NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN 2011/2012

KEMENTERIAN AGAMA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
Alamat Kantor : Jalan Raya A. H. Nasution No 247 Sukamiskin
Telp. 022-69792340 Bandung 40194| Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

M. Dr.Si. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. Bandung. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. H. 40194 | Jalan Raya A. 022. 195210051977031004 . 022. Raya A. Dr. 40194 | Jalan Raya A.69792340. Raya A. M. Prof. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Prof. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. Dadang Kahmad.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. Dadang Kahmad. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. NIP. H. Bandung. H.69792340.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. NIP.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl.Si. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. H.

H. M. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. 022. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp.69792340. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. Bandung.Si. NIP.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl.69792340. 195210051977031004 . Bandung. Dadang Kahmad. NIP. 022. Dr. Raya A. Prof. H. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………….Si.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl.----------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. H. Dr. 40194 | Jalan Raya A. Raya A. Prof. H. M. Dadang Kahmad. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 40194 | Jalan Raya A.

.. Jika tidak diisi beri tanda “ ---“........ C. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran 10.... 6.. 350. 5.... Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang. Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain. form tersedia dalam formulir pendaftaran) .. 1. .. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap. form tersedia dalam formulir pendaftaran) ... Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon.. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran) ...dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan Gunung Djati Bandung.... 4. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali). Biaya pendaftaran S2 Rp.......... Surat keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke Alamat : Jl........ Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam.... Foto copi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang.. 7........... Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 9. 8... 022..000. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran......... Proposal Tesis Diterima tanggal . Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy 2 . 3. Raya A.. 40194 dengan lampiran : 1...69792340..Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Merah 2. H.KELENGKAPAN PENDAFTARAN A... 3.. Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap. 2.. B......Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning ....... Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. . Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir. Petugas.....

Sejarah Kebudayaan Islam 2. RELIGIOUS STUDIES 4. Hadits 3. Filsafat dan Pemikiran Islam 4.PROGRAM STUDI YANG DIBUKA : 1. Ilmu Pendidikan Islam 6. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM 3. PROGRAM STUDI ILMU AGAMA ISLAM KONSENTRASI : 1. Ilmu Dakwah 10. Pendidikan Agama Islam 9. Bahasa Arab 8. Tafsir 2. Hukum Islam 5. Sosiologi Agama 7. PROGRAM STUDI EKONOMI ISLAM 3 .

................. 4 ....PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG Yang bertandatangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------.............................................. ..................... Pemohon........................................ Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD Bandung......................--------------------------------------------------(Nama dengan gelar akademik.............................. Konsentrasi yang ingin diikuti adalah : Pilihan I : ........................................................................... Pilihan II : ............. . penulisan gelar di belakang nama) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Pekerjaan) Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Bandung.............

................................................................................ (Nama dan gelar akademik........................ Telepon .................................................. ............ Agama : ................ Jenis kelamin : .................................................................. Tempat lahir : .....................................................Pegawai Yayasan : .................. 06........................ 08.......................................... Kode Pos ................................................. DAN PEKERJAAN I.................................. 07.............................................................. Kode Pos ......................... Telepon ................................................................... PENDIDIKAN..................................... 5 .... Nama : . Pekerjaan/ Jabatan : .......................................................................................... penulisan gelar akademik di belakang nama) 02.................. Tanggal lahir : ................ 04.......................... 10...... ................... Kota/Kab................. Pangkat/Gol/Ruang : ................ Alamat Kantor : ................................................................ 03. Propinsi .......... Alamat Rumah : ........ 09........ 05. Propinsi ..DAFTAR RIWAYAT HIDUP.................................................................................................................. 11...... NIP/ No..................................... Instansi tempat bekerja : ........................................................................................ Kota/Kab.......................................................................... DATA PRIBADI 01..................

Pendidikan Pascasarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak seesuai) Program Studi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2x3 2x3 3x4 6 3x4 3x4 . Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai) Fakultas : ____________________________________________________ Jurusan / Prodi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2. PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh : 1.II.

............................................................tahun c.............. Alamat : ........................... Pemberi rekomendasi Nama : ........................................................................................................................................................................................................................................................... _____________________________________ ....... b........ Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: ........................................... 6............. Pemberi rekomendasi...................................................................................................PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1.................................... ............ Sebagai bawahan : Selama ........................................................ 3........................................ Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a.................................................................................... Program : Magister (S2) 4.................................................................................................. mohon jelaskan! ........................................ 7.................................. . Telepon : ............................................................................. 2.................................. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ..............................................................................................................................tahun b.............................................. ................................................................................................................................................ Jabatan : ......................................................... Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: .............................. Program Studi yang akan diikuti : ..... Lamanya mengenal pelamar : a....................................................... ..................... Sebagai kolega : Selama ................................................................ .............. Sebagai mahasiswa : Selama .. tahun 5... Nama Lengkap : ....

............................... Alamat : .............................................................PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1........................................................................................................ _____________________________________ .......................................................................................................................................... Sebagai bawahan : Selama ....................... Sebagai kolega : Selama .............................................. Pemberi rekomendasi......................................................... ...........tahun c.................................................................................... Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ...... .................. .................................... Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: .................................. ...................................................................... ................. Program : Magister (S2) 4......................................................................................................................... 3....................................... 2..................................................................... Telepon : ................................................................. ...................................... tahun 5.................................................. 7............................................................................................. Jabatan : ................... Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: ..... Nama Lengkap : ........ Lamanya mengenal pelamar : a...........................................................................................................................................................tahun b................................................. 6..................................... Pemberi rekomendasi Nama : ............................................................................................................................... Sebagai mahasiswa : Selama ............... Program Studi yang akan diikuti : ...... mohon jelaskan! ................................................................ Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a........................ b.....................................

.................................................................................... Pekerjaan / Jabatan : ........................................................... *) Coret yang tidak sesuai ........................... NIP...... Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati pada Program Magister (S2) ........................................................................... dengan ini kami menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara Nama : ............. Pimpinan Instansi / Lembaga ........................................... Yayasan : ........................................................................PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia................................................................ ........................... Peg................................ Instansi tempat bekerja : .... NIP / NIK / No.........

........... .. Matrai 6........................................ No.................. Demikian pernyataan ini saya buat.............. maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana..69792340................. Bilamana saya mengingkari pernyataan ini...................................................... 022............................. Tempat / Tgl lahir : .............__________________________________ Tanda tangan dan nama jelas Catatan: Seluruh lembar formulir ini dapat diperbanyak tanpa merubah format aslinya Pengembalian formulir hanya ke Alamat : Jl...... untuk dipergunakana sebagaimana mestinya......................................... Dengan ini menyatakan bahwa............................ Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp..................... Calon mahasiswa............................ Raya A................................. H...................PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama : ........... Konsentrasi Pilihan : .. Bandung.. saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku.. Testing : ....................................................000............. 40194 .

2. .KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 NAMA : NOMOR TESTING : PROGRAM STUDI : 1.