Anda di halaman 1dari 5

Halaman 520

…… diabetes tipe II87, dan diperkirakan sekitar 30% pasien dengan diabetes yang dirawat di RS
dan 20% pasien diabetes pada komunitas mengalami neuropati diabetik.88 Dahulu diagnosis dari
neuropati diabetik sangat bergantung pad agejala dan tanda. Saat ini, pemeriksaan
elektrofisiologi digunakan untuk diagnosis bila gejala klinis tidak jelas.81

Etiologi dan Patogenesis.

Selama lebih dari 20 tahun, peneliti telah menemukan patogenesis neuropati diabetik. Akan
tetapi proses pasti yang menyebabkan masalah belum diketahui, dan sulit untuk menggabungkan
teori yang paling popular dengan satu penjelasan yang konsisten. Teori-teori ini termasuk bahwa
kerusakan saraf disebabkan oleh berubahnya metabolism polyol, sirkulasi mikrovaskuler yang
buruk, hasil akhir dari glikosilasi yang bersifat racun, stress oksidatif, kadar neurotrofik yang
rendah, dan/atau produk berlebih dari metabolisme asam lemak esensial.81,84,85

Perubahan pada metabolisme polyol berperan pada perkembangan neuropati diabetik. 89 Polyol
merupakan istilah umum bagi alkohol gula, termasuk glukosa. Karena pengambilan glukosa oleh
saraf-saraf perifer bukan merupakan terkait insulin, maka saat kadar gula darah tinggi, saraf
perifer mengambil glukosa lebih banyak. Glukosa ini dirubah menjadi sorbitol, dan teori lain
menyatakan bahwa sorbitol menurunkan tekanan osmotik, mengalirkan cairan ke dalam saraf,
yang menyebabkan pembengkakan dan kerusakan.81,82 Namun demikian, penelitian terbaru
mengindikasikan bahwa konsentrasi sorbitol yang tinggi di dalam saraf tidak menyebabkan
kerusakan saraf dan kemungkinan metabolisme glukosa yang tinggi melalui jalur polyol lah yang
menyebabkan kerusakan saraf tepi. 90,91

Alternatif lain, neuropati diabetik mungkin disebabkan oleh iskemik mikrovaskular dan
aterosklerosis, penebalan membran basal kapiler, dan hipertrofi sel endotel.78,92 Hal ini
menyebabkan penurunan aliran darah endoneurial dan menyebabkan penurunan tegangan
oksigen dan hipoksia, yang menimbulkan kerusakan saraf dan neuropati.93-96

Penurunan kadar faktor pertumbuhan saraf (nerve growth factor) pada pasien diabetes dapat
juga berperan dalam proses neuropati diabetik. NGF merupakan faktor neurotrofik yang secara
struktural, molekular dan fisiologis sama dengan insulin. Telah diketahui bahwa kadar serum
NGF yang rendah pada pasien diabetes berhubungan dengan derajat neuropati perifer.97,98
Pembentukan hasil akhir glikosilasi lanjut, stress oksidatif, dan protein kinase C (PKC) juga
dapat berpengaruh terhadap perkembangan neuropati diabetik.78,81,82

Gambaran Klinis.

Neuropati diabetik pada umumnya muncul dengan tanda dan gejala simetris sensorimotor pada
distal. Biasanya distribusi tersebut berdasarkan pola tergantung panjangnya, dengan
kecenderungan ekstremitas yang paling distal (jari-jari kaki) terkena lebih dulu, kemudian kaki,
dan menyebar ke atas hingga tungkai seperti stocking.80 Neuropati dapat berlanjut mengenai jari-
jari tangan, menyebar ke atas hingga tangan dan lengan seperti sarung tangan.83,99 Selanjutnya,
badan dapat terkena dengan pola berbentuk baji pada anterior (gambar 19-3) Terdapat beberapa
perubahan sensori dan sedikit kelemahan pada pergelangan kaki dorsifleksor dan otot ekstensor
ibu jari kaki, disertai denervasi yang dibuktikan elektromiografi (EMG).80,82 Kelemahan otot
distal dan atrofi dapat ditemukan pada kasus-kasus lanjutan (gambar 19-4). Tanda-tanda positif,
seperti parestesia, rasa terbakar, nyeri, kesemutan, sensasi dingin, nyeri tajam, atau nyeri bila
disentuh (alodinia) atau karena perubahan temperatur, sering dilaporkan.99,101 Nyeri yang
dirasakan semakin memburuk pada malam hari.80 Tanda dan gejala negatif, seperti hlangnya
sensori, depresi atau tidak adanya…

Halaman 522
Tabel 19-6. Klasifikasi Neuropati Charcot-Marie-Tooth dan Kelainan Lainnya

Tipe Penyakit Diturunkan Proses Gen Mekanisme

CMT tipe 1 CMT1A AD Demielinasi PMP22 Duplikasi


CMT1B AD Demielinasi Po Mutasi poin
CMT1C AD Demielinasi LITAF
CMT1D AD Demielinasi EDGR2 Mutasi poin
CMT tipe 2 CMT2A AD Aksonal KIF 1Bβ
CMT2B AD Aksonal RAB 7
CMT2C AD Aksonal
CMT2D AD Aksonal
DSD DSD-A AD or AR Demielinasi PMP22 Mutasi poin
DSD-B AD or AR Demielinasi Po Mutasi poin
DSD-C AD or AR Demielinasi EDGR2 Mutasi poin
CMT tipe 4 CMT4A AR Demielinasi GDAP1
CMT4B AR Demielinasi MTMR2
CMT4C AR Demielinasi
CMT4D AR Demielinasi NDRG1
CMT X-linked dominan CMT1X X-linked Demielinasi Cx32 Mutasi poin
CMT2X X-linked Aksonal
HNPP HNPPA AD Demielinasi PMP22 Delesi
HNPPB
DI DI-CMT DI

Data dari Berciano J, Combarros O: Curr Opin Neurol 16:613-622, 2003.

CMT, penyakit Charcot-Marie-Tooth; DSD, penyakit Dejerine-Sottas; AD, autosomal dominan;


AR, autosomal resesif; HNPP, hereditary neuropathy with pressure palsies; DI, dominan-
intermediate
Secara umum, kelemahan otot distal (dorsifleksor dan evertor) mengakibatkan foot drop dan gait
berjalan yang sering jatuh. Pes cavus dan hammertoes, yang juga sering ditemukan, disebabkan
oleh kelemahan otot-otot kaki intrinsik dan aksi tidak seimbang dari fleksor dan ekstensor ibu
jari.104 Biasanya, beberapa pasien yang mencari pertolongan, menyatakan bahwa mereka
mengalami beberapa gejala, yang dapat diatasi sendiri, atau yang pasien percaya tidak ada
pengobatannya.104

Gejala-gejala CMT biasanya muncul pada dekade kedua atau ketiga, berkisar antara balita
hingga dewasa muda, tergantung subtipe CMT.115,118 Gejala-gejala biasanya bertambah secara
perlahan dan bervariasi derajat keparahannya. Beberapa pasien dapat mengalami gejala ringan
yang tidak disadari, sedangkan pasien lain yang lebih parah dapat berkompensasi karena adanya
keterlibatan otot pernapasan.115,118 CMT jarang fatal, dan pasien yang mengalaminya mempunyai
harapan hidup yang baik.109,115

Subtipe genetik lain dari CMT memiliki tampilan yang sama sehingga sulit untuk
membedakannya hanya dengan gambaran klinis saja. Pada CMT1A kebanyakan pasien
mengeluh pes cavus, hammertoes dan kalus yang nyeri dan kebanyakan pasien tidak
menunjukkan tanda ekstremitas bawah berbentuk “botol sampanye terbalik”115 Kelemahan
tungkai atas telah dilaporkan pada 2/3 pasien dengan CMT1A107,115; lebih dari 50% pasien tidak
menunjukkan refleks regangan otot, dan sepertiga pasien mengalami tremor postural atau
esensial.115 Pada akhirnya pembesaran saraf (misalnya pada saraf auricular, ulna, peroneal) dapat
diraba pada 50% pasien dengan CMT1.107,115

CMT tipe 2 memiliki 4 subtipe yang diturunkan secara autosomal dominan dan menyebabkan
neuropati aksonal. Secara klinis CMT2A menunnjukkan kemiripan dengan CMT1 namun tanpa
disertai perlambatan velositas konduksi saraf (nerve conduction velocity/NCV).115,118 Pada
CMT1, NCV kurang dari 38 m/detik yang dikarenakkan oleh demielinasi, sedangkan NCV pada
CMT2 lebih dari 38 m/detik karena terdapatnya degenerasi aksonal namun tanpa
demielinasi.108,117

Secara umum pasien dengan CMT2B sulit mengalami penyembuhan ulkus pada kaki sehingga
dapat menyebabkan amputasi ekstremitas bawah.115,118 CMT2C ditandai dengan paralisis pita
suara yang menyebabkan suara serak; kelemahan otot-otot diafragma dan interkostal sehingga
menyebabkan terganggunya fungsi respirasi; dan kelemahan otot-otot proksimal yang
menyebabkan kesulitan bangkit dari kursi.115 Pasien dengan CMT2D mengalami kelemahan
tangna sebelum tungkai bawah bagian distal juga ikut terlibat.118

Dejerine-Sottas disease (DSD) atau penyakit Dejerine-Sottas merupakan subtipe demielinasi dari
CMT yang ditandai dengan onset saat lahir, hipofonia, kelemahan umum tungkai dan badan,
ataxia, pembesaran saraf tepi, dan tidak adanya refleks regang otot. 115,119 DSD dapat diturunkan
secara autosomal dominan atau resesif.115 Tabel 19-7 termasuk ringkasan dan detail lanjut dari
gambaran klinis CMT.
NEUROPATI TOKSIS

Neuropati alkoholik. Neuropati sebagai komplikasi dari konsumsi alkohol berlebih pertama kali
dilaporkan sekitar 200 tahun yang lalu.120,121 Masih terdapat kontroversi apakah neuropati
alkoholik merupakan efek toksik yang langsung dari alkohol atau disebabkan karena defisiensi
nutrisi pada orang yang kecanduan alkohol.121-124 Pertentangan ini masih berlangsung karena
gambaran klinis nuropati alkoholik serupa dengan neuropati yang disebabkan oleh defisiensi
nutrisi, misalnya tiamin.123 Sebagai tambahan, karena alkohol mengandung banyak kalori, para
pecandu alkohol memiliki sedikit asupan nutrisi…