NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN 2011/2012

KEMENTERIAN AGAMA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
Alamat Kantor : Jalan Raya A. H. Nasution No 247 Sukamiskin
Telp. 022-69792340 Bandung 40194| Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

69792340. Bandung. 022. NIP. Dr.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. Dadang Kahmad. Raya A. H. Dr. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 40194 | Jalan Raya A. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. Dadang Kahmad. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk.69792340.Si. Prof. Bandung. M. Prof.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. 195210051977031004 . H.Si. 40194 | Jalan Raya A. H. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. M. NIP. 022. H.

195210051977031004 . ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. Prof. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………….Si. 40194 | Jalan Raya A. M. 195210051977031004 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. NIP. 022.69792340. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. Bandung.----------------KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl.Si. H. NIP.KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA Alamat : Jl. Lahir Tempat Bekerja Program Studi Pilihan I Pilihan II Alamat :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… : …………………………………………………………… …………………………………………………………….69792340. Dadang Kahmad. Dr. M. Bandung. Dr.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. H. H. ………………… 2011 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk. H. Raya A. Raya A. 022.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nomor Test Nama lengkap :…………………………………………………………… :…………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Pas Photo 3X4 Tempat/Tgl. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 40194 | Jalan Raya A. Prof. Dadang Kahmad.

.. H....... 022. .Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning ... Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam...... form tersedia dalam formulir pendaftaran) ... form tersedia dalam formulir pendaftaran) . Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke Alamat : Jl.. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali).... 6. Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap.. C....... 3.. Jika tidak diisi beri tanda “ ---“.. Petugas..... Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp....dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan Gunung Djati Bandung. 4.. 8... Proposal Tesis Diterima tanggal . 1.. B. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran.. Raya A............ Surat keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan... Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir.69792340. 7.. Foto copi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang...000. Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang.. 3.. . Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran 10. Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon.... Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain.. 5. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran) ... 40194 dengan lampiran : 1..KELENGKAPAN PENDAFTARAN A.. Biaya pendaftaran S2 Rp.. Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 9.. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap.....Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Merah 2..... Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy 2 . 2. 350.............

Bahasa Arab 8. Pendidikan Agama Islam 9. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM 3. Hukum Islam 5.PROGRAM STUDI YANG DIBUKA : 1. RELIGIOUS STUDIES 4. Sejarah Kebudayaan Islam 2. Ilmu Pendidikan Islam 6. Tafsir 2. PROGRAM STUDI EKONOMI ISLAM 3 . Sosiologi Agama 7. Hadits 3. Filsafat dan Pemikiran Islam 4. PROGRAM STUDI ILMU AGAMA ISLAM KONSENTRASI : 1. Ilmu Dakwah 10.

...................... penulisan gelar di belakang nama) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Pekerjaan) Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Bandung...--------------------------------------------------(Nama dengan gelar akademik....................................... 4 .................................. Konsentrasi yang ingin diikuti adalah : Pilihan I : .................................................PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG Yang bertandatangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------................................................ Pilihan II : ....... ........................... Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD Bandung..... Pemohon.............. ..................................

.............................DAFTAR RIWAYAT HIDUP.................................................................................... Pekerjaan/ Jabatan : ...................................... Propinsi .............. ........................................... Kode Pos ............ Tempat lahir : ......................................... 09............. Agama : ............................ Kota/Kab......... 04..................................................... 5 .......................................................................... ............... 08.............................................Pegawai Yayasan : ............................... Telepon ............ DATA PRIBADI 01........................ Pangkat/Gol/Ruang : ................................... DAN PEKERJAAN I............................................................................................................................... Instansi tempat bekerja : .................. Kode Pos .......... 05.................. Telepon ......................................................... Nama : .................................................................................... NIP/ No............ Tanggal lahir : ......... penulisan gelar akademik di belakang nama) 02....................................................................... Kota/Kab.......... Alamat Rumah : ....... 11..................................... Alamat Kantor : ........................................ PENDIDIKAN............... (Nama dan gelar akademik........................ 07........... 03.. 10...................... Propinsi .................................................. 06................................................................ Jenis kelamin : ...............

Pendidikan Pascasarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak seesuai) Program Studi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2x3 2x3 3x4 6 3x4 3x4 .II. Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai) Fakultas : ____________________________________________________ Jurusan / Prodi : ____________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : ____________________________________________________ Tahun Lulus : ____________________________________________________ 2. PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh : 1.

.......... ......... mohon jelaskan! ............................................................... 3.....................................tahun b....................................................................................................... b................. ............................................. .............................................................................................. Nama Lengkap : ................................................................... 6.. Pemberi rekomendasi.......... _____________________________________ ............................. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a........................................................ ...... 7...........................................................tahun c.........PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1................................................................. Lamanya mengenal pelamar : a............................................................................................................................................................. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: ................ Jabatan : ............................................................................................. Program : Magister (S2) 4.................. tahun 5...................................... ....... Sebagai mahasiswa : Selama ............ Sebagai kolega : Selama .............................. 2.................................................... Telepon : ......... Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: ................................................................. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ............ Pemberi rekomendasi Nama : ........................................................................................................................ Sebagai bawahan : Selama .................................................................................................................................................................................................................................... Alamat : ........................................................ Program Studi yang akan diikuti : ...........

......................................................................................................................... Program : Magister (S2) 4.............................................................................................................. Pemberi rekomendasi............................................................................................................... Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan utama calon?: ..................................... Jabatan : ......................................... Program Studi yang akan diikuti : .......................................................... tahun 5.................. .......................... Telepon : ............................................................ 2..................... Sebagai mahasiswa : Selama ............. .......... ....................................................................................................................... .................PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (REKOMENDASI AKADEMIK) 1........................................... Nama Lengkap : ...................................................... Lamanya mengenal pelamar : a......... Pemberi rekomendasi Nama : .................tahun b............................ 3.................................... Sebagai bawahan : Selama ...................................................................................................... Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada .......................................................................................................... _____________________________________ ...................... 6............. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a................. Sebagai kolega : Selama ...... Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon?: .................... b................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................... .......................................................tahun c............ mohon jelaskan! .................................... 7.......... Alamat : ............................

............ NIP................... Yayasan : ......... Instansi tempat bekerja : ...................................... Pekerjaan / Jabatan : ....................PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia..... NIP / NIK / No............................. ................................................................................................... Pimpinan Instansi / Lembaga ....................................................................... dengan ini kami menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara Nama : ................................................................ *) Coret yang tidak sesuai ............... Peg...................................................................................................................... Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati pada Program Magister (S2) ................

. Tempat / Tgl lahir : ... Raya A........................... Demikian pernyataan ini saya buat....__________________________________ Tanda tangan dan nama jelas Catatan: Seluruh lembar formulir ini dapat diperbanyak tanpa merubah format aslinya Pengembalian formulir hanya ke Alamat : Jl................................................................................... saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku... 022....... No....................................... Konsentrasi Pilihan : ...... Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp........ .....000............................PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama : .. maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana.................................69792340.... Calon mahasiswa................................. untuk dipergunakana sebagaimana mestinya........ Dengan ini menyatakan bahwa........................................................................................................... Bilamana saya mengingkari pernyataan ini...... Testing : . 40194 ............ Bandung..................... H........... Matrai 6.......

KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 NAMA : NOMOR TESTING : PROGRAM STUDI : 1. . 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful