Fracturas Distais do Rádio

Fixação Incruenta versus Osteossíntese Rígida

Fernando Cruz, Pedro Simas, Leonor Fernandes

Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal
Introdução

As fracturas distais do rádio são responsáveis por cerca de 20% de todas as fracturas
tratadas em serviços de urgência.
Tem uma distribuição bimodal, com 2 picos de incidência, o primeiro no sexo masculino
entre os 20-30 anos, devido a traumatismos de alta energia, e o segundo no sexo feminino
entre os 60-69 anos, devido a traumatismos de baixa energia.
Parece existir um aumento de 2 vezes, do risco de fracturas de colo do fémur em mulheres
com fracturas distais do rádio, mas o mesmo não acontece no sexo masculino.
Uma parte destas fracturas são instáveis, existindo critérios de instabilidade como a
cominução dorsal extensa, angulação dorsal > 20º, ou envolvimento intra-articular, fractura
associada do cúbito (incluindo a apófise estilóide), as quais têm em principio indicação para
estabilização/fixação cirúrgica.
Uma das opções terapêuticas para o seu tratamento é a fixação percutânea com fios de
Kirschner, advogando-se várias técnicas (Sauvé-Kapandji, De Palma, etc.) para a sua
fixação.

Material e métodos
O presente estudo efectua a avaliação clínica dos doentes com fractura distal do rádio
tratados num serviço de Ortopedia de um hospital central no período de um ano (2006).
A avaliação foi efectuada através do protocolo de Quick-Dash, complementado com a
análise dos processos clínicos e radiográficos, sendo os dados processados em computador.
Neste período foram tratados no nosso serviço 342 doentes com fracturas distais do rádio.
O tratamento efectuado foi conservador (redução incruenta e imobilização gessada em tala
antebraquio-palmar por 4 a 5 semanas) em 298 doentes, optando-se pelo tratamento
cirúrgico em 44 doentes, dos quais 13 foram submetidos a fixação percutânea com fios de
Kirschner e 27 submetidos a osteossíntese rígida com placa palmar.
As fracturas foram classificadas segundo as classificações de Frykmann e AO.
Na avaliação radiológica foram avaliados, em pré e pós-redução/cirurgia o ângulo palmar, o
encurtamento radial, a inclinação radial e a incongruência da superfície articular.

Resultados
A idade média foi de 62,4 anos (16-96), com predomínio do sexo feminino (2:1).
Houve um discreto predomínio do lado não dominante.
Os tipos de fractura mais frequente foram os tipos I e II da classificação de Frykman, com
cerca de 53% do total, e as do tipo A da classificação AO.

94 86
(2 7.5 % ) (2 5.4% )

41 28 229
(1 1.9 % (8 .2 % )
)

29 30 A
(8.5 % ) (8 .8 % 78
)

B 35
C
15 19
(4.1 % ) (5 .6% ) Extra-articular Articular parcial Articular completa

Houve algum predomínio de acidentes durante os meses mais chuvosos:

40
35
30
25
20
15
10
5
0
r

ut
l

t
n

n
v

z
o

ov
ar

ai

Ju
Ab

Se
Fe

De
Ag
Ju
Ja

O
M
M

Houve um discreto predomínio do lado não dominante (53%) em relação ao dominante.

Em termos de avaliação radiológica os melhores resultados foram obtidos pela osteossíntese
rígida e pela fixação percutânea, em relação ao tratamento conservador, obtendo-se um
menor encurtamento do rádio na osteossíntese rígida. De referir, em termos de complicações
que 3 dos 13 doentes submetidos a fixação percutânea (23%) tiveram perda de redução,
necessitando de ser submetidos a osteossíntese rígida como cirurgia de revisão. A taxa de
complicações foi aliás muito mais elevada nos doentes submetidos a fixação percutânea
(61%), em relação às osteossínteses rígidas (14%).
Em termos de avaliação pelo protocolo Quick Dash os resultados entre os dois métodos
foram sobreponíveis (20,8% nas osteossínteses rígidas contra 17,4% nas fixações
percutâneas), mas é necessário referir uma vez mais que os doentes que apresentaram
complicações com a fixação percutânea foram submetidos a osteossíntese rígida, o que
poderá ocasionar um desvio da avaliação deste método.
Estes dois métodos tiveram um resultado funcional francamente melhor do que o tratamento
conservador, em que a média obtida pelo protocolo de Quick Dash foi de 74,5 %, sendo que
neste protocolo quanto mais baixa é a percentagem obtida melhores são os resultados
funcionais.

Discussão

Em termos radiológicos considera-se que se obteve uma boa redução da fractura quando o
perfil tem uma inclinação palmar < 11-12º, quando a inclinação radial é de cerca de 22-23º
(AP) e existe um encurtamento radial menor de 2 mm ou quando a incongruência da
superfície articular é inferior a 2 mm, sabendo-se que incongruências iguais ou superiores a
1 mm evoluem em 90% dos casos para uma artrose rádio-cárpica no prazo inferior a 10
anos.
As complicações destas fracturas podem incluir: a disfunção do nervo mediano, a
consolidação viciosa, a artrose rádio-cárpica, a algoneurodistrofia de Sudeck, etc.
Lenoble refere maior frequência de dor e aparecimento de algoneurodistrofia em doentes
tratados pela técnica de Kapandji sem imobilização posterior, comparativamente com a
fixação transestiloideia (De Palma) associada a imobilização entre 4 a 6 semanas.
A redução radiológica e a mobilidade precoce foram superiores nos doentes submetidos a
Kapandji inicialmente, mas aos 3 meses a mobilidade era idêntica nos dois grupos e o
encurtamento radial era significativamente superior nos doentes submetidos a Kapandji.

Alguns casos clínicos ilustrativos:

Mulher de 81 anos, com fractura instável, submetida a tratamento conservador por
imobilização gessada durante 5 semanas, tendo-se obtido a consolidação em posição viciosa
com perda da inclinação radial e com algum encurtamento radial. No entanto em termos de
função a doente encontra-se sem limitações e sem queixas.

Homem de 42 anos com fractura instável do rádio tratado por fixação percutânea, com um
progressivo desvio dorsal do fragmento distal, obtendo-se uma consolidação com 30º de
desvio dorsal.

Mesmo doente, avaliado em incidência antero-posterior. Apresenta um encurtamento radial

com conflito cúbito-cárpico.
Mulher de 56 anos, com fractura instável, fixada com fios de Kirschner, com aparente bom
resultado em Antero-posterior.

O mesmo caso em perfil, apresenta uma báscula dorsal progressiva com um desvio dorsal
final de 30º e uma limitação importante da flexão do punho.

Homem de 58 anos, tratado inicialmente com fios de Kirschner, sofreu desmontagem dos
mesmos e é submetido a osteossíntese rígida com placa, já com encurtamento do rádio e
sem aparente conflito cúbito-cárpico.
 Mesmo caso em radiografia de perfil.

Conclusões

As fracturas distais do rádio são facturas falsamente benignas, em que uma parte
significativa destas fracturas é instável, devendo ser submetidas a uma estabilização cirúrgica
nestes casos.
Actualmente o método com melhores resultados parece ser a utilização de osteossíntese
rígida com placa palmar. A utilização de fixadores externos e de placas dorsais deve ser
limitada a casos específicos, devido á taxa de complicações que lhe está associada a estes
métodos.
A fixação percutânea, apesar das suas limitações e insuficiências aparece como uma boa
alternativa ao tratamento cirúrgico clássico, com a vantagem de se tratar de um método
passível de ser efectuado em regime de ambulatório e de ter, comparativamente com os
fixadores e as placas dorsais, uma menor taxa de complicações.
As taxas de consolidação viciosa com tratamento conservador rondam os 5 a 70 %
(dependente dos autores). Com tratamento cirúrgico a mesma taxa ronda os 10%.
Knirk e Júpiter(21), avaliaram 43 fracturas intra-articulares, tendo encontrado aos 10 anos
de seguimento uma taxa global de 65% de artrose rádio-cárpica, sendo que quando obtida
uma redução anatómica essa taxa era de 11% e que com uma incongruência articular de 1-2
mm era de 91% sendo de 100% em incongruências superiores a 2 mm!
Assim, não nos devemos deixar enganar pelo tratamento aparentemente fácil destas
fracturas, procurando identificar as fracturas com padrão instável, de forma a aumentar as
indicações cirúrgicas nestas fracturas, procedendo a uma redução o mais anatómica possivel.

Bibliografia
1. Andersen DJ, Blair WF, Steyers CM Jr, Adams BD, el-Khouri GY, Brandser EA. Classification of distal
radial fractures: An analysis of interobserver reliability and intraobserver reproducibility. J Hand Surg Am
1996;21A: 574-82.
2. Bowers WH. Distal radioulnar joint arthroplasty: the hemiresection-interposition technique. J Hand Surg
[Am]. 1985;10:169-78.
3. Boyd HB, Stone MM. Resection of the distal end of the ulna. J Bone Joint Surg. 1944; 26:313-21.
4. Bradway JK, Amadio PC, Cooney WP. Open reduction and internal fixation of displaced, conminuted
intra-articular fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg Am 1989;71A:839-47.
5. Braun RM, Gellman H. Dorsal pin placement and external fixation for correction of dorsal tilt in fractures
of the distal radius. J Hand Surg [Am]. 1994;19:653-5.
6. Catalano LW III, Cole RJ, Gelberman RH, Evanoff BA, Gilula LA, Borreli J Jr. Displaced intra-articular
fractures of the distal aspect of the radius: Long-term results in young adults after open reduction an internal
fixation. J Bone Joint Surg Am 1997;79A:1290-302.
7. Colles, A. The classic. On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinburgh Med. Surg. J.,
1814. Clin Orthop. 1972; 83:3-5.
8. Cooney WP. Fractures of the distal radius. A modern treatment-based classification. Orthop Clin North
Am 1993;24: 211-6.
9. Cooney WP, Berger RA. Treatment of complex fractures of the distal radius. Combined use of internal
and external fixation and arthroscopic reduction. Hand Clin. 1993;9:603-12.
10. Darrach W. Partial excision of lower shaft of ulna for deformity following Colles’s fracture. Ann Surg.
1913;57:764-5.
11. Dunning CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Patterson SD, Johnson JA, King GJ. Supplemental pinning
improves the stability of external fixation in distal radius fractures during simulated finger and forearm
motion. J Hand Surg [Am]. 1999;24:992-1000.
11. Fernández DL, Geissler WB. Treatment of displaced articular fractures of the radius. J Hand Surg Am
1991;16A:375-84.
12. Fernandez DL, Jupiter JB. Fractures of the distal end of the radius. New York: Springer; 1996.
Malunion of the distal radius; p 263-316.
13. Geissler WB, Fernandez DL. Percutaneous and limited open reduction of the articular surface of the
distal radius. J Orthop Trauma. 1991; 5:255-64.
14. Green DP. Pins and plaster treatment of cominuted fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint
Surg Am 1975;57A:304-10.
15. Habernek H, Weinstabl R, Fialka C, Schmid L. Unstable distal radius fractures treated by modified
Kirschner wire pinning: anatomic considerations, technique, and results. J Trauma. 1994;36:83-8.
16. Johnston GH, Friedman L, Kriegler JC. Computerized tomographic evaluation of acute distal radial
fractures. J Hand Surg Am 1992;17A:738-44.
17. Jupiter JB. Fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg Am 1991;73A:461-9.
18. Jupiter JB, Ring D. A comparison of early and late reconstruction of malunited fractures of the distal end
of the radius. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:739-48.
19. Jupiter J, Fernandez D. Complications following distal radial fractures. Instr. Course Lec. J. Bone Joint
Surg. Am 2001, 83-A , 8.
20. Jupiter JB, Fernandez DL, Whipple TL, Richards RR. Intra-articular fractures of the distal radius:
contemporary perspectives. Instr Course Lect. 1998;47:191-202.
21. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint
Surg Am. 1986;68:647-59.
22. Lamey DM, Fernandez DL. Results of the modified Sauvé-Kapandji procedure in the treatment of
chronic posttraumatic derangement of the distal radioulnar joint. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:1758-69.
23. Leibovic SJ, Geissler WB. Treatment of complex intra-articular distal radius fractures. Orthop Clin
North Am 1994;25: 685-706.
24. Lenoble E, Dumontier C. Fracture de l’extremitédistale de deux os de l’avant-bras chez l’adulte. Encycl
Méd Chir Appareil Locomoteur 1997;14-045-B-10.
25. Lipton HA, Wollstein R. Operative treatment of intraarticular distal radial fractures. Clin Orthop
1996;327:110-24.
26. Markiewitz AD, Gellman H. Five-pin external fixation and early range of motion for distal radius
fractures. Orthop Clin North Am. 2001;32:329- 35, ix.
27. Melone CP Jr. Articular fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am 1984;15:217-36.
28. Melone CP Jr. Distal radius fractures: patterns of articular fragmentation. Orthop Clin North Am.
1993;24:239-53.
29. Munson GO, Gainor BJ. Percutaneous pinning of distal radius fractures. J Trauma. 1981;21: 1032-5.
30. Naidu SH, Capo JT, Moulton M, Ciccone W 2nd, Radin A. Percutaneous pinning of distal radius
fractures: a biomechanical study. J Hand Surg [Am]. 1997;22:252-7.
31. Owen RA, Melton LJ 3rd, Johnson KA, Ilstrup DM, Riggs BL. Incidence of Colles’ fracture in a North
American community. Am J Pub Health. 1982;72:605-7.
32. Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop.1984;187:26-35.
33. Parry BR. Colles’ fracture: Efficacy of pins and plaster. Am J Orthop 1997;26:45-50.
34. Pogue DJ, Viegas SF, Patterson RM, Peterson PD, Jenkins DK, Sweo TD, Hokanson JA. Effects of distal
radius fracture malunion on wrist joint mechanics. J Hand Surg [Am]. 1990;15:721-7.
35. Rayhack JM. The history and evolution of percutaneous pinning of displaced distal radius fractures.
Orthop Clin North Am. 1993;24:287-300.
36. Ring D, Jupiter JB. Percutaneous and limited open fixation of fractures of the distal radius. Clin Orthop.
2000;375:105-15.
37. Rodriguez-Merchan EC. Plaster cast versus percutaneous pin fixation for comminuted fractures of the
distal radius in patients between 46 and 65 years of age. J Orthop Trauma. 1997;11:212-7.
38. Saffar P. Treatment of distal radial intraarticular malunions. In: Saffar P, Cooney WP 3rd, editors.
Fractures of the distal radius. Philadelphia: JB Lippincott; 1999. p 249-58.
39. Sarmiento A, Zagorski JB, Sinclair WF. Functional bracing of Colles’ fractures: a prospective study of
inmobilisation in supination vs pronation. Clin Orthop 1980;146:175-83.
40. Sauvé L, Kapandji M. Nouvelle technique de traitement chirurgical des luxations récidivantes isolées de
l’extrémité inférieure du cubitus. J Chir. 1936;47:589-94.
41. Simic P, Weiland A. Fractures of the distal aspect of the radius: Changes in treatment over the past two
decades. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A , 3
42. Short WH, Palmer AK, Werner FW, Murphy DJ. A biomechanical study of distal radial fractures. J
Hand Surg [Am]. 1987;12:529-34.
43. Stein AH, Katz SF. Stabilization of Conminuted fractures of the distal end of the radius: percutaneous
pinning. Clin Orthop 1975;108:174-81.
44. Swigart CR, Wolfe SW. Limited incision open techniques for distal radius fracture management. Orthop
Clin North Am. 2001;32:317-27, ix.
45. Trumble TE, Culp RW, Hanel DP, Geissler WB, Berger RA. Intra-articular fractures of the distal aspect
of the radius. Instr Course Lect. 1999; 48:465-80.
46. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder NB, Gilbert M. Intrafocal (Kapandji) pinning of distal
radius fractures with and without external fixation. J Hand Surg [Am]. 1998;23:381-94.
47. Wolfe SW, Austin G, Lorenze M, Swigart CR, Panjabi MM. A biomechanical comparison of different
wrist external fixators with and without K-wire augmentation. J Hand Surg [Am]. 1999; 24:516-24.
48. Villar RN, Marsh D, Rushton N, Greatorex RA. Three years after Colles’ fracture. A prospective review.
J Bone Joint Surg Br. 1987;69:635-8.