DIALYSIS

 Dialysis diperlukan utk treatment acute dan chronic kidney disease.

 Spesific utk penanganan acute renal failure: continous renal replacement therapies (CRRT) dan slow, low-efficiency dialysis (SLED).
 Peritoneal dialysis → jrg digunakan di ngr bkmbang krn tingginya resiko infeksi dan kurangnta efisiensi clearance per unit of time.
 Tingkat mortalitas pasien ESRD plg rendah di Eropa dan Jepang tp sgt tinggi di ngr brkmbng krn ketersediaan dialysis yg terbatas.
 Di US: mortality rate pasien dialysis ± 18-20%/year; 5-yr survival rate: ± 30-35%.

TREATMENT OPTIONS FOR ESRD PATIENTS

 Kriteria inisiasi pasien utk maintenance dialysis:
Adanya uremic symtoms
hyperkalemia tdk responsive thdp penanganan konservatif
ekspansi volume extrecellular meski diberi terapi diuretik
acidosis refractory to medical therapy
bleeding diathesis
creatinine clearance atau perkiraan GFR <10mL/min per 1.73 m2.
 Disarankan:
Referral ke nephrologist yg teapt waktu utk perencanaan dialysis
Edukasi ttg pilihan treatment ESRD
Penanganan kpmplikasi dari advanced chronic kidney disease, trmasuk hipertensi,
anemia, acidosis, dan 2ndary hyperparathyroidism.
 Pilihan treatment di ESRD:
Hemodialysis (di RS atau di rumah)
Peritoneal dialysis → continous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) atau
continous cyclic peritoneal dialysis (CCPD)
Transplantation

HEMODIALYSIS
hemodialysis masih menjadi pilihan terapi plg
sering utk ESRD (>90% pasien)
 prinsip:
difusi solute melewati semipermeable
membrane
pergerakan metabolic waste products turun
sesuai gradient konsentrasi dari sirkulasi ke
dialysate
kecepatan diffusice transport ↑ sbg respon
thdp beberapa faktor: besarnya gradient
konsentrasi, area permukaan membran,
mass transfer coefficient dari membran.
mass transfer coefficient dari membran →
fungsi porosity dan ketebalan dari membran, ukuran molekul solute, dan kondisi aliran di kedua sisi membran.

 Pergerakan waste products dari sirkulasi ke dialysate:

Menurut hukum difusi → semakin besar molekul, semakin lambat kecepatan transfer melewati membran.
 Cth: molekul kecil spt urea (60 Da) → substantial clearance; molekul lbh besar spt creatinine (113 Da) → cleared less efficiently.
Hasil dari ultrafiltrasi
 Convective clearance terjadi krn solvent drag, dengan solute tersapu bersama dgn air di sepanjang semipermeable dialysis
membrane.

Tdpt 3 komponen essensial pd hemodialysis:

1. Dialyzer
 Dialyzer → terdiri di alat dr plastik dgn kemampuan utk perfusi darah dan kompartemen dialysate pd flow rates yg sgt tinggi.
Area permukaan dari modern dialysis membrane pd pasien dewasa biasanya dlm rentang 1.5-2.0 m 2.
 Hollow-fiber dialyzer (plg sering dipakai di US) → terbuat dr bundles of capillary tubes tempat darah bersirkulasi sementara
dialysate travel di luar fiber bundle
 4 kategori dari dialysis membrane: Cellulose, substitued cellulose, cellulosynthetic, dan synthetic.
30 thn terkahir tdpt pergantian bertahap dari cellulose-derived menjadi synthetic membrane krn lebih “biocompatible”
Bioincompatibility= kemampuan membrane utk mengaktifkan complement cascade.

 Reprocessing and Reuse of hemodialyzer:

Seringkali dilakukan pd pasien in maintenance hemodialysis, tp krn biaya pengolahan utk disposable dialyzer sdh berkurang,
lebih banyak outpatient dialysis facilities tdk lagi me-reprocess dialysis.
Di kebanyakan tempat yg me-reuse, hanya dialyzier unit yg di reproceed dan reused, sementara di negara berkembang, blood
lines juga seringkali di reuse. Prosedur reprocesssing bisa manual atau automatis.

2. Komposisi dan delivery dari dialysate

 Konsentrasi K+ pd dialysate: 0-4mmol/L tergantung pd preedialysis plasma K
concentration
 Konsentrasi Ca: biasanya di US hemodialysis centers adlh 1.25mmol/L (2.5mEq/L)
bisa dimodifikasi pd bbrp keadaan → >> concentration pd pasien hypocalcemia
yg berhubungan dgn 2ndary hyperparathyroidism atau stlh parathyroidectomy.
 Konsentrasi Na: biasanya 140mmol/L..
Konsentrasi lbh rendah → berhubungan dgn frekuensi lbh tinggi pd hipotensi,
cramping, nausea, vomiting, fatigue, dizziness.
Pd pasein yg seringkali hipotensi selama dialysis → sringkali dgunakn “sodium
modelling” u/ counterbalance urea-related osmolar gradient.
Sodium modelling: konsentrasi Na dialysate scr bertahap diturunkan dari 145-155mq/L ke konsentrasi isotonik (140mEq/L)
mendekati akhir dari dialysis.
Krn pasien terpapar ± 120L air tiap kali dialysis, air yg digunakan utk dialysis mengalamai filtrasi, softening, deionisasi, dan
reverse osmosis.
 Selama proses reverse osmosis, air didorong melewati semipermeable membrane pd tekanan yg sgt tinggi utk membuang
microbiologic contaminants dan >90% ion terlarut.

3. Blood delivery system

 Terdiri dari extracorporeal circuit di dialysis machine dan dialysis access.
 Dialysis machine → terdiri dari:
Blood pump → menggerakkan darah dari access site, lewat dialyzer, kembali lg ke pasien.
 Kecepatan aliran darah mungkin ± 250-500 mL/min, tergantung pd tipe dan integritas dari vascular access
 Tek hidrostatik yg negative pd dialysate dpt dimanipulasi utk mencapai fuid removal yg diinginkan atau ultrafiltration.
 Dialysis membrane mempunyai ultrafiltration coefficient yg berbeda. Jd bersma dgn perubahan hidrostatik, fuid removal jg
dpt bervariasi.
Dialysis solution delivery sytem → melarutkan concentrated dialysate dgn air dan memonitor temperatur, conducuticity, dan
aliran dialysate.
Berbagai safety monitors.

DIALYSIS ACCESS
 pd hemodialysis, 3 metode utama digunakan utk mendapatkan akses ke darah:
an intravenous catheter, an arteriovenous (AV) fistula, a synthetic graft.
 Tipe accesss dipengaruhi oleh faktor spt
expected time course of a patient's renal failure
kondisi vasculature
 Patients may have multiple accesses, usually because an AV fistula or graft is maturing and a catheter is still being used. The
creation of all these three major types of vascular accesses requires surgery

1. Catheter
 Catheter , kdg disebut CVC (Central Venous Catheter)
 Terdiri dari plastic catheter dgn 2 lumen (atau baiasanya 2 kateter terpisah) yg dimasukkan ke dlm vena besar ( biasanya vena
cava, via int jugular v. atau femoral v.). tapi, aliran darah biasnya hampir selalu lebih sedikit drpd fistula atau graft.
 Kateter biasanya ada 2 general varieties:
Non-tunnelled catheter access: utk short-term access (sampai sekitar 10 hari, tp seringkali hanya utk 1 sesi dialysis saja), dan
kateter munucl dari kulit pd tempat masuk ke dlm vena.
 Tunnelled catheter access: meliputi longer catheter, yg tunnelled di bawah kulit dari tempat masuk ke vena ke temapt keluar.
 Biasanya diletakkan di int jugularv. di leher dan exit site biasanya di chest wall.
 Tunnel berperan sbg barrier thdp invading microbes
 Didesign utk short- to medium-term access (hanya bbrp minggu atau bulan)
 Problems:
Infeksi
Venous stenosis → kateter seringkali memprovoke reaksi inflamasi di dinding vena, menyebabkan scarring dan penyempitan
vena, terkadang sampai oklusi.
 Kateter biasa digunakan utk rapid access utk immediate dialysis, utk tunneled access pd pasien yg kemungkinan sembuh dari
acute renal failur, dan pasien dgn ESRD yg menunggu alternative access utk mature arau tdk bisa mempunyai alternative
access.

2. AV fistula
 Metode yg lebih disukai
 Utk membuat fistula → menggabungkan arteri dan vena bersama lewat anastomosis.
 Krn anastomosis ini bypass capillaries, darah mengalir dgn cepat lewat fistula.
 Fistula biasa dibuat di nondominant arm → bisa di tangan (‘snuffbox’ fistula), lengan bawah
(biasanya radiocephalic fistula, atau Brescia-Cimino fistula dimana radial a. di anastomosis dgn
cephalic v.), atau di elbow (biasanya brachiocephalic fistula, dmana brachial a. dianastomosis dgn
cephalic v.)
 Fistula akan memerlukan bbrp minggu utk mature, rata2 4-6 minggu.
Selama treatment, 2 jarum dimasukkan ke dlm fistula, 1 utk mengmbil darah dan 1 utk
mengembalikannya.
 Keuntungan:
Lower infection rates
Higher blood flow rates → dialysis lebih efektif
Lower incidence of thrombosis
much better access patency and survival than do venous catheters or grafts.
 Komplikasi (sedikit):
Steal syndrome → darah masuk ke limb tertarik ke fistula dan kemabali ke general circulation tanpa masuk ke kapiler limb
→ cold extrimities of the limb, cramping pain, dan tissue damage (bil aparah)
Long-term complication: pembentukan aneurysm

3. AV graft
 AV (arteriovenous) grafts mempunyai banyak kemiripan dgn fistula pd pberbagai aspek,
kecuali bahwa artificial vessel yg digunakan utk menggabungkan arteri dan vena.
 Graft biasanya dibuat dari synthetic material, tp terkadang dari chemically treated,
sterilized veins from animals.
 Grafts dimasukkan saat native vasculature pasien tdk memperbolehkan fistula.
 Keuntungan:
Mature lebih cepat dbandign fistula
Lebih banyak pilihan utk menempatkan graft, krn graft dpt dibuat cukup panjang.
 Keburukan:
resiko tinggi utk adanya narrowing, terutama pd vena downstream dr tempat graft dimasukkan ke vena. →
clotting/thrombosis
Resiko lbh tinggi terinfeksi krn foreign material

GOALS OF DIALYSIS
 Removing both low- and high-molecular-weight solutes.
 Prosedur:
Memompa heparinized blood lewat dialyzer pd flow rate 300-500mL.min, sementara dialysate mengalir pd opposite counter-
current direction pd 500-800mL/min.

COMPLICATIONS DURING HEMODIALYSIS

 Komplikasi plg sering: hypotension, terutama pd pasien diabetes.
Faktor2 yg me↑ resiko hypotension: ultrafiltrasi berlebihan dgn compensatory vascular filling yg inadequate, respon autonomic
atau vasoactive yg terganggu, osmolar shifts, penggunaan agen antihypertensive yg terlalu berlebihan, dan ↓ cardiac reserve.
Penanganan hypotension saat dialysis:
Memberhentikan ultrafiltraion, administrasi 100-250mL isotonic saline atu 10 mL 23% saturated hypertonic saline, dan
administrasi salt-poor albumin.
Hypotension saat dialysis dpt dicegah o/ careful evaluation of the dry weight and by ultrafiltration modeling, such that more fluid
is removed at the beginning rather than the end of the dialysis procedure.
 Jg sering menjadi komplikasi saat dialysis: muscle cramps
Etiology dari dialysis-associated cramps masih blm diketahui scr pasti.
Kemungkinan: volume removal ygterlalu agresif, penggunaan low-sodium-containing dialysate
Utk mencegah cramps saat dilaysis: mengurangi volume removal saat dialysis, ultrafiltration profilling, penggunaan konsentrasi
sodium yg lbh tinggi pd dialysate atau sodium modelling.

 Reaksi anaphylactoid thdp dialyzer, terutama pd penggunaan pertama kali, seringkali dilaporkan dgn bioincompatible cellulosis-
containing membranes. Dialyzer reactions:
Type A: IgE-mediated intermediate hypersensitivity reaction thdp ethylene oxide yg digunakan utk sterilisasi dialyzer baru.
 Biasanya terjadi sesaat stlh insiasi treatment (dlm bbrp menit) dan dpt progresi mnjd full-blown anaphylaxis bila terapi tdk
segera dihentikna.
Type B: terdiri dari symptom complex of nonspecific chest and back pain, yg terlihat sbg hasil dari aktivasi complement dan
pelepasan cytokine.
 Gejala2 ini biasanya terjd bbrp menit stlh dialysis dimulai dan biasanya resolve over time with continued dialysis.

PERITONEAL DIALYSIS
 Pd peritoneal dialysis, 1.5-3L dextrose-containing solution di infuse ke dlm peritoneal cavity dan dibiarkan selama bbrp waktu,
biasanya 204jam.
 Toxic materials lalu dibuang lewat kombinasi dari convective clearance (dhasilkan lwt ultrafiltration) daj diffusice clearance down a
concentration gradient.
 Clearance of solutes dan air selama peritoneal dialysis bergantung pd keseimbangan antara pergerakan seolute dan air ke dlm
cavity vs. absorption dari peritoneal cavity.
 Kecepatan difusi berkurang seiring waktu dan pd akhirnya brhenti brkurang saat tercapai equilibrium antara plasma dan dialysate.
 Absorpsi solute dan air dari peritoneal cavity terjadi across the peritoneal membrane ke peritoneal capillary circulation dan via
peritoneal lymphatics ke lymphatic circulation.
 Kecepatan peritoneal solute transport bervariasi pd tiap pasien dan mungkin dpt berubah dgn adanya infeksi (peritonitis), drugs,
dan faktor fisik spt posisi dan olahraga,

PROCESS
 The abdomen is cleaned in preparation for surgery
 a catheter is surgically inserted with one end in the abdomen
and the other protruding from the skin.
 Before each infusion the area must be cleaned, and flow into
and out of the abdomen tested.
 A large volume of fluid is introduced to the abdomen over
the next ten to fifteen minute.
The total volume is referred to as a dwell while the fluid itself is referred to as dialysate.
The dwell can be as much as 2.5 litres, and medication can also be added to the fluid immediately before infusion.
The dwell remains in the abdomen and waste products diffuse across the peritoneum from the underlying blood vessels.
 After a variable period of time depending on the treatment (usually 4-6 hours), the fluid is removed and replaced with fresh fluid.
This can occur automatically while the patient is sleeping (automated peritoneal dialysis, APD)
or during the day by keeping two litres of fluid in the abdomen at all times, exchanging the fluids four to six times per day
(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)

Peritoneal dialysis solutin tersedia dlm volume yg berkisar 1.5-3.0 L.

Lactate merupakan buffer yg lebih disukai dlm peritoneal dialysis solution.
Additives yg plg sering pd peritoneal dialysis solution : heparin → utk mencegah obstruksi dailysis catheter lumen oleh fibrin dan
antibiotics selama episode acute pertonitis.
Insulin jg dpt ditambahkan pd pasien DM.

COMPLICATIONS DURING PERITONEAL DIALYSIS

major complications:
peritonitis
catheter- associated nonperitonitis infections,
weight gain and other metabolicdisturbances,
residual uremia (especially among patients with no residual kidney function).