NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN 2011/2012

KEMENTERIAN AGAMA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
Alamat Kantor : Jalan Raya A. H. Nasution No 247 Sukamiskin
Telp. 022-69792340 Bandung 40194| Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

40194 | Jalan Raya A. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk.69792340. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. M. Bandung.Si. 022. Raya A. Dadang Kahmad.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. Prof. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. NIP. Raya A. Dr. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. H. Dadang Kahmad. Prof. NIP.Si. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 40194 | Jalan Raya A. M. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. H. H.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. Bandung. 022.69792340. 195210051977031004 . Dr. H.

H. Bandung. M. 022. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.----------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. 40194 | Jalan Raya A. NIP.69792340.69792340. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Prof. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. 40194 | Jalan Raya A. H. H. 195210051977031004 .KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. Dadang Kahmad. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. Dadang Kahmad. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk.Si. Raya A. M. Prof.Si. Dr. Bandung. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Raya A. NIP. Dr.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl.

... form tersedia dalam formulir pendaftaran) . Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain... Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 9... 2.. C....... ... Raya A. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp.. 6..... B.. form tersedia dalam formulir pendaftaran) . H... Jika tidak diisi beri tanda “ ---“. 022..... Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir. 8. Proposal Tesis Diterima tanggal ..... 5..Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning .... Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap..... Petugas.... 7..Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Merah 2.... Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran) .. Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap.000... Foto copi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang.... (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali)....... 3. 350...... Biaya pendaftaran S2 Rp. 1.. 40194 dengan lampiran : 1. Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy 2 .69792340. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran...... Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran 10... 4. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke Alamat : Jl.dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan Gunung Djati Bandung........... Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang... . Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam. Surat keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan.... Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon.KELENGKAPAN PENDAFTARAN A. 3....

Pendidikan Agama Islam 9. Filsafat dan Pemikiran Islam 4. Ilmu Pendidikan Islam 6. Bahasa Arab 8. Sejarah Kebudayaan Islam 2. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM 3. RELIGIOUS STUDIES 4. Hukum Islam 5. Tafsir 2.PROGRAM STUDI YANG DIBUKA : 1. PROGRAM STUDI ILMU AGAMA ISLAM KONSENTRASI : 1. Sosiologi Agama 7. PROGRAM STUDI EKONOMI ISLAM 3 . Hadits 3. Ilmu Dakwah 10.

...... 4 . ......................................................................................................... penulisan gelar di belakang nama) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Pekerjaan) Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Bandung............ Pemohon..................................................... Pilihan II : ..........PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG Yang bertandatangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------...................................--------------------------------------------------(Nama dengan gelar akademik................... Konsentrasi yang ingin diikuti adalah : Pilihan I : ....................................... Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD Bandung. .

............ Alamat Kantor : ................................ 06.................. Propinsi ... 11.................................................... 07.............. 05................................. Instansi tempat bekerja : ..................................................................................................................................................................................................... Alamat Rumah : ........... Kode Pos ................................................................................. PENDIDIKAN........................................................ 10.............................. Nama : ............................... 5 ............................................ Tempat lahir : ......................................................................... Kode Pos .... 04...................................... Kota/Kab........ Telepon ......... DAN PEKERJAAN I.........................................DAFTAR RIWAYAT HIDUP...................................................................... 09... Kota/Kab.... ... Pangkat/Gol/Ruang : ........ 03.............................. ..................................... (Nama dan gelar akademik............ Telepon .................................................... Jenis kelamin : ................................................. NIP/ No.......Pegawai Yayasan : . 08................................................................... Tanggal lahir : ............... penulisan gelar akademik di belakang nama) 02........................ Propinsi ....... Agama : ............................................................................. DATA PRIBADI 01...... Pekerjaan/ Jabatan : ............................................

PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh : 1. Pendidikan Pascasarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak seesuai) Program Studi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2x3 2x3 3x4 6 3x4 3x4 .II. Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai) Fakultas : ____________________________________________________ Jurusan / Prodi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2.

.................................................... Program : Magister (S2) 4................................................... 6.........................................................................................................................................tahun b.................................................................................................................................................................................................... 3........... Sebagai bawahan : Selama ........................ ............ Lamanya mengenal pelamar : a.......................................................... Pemberi rekomendasi................................................................... tahun 5.................................................. ........................................................................ .............. ......... Pemberi rekomendasi Nama : .......... _____________________________________ ... Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada .................................................................................... Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: ................................................... mohon jelaskan! .................................................... Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a.................................................................... Sebagai mahasiswa : Selama ....................... ................................................................................................. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: .................. Program Studi yang akan diikuti : . Sebagai kolega : Selama .................................... Nama Lengkap : .............................................. Telepon : .................... Jabatan : ................................................................. 7..............tahun c......................................................................................................... 2................................................ b....................................... Alamat : .....PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1...................................................................

..................................................... Alamat : ............. Lamanya mengenal pelamar : a................................................................ Telepon : ................................... .................................................................................................. Sebagai mahasiswa : Selama ....................................................... Pemberi rekomendasi............................................................ 6........................................ Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: . 3.............................................. .................. ........................................ 7............. _____________________________________ ...................................................... Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: ..................................................................... Program : Magister (S2) 4... ..................................................................... Jabatan : ................................tahun b..................... mohon jelaskan! .......................................................................................................... .......... Program Studi yang akan diikuti : .....PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1................... Nama Lengkap : ...... Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a.............................tahun c.................................... 2.......................................... Pemberi rekomendasi Nama : ............................................................ ......... b........................................................................................................................ tahun 5......................................................................................................................................................................... Sebagai kolega : Selama ......................................................................................... Sebagai bawahan : Selama ....................................................................................................................................... Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ..........................................................................................................................................

. Instansi tempat bekerja : ........... Pimpinan Instansi / Lembaga ................ *) Coret yang tidak sesuai .......................................................................................................................... dengan ini kami menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara Nama : ...................... Pekerjaan / Jabatan : .............................. Peg............... . Yayasan : ................ NIP...................................... Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati pada Program Magister (S2) ....................................................................... NIP / NIK / No.......................................................PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia.....................................................................................................................

Bilamana saya mengingkari pernyataan ini...... Demikian pernyataan ini saya buat..... ..................... Testing : ......... saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku........................PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama : ......................................... Bandung...................... Tempat / Tgl lahir : ......69792340....... maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana............. 40194 ...... Calon mahasiswa............................................................................................................... Raya A...................................................... Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp........ Konsentrasi Pilihan : ............ untuk dipergunakana sebagaimana mestinya................................................. No........... 022....000.. H.................... Matrai 6. Dengan ini menyatakan bahwa............__________________________________ Tanda tangan dan nama jelas Catatan: Seluruh lembar formulir ini dapat diperbanyak tanpa merubah format aslinya Pengembalian formulir hanya ke Alamat : Jl...............

.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 NAMA : NOMOR TESTING : PROGRAM STUDI : 1. 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful