Nomor Lampiran Perihal

: 30.1/YN/IV/2010 : 1 (satu) berkas : Penawaran Harga

Bogor, 01 Juni 2010 Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada Biro Kepegawaian dan Biro Organisasi dan Humas Jalan Veteran No.18 Jakarta Pusat

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamsyah Djafar Jabatan : Direktur Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV DJ Computechnotama yang beralamat di BTP Blok A 603, Jl. Kebahagiaan Utara VII Tamalanrea Makassar Setelah membaca, meneliti serta memahami semua syarat dan ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan. Untuk melaksanakan pekerjaan tersebut kami tawarkan dengan harga keseluruhan sebesar Rp..................... ...................................... (..................................) sudah termasuk pajak yang harus dibayar sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan perincian harga terlampir. Untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut kami sanggup menyelesaikan seluruh pekerjaan dalam waktu .......... ..................... hari kalender sejak tanggal Surat Perintah Mulai Kerja dikeluarkan dari Pejabat Pembuat Komitmen. Surat penawaran ini kami ajukan bersifat mengikat, berlaku dalam jangka waktu 30 hari kalender lamanya terhitung sejak tanggal penawaran. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. CV. DJ COMPUTECHNOTAMA
Materai Rp.6.000,Tanda tangan, Stempel/ Cap basah perusahaan & bertanggal

ALAMSYAH DJAFAR Direktur

. 1. YANNURVI Materai Rp..... 01 Juni 2010 CV.. Penyedia Barang/jasa TV program Dialog Interaktif/Talk Show Uraian Pekerjaan Pengadaan Barang/jasa Program Dialog Interaktif Honor Narasumber (2 orang) Jumlah PPN 10 % Jumlah termasuk Pajak Terbilang: .6...... Stempel/Cap basah perusahaan & bertanggal MAULANA MANSUR Direktur ...................Tanda tangan... 2......... rupiah Kuantitas TV 2 paket 2 paket Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp) Bogor.........000.....PENAWARAN BIAYA Pekerjaan : No......

Pelita Jaya II No. serta keseluruhan dokumen penawaran yang kami serahkan adalah benar. dokumen. YANNURVI Jl. dokumen.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 Bogor. dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. : : : : : Maulana Mansur Direktur CV. CV. KH.22 Kedung Jaya.SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor Dengan ini menyatakan bahwa : 1. data dan informasi yang kami serahkan bersama dalam dokumen penawaran ternyata tidak benar. maka kami bersedia menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan. Tanah Sareal –Bogor Jl. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . Abdullah Syafe’i No. data dan informasi beserta lampiran yang menyertai berkas isian kualifikasi. 2. Seluruh pernyataan. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan.

Abdullah Syafe’i No. 30 April 2010 Yang menyatakan. KH.22 Kedung Jaya.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 Dengan ini menyatakan bahwa kami akan mematuhi segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta tunduk kepada keputusan panitia yang berkaitan dengan pelelangan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010. Tanah Sareal –Bogor Jl. YANNURVI Jl.Pelita Jaya II No.SURAT PERNYATAAN TUNDUK Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor : : : : : Maulana Mansur Direktur CV. CV. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . Bogor. sesuai dengan Keputusan Presiden Nomor : 42 tahun 2002 tentang Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Keputusan Presiden Nomor : 8 tahun 2006 tentang perubahan Keputusan Presiden Nomor : 80 tahun 2003 tentang pedoman pengadaan barang/jasa pemerintah serta petunjuk dan penjelasannya.

30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. Tanah Sareal – Bogor Jl. KH. atau Anggota DPR / DPRD dan saya bekerja penuh pada perusahaan. Cabangbungin Kel. atau Pegawai Bank Indonesia atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD. Pelita Jaya II No. Setialaksana – Bekasi 0817722589 / 081315202289 Direktur Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bukan Pegawai Negeri Sipil atau Anggota TNI / POLRI.003. Nama Perusahaan Alamat perusahaan Telepon/Fax : : : Maulana Mansur Jl. Bogor. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.21D Tebet – Jakarta Selatan (021) 91204719 Penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Kedung Jaya.Surat Pernyataan Bukan PNS / Anggota TNI / POLRI. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . Garon Timur Rt. Pegawai BI. Abdullah Syafe’i No. Anggota DPR / DPRD Yang bertanda tangan di bawah : Nama Alamat Telepon/Fax Jabatan : : : : Maulana Mansur Kp. Kec.22. Saya bersedia dituntut di muka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar. atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD.009/Rw. CV.

Tanah Sareal –Bogor Jl.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 3. tidak pailit. Bogor. YANNURVI Jl. CV.Pelita Jaya II No. kami bersedia dikenakan sanksi yaitu perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data/dokumen/informasi yang kami berikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan. tidak masuk dalam daftar sanksi. Tidak sedang berada dalam daftar hitam perusahaan pada instansi/perusahaan/lembaga manapun.PERNYATAAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM. Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi kesadaran penuh. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondisi profesional. 2. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . Abdullah Syafe’i No. KH. Kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi dalam pelelangan pekerjaan ini. atau daftar hitam dan kegiatan usahanya kami tidak sedang dihentikan. Kami tidak sedang mengalami hukuman pidana. ATAU TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR SANKSI.22 Kedung Jaya. Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa : 1. serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan. ATAU DAFTAR HITAM Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor : : : : : Maulana Mansur Direktur CV.

30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya. sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. CV. YANNURVI Direktur Jl.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : : : : Maulana Mansur CV. Bogor. bila kami menjadi pemenang lelang pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010.21D Tebet – Jakarta Selatan Dengan ini menyatakan. Abdullah Syafe’i No. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . KH. Tanah Sareal –Bogor Jl.

Tanah Sareal –Bogor Jl.SURAT KUASA Sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010. Pembukaan penawaran harga.... 2. KH..22 Kedung Jaya.21D Tebet – Jakarta Selatan Direktur CV.......... MAULANA MANSUR Direktur ..... 3. Penjelasan dokumen / aanwijzing.... Surat perintah Kerja / Kontrak (perjanjian) atau segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan tersebut diatas... Yang bertanda tangan di bawah : Nama Alamat Jabatan Bertindak dan untuk atas nama : : : : Maulana Mansur Jl...... YANNURVI Memberikan Kuasa penuh kepada : Nama Alamat Nomor KTP : : : Untuk mengikuti pelaksanaan pelelangan / pemilihan langsung / penunjukan langsung dan penandatangan yang terkait dengan : 1......Pelita Jaya II No.... Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Bogor..... 30 April 2010 Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa .... Abdullah Syafe’i No..

Cibinong – Bogor S1 Pimpinan Project Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat. 26 Desember 1963 Puri Nirwana 3 Blok BN No. Pelita Jaya II No. Nama Perusahaan Alamat : : CV.004/Rw. Tanah Sareal . CV. Keradenan. Bogor.014. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.1 Rt. 28 April 2010 Mengetahui. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. Maharsih Bogor.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Maria R. MAHARSIH .Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. YANNURVI Jl.22 Kedung Jaya. MAULANA MANSUR Direktur MARIA R.

PEMASOKAN BARANG / JASA LAINNYA PENGADAAN KEGIATAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER PROYEK/UNIT KERJA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA Tahun Anggaran 2010 .FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN PEMBORONGAN.

............ 15.... : ............................................................................................................................... 5..................... ................. .. 8................... 3.................................... : ... .............................................. Nama Group Alamat Group Nama Pimpinan Group Judul Cerita Cerita / Narasi Singkat 6..................................... : ..FORMULIR PENDAFTARAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER TINGKAT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN TAHUN 2010 1..... 2................... ................ .................................................. .. 3................. ........................................................................... ..... .. 5............................................................ Jakarta......................................... ................................................................... 2........................ .................... 12................................ ................................... Nama Peserta : ..... : ........................................ ............................................................................................. ............ ........ : 1........................................................ 9......................................... ............. 6.... 4................... 10........................................................................ .................................. 13.................................................. ............................ 11.... .......... 2101 Peserta/Group ............................................................................................................................................ . 14... 7....... 4........

Jakarta. Nama Perusahaan Alamat : : CV. 28 April 2010 Mengetahui. YANNURVI Jl. MAULANA MANSUR Direktur MUHAMMAD SABILILLAH . SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Muhammad Sabilillah Jakarta.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. CV. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.22 Kedung Jaya.5 Jakarta S1 Koordinator Peserta Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. 20 Agustus 1971 Perumahan Walikota Jl. Tanah Sareal . Pelita Jaya II No. Jalak No.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat. Jakarta. Nama Perusahaan Alamat : : CV. Ancol Selatan I. No.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Suparyadi.. Tanah Sareal . S. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan.29A Rt.07 Sunter Agung – Jakarta Utara S1 Koordinator Humas Publikasi dan Marketing Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. 28 April 2010 Mengetahui. Pelita Jaya II No. CV.002/Rw.22 Kedung Jaya.Sos .Sos Purworejo. YANNURVI Jl. S. MAULANA MANSUR Direktur SUPARYADI. 30 April 1970 Jl.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

03/Rw. Nama Perusahaan Alamat : : CV.02 Jombang. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. 28 April 2010 Mengetahui. CV.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Rahman Hakim Jakarta.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. 17 Oktober 1982 Villa Bintaro Indah A8/20 Rt. YANNURVI Jl. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.22 Kedung Jaya. Pelita Jaya II No. Ciputat . Tanah Sareal . Jakarta.Tangerang S1 Koordinator Kesenian Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. MAULANA MANSUR Direktur RAHMAN HAKIM .

Bogor. YANNURVI Jl. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. Nama Perusahaan Alamat : : CV.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Teater.22 Kedung Jaya. CV. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat. 28 April 2010 Mengetahui. MAULANA MANSUR Direktur NN . Tanah Sareal . Pelita Jaya II No.

Surat Pernyataan Tenaga Ahli Susunan Pengurus Perusahaan – Susunan Pemilik Modal Perusahaan – .