NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN 2011/2012

KEMENTERIAN AGAMA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
Alamat Kantor : Jalan Raya A. H. Nasution No 247 Sukamiskin
Telp. 022-69792340 Bandung 40194| Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

69792340. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. Raya A. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. M.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. NIP. Bandung. 022. Dr. Prof. H. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………….Si.Si. Dr.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. 195210051977031004 . 40194 | Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. 40194 | Jalan Raya A. H. Bandung. H. Dadang Kahmad.69792340. M. Prof. H. NIP. Dadang Kahmad. 022. Raya A. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp.

40194 | Jalan Raya A. H. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. M. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Bandung. M.Si. Dadang Kahmad. 022. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. Dr. Dr.69792340. Raya A. 195210051977031004 .----------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. H. Raya A. Prof. 022. NIP.69792340. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. H. Bandung.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. Dadang Kahmad. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Prof.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. 40194 | Jalan Raya A.Si. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. NIP.

Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy 2 . H.... Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 9.... Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran... 022......69792340.... .Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Merah 2. Biaya pendaftaran S2 Rp... Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang....... 7...dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan Gunung Djati Bandung. Petugas............ form tersedia dalam formulir pendaftaran) .. 4... Raya A.... Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain.... Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp.KELENGKAPAN PENDAFTARAN A.. B..Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning .... .....000. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran) .. 350. C. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap... 6. Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam.... 1. Jika tidak diisi beri tanda “ ---“. 2... Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir.... Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran 10... Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon. Foto copi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang.. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke Alamat : Jl.... 3.. 40194 dengan lampiran : 1.... Surat keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan.... 5..... (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali).... 8... form tersedia dalam formulir pendaftaran) . Proposal Tesis Diterima tanggal .. Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap.. 3.

Ilmu Pendidikan Islam 6. Bahasa Arab 8.PROGRAM STUDI YANG DIBUKA : 1. PROGRAM STUDI ILMU AGAMA ISLAM KONSENTRASI : 1. Sosiologi Agama 7. Sejarah Kebudayaan Islam 2. Tafsir 2. PROGRAM STUDI EKONOMI ISLAM 3 . RELIGIOUS STUDIES 4. Hadits 3. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM 3. Ilmu Dakwah 10. Hukum Islam 5. Filsafat dan Pemikiran Islam 4. Pendidikan Agama Islam 9.

. penulisan gelar di belakang nama) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Pekerjaan) Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Bandung.................... ......................... Pemohon..................................... Pilihan II : . Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD Bandung.......................................................................... 4 ................. Konsentrasi yang ingin diikuti adalah : Pilihan I : .........................--------------------------------------------------(Nama dengan gelar akademik...................... .................................PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG Yang bertandatangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------...........................

................. 10................................... .......................................... Instansi tempat bekerja : .... 08............ 04................................ Nama : ................Pegawai Yayasan : ................................................. Jenis kelamin : .. Agama : ................ PENDIDIKAN.. 11.. 06................................... Alamat Rumah : .......................................DAFTAR RIWAYAT HIDUP.......... Kode Pos . Pangkat/Gol/Ruang : ......... DATA PRIBADI 01...................................................... Alamat Kantor : ............... Tanggal lahir : .. Telepon ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Tempat lahir : ........................................... Telepon ............................................ NIP/ No............... Kota/Kab....................................... Pekerjaan/ Jabatan : ... Propinsi ............... Propinsi ............................... (Nama dan gelar akademik................. 09...................... 03................................................. .................................................. 05........ 07.................................................... DAN PEKERJAAN I............................. 5 ................ penulisan gelar akademik di belakang nama) 02......................................................................... Kota/Kab............................................................................... Kode Pos ...................

Pendidikan Pascasarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak seesuai) Program Studi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2x3 2x3 3x4 6 3x4 3x4 .II. PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh : 1. Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai) Fakultas : ____________________________________________________ Jurusan / Prodi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2.

............. Alamat : ..................... Nama Lengkap : ................ Sebagai kolega : Selama ....... tahun 5........... 3............ 7............. Jabatan : ........ 6.................. Lamanya mengenal pelamar : a.......... ................................................ Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a....................PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1...............................................................tahun b.................................... mohon jelaskan! ..... Telepon : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Sebagai bawahan : Selama ................................... Pemberi rekomendasi Nama : ................................. .......... .......................... 2......................... ................................................................ ............. b... _____________________________________ ...............................................tahun c....... Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: ............................................................................ Program Studi yang akan diikuti : ...................................................................... Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada .......................................................................................................................................................................... Pemberi rekomendasi................................................................................. Sebagai mahasiswa : Selama ................................................................................................... Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: .................................................................................... Program : Magister (S2) 4................................................................................................................................................................

......... _____________________________________ ...................................................... Sebagai bawahan : Selama ..................PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1...................................................................................... 2..................................................... mohon jelaskan! ................................................................................................................... Nama Lengkap : .................................... ............................................... Alamat : ........... ..................................................................... Program Studi yang akan diikuti : .............................................................................. 7........................................................................................................................................................................ Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a............... Pemberi rekomendasi.................................................... Sebagai kolega : Selama .................................................... b................. ...............tahun c....................... Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: .... tahun 5.............................................................................. 3.....tahun b.... Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: .............................................................. 6........................................................... Program : Magister (S2) 4................... ............................................................................................................ Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ...................................................... Jabatan : ............................................. Telepon : .............. Sebagai mahasiswa : Selama ................................... ............................. .. Lamanya mengenal pelamar : a........................................................................................................... Pemberi rekomendasi Nama : ......................................................................................................................................................................................................................

.......................................... Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati pada Program Magister (S2) .......................... Peg.................................................... Pekerjaan / Jabatan : ........ *) Coret yang tidak sesuai ................................................................................................................................................................................................................ Pimpinan Instansi / Lembaga ..... NIP / NIK / No....................... Yayasan : ................PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia......... dengan ini kami menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara Nama : ............... Instansi tempat bekerja : . ................................................................ NIP..............................................

........ Calon mahasiswa.............................000. saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku........................... H................... Raya A......................__________________________________ Tanda tangan dan nama jelas Catatan: Seluruh lembar formulir ini dapat diperbanyak tanpa merubah format aslinya Pengembalian formulir hanya ke Alamat : Jl.................. untuk dipergunakana sebagaimana mestinya... Matrai 6............. Konsentrasi Pilihan : ........ 022........................ 40194 .............................. Demikian pernyataan ini saya buat................. Tempat / Tgl lahir : ....... Bandung................................ Dengan ini menyatakan bahwa................... Testing : ......................................... No........ Bilamana saya mengingkari pernyataan ini.......................................................................... maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana.............PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama : .....69792340........................ Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp........ .........

2. .KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 NAMA : NOMOR TESTING : PROGRAM STUDI : 1.