Nomor Lampiran Perihal

: 30.1/YN/IV/2010 : 1 (satu) berkas : Penawaran Harga

Bogor, 01 Juni 2010 Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada Biro Kepegawaian dan Biro Organisasi dan Humas Jalan Veteran No.18 Jakarta Pusat

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamsyah Djafar Jabatan : Direktur Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV DJ Computechnotama yang beralamat di BTP Blok A 603, Jl. Kebahagiaan Utara VII Tamalanrea Makassar Setelah membaca, meneliti serta memahami semua syarat dan ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan. Untuk melaksanakan pekerjaan tersebut kami tawarkan dengan harga keseluruhan sebesar Rp..................... ...................................... (..................................) sudah termasuk pajak yang harus dibayar sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan perincian harga terlampir. Untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut kami sanggup menyelesaikan seluruh pekerjaan dalam waktu .......... ..................... hari kalender sejak tanggal Surat Perintah Mulai Kerja dikeluarkan dari Pejabat Pembuat Komitmen. Surat penawaran ini kami ajukan bersifat mengikat, berlaku dalam jangka waktu 30 hari kalender lamanya terhitung sejak tanggal penawaran. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. CV. DJ COMPUTECHNOTAMA
Materai Rp.6.000,Tanda tangan, Stempel/ Cap basah perusahaan & bertanggal

ALAMSYAH DJAFAR Direktur

.......... rupiah Kuantitas TV 2 paket 2 paket Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp) Bogor........PENAWARAN BIAYA Pekerjaan : No........... Stempel/Cap basah perusahaan & bertanggal MAULANA MANSUR Direktur .... Penyedia Barang/jasa TV program Dialog Interaktif/Talk Show Uraian Pekerjaan Pengadaan Barang/jasa Program Dialog Interaktif Honor Narasumber (2 orang) Jumlah PPN 10 % Jumlah termasuk Pajak Terbilang: .......... 1...........Tanda tangan.. 2.... 01 Juni 2010 CV...6.000. YANNURVI Materai Rp..

data dan informasi yang kami serahkan bersama dalam dokumen penawaran ternyata tidak benar. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur .SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tanah Sareal –Bogor Jl. Seluruh pernyataan.22 Kedung Jaya. serta keseluruhan dokumen penawaran yang kami serahkan adalah benar.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 Bogor. dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. KH. maka kami bersedia menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan.Pelita Jaya II No. 2. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. YANNURVI Jl. data dan informasi beserta lampiran yang menyertai berkas isian kualifikasi. Abdullah Syafe’i No. : : : : : Maulana Mansur Direktur CV. dokumen. dokumen. CV.

CV.Pelita Jaya II No. sesuai dengan Keputusan Presiden Nomor : 42 tahun 2002 tentang Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Keputusan Presiden Nomor : 8 tahun 2006 tentang perubahan Keputusan Presiden Nomor : 80 tahun 2003 tentang pedoman pengadaan barang/jasa pemerintah serta petunjuk dan penjelasannya. Abdullah Syafe’i No.22 Kedung Jaya. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanah Sareal –Bogor Jl. 30 April 2010 Yang menyatakan. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur .21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 Dengan ini menyatakan bahwa kami akan mematuhi segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta tunduk kepada keputusan panitia yang berkaitan dengan pelelangan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010. Bogor.SURAT PERNYATAAN TUNDUK Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor : : : : : Maulana Mansur Direktur CV. YANNURVI Jl. KH.

Abdullah Syafe’i No. Setialaksana – Bekasi 0817722589 / 081315202289 Direktur Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bukan Pegawai Negeri Sipil atau Anggota TNI / POLRI.22. Anggota DPR / DPRD Yang bertanda tangan di bawah : Nama Alamat Telepon/Fax Jabatan : : : : Maulana Mansur Kp. Cabangbungin Kel. atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD.21D Tebet – Jakarta Selatan (021) 91204719 Penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia dituntut di muka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.003. KH. Nama Perusahaan Alamat perusahaan Telepon/Fax : : : Maulana Mansur Jl. atau Anggota DPR / DPRD dan saya bekerja penuh pada perusahaan. Garon Timur Rt.Surat Pernyataan Bukan PNS / Anggota TNI / POLRI. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pegawai BI. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . atau Pegawai Bank Indonesia atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD. Bogor. Tanah Sareal – Bogor Jl. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. Kedung Jaya.009/Rw. CV. Kec. Pelita Jaya II No.

21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 3. YANNURVI Jl. ATAU DAFTAR HITAM Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor : : : : : Maulana Mansur Direktur CV. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data/dokumen/informasi yang kami berikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan.22 Kedung Jaya. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . tidak masuk dalam daftar sanksi. Abdullah Syafe’i No. Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa : 1. tidak pailit.Pelita Jaya II No. dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondisi profesional.PERNYATAAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM. Tanah Sareal –Bogor Jl. ATAU TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR SANKSI. atau daftar hitam dan kegiatan usahanya kami tidak sedang dihentikan. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. KH. Kami tidak sedang mengalami hukuman pidana. kami bersedia dikenakan sanksi yaitu perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. Bogor. Tidak sedang berada dalam daftar hitam perusahaan pada instansi/perusahaan/lembaga manapun. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan. 2. serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi dalam pelelangan pekerjaan ini. CV. Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi kesadaran penuh.

KH. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.22 Kedung Jaya. YANNURVI Direktur Jl. bila kami menjadi pemenang lelang pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010.Pelita Jaya II No. sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. Bogor. Tanah Sareal –Bogor Jl. CV.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : : : : Maulana Mansur CV.21D Tebet – Jakarta Selatan Dengan ini menyatakan. Abdullah Syafe’i No.

...... YANNURVI Memberikan Kuasa penuh kepada : Nama Alamat Nomor KTP : : : Untuk mengikuti pelaksanaan pelelangan / pemilihan langsung / penunjukan langsung dan penandatangan yang terkait dengan : 1.... Abdullah Syafe’i No.....22 Kedung Jaya..Pelita Jaya II No.... Surat perintah Kerja / Kontrak (perjanjian) atau segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan tersebut diatas...... Penjelasan dokumen / aanwijzing.. 30 April 2010 Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa ..21D Tebet – Jakarta Selatan Direktur CV. Pembukaan penawaran harga..... MAULANA MANSUR Direktur .. Yang bertanda tangan di bawah : Nama Alamat Jabatan Bertindak dan untuk atas nama : : : : Maulana Mansur Jl....... 2.. KH.. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Bogor.SURAT KUASA Sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010....... Tanah Sareal –Bogor Jl. 3.

MAULANA MANSUR Direktur MARIA R. 28 April 2010 Mengetahui.22 Kedung Jaya.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. CV. Tanah Sareal . MAHARSIH .SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Maria R. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.1 Rt. Bogor. Nama Perusahaan Alamat : : CV.014. YANNURVI Jl. Maharsih Bogor.004/Rw. Pelita Jaya II No. Cibinong – Bogor S1 Pimpinan Project Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. Keradenan. 26 Desember 1963 Puri Nirwana 3 Blok BN No. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN PEMBORONGAN. PEMASOKAN BARANG / JASA LAINNYA PENGADAAN KEGIATAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER PROYEK/UNIT KERJA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA Tahun Anggaran 2010 .

.....................................................FORMULIR PENDAFTARAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER TINGKAT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN TAHUN 2010 1........ 5...................... 4............................. ................................................................................................................... ........................................................ ........................... 6............... 15........ .. ..................... .................................... 2101 Peserta/Group ........................... ..................................................... 9......................... Nama Group Alamat Group Nama Pimpinan Group Judul Cerita Cerita / Narasi Singkat 6......... ... Jakarta................. 2............. : ................ 11.............................................................. : 1........... 12.............................. 13. 14.......................... ..................................................................... 4................................................................................... : ............................... : ................ ......... ................ ..................................................... 2................................. ......................................................... ... .......... ........................................................................... 8...................... 10..................................................................................................................... . 7................................. 3..................... .... : .......................... 3.... 5............. . Nama Peserta : ....................... .......................................

. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanah Sareal . CV.22 Kedung Jaya. Jalak No. Nama Perusahaan Alamat : : CV. Jakarta. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.5 Jakarta S1 Koordinator Peserta Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Muhammad Sabilillah Jakarta. 28 April 2010 Mengetahui. 20 Agustus 1971 Perumahan Walikota Jl. YANNURVI Jl. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. Pelita Jaya II No.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. MAULANA MANSUR Direktur MUHAMMAD SABILILLAH .

22 Kedung Jaya. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. S. 30 April 1970 Jl. 28 April 2010 Mengetahui.002/Rw. MAULANA MANSUR Direktur SUPARYADI. Pelita Jaya II No.07 Sunter Agung – Jakarta Utara S1 Koordinator Humas Publikasi dan Marketing Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.. S. No. Nama Perusahaan Alamat : : CV. Tanah Sareal . YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. YANNURVI Jl.Sos . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.29A Rt.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Suparyadi.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. Jakarta.Sos Purworejo. CV. Ancol Selatan I.

03/Rw. MAULANA MANSUR Direktur RAHMAN HAKIM . YANNURVI Jl.02 Jombang. CV. Nama Perusahaan Alamat : : CV.22 Kedung Jaya.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Rahman Hakim Jakarta. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. Pelita Jaya II No. 28 April 2010 Mengetahui.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. 17 Oktober 1982 Villa Bintaro Indah A8/20 Rt. Jakarta. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ciputat . Tanah Sareal . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.Tangerang S1 Koordinator Kesenian Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.22 Kedung Jaya. YANNURVI Jl. 28 April 2010 Mengetahui. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. Pelita Jaya II No. Bogor.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Teater. Nama Perusahaan Alamat : : CV. CV.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. MAULANA MANSUR Direktur NN . Tanah Sareal . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surat Pernyataan Tenaga Ahli Susunan Pengurus Perusahaan – Susunan Pemilik Modal Perusahaan – .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful