NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN 2011/2012

KEMENTERIAN AGAMA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
Alamat Kantor : Jalan Raya A. H. Nasution No 247 Sukamiskin
Telp. 022-69792340 Bandung 40194| Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

M. H. Prof. Bandung.Si.69792340.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. 195210051977031004 . Raya A. Dr. Bandung. Prof. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. M.Si.69792340. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. H. 40194 | Jalan Raya A. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. Dr. H.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. 022. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Dadang Kahmad. Raya A. Dadang Kahmad. 022. H. 40194 | Jalan Raya A. NIP. NIP.

NIP. Raya A. 022.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. 40194 | Jalan Raya A. Dr. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. 195210051977031004 .KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. Raya A.----------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl.Si. Bandung. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. Dadang Kahmad. NIP. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. H.69792340. H. M. 40194 | Jalan Raya A. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.Si. H. Dr. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. Prof. Dadang Kahmad. 022. Bandung.69792340. H. Prof. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. M.

...............Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Merah 2.. Raya A. 1...... (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali).... 4........ Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran 10. Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap.. B. Surat keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan... 40194 dengan lampiran : 1.69792340... H. Jika tidak diisi beri tanda “ ---“...... Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang. 350... Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap.. 022. Proposal Tesis Diterima tanggal .000. form tersedia dalam formulir pendaftaran) ... 3...... Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran.. C. Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon.... Foto copi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang. 3.. 8. .dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan Gunung Djati Bandung.. Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam. Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain...........Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning ... 2.. Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 9. 5. 7.... Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke Alamat : Jl. Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy 2 . Petugas. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran) .KELENGKAPAN PENDAFTARAN A..... form tersedia dalam formulir pendaftaran) . Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp.. .... Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir......... Biaya pendaftaran S2 Rp.. 6.

Tafsir 2. Filsafat dan Pemikiran Islam 4. PROGRAM STUDI EKONOMI ISLAM 3 . Bahasa Arab 8.PROGRAM STUDI YANG DIBUKA : 1. RELIGIOUS STUDIES 4. Sejarah Kebudayaan Islam 2. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM 3. Hukum Islam 5. PROGRAM STUDI ILMU AGAMA ISLAM KONSENTRASI : 1. Hadits 3. Sosiologi Agama 7. Ilmu Pendidikan Islam 6. Ilmu Dakwah 10. Pendidikan Agama Islam 9.

....................................................................... Pemohon...................................... Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD Bandung. Konsentrasi yang ingin diikuti adalah : Pilihan I : ...........................--------------------------------------------------(Nama dengan gelar akademik................... 4 .......................... ......................................................PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG Yang bertandatangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------........................... penulisan gelar di belakang nama) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Pekerjaan) Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Bandung..... Pilihan II : ..... .........

.............................. Tanggal lahir : ....................................................... Alamat Rumah : .......... Kota/Kab. 03............................. Jenis kelamin : ........ Tempat lahir : ............................................. 11........ penulisan gelar akademik di belakang nama) 02........ NIP/ No................................................................... 04.................. Instansi tempat bekerja : .................................................................................................................... Pangkat/Gol/Ruang : ..... ............................. 06............ 07........................................................ 08.... Propinsi ...................... 05.... Alamat Kantor : ............... Pekerjaan/ Jabatan : .............................................................. PENDIDIKAN......................................... Kota/Kab............. ..................................................................... Telepon ...................... Propinsi ................................................................. Kode Pos ..................................................................... DATA PRIBADI 01............. 09............................................................................... 5 .....................DAFTAR RIWAYAT HIDUP... 10............................Pegawai Yayasan : . (Nama dan gelar akademik....... Agama : .................................................................................... Nama : ................................................... DAN PEKERJAAN I.................................... Kode Pos ...................................................... Telepon ...........................................

Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai) Fakultas : ____________________________________________________ Jurusan / Prodi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2. Pendidikan Pascasarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak seesuai) Program Studi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2x3 2x3 3x4 6 3x4 3x4 .II. PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh : 1.

....................................................................... _____________________________________ ......................................................... 3................................... Nama Lengkap : ........ Sebagai mahasiswa : Selama .........PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1........................................................................................ 6..................................................... 2.............................................. ................. 7......... ......................................................................................... mohon jelaskan! ...... Sebagai bawahan : Selama .............................. Alamat : ............................................................................................................................................... ..... Sebagai kolega : Selama ........................................................................................................................ Jabatan : ..... tahun 5...... Pemberi rekomendasi Nama : . Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ...............tahun c.................................................. Program Studi yang akan diikuti : ..... Telepon : ............................................................................................ ........................... Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: .......................................................... ......... Program : Magister (S2) 4............................................................................................................................... Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a.................................................................................................................................... b.........................................................................................................tahun b......................................................................... Pemberi rekomendasi.............................................................. Lamanya mengenal pelamar : a...................................... Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: ..............

......................................................................................... ............... Sebagai kolega : Selama ........ ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................tahun b...... Pemberi rekomendasi......................................................... ...................................................................................... Alamat : ............................................................... ................................................................................................... Nama Lengkap : ...................................................................... Sebagai bawahan : Selama ............................................ Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: ................ Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ....... ..................................................................... b.................................................................. Sebagai mahasiswa : Selama .......... Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: ........................................................................ mohon jelaskan! ................................................................................................................................................ Pemberi rekomendasi Nama : ................ 6................................................ 2.......................................................................... Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a...................................... 7..............tahun c.............................................. Lamanya mengenal pelamar : a..................................................................... _____________________________________ ............... tahun 5... Program Studi yang akan diikuti : ............................................................................................... 3.......... Jabatan : ........................... Program : Magister (S2) 4.......................................PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1.................................... Telepon : .......

..... Instansi tempat bekerja : ...................PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia..... Peg....... Yayasan : .......... *) Coret yang tidak sesuai ................. Pimpinan Instansi / Lembaga ............................................. Pekerjaan / Jabatan : ............................................................................................................................................................................................................................... Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati pada Program Magister (S2) .................................................. ................................................ NIP......................................................... NIP / NIK / No....................... dengan ini kami menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara Nama : ......

........ Bilamana saya mengingkari pernyataan ini...... Raya A..................... Bandung..........PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama : ................................................000................................. saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku... Tempat / Tgl lahir : .......................... maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana.... 022......................... Konsentrasi Pilihan : .. Demikian pernyataan ini saya buat.................. Testing : ..69792340............................................. 40194 .................. No..... Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp.......................... untuk dipergunakana sebagaimana mestinya..................................... ....... Calon mahasiswa....__________________________________ Tanda tangan dan nama jelas Catatan: Seluruh lembar formulir ini dapat diperbanyak tanpa merubah format aslinya Pengembalian formulir hanya ke Alamat : Jl... Matrai 6...................... Dengan ini menyatakan bahwa.. H....................................................................................

. 2.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 NAMA : NOMOR TESTING : PROGRAM STUDI : 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful