Nomor Lampiran Perihal

: 30.1/YN/IV/2010 : 1 (satu) berkas : Penawaran Harga

Bogor, 01 Juni 2010 Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada Biro Kepegawaian dan Biro Organisasi dan Humas Jalan Veteran No.18 Jakarta Pusat

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamsyah Djafar Jabatan : Direktur Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV DJ Computechnotama yang beralamat di BTP Blok A 603, Jl. Kebahagiaan Utara VII Tamalanrea Makassar Setelah membaca, meneliti serta memahami semua syarat dan ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan. Untuk melaksanakan pekerjaan tersebut kami tawarkan dengan harga keseluruhan sebesar Rp..................... ...................................... (..................................) sudah termasuk pajak yang harus dibayar sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan perincian harga terlampir. Untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut kami sanggup menyelesaikan seluruh pekerjaan dalam waktu .......... ..................... hari kalender sejak tanggal Surat Perintah Mulai Kerja dikeluarkan dari Pejabat Pembuat Komitmen. Surat penawaran ini kami ajukan bersifat mengikat, berlaku dalam jangka waktu 30 hari kalender lamanya terhitung sejak tanggal penawaran. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. CV. DJ COMPUTECHNOTAMA
Materai Rp.6.000,Tanda tangan, Stempel/ Cap basah perusahaan & bertanggal

ALAMSYAH DJAFAR Direktur

..... YANNURVI Materai Rp.......... 1....Tanda tangan.. Penyedia Barang/jasa TV program Dialog Interaktif/Talk Show Uraian Pekerjaan Pengadaan Barang/jasa Program Dialog Interaktif Honor Narasumber (2 orang) Jumlah PPN 10 % Jumlah termasuk Pajak Terbilang: ..000.............PENAWARAN BIAYA Pekerjaan : No....... Stempel/Cap basah perusahaan & bertanggal MAULANA MANSUR Direktur .... rupiah Kuantitas TV 2 paket 2 paket Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp) Bogor. 2............6...... 01 Juni 2010 CV.

serta keseluruhan dokumen penawaran yang kami serahkan adalah benar. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 Bogor. Tanah Sareal –Bogor Jl. KH. YANNURVI Jl. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan. maka kami bersedia menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan. Seluruh pernyataan. 2. dokumen. dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. dokumen.Pelita Jaya II No. data dan informasi beserta lampiran yang menyertai berkas isian kualifikasi.SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor Dengan ini menyatakan bahwa : 1. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . CV. : : : : : Maulana Mansur Direktur CV.22 Kedung Jaya. data dan informasi yang kami serahkan bersama dalam dokumen penawaran ternyata tidak benar. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan.

YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . 30 April 2010 Yang menyatakan. YANNURVI Jl.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 Dengan ini menyatakan bahwa kami akan mematuhi segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta tunduk kepada keputusan panitia yang berkaitan dengan pelelangan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010.Pelita Jaya II No. Tanah Sareal –Bogor Jl. Abdullah Syafe’i No. KH.SURAT PERNYATAAN TUNDUK Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor : : : : : Maulana Mansur Direktur CV. sesuai dengan Keputusan Presiden Nomor : 42 tahun 2002 tentang Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Keputusan Presiden Nomor : 8 tahun 2006 tentang perubahan Keputusan Presiden Nomor : 80 tahun 2003 tentang pedoman pengadaan barang/jasa pemerintah serta petunjuk dan penjelasannya. CV.22 Kedung Jaya. Bogor. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.003. Nama Perusahaan Alamat perusahaan Telepon/Fax : : : Maulana Mansur Jl. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD. Saya bersedia dituntut di muka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar. Pegawai BI. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan.Surat Pernyataan Bukan PNS / Anggota TNI / POLRI. Setialaksana – Bekasi 0817722589 / 081315202289 Direktur Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bukan Pegawai Negeri Sipil atau Anggota TNI / POLRI. Pelita Jaya II No.22. Cabangbungin Kel. Tanah Sareal – Bogor Jl. atau Pegawai Bank Indonesia atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD. Bogor. Anggota DPR / DPRD Yang bertanda tangan di bawah : Nama Alamat Telepon/Fax Jabatan : : : : Maulana Mansur Kp.009/Rw. Garon Timur Rt. KH. Kedung Jaya. Kec. CV. atau Anggota DPR / DPRD dan saya bekerja penuh pada perusahaan. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan (021) 91204719 Penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 3. YANNURVI Jl.Pelita Jaya II No. ATAU TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR SANKSI. dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondisi profesional. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . tidak pailit. Tidak sedang berada dalam daftar hitam perusahaan pada instansi/perusahaan/lembaga manapun. Tanah Sareal –Bogor Jl. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data/dokumen/informasi yang kami berikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan.22 Kedung Jaya. Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa : 1. CV. 2. ATAU DAFTAR HITAM Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor : : : : : Maulana Mansur Direktur CV. Bogor. serta tanpa paksaan dari pihak manapun. KH. tidak masuk dalam daftar sanksi. Kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi dalam pelelangan pekerjaan ini. Kami tidak sedang mengalami hukuman pidana. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. Abdullah Syafe’i No.PERNYATAAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM. Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi kesadaran penuh. kami bersedia dikenakan sanksi yaitu perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. atau daftar hitam dan kegiatan usahanya kami tidak sedang dihentikan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KH. Abdullah Syafe’i No.Pelita Jaya II No. sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. CV.22 Kedung Jaya. YANNURVI Direktur Jl. Bogor. bila kami menjadi pemenang lelang pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010. Tanah Sareal –Bogor Jl. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur .21D Tebet – Jakarta Selatan Dengan ini menyatakan. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : : : : Maulana Mansur CV.

.. 2....... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Bogor.... Pembukaan penawaran harga. Penjelasan dokumen / aanwijzing.Pelita Jaya II No..21D Tebet – Jakarta Selatan Direktur CV..... 30 April 2010 Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa ... Abdullah Syafe’i No.... Surat perintah Kerja / Kontrak (perjanjian) atau segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan tersebut diatas...... Tanah Sareal –Bogor Jl..SURAT KUASA Sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010.22 Kedung Jaya... YANNURVI Memberikan Kuasa penuh kepada : Nama Alamat Nomor KTP : : : Untuk mengikuti pelaksanaan pelelangan / pemilihan langsung / penunjukan langsung dan penandatangan yang terkait dengan : 1. KH...... 3... Yang bertanda tangan di bawah : Nama Alamat Jabatan Bertindak dan untuk atas nama : : : : Maulana Mansur Jl.. MAULANA MANSUR Direktur .......

MAHARSIH .1 Rt. CV. Maharsih Bogor. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.014. Pelita Jaya II No. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. 28 April 2010 Mengetahui. MAULANA MANSUR Direktur MARIA R. 26 Desember 1963 Puri Nirwana 3 Blok BN No.004/Rw.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Maria R. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. Tanah Sareal . YANNURVI Jl. Keradenan. Nama Perusahaan Alamat : : CV.22 Kedung Jaya. Cibinong – Bogor S1 Pimpinan Project Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. Bogor.

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN PEMBORONGAN. PEMASOKAN BARANG / JASA LAINNYA PENGADAAN KEGIATAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER PROYEK/UNIT KERJA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA Tahun Anggaran 2010 .

.................... 2101 Peserta/Group .......... ............ ....... .............................................. 2.......................... ................................................................................................. ...... ............. 15. ........... 9................................................................................................. ................. : ................................................................ 13..................................... 5..... ..................... 10.... 8....................... ................... 5.................... Jakarta............. ...................... 14.......................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................FORMULIR PENDAFTARAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER TINGKAT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN TAHUN 2010 1....... ... : .................................................................................................................................................................. 7.......................... : ................................. 3. 4................... ....... ..................... Nama Group Alamat Group Nama Pimpinan Group Judul Cerita Cerita / Narasi Singkat 6............................ ............... 12............................... : 1................................. 4................. 6................... 2............................................... .................................... : ................... 3....... 11................. .................. . Nama Peserta : ........................

Tanah Sareal . YANNURVI Yang Membuat Pernyataan..5 Jakarta S1 Koordinator Peserta Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Muhammad Sabilillah Jakarta. Pelita Jaya II No. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta. 20 Agustus 1971 Perumahan Walikota Jl. Jalak No. YANNURVI Jl. CV.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. Nama Perusahaan Alamat : : CV. 28 April 2010 Mengetahui. MAULANA MANSUR Direktur MUHAMMAD SABILILLAH .22 Kedung Jaya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.

Jakarta.07 Sunter Agung – Jakarta Utara S1 Koordinator Humas Publikasi dan Marketing Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. Ancol Selatan I. S.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat. MAULANA MANSUR Direktur SUPARYADI.29A Rt.002/Rw.. CV.Sos .SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Suparyadi. No. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan.Sos Purworejo. Pelita Jaya II No. YANNURVI Jl. S. Nama Perusahaan Alamat : : CV. 28 April 2010 Mengetahui. Tanah Sareal . 30 April 1970 Jl.22 Kedung Jaya.

Tanah Sareal . Ciputat .03/Rw. 28 April 2010 Mengetahui.Tangerang S1 Koordinator Kesenian Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.02 Jombang. Nama Perusahaan Alamat : : CV. CV. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. Pelita Jaya II No. YANNURVI Jl. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.22 Kedung Jaya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta. 17 Oktober 1982 Villa Bintaro Indah A8/20 Rt. MAULANA MANSUR Direktur RAHMAN HAKIM .SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Rahman Hakim Jakarta.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat.

Tanah Sareal . 28 April 2010 Mengetahui.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. CV. Nama Perusahaan Alamat : : CV.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Teater. YANNURVI Jl. MAULANA MANSUR Direktur NN .22 Kedung Jaya. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. Pelita Jaya II No. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bogor. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.

Surat Pernyataan Tenaga Ahli Susunan Pengurus Perusahaan – Susunan Pemilik Modal Perusahaan – .