Ilustrasi Kasus

Ny. A, seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poli neurologi RSCM pada tangga
l 9/10/08 dengan keluhan rasa nyeri seperti terbakar, gatal pada bahu dan lengan
kiri sejak hampir 1 tahun yang lalu. Nyeri awalnya timbul bersamaan dengan munc
ulnya kelainan kulit berupa gelembung-gelembung berisi cairan di dada atas kiri
sampai lengan kiri. Pasien berobat ke dokter umum dan tidak ada perbaikan, lalu
pasien melanjutkan berobat ke bagian kulit RSCM mendapatkan terapi asiklovir 5x8
00mg. Setelah kelainan pada kulit menghilang sekitar 10 hari, nyeri seperti terb
akar masih ada. Nyeri pada kulit tersebut menyebabkan pasien tidak mau menggunak
an pakaian yang menutupi daerah tersebut dikarenakan bila terkena kain nyeri ber
tambah.
Dari riwayat penyakit dahulu didapatkan: tahun 1998, pasien didiagnosis mempunya
i gangguan pengentalan darah sehingga pasien makan obat simarc secara teratur. T
ahun 2000, pasien menjalani operasi mioma uteri. Tahun 2002, pasien didiagnosis
emboli paru dan dirawat sampai sembuh. Riwayat hipertensi dan kencing manis disa
ngkal. Riwayat alergi obat disangkal.
Riwayat perjalanan penyakit pasien:
12/11/07, pasien didiagnosis dengan herpes zoster pada bagian kulit dan mendapat
terapi asiklovir 5x800mg, tramadol 3x1 tablet dan bedak salisil. Kontrol kembal
i ke bagian kulit tanggal 19/11/07, tidak didapatkan lesi baru, tetapi nyeri mas
ih ada. Pasien mendapat terapi analgesik. Tanggal 26/11/07, pasien kembali datan
g oleh karena nyeri, dan pasien mendapat terapi nonflamin, neurobion, metampiron
dan asam mefenamat. Tanggal 8/1/08, os kembali kontrol oleh karena masih sakit
sehingga pasien sulit tidur. Pasien mendapat terapi kream doxepin, cetrizine dan
metampiron.
Pada pemeriksaan umum, pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran kompos mentis
. Tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, pernafasan 16x/menit dan
suhu tubuh afebril. Kepala: normosefali; mata: konjungtiva pucat-/, sclera ikter
ik-/-; THT: dalam batas normal; paru: vesikular di kedua lapangan paru, ronki-/-
, wheezing-/-; jantung: bunyi jantung I dan II dalam batas normal, murmur-, gall
op-; abdomen: cembung, tidak terdapat pembesaran hepar dan lien, bising usus nor
mal; ekstremitas: perfusi baik. Pada pemeriksaan kulit didapatkan lesi makula hi
popigmentasi multipel ukuran lentikular numular berbatas tegas di region dada at
as kiri, bahu kiri sampai lengan kiri.
Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan GCS:E4M6V5; pupil: bulat isokor dengan d
iameter 3/3mm, RCL/TL +/+; tanda rangsang meningeal-; nervus kranial: paresis-;
motorik: hemiparesis-; refleks fisiologis: dalam batas normal pada keempat ekstr
emitas, refleks patologis:- ; sensorik: terdapat hiperalgesia dan allodinia derm
atom C3-C4 sinistra; otonom: inkontinensia uri dan alvi-
Dengan berdasar anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien, ditegakkan diag
nosis kerja neuralgia paska herpetika. Pasien di poli saraf mendapat terapi gaba
pentin dan kapsul campur dengan isi parasetamol, ibuprofen, amitriptilin. Pada k
ontrol berikutnya, pasien sudah mengalami perbaikan terhadap nyeri dan aktivitas
sehari-hari dapat dilakukan tanpa terganggu oleh nyeri.
Diagnosis neurologis:
Klinis: hiperalgesia dan allodinia dermatom C3-4 sinistra
Topis: dermatom C3-4 sinistra
Etiologi: varicella herpes zoster
Patologi: deaferentasi

Prognosis:
Quo ad vitam: bonam
Quo ad functionam: bonam
Quo ad sanationam: bonam

Diskusi
Definisi Neuralgia paska herpetika
Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teri
ris atau nyeri disetetik yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai
tahunan. Burgoon, 1957, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri
yang menetap setelah fase akut infeksi. Rogers, 1981, mendefinisikan sebagai nye
ri yang menetap satu bulan setelah onset ruam herpes zoster. Tahun 1989, Rowboth
am mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap atau berulang setidaknya selama tig
a bulan setelah penyembuhan ruam herpes zoster. Dworkin, 1994, mendefinisikan ne
uralgia paska herpetika sebagai nyeri neuropatik yang menetap setelah onset ruam
(atau 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster). Tahun 1999, Browsher mendefin
isikan sebagai nyeri neuropatik yang menetap atau timbul pada daerah herpes zost
er lebih atau sama dengan tiga bulan setelah onset ruam kulit. Dari berbagai def
inisi yang paling tersering digunakan adalah definisi menurut Dworkin.

Etiologi
Virus varisella zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpe
s yang menginfeksi manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struk
tur virus terdiri dari sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh sel
ubung lipid. Di tengahnya terdapat DNA untai ganda. Virus varisella zoster memil
iki diameter sekitar 180-200 nm.

Patologi dan patogenesis

Infeksi primer virus varisella zoster dikenal sebagai varisella atau
cacar air. Pajanan pertama biasanya terjadi pada usia kanak-kanak. Virus ini ma
suk ke tubuh melalui sistem respiratorik. Pada nasofaring, virus varisella zoste
r bereplikasi dan menyebar melalui aliran darah sehingga terjadi viremia dengan
manifestasi lesi kulit yang tersebar di seluruh tubuh. Periode inkubasi sekitar
14-16 hari setelah paparan awal. Setelah infeksi primer dilalui, virus ini bersa
rang di ganglia akar dorsal, hidup secara dorman selama bertahun-tahun.
Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari
virus varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion. Imunitas seluler b
erperan dalam pencegahan pemunculan klinis berulang virus varicella zoster denga
n mekanisme tidak diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan be
rtambahnya usia atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis.
Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit. Pad
a kulit terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial.
Di sel-sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan, vakuolisas
i dan lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang dikenal de
ngan nama â Lipschutz inclusion bodyâ . Pada ganglion kornu dorsalis terjadi proses perad
ngan, nekrosis hemoragik, dan hilangnya sel-sel saraf. Inflamasi pada saraf peri
fer dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan dapat menimbulka
n demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses sklerosis. Proses perjalanan vi
rus ini menyebabkan kerusakan pada saraf.
Beberapa perubahan patologi yang dapat ditemukan pada infeksi virus
varisella zoster:
1.Reaksi inflamatorik pada beberapa unilateral ganglion sensorik di saraf spinal
atau saraf kranial sehingga terjadi nekrosis dengan atau tanpa tanda perdarahan
.
2.Reaksi inflamatorik pada akar spinal dan saraf perifer beserta ganglionnya.
3.Gambaran poliomielitis yang mirip dengan akut anterior poliomielitis, yang dap
at dibedakan dengan lokalisasi segmental, unilateral dan keterlibatan â dorsal hornâ , ak
r dan ganglion.
4.Gambaran leptomeningitis ringan yang terbatas pada segmen spinal, kranial dan
akar saraf yang terlibat.

Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan neuralgia paska herpe
tika ditemukan atrofi kornu dorsalis, sedangkan pada pasien yang mengalami herpe
s zoster tetapi tidak mengalami neuralgia paska herpetika tidak ditemukan atrofi
kornu dorsalis.

Epidemiologi
Insidens dan prevalensi
Kebanyakan data insidensi herpes zoster dan neuralgia paska herpertika didapatka
n dari data Eropa dan Amerika Serikat. Insedensi dari herpes zoster pada negara-
negara tersebut bervariasi dari 1.3 sampai 4.8/1000 pasien/tahun, dan data ini m
eningkat dua sampai empat kali lebih banyak pada individu dengan usia lebih dari
60 tahun. Data lain menyatakan pada penderita imunokompeten yang berusia dibawa
h 20 tahun dilaporkan 0.4-1.6 kasus per 1000; sedangkan untuk usia di atas 80 ta
hun dilaporkan 4.5-11 kasus per 1000. Pada penderita imunidefisiensi (HIV) atau
anak-anak dengan leukimia dilaporkan 50-100 kali lebih banyak dibandingkan kelom
pok sehat usia sama.
Penelitian Choo 1997 melaporkan prevalensi terjadinya neuralgia paska herpetika
setelah onset ruam herpes zoster sejumlah 8 kasus/100 pasien dan 60 hari setelah
onset sekitar 4.5 kasus/100 pasien. Sehingga berdasarkan penelitia Choo, diperk
irakan angka terjadi neuralgia paska herpetika sekitar 80.000 kasus pada 30 hari
dan 45.000 kasus pada 60 hari per 1 juta kasus herpes zoster di Amerika Serikat
per tahunnya.
Sedangkan belum didapatkan angka insidensi Asia Australia dan Amerik
a Selatan, tetapi presentasi klinis dan epidemiologi herpes zoster di Asia, Aust
ralia dan Amerika Selatan mempunyai pola yang sama dengan data dari Eropa dan Am
erika Serikat.
Pada herpes zoster akut hampir 100% pasien mengalami nyeri, dan pada
10-70%nya mengalamia neuralgia paska herpetika. Nyeri lebih dari 1 tahun pada p
enderita berusia lebih dari 70 tahun dilaporkan mencapai 48%.
Faktor resiko
Beberapa faktor resiko terjadinya neuralgia paska herpetika adalah m
eningkatnya usia, nyeri yang hebat pada fase akut herpes zoster dan beratnya rua
m HZ. Dikatakan bahwa ruam berat yang terjadi dalam 3 hari setelah onset herpes
zoster, 72% penderitanya mengalami neuralgia paska herpetika. Faktor resiko lain
yang mempunyai peranan pula dalam menimbulkan neuralgia paska herpetika adalah
gangguan sistem kekebalan tubuh, pasien dengan penyakit keganasan (leukimia, lim
foma), lama terjadinya ruam.

Manifestasi klinis herpes zoster dan neuralgia paska herpetika

Manifestasi klinis klasik yang terjadi pada herpes zoster adalah gej
ala prodromal rasa terbakar, gatal dengan derajat ringan sampai sedang pada kuli
t sesuai dengan dermatom yang terkena. Biasanya keluhan penderita disertai denga
n rasa demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. 48-72 jam kemudian, setelah gejal
a prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa unilateral mengikuti dermatom
kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi vesikular. Nyeri yang timbul
mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai berat sehingga sentuhan ringa
n saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu penderitanya. Setelah 3-5 hari d
ari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai mengering. Durasi penyakit biasany
a 7-10 hari, tetapi biasanya untuk lesi kulit kembali normal dibutuhkan waktu sa
mpai berminggu-minggu. Intensitas dan durasi dari erupsi kulit oleh karena infek
si herpes zoster dapat dikurangi dengan pemberian acyclovir (5x800mg/hari) atau
dengan famciclovir atau valacyclovir.
Manifestasi klinis neuralgia paska herpetika adalah penyakit yang da
pat sangat mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperbera
t oleh rangsangan pada kulit dengan hasil hiperestesia, allodinia dan hiperalges
ia. Nyeri yang dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si penderita, tidur bahkan
sampai mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek m
aupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan beberapa hari atau beberapa m
inggu sebelum timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang paling sering dilaporkan adal
ah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi yang dapat disertai dengan rasa sakit
(disestesi), hiperestesia yang merupakan respon nyeri berlebihan terhadap stimul
us, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat diprovoka
si antara lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa gata-gatal yang
tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi rangsang yang
berulang.

Komplikasi
Komplikasi yang paling sering terjadi pada kasus herpes zoster adala
h timbulnya neuralgia paska herpetika sehingga neuralgia paska herpetika bukan m
erupakan kelanjutan dari herpes zoster akut, tetapi merupakan penyakit yang berd
iri sendiri yang merupakan komplikasi herpes zoster. Neuralgia paska herpetika
merupakan suatu kondisi dimana menetapnya nyeri di tempat lesi walaupun lesi kul
it sudah sembuh lama. Dworkin membagi neuralgia paska herpetika ke dalam tiga fa
se:
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Fase akut: fas
e nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya berlangsung < 4 minggu
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Fase subakut:
fase nyeri menetap > 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi < 4 bulan
<!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Neuralgia pask
a herpetika: dimana nyeri menetap > 4 bulan setelah onset lesi kulit atau 3 bula
n setelah penyembuhan lesi herpes zoster.
Nyeri digambarkan sebagai rasa seperti terbakar, teiris tajam, rasa tertusuk-tus
uk, rasa tersetrum di sepanjang dermatom yang terkena/ terlibat. Didapatkan pula
gangguan allodinia dimana sentuhan ringan seperti pada pakaian atau seprei temp
at tidur menimbulkan rasa nyeri tajam yang sangat mengganggu pasien. Gangguan ny
eri ini dapat menganggu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti man
di atau saat berpakaian atau saat tidur. Keluhan sensorik lain yang dapat timbul
berupa rasa baal daerah lesi, sensitif terhadap perubahan temperatur.