed rest
- Diet rendah garam
- Diet rendah protein
- Diet tinggi kalori
- Pengendalian stressor-stressor psikososial
- Hemodialisa, sesuai indikasi dan perbaikan KU terlebih dahulu

Rencana monitoring
- Keadaan umum dan kesadaran
- Tanda-tanda vital
- Balance cairan
- Hb, Ureum dan kreatinin

X. Prognosis
ad functionam : ad malam
ad vitam : dubia ad malam
ad sanationam : ad malam