Formulir Program Magister s2

NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN 2011/2012

KEMENTERIAN AGAMA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
Alamat Kantor : Jalan Raya A. H. Nasution No 247 Sukamiskin
Telp. 022-69792340 Bandung 40194| Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

Raya A. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………….KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. NIP. Prof. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Dr. H. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. Bandung. 022. H. Dadang Kahmad.Si. M. M.Si. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. H. 022. Dadang Kahmad. 195210051977031004 . H. Bandung. 40194 | Jalan Raya A.69792340. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. NIP.69792340.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. Dr. 40194 | Jalan Raya A. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. Prof. Raya A.

Bandung. 022.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. Prof. M. Dadang Kahmad. 40194 | Jalan Raya A. 022. Raya A. H. NIP. Raya A. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………….Si. M. H. 40194 | Jalan Raya A. H.69792340. Dr.Si. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk.69792340. Prof. Bandung.----------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. NIP. Dadang Kahmad.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. H. 195210051977031004 .H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. Dr. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp.

........ ....... H....69792340.. 7. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke Alamat : Jl. 022. Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 9. 350.. 4. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran) .. Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy 2 .. C.... Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran 10... 40194 dengan lampiran : 1.... Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang. Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam. 5.Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Merah 2... Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp... Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran. Raya A......KELENGKAPAN PENDAFTARAN A........ Petugas.. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali). 3.. Jika tidak diisi beri tanda “ ---“.. Foto copi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang...... Biaya pendaftaran S2 Rp... Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain...Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning ... B. form tersedia dalam formulir pendaftaran) . Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap.. ........ 1... Proposal Tesis Diterima tanggal ......dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan Gunung Djati Bandung.. 2.. 6.. Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon.. Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir.. form tersedia dalam formulir pendaftaran) ........ Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap.. 8.000. Surat keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan.... 3.

Pendidikan Agama Islam 9. Hukum Islam 5. Ilmu Pendidikan Islam 6. PROGRAM STUDI ILMU AGAMA ISLAM KONSENTRASI : 1. Bahasa Arab 8. PROGRAM STUDI EKONOMI ISLAM 3 . Ilmu Dakwah 10. Tafsir 2. RELIGIOUS STUDIES 4. Hadits 3. Sejarah Kebudayaan Islam 2. Filsafat dan Pemikiran Islam 4.PROGRAM STUDI YANG DIBUKA : 1. Sosiologi Agama 7. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM 3.

............... 4 ................................... .............................. penulisan gelar di belakang nama) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Pekerjaan) Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Bandung....... Pemohon.................... Pilihan II : ......................PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG Yang bertandatangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------................. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD Bandung...................................... Konsentrasi yang ingin diikuti adalah : Pilihan I : ........... ....................................................................................--------------------------------------------------(Nama dengan gelar akademik...

...........................................................................Pegawai Yayasan : ..................................................................................................................... Kota/Kab........................ Kode Pos ....................... Nama : ............................................................ ......................... 5 ................................... 04............................................................................. 10........... (Nama dan gelar akademik..................................................... 09...................... DATA PRIBADI 01...................... 05................... NIP/ No........................... Instansi tempat bekerja : ................................................ Tempat lahir : ........ Tanggal lahir : ... Agama : ................. Pangkat/Gol/Ruang : ........ 07................... Propinsi ............................ DAN PEKERJAAN I...................... 06............................................................... ..........................................................................................DAFTAR RIWAYAT HIDUP................................................. Alamat Rumah : ........... 11............. Jenis kelamin : ................................... 08............... Telepon ........................ Kota/Kab. Propinsi ......................................................................... 03.................................... penulisan gelar akademik di belakang nama) 02............................ Telepon ............................. PENDIDIKAN................................................................. Pekerjaan/ Jabatan : .. Kode Pos .............. Alamat Kantor : ............

PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh : 1. Pendidikan Pascasarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak seesuai) Program Studi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2x3 2x3 3x4 6 3x4 3x4 . Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai) Fakultas : ____________________________________________________ Jurusan / Prodi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2.II.

......................................................... Program Studi yang akan diikuti : ................................................................ ............................................. tahun 5.............................................................................................................................. Nama Lengkap : .................. _____________________________________ ................................................................................................................................ Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: .......................... mohon jelaskan! .......................................................................... 3....................................................................... b...................................................................................................................... Sebagai mahasiswa : Selama ....................................................................... ............................................................ 6..................... Alamat : ..... .................... Pemberi rekomendasi Nama : ........... 7.......... Program : Magister (S2) 4.................... Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a....................................... Sebagai kolega : Selama ..................... Lamanya mengenal pelamar : a............ Jabatan : ..... Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: ...............................................tahun c.... 2............................................................................................. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ................................................... ...............................................................................................................................................................................tahun b.................................................................... Telepon : ....PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1.................................................................................... Pemberi rekomendasi........................ .................... Sebagai bawahan : Selama .............

........................... . Program : Magister (S2) 4................................... _____________________________________ .......................... Sebagai kolega : Selama .......................... Alamat : ............................................................................ Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: ............................................................ Lamanya mengenal pelamar : a.................... .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................tahun c.................... ...................................................................................PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1......................................................................................................... ............................tahun b........................... Telepon : ...................................................................................................... tahun 5....................................................................................................................................... Program Studi yang akan diikuti : ........... Sebagai mahasiswa : Selama .............................................................................. Pemberi rekomendasi....................................... 7......................... mohon jelaskan! ................................................................... 2............................................ 6..................... ........ Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ..................................... Nama Lengkap : ................................ Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a..................................... Pemberi rekomendasi Nama : ........................................... Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: ..................... ....... Jabatan : .............. Sebagai bawahan : Selama ......................................... 3.................. b..................................................................................

............................ NIP / NIK / No......................................................................................... ...................................... dengan ini kami menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara Nama : .................... Peg........................................ Instansi tempat bekerja : ........................................... *) Coret yang tidak sesuai .... Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati pada Program Magister (S2) .................................................................................................................. Yayasan : ..................................................................... NIP................................. Pekerjaan / Jabatan : ............................PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia..... Pimpinan Instansi / Lembaga ....

.................... 022............. Konsentrasi Pilihan : ............................... Calon mahasiswa..................................... Demikian pernyataan ini saya buat................................ untuk dipergunakana sebagaimana mestinya.........................................PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama : ................................__________________________________ Tanda tangan dan nama jelas Catatan: Seluruh lembar formulir ini dapat diperbanyak tanpa merubah format aslinya Pengembalian formulir hanya ke Alamat : Jl................................ Tempat / Tgl lahir : ................... Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp....... Dengan ini menyatakan bahwa............... Bandung.............. No.... saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku......... Bilamana saya mengingkari pernyataan ini...........69792340........................... Raya A......... Testing : . 40194 ................000.................. maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana.. ......................................... Matrai 6.................. H..........

2.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 NAMA : NOMOR TESTING : PROGRAM STUDI : 1. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful