NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN 2011/2012

KEMENTERIAN AGAMA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
Alamat Kantor : Jalan Raya A. H. Nasution No 247 Sukamiskin
Telp. 022-69792340 Bandung 40194| Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. NIP. Dr.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. Prof. Raya A. Dadang Kahmad. 022. M.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. H. 195210051977031004 . M. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk.Si. Raya A.69792340. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. H.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. NIP. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. 40194 | Jalan Raya A. Dr. H. Bandung. Dadang Kahmad. Bandung.69792340.Si. 022. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. 40194 | Jalan Raya A. Prof. H. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………….

Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl.69792340. H.69792340. H. H. Dadang Kahmad. 40194 | Jalan Raya A.Si. Dadang Kahmad. Dr. NIP. NIP. Raya A. M.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. Bandung. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Bandung. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. M. 022. 195210051977031004 . ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. 40194 | Jalan Raya A.Si. Raya A. Prof. Dr. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. H.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl.----------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022. Prof. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………….

Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon. H.... Raya A........ 3. 5. Surat keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan.... C... Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap.. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran.......000.... 6....69792340. 350.... Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang.. B. Biaya pendaftaran S2 Rp.KELENGKAPAN PENDAFTARAN A... 1. 4... 022...... form tersedia dalam formulir pendaftaran) . 7..... Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir....Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning . Proposal Tesis Diterima tanggal .. Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 9....Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Merah 2. Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam. ..dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan Gunung Djati Bandung... Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain..... Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap... Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran) .. Jika tidak diisi beri tanda “ ---“. . 40194 dengan lampiran : 1... form tersedia dalam formulir pendaftaran) .. 2. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali)........... 3..... 8. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke Alamat : Jl. Foto copi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang.... Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy 2 .... Petugas..... Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp.. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran 10.

Hukum Islam 5. PROGRAM STUDI EKONOMI ISLAM 3 . Ilmu Pendidikan Islam 6. Sosiologi Agama 7. PROGRAM STUDI ILMU AGAMA ISLAM KONSENTRASI : 1. RELIGIOUS STUDIES 4.PROGRAM STUDI YANG DIBUKA : 1. Ilmu Dakwah 10. Filsafat dan Pemikiran Islam 4. Tafsir 2. Pendidikan Agama Islam 9. Sejarah Kebudayaan Islam 2. Hadits 3. Bahasa Arab 8. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM 3.

.... Konsentrasi yang ingin diikuti adalah : Pilihan I : ........... Pemohon.......................--------------------------------------------------(Nama dengan gelar akademik........................ .......... Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD Bandung.................................................................................................. ..................................... penulisan gelar di belakang nama) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Pekerjaan) Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Bandung......PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG Yang bertandatangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------..... Pilihan II : ......................................... 4 .......................

...................... Telepon ................ 11... Propinsi .......................................................................DAFTAR RIWAYAT HIDUP....................................................................... PENDIDIKAN............................. Nama : .................................................................................. Propinsi ... Alamat Kantor : ................. 05........................................... Kota/Kab............ 07......... 10......................................................................... DAN PEKERJAAN I................................................... Kota/Kab................................. Agama : ..... ............................................ 08........................................... Tempat lahir : ....................................................... Pekerjaan/ Jabatan : ........... penulisan gelar akademik di belakang nama) 02...................................... Kode Pos ............................................................................................... 04..................................... Pangkat/Gol/Ruang : ............................. Kode Pos ..................... Telepon .... 5 ..... (Nama dan gelar akademik........................Pegawai Yayasan : .............. 09............................. 03................ Instansi tempat bekerja : ...................................... Alamat Rumah : ................... .... Tanggal lahir : .................. NIP/ No................. DATA PRIBADI 01................................................... 06....................................................................... Jenis kelamin : ................................................................................

Pendidikan Pascasarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak seesuai) Program Studi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2x3 2x3 3x4 6 3x4 3x4 .II. Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai) Fakultas : ____________________________________________________ Jurusan / Prodi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2. PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh : 1.

........................................................... 7......................................... Alamat : ................................................................................................................................ 2..................................... Program : Magister (S2) 4........................... Telepon : .................................... Sebagai mahasiswa : Selama ................................................................................................................................... ........................................................................................................................ ....... mohon jelaskan! ..................................................... _____________________________________ .......................................................... Nama Lengkap : .............. Jabatan : ................................ Lamanya mengenal pelamar : a........ Sebagai bawahan : Selama ............................. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a...................... 3. ........................................... Pemberi rekomendasi........................................... Sebagai kolega : Selama ................. Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: .................................................. ........................... Pemberi rekomendasi Nama : ................ Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: ................................................................................................................................................................. b..................... ...........................................................................PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1................................................................................tahun b....................................................................... Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ...........tahun c...................................... Program Studi yang akan diikuti : ............................................. tahun 5............................................................................................ 6............

..........tahun b.......................................................................................................................................................... 6.......................................................... Nama Lengkap : ...... Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada .................. 2....PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1.........................................................................................................................................................................................................................................................tahun c....................................................... Sebagai bawahan : Selama .................................................. 3................................................. Pemberi rekomendasi Nama : ..................................................................... Alamat : ...................... ......................................................... ..................................................... Sebagai kolega : Selama ............................................................................................... Program : Magister (S2) 4........................... Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: ................................................................................ b.... _____________________________________ ............................. mohon jelaskan! .............................. Sebagai mahasiswa : Selama .............................................................................. Lamanya mengenal pelamar : a..................................... .................................... Telepon : ....... Program Studi yang akan diikuti : ....................................................................... Pemberi rekomendasi............................... ................................................................................................................... ................................................................... Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a......................... tahun 5............................................ Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: ................................. ....... Jabatan : ................................................................................... 7....

........................PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia........................... ................................................ Yayasan : ............................................................... dengan ini kami menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara Nama : ............................... Instansi tempat bekerja : ................................................................ Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati pada Program Magister (S2) ....................................................................................... Peg.................................................. *) Coret yang tidak sesuai ...................................................... NIP / NIK / No.... Pimpinan Instansi / Lembaga . NIP............. Pekerjaan / Jabatan : .................................................

................000...... Testing : .............. 40194 ..................... Bilamana saya mengingkari pernyataan ini..... Demikian pernyataan ini saya buat.. Dengan ini menyatakan bahwa................................................................. Matrai 6............................................................PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama : ........ Konsentrasi Pilihan : .................. untuk dipergunakana sebagaimana mestinya.................... Calon mahasiswa... ................................. 022.......... No... maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana..................................69792340.. Raya A..............__________________________________ Tanda tangan dan nama jelas Catatan: Seluruh lembar formulir ini dapat diperbanyak tanpa merubah format aslinya Pengembalian formulir hanya ke Alamat : Jl..... H..... Bandung................. saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku...................................................... Tempat / Tgl lahir : .................................... Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp........

2.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 NAMA : NOMOR TESTING : PROGRAM STUDI : 1. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful