Nomor Lampiran Perihal

: 30.1/YN/IV/2010 : 1 (satu) berkas : Penawaran Harga

Bogor, 01 Juni 2010 Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada Biro Kepegawaian dan Biro Organisasi dan Humas Jalan Veteran No.18 Jakarta Pusat

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamsyah Djafar Jabatan : Direktur Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV DJ Computechnotama yang beralamat di BTP Blok A 603, Jl. Kebahagiaan Utara VII Tamalanrea Makassar Setelah membaca, meneliti serta memahami semua syarat dan ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan. Untuk melaksanakan pekerjaan tersebut kami tawarkan dengan harga keseluruhan sebesar Rp..................... ...................................... (..................................) sudah termasuk pajak yang harus dibayar sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan perincian harga terlampir. Untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut kami sanggup menyelesaikan seluruh pekerjaan dalam waktu .......... ..................... hari kalender sejak tanggal Surat Perintah Mulai Kerja dikeluarkan dari Pejabat Pembuat Komitmen. Surat penawaran ini kami ajukan bersifat mengikat, berlaku dalam jangka waktu 30 hari kalender lamanya terhitung sejak tanggal penawaran. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. CV. DJ COMPUTECHNOTAMA
Materai Rp.6.000,Tanda tangan, Stempel/ Cap basah perusahaan & bertanggal

ALAMSYAH DJAFAR Direktur

....6...... YANNURVI Materai Rp... 2..Tanda tangan.. Penyedia Barang/jasa TV program Dialog Interaktif/Talk Show Uraian Pekerjaan Pengadaan Barang/jasa Program Dialog Interaktif Honor Narasumber (2 orang) Jumlah PPN 10 % Jumlah termasuk Pajak Terbilang: ...PENAWARAN BIAYA Pekerjaan : No... Stempel/Cap basah perusahaan & bertanggal MAULANA MANSUR Direktur .................... 01 Juni 2010 CV..000. 1..... rupiah Kuantitas TV 2 paket 2 paket Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp) Bogor................

30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. dokumen. 2. Tanah Sareal –Bogor Jl. dokumen. Abdullah Syafe’i No.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 Bogor. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . data dan informasi beserta lampiran yang menyertai berkas isian kualifikasi. : : : : : Maulana Mansur Direktur CV. serta keseluruhan dokumen penawaran yang kami serahkan adalah benar. KH. Seluruh pernyataan. dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor Dengan ini menyatakan bahwa : 1. YANNURVI Jl.22 Kedung Jaya. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan. maka kami bersedia menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan. data dan informasi yang kami serahkan bersama dalam dokumen penawaran ternyata tidak benar. CV.Pelita Jaya II No.

Pelita Jaya II No. sesuai dengan Keputusan Presiden Nomor : 42 tahun 2002 tentang Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan Keputusan Presiden Nomor : 8 tahun 2006 tentang perubahan Keputusan Presiden Nomor : 80 tahun 2003 tentang pedoman pengadaan barang/jasa pemerintah serta petunjuk dan penjelasannya. YANNURVI Jl. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur .22 Kedung Jaya. Bogor. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. CV.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 Dengan ini menyatakan bahwa kami akan mematuhi segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta tunduk kepada keputusan panitia yang berkaitan dengan pelelangan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010. Abdullah Syafe’i No. KH. Tanah Sareal –Bogor Jl.SURAT PERNYATAAN TUNDUK Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor : : : : : Maulana Mansur Direktur CV. 30 April 2010 Yang menyatakan.

atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD. CV.003.Surat Pernyataan Bukan PNS / Anggota TNI / POLRI. atau Pegawai Bank Indonesia atau Pegawai BUMN / BHMN / BUMD. KH. Abdullah Syafe’i No. atau Anggota DPR / DPRD dan saya bekerja penuh pada perusahaan. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. Anggota DPR / DPRD Yang bertanda tangan di bawah : Nama Alamat Telepon/Fax Jabatan : : : : Maulana Mansur Kp. Pelita Jaya II No.22. Kedung Jaya. Garon Timur Rt. Nama Perusahaan Alamat perusahaan Telepon/Fax : : : Maulana Mansur Jl. Cabangbungin Kel. Tanah Sareal – Bogor Jl. Kec. Setialaksana – Bekasi 0817722589 / 081315202289 Direktur Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bukan Pegawai Negeri Sipil atau Anggota TNI / POLRI. Saya bersedia dituntut di muka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar. Pegawai BI.009/Rw.21D Tebet – Jakarta Selatan (021) 91204719 Penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bogor.

Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi kesadaran penuh. ATAU TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR SANKSI. ATAU DAFTAR HITAM Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Kantor : : : : : Maulana Mansur Direktur CV. Kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi dalam pelelangan pekerjaan ini. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data/dokumen/informasi yang kami berikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan. tidak pailit.PERNYATAAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan. tidak masuk dalam daftar sanksi.Pelita Jaya II No. CV. 2. Tidak sedang berada dalam daftar hitam perusahaan pada instansi/perusahaan/lembaga manapun.22 Kedung Jaya. Kami tidak sedang mengalami hukuman pidana. Bogor. atau daftar hitam dan kegiatan usahanya kami tidak sedang dihentikan. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. YANNURVI Jl. Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa : 1. serta tanpa paksaan dari pihak manapun. kami bersedia dikenakan sanksi yaitu perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.21D Tebet – Jakarta Selatan 021 91204719 3. Abdullah Syafe’i No. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur . KH. dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondisi profesional. Tanah Sareal –Bogor Jl.

22 Kedung Jaya. 30 April 2010 Yang Membuat Pernyataan. YANNURVI Direktur Jl. bila kami menjadi pemenang lelang pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. CV.21D Tebet – Jakarta Selatan Dengan ini menyatakan. Bogor. sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.Pelita Jaya II No. KH. Tanah Sareal –Bogor Jl. Abdullah Syafe’i No.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah : Nama Nama Perusahaan Jabatan Alamat : : : : Maulana Mansur CV. YANNURVI MAULANA MANSUR Direktur .

YANNURVI Memberikan Kuasa penuh kepada : Nama Alamat Nomor KTP : : : Untuk mengikuti pelaksanaan pelelangan / pemilihan langsung / penunjukan langsung dan penandatangan yang terkait dengan : 1.. Yang bertanda tangan di bawah : Nama Alamat Jabatan Bertindak dan untuk atas nama : : : : Maulana Mansur Jl.. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Bogor.... KH. Abdullah Syafe’i No.. 3. 30 April 2010 Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa ... Pembukaan penawaran harga.... 2......Pelita Jaya II No.21D Tebet – Jakarta Selatan Direktur CV. Penjelasan dokumen / aanwijzing...... Surat perintah Kerja / Kontrak (perjanjian) atau segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan tersebut diatas... Tanah Sareal –Bogor Jl.... MAULANA MANSUR Direktur ...22 Kedung Jaya..............SURAT KUASA Sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010...

MAHARSIH . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat. MAULANA MANSUR Direktur MARIA R.22 Kedung Jaya. Bogor. Cibinong – Bogor S1 Pimpinan Project Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pelita Jaya II No.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. Maharsih Bogor. Tanah Sareal . YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. 28 April 2010 Mengetahui. Keradenan. 26 Desember 1963 Puri Nirwana 3 Blok BN No.014. CV.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Maria R. YANNURVI Jl.1 Rt.004/Rw. Nama Perusahaan Alamat : : CV.

PEMASOKAN BARANG / JASA LAINNYA PENGADAAN KEGIATAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER PROYEK/UNIT KERJA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA Tahun Anggaran 2010 .FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN PEMBORONGAN.

. ...................................................... ... ............................................................................................... .......................... 10... 5. 2101 Peserta/Group ................... 8.................. ............ ........................................FORMULIR PENDAFTARAN PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER TINGKAT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN TAHUN 2010 1.................................... 7.... 11.......... : ................. ................................................................ 14..... : ...... : ..... .. ......................................................................................... .................................... ........................................................... 2.. Nama Group Alamat Group Nama Pimpinan Group Judul Cerita Cerita / Narasi Singkat 6......... Jakarta...... ......................................... ...................................................................... . . 15.................................... ..................... 6.................. 5................................................................... ............................................................................... ....................................... : 1................. 4............................................................................................. 4.................... 3.. 12.................................................. 2................................................ ................... Nama Peserta : ...... 13............ 3................................................................ : ..... 9............. ....................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.5 Jakarta S1 Koordinator Peserta Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. Pelita Jaya II No. MAULANA MANSUR Direktur MUHAMMAD SABILILLAH . Jakarta.22 Kedung Jaya. CV. Nama Perusahaan Alamat : : CV.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. 28 April 2010 Mengetahui. Tanah Sareal . Jalak No. SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Muhammad Sabilillah Jakarta. YANNURVI Jl. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 20 Agustus 1971 Perumahan Walikota Jl.. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan.

Nama Perusahaan Alamat : : CV. Jakarta.Sos Purworejo. Ancol Selatan I. S. MAULANA MANSUR Direktur SUPARYADI. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.29A Rt. YANNURVI Jl. CV. 28 April 2010 Mengetahui. S.002/Rw. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. No.. 30 April 1970 Jl.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. Tanah Sareal .22 Kedung Jaya.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Suparyadi. Pelita Jaya II No.Sos .07 Sunter Agung – Jakarta Utara S1 Koordinator Humas Publikasi dan Marketing Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

28 April 2010 Mengetahui. Jakarta. YANNURVI Jl. 17 Oktober 1982 Villa Bintaro Indah A8/20 Rt.02 Jombang.Tangerang S1 Koordinator Kesenian Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.22 Kedung Jaya. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan. CV. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat.03/Rw.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat. Tanah Sareal .SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Rahman Hakim Jakarta. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Nama Perusahaan Alamat : : CV. MAULANA MANSUR Direktur RAHMAN HAKIM . Ciputat . Pelita Jaya II No.

Pelita Jaya II No.Bogor Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan pada pekerjaan Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Teater.22 Kedung Jaya. Nama Perusahaan Alamat : : CV. MAULANA MANSUR Direktur NN . untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanah Sareal . CV. YANNURVI Jl. YANNURVI Yang Membuat Pernyataan.SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI Yang bertanda tangan di bawah : Nama Tenaga Ahli Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : : Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat. Bogor. 28 April 2010 Mengetahui.

Surat Pernyataan Tenaga Ahli Susunan Pengurus Perusahaan – Susunan Pemilik Modal Perusahaan – .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful